Особенности развития детей с эпилепсией. Нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией

Когда родителям сообщают этот диагноз ребенка, первой их реакцией является шок и неприятие заболевания. Однако чем больше они узнают об этом заболевании и особенностях своего ребенка, тем меньше они поддаются панике и пытаются соответственно подходить к новой для них ситуации. Часто родители на первых порах переживают, что их чадо не сможет отвечать всем ожиданиям, которые каждый родитель возлагает на него. Поддаются панике, сомнениям, стыду за собственное бессилие. Редкий случай, когда родители изначально правильно, разумно и творчески ведут себя в отношении ребенка, пытаясь организовать в его жизни все условия для здоровья и развития, находят возможности для тесного взаимодействия со своим врачом, сотрудниками детского сада и школы.

Родители детей с эпилепсией должны знать:

• что такое эпилепсия;
• причины и формы эпилепсии;
• типы приступов и их причины;
• управление приступами при наличии ауры;
• ведение календаря приступов;
• правильное оказание первой помощи при эпилептическом приступе;
• почему необходимо медикаментозное лечение;
• противоэпилептические препараты и их возможные побочные эффекты;
• причину изменения доз препаратов лечащим доктором, особенно, если дозы повышаются;
• законы, регулирующие оказание помощи ребенку (например, "Закон о психиатрической помощи").

Как подбодрить ребенка

От отношения родителей к диагнозу "эпилепсия" во многом зависит психологическая поддержка детей в семье. Что нужно делать родителям, чтобы выработать у ребенка позитивное отношение к приступам:

• морально и психологически поддерживайте ребенка;
• расскажите ребенку о его приступах, необходимости лечения, безопасности и безболезненности обследования у врача понятными в этом возрасте словами.

Обеспечьте здоровый образ жизни ребенка путем:

• оптимальной диеты и соблюдения режима сна;
• регулярного приема противоэпилептических препаратов с исключением возможности резкого прекращения лечения;
• периодической проверки зубов и ротовой полости у стоматолога;
• соблюдайте меры предосторожности на случай появления приступов дома, в школе, играх, транспорте, но избегайте при этом гиперопеки;
• будьте стойкими, не позволяйте ребенку использовать свои приступы для достижения своих целей.

У маленьких детей очень живое восприятие мира. Детское мышление, как правило, непосредственно, поэтому ребенка легко напугать. Страхи появляются, если ребенок не знает о тех вещах, которые с ним происходят. Это пройдет, если умело объяснить ребенку ту ситуацию, в которую он попал. Дети часто имеют искаженное представление о приступах, пока им не расскажут, что это такое. Родители обычно получают информацию от врача, но ребенку ничего не рассказывают, так как считают, что он еще слишком маленький. Это порождает у ребенка непонимание своих состояний. Его водят к врачам, к его голове прикрепляют провода, кроме того, он каждый день должен принимать лекарства.

Даже маленькие дети догадываются, что с их "головой что-то происходит". Если родители будут скрывать от ребенка истину, он может вообразить нечто ужасное и испугаться. Если ему не рассказать о приступах и необходимости длительного приема лекарств, он может сделать свои собственные выводы. Ребенок может связать эти приступы с мыслью о смерти, либо о своей неполноценности. Поэтому ребенку с приступами необходимо объяснить его состояние так, чтобы он понял, что это такое, и не боялся приступов.

Объяснить слишком маленькому ребенку, что такое приступы в то время, как он не знает устройства своего организма, трудно. Вы должны рассказать, что приступы могут быть у многих людей, и лекарства, которые ребенок принимает, помогут ему выздороветь. Хорошо привести в пример какого-нибудь другого ребенка с приступами. Рассказать о том, как его лечили и может быть познакомить их, если это возможно. Более старшим детям полезно детально рассказать о деятельности мозга и механизме появления приступов.

Например: "Наш мозг контролирует все, что мы делаем: разговариваем, слышим, дышим и ходим. Иногда слишком сильные электрические разряды клеток мозга и сигналы, которые поступают в мозг извне, смешиваются. Это может вызвать избыточное возбуждение клеток мозга в виде появления приступов (судорог). Таблетки, которые ты принимаешь, помогают уменьшить избыточную электрическую активность мозга и, соответственно, предотвратить приступы. Миллионы людей, а не только ты, имеют те же проблемы и успешно справляются с ними с помощью лекарств и соблюдения режима".

Проблемы переходного возраста

Родители особенно должны быть внимательны к подросткам, так как они имеют свои особые проблемы, связанные с переходным возрастом:

• не ограничивайте социальную и общественную активность подростков;
• будьте готовы объяснить побочные действия лекарств и опасность внезапного прекращения лечения;
• объясните влияние на приступы травм головы, стресса (экзамены, соревнования, безработица и т.п.), нарушений режима сна, употребления алкоголя, никотина и контрацептивов;
• расскажите о наследственных факторах эпилепсии, проблемах секса, возможности иметь семью и ребенка;
• обсудите вместе с подростком будущую профессию.

Для лучшей адаптации ребенка в обществе родителям необходимо установить хорошие отношения:

• с лечащим доктором и его медицинской сестрой;
• с воспитателем и другим персоналом в детском учреждении;
• со школьными учителями;
• со школьной медицинской сестрой;
• с соседями;
• с друзьями ребенка;
• с другими людьми, часто общающимися с их ребенком.

Страница 15 из 22

Процесс воспитания не менее важен, чем лечение . Потребность в советах врача при воспитании детей, страдающих эпилепсией, никогда еще не была так велика, как в настоящее время, и будет возрастать в будущем. Тяжелая семейная обстановка усугубляет болезнь ребенка и его поведение .
Духовная красота человека проявляется в его взаимоотношениях с окружающими. Хорошую и отличную успеваемость в учебных заведениях мы часто ставим в заслугу детям, а заодно и себе, хвалим их и себя. Однако отличная успеваемость еще не свидетельствует о нравственности и правильном воспитании. Высокоразвитая интеллектуальность может быть однобокой. Воспитанному человеку легче учиться, работать, легче не только приспосабливаться к различным условиям жизни, но и изменять эти условия в нужном для себя и окружающих направлении.
В настоящей главе представлены наши многочисленные наблюдения за процессом воспитания больных эпилепсией в семье. Эти вопросы рассматриваются главным образом в порядке постановки, не претендуя на исчерпывающее освещение.
Повседневная практика показывает, что в воспитании больных эпилепсией допускаются серьезные ошибки, не учитываются изменения психики, вызванные заболеванием. Наряду с общими вопросами воспитания не только больных, но и здоровых детей имеются частные аспекты, связанные с особенностью личности больного эпилепсией.
Появление первых судорожных припадков обрушивается на больного и членов его семьи неожиданно, вызывая озабоченность, недоумение, страх перед болезнью, а порой и тяжелую психическую травму.
Ниже приводятся переживания матери в связи с заболеванием дочерей.

«У меня две дочери - одной 9,5, другой 10,5 дет. В 6-летнем возрасте у младшей дочери при температуре 39,9 °С на фоне кишечной инфекции впервые появился судорожный приступ. Начало его я не видела, меня рядом с ней не было, но когда я вошла в комнату, то увидела дочь без сознания, ее сотрясали судороги, глазные яблоки быстро двигались. Я посадила ее, она вырвалась и тело уже не содрогалось, у нее только судорожно сводило челюсть и закатывались глазные яблоки. Я машинально побежала к справочнику и, открыв раздел «судороги», прочитала о доврачебной помощи, бросилась за ложкой, обмотала ее марлей, вставила между коренными зубами во избежание прикуса языка. Потом, оставив ребенка, вышла на балкон и кричала соседям, чтобы они вызвали скорую помощь. В то время я жила с дочерьми одна на даче. На мой крик пришла одна из женщин и принесла хлоралгидрат для клизмы и лазикс. Как я узнала потом, что у нее один из детей-близнецов был болен эпилепсией. Прошло достаточно времени (примерно 20 мин), прежде чем дочери была оказана помощь. После сна она была в состоянии оглушения и ничего не понимала.
На консультации после записи ЭЭГ и рентгенограммы черепа, сделанным по приезде с дачи, невропатолог сказал, что v девочки ничего страшного нет - эпилептическая реакция на интоксикацию. Через несколько дней мы поехали в Москву. Дочка вновь заболела кишечной инфекцией, которая приняла хроническое течение с артралгическими симптомами. Прием анальгетиков вызвал тяжелейшую аллергическую реакцию, из которой ее удалось вывести только с помощью гормональных препаратов. С тех пор у девочки появилось множество жалоб: по утрам болит, давит в горле, не может проглотить слюну, боли в животе, слабость в ногах, подошвах, опоясывающие боли в правом и левом подреберье, в эпигастральной области и около пупка. Иногда они сопровождались ознобом, дефекацией, выделением слизи. Периодически имели место тошнота (без рвоты), головокружение, затрудненность дыхания. Иногда после этих явлений отмечался озноб.
Периодически беспокоили сердцебиение, боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в области молочных желез, лопаток и часто по вечерам головные боли. Иногда были боли впереди и сзади ушей. Затем присоединились приступы бронхиальной астмы, особенно участившиеся в связи с обострением энтероколита и повторяющиеся на протяжении полугола. Затем они прекратились. При обследовании диагностированы: хронический энтероколит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, хронический вульвит, дисбактериоз.
С помощью лекарственных трав и диеты удалось несколько наладить функцию кишечника, хотя и до настоящего времени бывали срывы. Однако многие симптомы, как мне казалось, не укладывались в этот диагноз и я пребывала в необъяснимом тревожном состоянии по поводу здоровья дочери, в постоянном страхе за любое заболевание, особенно с судорожными приступами. Тогда я решила обратиться в психоневрологический диспансер, так как у дочери при ангине на высоте температуры повторились судорожные подергивания верхних конечностей.
Я не хочу плохо думать о своих коллегах, но меня удивило, что при обследовании анамнез собирала медицинская сестра в коридоре, где было шумно и было много тяжелобольных. В этой обстановке, конечно, можно не придать значения, казалось бы, таким существенным симптомам, как вздрагивания во сне (подумаешь, ребенок набегался за день). Да и как может медицинская сестра провести целенаправленный опрос. Этим искусством часто не владеют даже врачи. Поскольку медицинская сестра торопилась, а я волновалась, то и я не все успела ей рассказать, тем более что у нас была масса жалоб, и я не знала, что важнее для психоневролога. Так, я не сказала о кратковременных абдоминальных кризах с головокружением или ознобом, о том, что иногда дочь резко двигает конечностями во сне, делает моргательные движения при закрытых глазах и т. д. Но я не смогла обо всем этом сказать и врачу, ибо врач, ознакомившись с историей болезни (записанной медицинской сестрой), ЭЭГ-записями и рентгеновскими снимками черепа, сделанными в диспансере, объявила, что у дочери гидроцефалия и понижен порог судорожной готовности. Она назначила лекарственные травы и сказала, что по сравнению с предыдущими данными имеется понижение ирритации в диэнцефальной области. На последующих приемах я дополнительно сообщила о симптомах болезни, но и при последовавшей за этим консультации профессора тем не менее диагноз не был изменен.

Давно напуганная болезнями дочери я читала много медицинской литературы, в том числе и по эпилепсии. Мне стало ясно, что я должна показать дочь другому специалисту. До встречи с ним я жила в страхе перед объяснением причины эпилептического приступа во время температурной реакции у девочки, а теперь услышала диагноз: «Эпилепсия». В ходе беседы выяснилось, что нужно обследовать и другую дочь, у которой были диагностированы начальные проявления эпилепсии.
С этого дня при любой небольшой возможности я бегу в библиотеку, читаю и все больше верю врачу. С этого дня я стала совершенно другой. Все прежние переживания по разным другим поводам, в том числе по поводу хронического тонзиллита и колита, которыми страдают мои дочери, кажутся мне несущественными, мелкими. Я потеряла способность радоваться вообще. Ни кино, ни передачи по телевизору, ничто не отвлекают меня от мыслей о болезни обеих девочек. До этого я испытывала крайнюю усталость, так как живу в Москве одна, совершенно одна, ни одного родственника, ни одной близкой подруги. У нас нет бабушек и дедушек. Двоих девочек я вырастила одна. Муж очень занят на работе. Мне пришлось несколько лет не работать, пока дочери были маленькими, ночами писать диссертацию и поэтому позже других защитить ее, но я всегда успокаивала себя тем, что у меня растут две хорошие добрые девочки. Но в последние 2 года постоянное беспокойство о здоровье младшей девочки и чрезмерное физическое напряжение давали о себе знать.
Я часто принимала седуксен, а в последнее время он уже не помогает, наступил срыв. Я все время плачу. Плачу везде, даже в метро, когда еду одна. Я разговариваю с людьми и думаю о болезни дочерей. Я занимаюсь с ними музыкой, а пока они играют, я представляю их во время приступа. Я вижу их обреченными, жду развития новых симптомов болезни (развернутых приступов). С ужасом думаю, что со временем дети не смогут дальше учиться и рано или поздно будут психически неполноценными людьми. Я плачу при мысли, что они после нашей смерти, а мы с мужем пожилые люди (42 и 54 года), останутся одни в большой Москве, больные, несчастные. Хоть бы одна была здорова, чтобы помочь другой. Мне их так жаль. Бесконечно жаль. Я перестала спать. При каждом их повороте во сне я встаю, смотрю на них, пока сон не одолевает меня снова.
Как и все матери, я представляла себе их взрослыми, хотела, чтобы старшая, которая училась отлично, стала врачом. У девочек очень красивые голоса, они первые ученицы в музыкальном классе. А теперь они не должны, по крайней мере это будет правильно, создавать семью, и ни в коем случае не имеют права родить новых больных эпилепсией. У меня и у мужа, как я выяснила, никто из родственников не страдал этим заболеванием, но раз дочери больны, то их дети, конечно же, тоже будут страдать эпилепсией.
Мне страшно, что мои девочки будут плохо думать о родителях, которые родили их такими больными и естественно, будут себя считать несчастными. Как они будут жить одни в большой Москве, больные, никому не нужные. И я плачу, и плачу. Принимаю седуксен и валидол. Я прекрасно понимаю, что так жить нельзя, что надо собраться, ради тех же детей найти силы побороть свои эмоции, но ничего не получается. Я стала раздражительной, обострилось чувство одиночества, тоска по родственникам, родному городу. Я перестала мечтать о самом сокровенном - переезде на родину, потому что моим дочерям будет еще тяжелее. Здесь в Москве, у них нет родственников, хотя, с другой стороны, с родственниками было бы легче, они всегда очень поддерживают друг друга, всегда общаются.
Я начала думать о том, что надо научить дочек какому-нибудь ремеслу: вязанью, шитью. Я пишу и плачу. Мне очень трудно все это писать. Может быть со временем мои переживания примут иную окраску, но пока я потеряла веру в жизнь, в лучшие дни, завидую знакомой, у сына которой врожденная эпилепсия, так как она верит в его полное излечение. Я же живу без веры и все время плачу».
В приведенном примере мать по профессии врач, семья проживает в Москве, а не в глуши, однако представление об эпилепсии у матери самое мрачное, как о тяжелой болезни, передающейся потомству, неизлечимой, прогрессирующей. Она считает, что ее дочери не должны иметь семьи и детей. И эта обреченность, бесперспективность и безвыходность настолько угнетают мать, что она сама нуждается в лечении.
Данный пример иллюстрирует, насколько сам по себе диагноз эпилепсии даже в начальной, а не в тяжелой форме, при неправильном представлении об этом заболевании может вывести родителей из состояния психического равновесия и вызвать психогенную депрессию.
С самого начала заболевания родителям важно установить тесные доверительные отношения с лечащим врачом. Они должны обсуждать с ним все сомнения и вопросы, которые особенно остро возникают в первые недели и месяцы заболевания. Исключительно важным является то, чтобы больные и окружающие их лица признали, что эпилепсия является такой же болезнью, как и другие. Всегда необходимо подчеркивать, что к заболеванию приводит в подавляющем большинстве случаев воздействие внешних вредных факторов. Членам семьи должно быть ясно, что они абсолютно не виновны в страдании их детей.
Совершенно бессмысленно все время жаловаться, что ребенок болен. Больной и его родители должны смириться с этим фактом. Если наступила болезнь, то надо попытаться сделать все для больного. При благоприятных условиях и правильном поведении можно достичь многого, о чем свидетельствует, например, тот факт, что многие больные после окончания массовой школы успешно учатся в высших учебных заведениях. Родители и родственники больного должны принимать и любить его таким, каков он есть. Только доброжелательным отношением можно предотвратить развитие комплекса неполноценности и воспитать у больного необходимое чувство уверенности в своих силах. Он должен с полным доверием относиться к окружающим его людям.
Не следует все время подчеркивать недостатки больного. Замечания нужно делать спокойным тоном. Недопустимо повышать голос, кричать, применять телесные наказания. С ребенком, больным эпилепсией, следует обращаться, как со здоровым. Не следует из-за боязни возможных припадков освобождать ребенка от его обязанностей. Также неправильно прощать ему проступки. У находящегося в центре внимания ребенка развивается эгоцентризм. Больного следует воспитывать с пользой для него. Его необходимо научить уметь адаптироваться к коллективу, семье, обществу. Большинство больных детей имеют нормальный интеллект, и они должны получать соответствующее школьное образование.
Несколько труднее воспитание детей с нарушением характера. Неспокойные дети доставляют семье много хлопот, так как они часто бывают неуправляемы. Несмотря на то что медицина располагает определенными психотропными препаратами, применение которых помогает успокоить таких детей, все же их воспитание является сложной проблемой.

Если припадки вызывает повышение температуры, то во время лечения инфекционного заболевания рекомендуется небольшое увеличение доз противоэпилептических лекарственных средств.
При наличии двигательных расстройств, например пареза конечностей как следствия перенесенных органических поражений головного мозга (даже в грудном возрасте), желательно как можно раньше назначать лечебную гимнастику. Поскольку обычные физические упражнения не дают эффекта, нужна именно лечебная физкультура, занятия которой должен проводить инструктор по лечебной гимнастике или массажист. С помощью современных методов лечебной физкультуры иногда удается достичь определенных успехов.
Чтобы не напоминать ребенку о его болезни и не создавать постоянной болезненной доминанты, календарь припадков должны вести родители. Прием лекарств для больного должен стать само собой разумеющейся процедурой. Окружающие не должны реагировать на припадок со страхом или возбужденно. Поскольку в большинстве случаев ребенок не помнит, что с ним было во время припадка, ему совершенно непонятно замешательство окружающих, когда он приходит в сознание.
Больной школьник должен иметь достаточно свободного времени, чтобы использовать его в соответствии со своими наклонностями, желательно больше двигаться на воздухе.
«Условный рефлекс - универсальнейшее явление в жизни животных и нас самих», - писал И. П. Павлов (1951). Физиологическую основу наших навыков, привычек, действий и деятельности составляют условнорефлекторные механизмы. Они складываются в определенную взаимосвязанную систему, во взаимоотношения организма с внешними сигналами и со всем окружающим. Из образующейся и упрочившейся системы условнорефлекторных связей у каждого человека складывается свой определенный жизненный стереотип. В течение жизни эти связи все больше укрепляются, все тоньше дифференцируются, отрабатываются. И хотя наши действия, навыки, привычки всегда являются осознанными, они достигают такой степени совершенства, что становятся чуть ли не автоматическими, сравнительно легко и точно выполняемыми даже при усталости, переутомлении и болезни. Мы в определенное время просыпаемся, умываемся, завтракаем, работаем или учимся, отдыхаем, занимаемся хозяйством и т. д.
Что было бы, если бы у человека не было четко отработанных, приведенных в определенную систему условнорефлекторных связей, если бы он в разное время просыпался и в разное время ложился спать, постоянно менял свои маршруты из дома в учебное заведение или на работу, сегодня делал одно, а завтра совершенно другое, если бы без конца изменялась продолжительность его сна, труда и отдыха, если бы вся его деятельность в ближайшие дни была бы непредвиденной и неопределенной, бесконечно изменяющейся в разных направлениях, если бы у него не было сложившегося определенного стереотипа или он бы непрерывно менялся. Человек находился бы в постоянном нервном напряжении, его нервная система истощалась и в итоге наступил бы срыв высшей нервной деятельности. И. П. Павлов писал, что «ломка стереотипа - чрезвычайный труд для нервной системы, нередко заканчивающийся срывом высшей нервной деятельности».
Поэтому создание правильного жизнеспособного стереотипа- задача первостепенной важности в воспитании, профилактике замедленного и инертного патологического стереотипа, девиантного поведения.
Создание нормального стереотипа должно начинаться с раннего возраста, в котором закладываются основы навыков, привычек, поведения, отношения к себе и к окружающим. В этом возрасте закладываются фундамент будущего человека как социальной категории, его характер, личностные особенности, мировоззрение.
Основным в формировании нормального стереотипа является правильное воспитание. Воспитание начинается с рождения ребенка, самых первых дней его жизни. Важным звеном в системе воспитания, а затем и образования жизненного стереотипа является создание индивидуального, но для каждого ребенка непременно соблюдаемого режима дня. Режим дня - это как бы подготовление почвы для будущего основания и всей жизни.
Ребенок все должен делать в определенное время. Режим дня нужен не только для ребенка, но и в не меньшей степени для родителей, которые, кроме ухода за ребенком, должны иметь время для удовлетворения своих потребностей, работы, отдыха, выполнения домашних дел, создания надлежащего быта и т. д.
Не следует все делать за ребенка. Надо развивать в нем активность, которая, однако, должна находиться в определенных пределах, ограничиваться рамками возможностей ребенка. Она зависит от возраста и состояния здоровья. Нет необходимости, например, преждевременно форсировать обучение ребенка грамоте, музыке, иностранному языку.
Дети с замедленными психическими процессами трудно переключаются с одного занятия на другое, недостаточно активны, упрямы и эгоцентричны. На выполнение заданий они затрачивают значительно больше времени, чем здоровые. Своей медлительностью и инертностью они раздражают, а порой выводят из равновесия учителей, родителей и других членов семьи. Необходимо большое терпение и понимание того, что у больных детей замедлены мыслительные процессы. Их учебные и рабочие способности несколько ограничены по сравнению с таковыми у здоровых детей. Надо стараться по возможности учить ребенка все делать быстро: ходить, выполнять задания и т. д.

Важно при этом научить его учитывать время, дорожить каждой минутой. Следует установить четкий режим дня: подъем, легкая гимнастика, умывание, завтрак, занятия в школе, пребывание на воздухе, выполнение уроков, работа по дому, игры, отдых и т. д. Все должно быть расписано по часам и минутам. И если больной чего-то не успевает, например выполнять домашние задания, не следует допускать, чтобы он занимался, не отрываясь, до позднего вечера. Надо сделать перерыв и приступить к следующему в распорядке дня мероприятию. Затем после перерыва продолжить выполнение учебных заданий.
В расписании обязательно должно быть отведено время на самообслуживание, работу по дому, помощь младшим братьям и сестрам. Больной должен убирать за собой посуду, одежду, учебники, содержать все свои вещи в чистоте и порядке. Недопустимо, например, когда, придя с улицы, ребенок оставляет грязную обувь, одежду, разбрасывает свои вещи, а родители сами приводят все в порядок. Это способствует формированию неорганизованности, неряшливости, несобранности. Постоянная опека воспитывает у ребенка эгоизм.
Забота старшего по возрасту больного о младших братьях, сестрах способствует развитию у него доброты и сопереживания. Если больной единственный в семье ребенок, то важно привить ему любовь к птицам и животным. Бескорыстная помощь, забота, кормление, уход за ними являются лучшим средством профилактики эгоизма и эгоцентризма, агрессивных и садистских наклонностей - самых тяжелых форм девиантного поведения. Общение с птицами и животными снимает аффективную напряженность, делает детей более добрыми, отзывчивыми и милосердными.
Режим дня для каждого больного должен быть индивидуальным. В составлении его и внесении корректив следует учитывать состояние больного и возможности. Недопустимо, чтобы больной находился в постоянном нервном напряжении, в погоне за точным соблюдением времени выполнения намеченных мероприятий. Однако ребенок не должен быть и предоставлен самому себе. В случаях, когда деятельность ребенка не регламентируется временем, он растет неорганизованным. На работу, которую он, например, может выполнить за 15 мин, из-за отсутствия навыков контроля за своей деятельностью, ненужного отвлечения внимания, медлительности движений ребенок затрачивает в 3-4 раза больше времени в связи с образовавшимся замедленным жизненным стереотипом.
Поэтому важна профилактика патологического стереотипа, когда все делается без учета времени - не спеша, медленно: «когда сделаю, тогда и ладно», «не успею - тоже не беда». Если такой стереотип уже сложился, требуется длительная, постоянная кропотливая работа для его изменения. Но такая работа необходима так же, как и медикаментозное или хирургическое лечение.
Поэтому одной из важных задач воспитания является предупреждение развития замедленного и инертного стереотипа. Это является и основой профилактики хронических изменений личности с замедленностью и инертностью психических процессов. Если такой стереотип уже сложился, надо всеми способами постепенно разрушить его, создавая новый, более подвижный стереотип.
Рекомендуются подвижные игры, гимнастика, вначале медленный, затем несколько ускоренный бег на короткие дистанции, щадящее занятие физкультурой. По возможности следует приучать ребенка все делать побыстрее, постепенно ускорять темп движений.
В то же время нельзя форсировать воспитание. Изменение стереотипа - сложная, кропотливая, постоянная и длительная работа, требующая систематических занятий и упражнений на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Одновременно следует вносить коррективы в терапию, по возможности снижая дозы или заменяя препараты, способствующие замедлению психических процессов, лекарственными средствами, не оказывающими такого действия.
Неусидчивые дети нуждаются в более частых перерывах в занятиях, предоставлении им возможности свободы движений. Желательно чередовать выполнение трудных и легких заданий, монотонных операций и занятий, требующих более быстрого переключения внимания.
Формирование патологического стереотипа может быть обусловлено частыми припадками, астенизацией, присоединившимся побочным влиянием лекарств, замедляющих психические процессы и их подвижность, а главное - неправильным воспитанием, чрезмерным ограничением подвижных игр, лишением общения со сверстниками, устранением от физических нагрузок, упражнений и освобождением от занятий физкультурой. Не так редко приходится встречать больных юношей и девушек с медленной походкой, сгорбившейся осанкой, каждое движение у которых чуть ли не застывает. Все это обусловлено не столько болезнью, сколько неправильным воспитанием и ориентацией родителей - «во всем не спеши». В результате такие больные оказываются неприспособленными к жизни. Из-за медлительности они ничего не успевают сделать и в этом основательно уступают здоровым. Из-за того, что ничего не успевают, больные становятся неряшливыми, неаккуратными, выглядят неухоженными, а иногда и неопрятными. В жаркую погоду они по несколько дней не принимают водных процедур. Из-за сложившегося патологического стереотипа больные оказываются дезадаптированными в обществе, не способными работать в коллективе здоровых людей, переходят на инвалидность и попечение родителей, даже если у них не бывает припадков и не нарушен интеллект.

У больных эпилепсией часто отмечается обидчивость. Некоторые родители усугубляют ее тем, что изолируют детей от сверстников, не разрешают играть с другими детьми, боясь наступления приступа. Надо воспитывать в больном ребенке отходчивость, стараться, чтобы он не был злопамятным, мог первым предложить помириться, возобновить прежние отношения, как будто ничего не случилось. Отстранение детей от игр, развлечений, лишение жизненных радостей способствуют душевному опустошению. Дети могут слушать музыку, смотреть спокойные театральные пьесы, участвовать хотя и не во всех, но во многих играх.
Правильное нравственное воспитание предполагает формирование глубокого внутреннего содержания, прежде всего человеческих качеств, в частности вежливости. Как справедливо отметил А. С. Макаренко, «...хорошо воспитанный ребенок правильно поступает не только на людях, но и наедине с собой». Истинная вежливость выражается в глубоком уважении к людям и не столько на словах, сколько на деле. Уважение к другим - это уважение к себе. Эгоистичный человек не может уважать других, ибо он больше всех любит самого себя, занят собой и сугубо личными делами.
Ошибки в воспитании со временем приводят к тому, что дети становятся непослушными, несговорчивыми, эгоистичными, неуправляемыми. Как только они начинают осознавать, что интересы окружающих замыкаются на их личности, они превращаются в настоящих деспотов. Их требования к окружающим возрастают, желания постоянно меняются. Родители готовы выполнить любую их прихоть, лишь бы они успокоились. Но больные становятся настолько избалованными и капризными, что сами не знают, чего они хотят. И хотя другая среда (больница, школа) их несколько дисциплинирует, они остаются трудными для окружающих.
Больные эпилепсией сенситивны, склонны к фиксированию внимания на отрицательных явлениях, болезненно реагируют на недостатки окружающих. Они не выносят несправедливости, грубого тона и более требовательны к другим, чем к себе. Наряду с угодливостью у некоторых из них могут наблюдаться проявления злобности. Больной просит, умоляет сделать что-либо для него, ему идут навстречу, но при любом замечании он становится недовольным. Во избежание обиды или возникновения каких-либо конфликтных ситуаций с больными эпилепсией необходимо быть обходительным, вежливым, требовательным и справедливым.
Существенными недостатками в воспитании являются либо чрезмерная опека, либо предоставление детям излишней самостоятельности. Чрезмерная опека затормаживает активность больных, их самостоятельность, задерживает развитие волевых качеств.
Особенно отрицательное действие оказывает опека, когда ребенок достигает подросткового возраста и вполне самостоятельно может решать многие вопросы.

Опека необходима при грубом снижении интеллекта и памяти, когда больные не дают отчета своим поступкам, поведению и некритично относятся к своему состоянию.
Некоторые родители так сильно обеспокоены здоровьем своих детей, так излишне опекают их, что порой создается впечатление, что больны они сами, а не дети.
Мы наблюдали веселого, жизнерадостного ребенка, общительного, интеллектуально собранного, хорошо успевающего в школе, у которого припадки были редкими, кратковременными, протекали без судорог, не всегда заметно для окружающих. Не было никакого основания для серьезного беспокойства. Однако мать ребенка была тревожной, утомленной, оставила работу, тяжело переживала за него, находилась в постоянном нервном напряжении.
В другом случае мать привезла 6-летнего ребенка из далекого города и с тревогой сообщила, что сын перестал есть, похудел и что она очень беспокоится о его здоровье. Перед приемом пищи у ребенка начинается рвота. Мать подозревала, что она обусловлена приемом лекарств, так же как и отсутствие аппетита. Однако мальчик принимал небольшие дозы препаратов, которые не вызывают побочных явлений. При опросе выяснилось, что рвота наступала еще до приема лекарств, как только мальчик садился за стол. Мать заставляла его есть насильно. Был заподозрен условнорефлекторный механизм возникновения рвоты. Условный рефлекс был снят после нескольких приемов пищи в кабинете врача, когда ребенку был предоставлен свободный выбор в еде и проведено соответствующее внушение. В дальнейшем мальчик самостоятельно ел и все опасения матери исчезли, несмотря на то что ребенок продолжал принимать те же лекарства, что и прежде.
Некоторые родители в присутствии детей задают врачам массу вопросов, порой настолько второстепенных и уже разрешенных в семье, что находящиеся в кабинете сын или дочь с улыбкой останавливают их.
Помогать больным детям и следить за их здоровьем необходимо. Однако ребенку школьного возраста и тем более подростку не следует раскладывать таблетки, постоянно напоминать о выполнении врачебных назначений, каждый день повторять одно и то же. Это воспитывает беспечность, иждивенческие тенденции, эгоизм. Кроме того, это тормозит у ребенка, юноши или девушки развитие активности, самостоятельности, волевых качеств, чувства внимания и заботы о родителях и других членах семьи.
Приемы и методы воспитания больных в детском и юношеском возрасте разные. Часто они бывают догматическими, отстают от развития ребенка. К детям, которые учатся в старших классах, родители нередко продолжают относиться, как к школьникам начальных классов. Особое внимание следует уделять воспитанию детей в пубертатном периоде, когда происходит значительная нервная, психическая и эндокринная перестройка. Юноша или девушка считают себя вполне сложившимися, готовыми к самостоятельной жизни. На них более действуют убеждения, беседа «на равных», чем разговор в повелительном тоне. Все должно быть аргументировано, четко сформулировано, чтобы было предельно ясно: это можно, а это действительно нельзя.

Необходимо, чтобы каждое поручение или задание выполнялись юношей или девушкой с глубокой внутренней убежденностью, что поступить надо именно так, как сказали взрослые. Несмотря на молодые годы, подростки стремятся к самостоятельности, требуют равенства в отношениях и уважения к своему достоинству. Как только сын или дочь выходят из-под влияния родителей, на них воздействуют сверстники, причем нередко в нежелательном направлении. Дурные примеры заразительны, они быстро прививаются. Пубертатный период - время формирования взрослости, требующее максимального внимания родителей.
Родители больных эпилепсией часто жалуются на тяжелый характер детей. Характер отражает отношение человека к внешнему миру и самому себе. Характер - это психологическое понятие, он не является наследственным или врожденным, а формируется в процессе развития человека и воспитания. Никто не рождается добрым или злым, уважительным или невнимательным, отзывчивым или равнодушным, аккуратным или неряшливым, трудолюбивым или бездельником. Все эти и другие черты личности развиваются в течение жизни, являются результатом воспитания, обучения или влияния внешней среды в широком смысле этого слова. Характер изменяется под влиянием болезней. Например, длительное злоупотребление алкоголем приводит к деградации личности. Больной алкоголизмом теряет чувство ответственности к порученному делу, допускает брак в работе, опаздывает на службу, прогуливает, проявляет неуважение к членам семьи и товарищам, легко заводит случайные знакомства. При эпилепсии также наблюдаются характерологические ^изменения личности, причем в клинической картине они нередко выступают на первый план.
Однако между тяжестью заболевания и изменением личности нет строгого параллелизма. В некоторых случаях приходится констатировать, что личность тяжело болеющего человека менее изменена, чем страдающего таким же заболеванием в легкой форме.
Кроме врожденного или приобретенного поражения нервной системы и определенной предрасположенности к формированию аномалии характера, имеет значение неправильное воспитание. Главными причинами формирования трудного характера являются:
1) невоспитанность родителей и несоблюдение ими основных правил воспитания детей; 2) в недостаточной степени воспитание в детях высоких нравственных принципов и чувства гражданского долга; 3) слабый контроль за поведением детей; 4) попустительство при различных проступках; 5) балование ребенка, непривитие навыков к сознательному труду и уважения к труду других; 6) отсутствие воспитания таких качеств, как организованность, аккуратность, бережливость; 7) разногласия родителей и других членов семьи в вопросах воспитания; 8) недостаточная связь со школой; 9) недооценка возрастных особенностей ребенка и необходимости изменения форм и методов воспитания в связи с его развитием.
Дети растут и развиваются не только физически, но и духовно, интеллектуально, совершенствуется их нервная система, изменяются характер, интересы, вкусы, духовные и физические потребности. На разных возрастных этапах должны изменяться методы воспитания и стиль взаимоотношений родителей с детьми.
Трудный характер больных эпилепсией обычно формируется в результате сочетанного влияния болезни и неправильного воспитания в семье, детском саду, школе, учебном заведении и т. д. В отношениях с людьми формируется характер, и в отношениях с людьми он проявляется. Трудность оказывается прежде всего в недостаточности самокритичности и требовательности больных к себе, в неуважении окружающих и несоблюдении правил общежития, в недобросовестном отношении к своим обязанностям.
С примера, который подают родители, начинается всякое воспитание. Что бы ни говорили родители и воспитатели, какие бы благородные мысли и убеждения они ни развивали, эти мысли и убеждения не окажут на ребенка полезного действия, если они не будут подкрепляться соответствующим поведением старших. Л. Н. Толстой писал, что воспитывать других можно только тогда, когда воспитатель воспитывает себя. Поэтому родителям важно критически оценивать свои поступки, не допускать фальши и обмана.
Посильный по объему, сложности и продолжительности труд также необходим для детей, как учеба и пребывание на свежем воздухе. Обязанности между детьми должны быть распределены с учетом тяжести заболевания, возраста, индивидуальных способностей и половых различий. Необходимо приучать детей убирать за собой игрушки, книги, посуду, одежду, обувь, к тому, что вещи следует класть на место, вырабатывать привычку быть аккуратными, опрятными, организованными. Необходимо, чтобы ребенок, если позволяет состояние его здоровья, помогал накрывать на стол, убирать за собой посуду, чистить обувь, подметать пол. Выполнение определенных обязанностей по дому воспитывает не только трудолюбие, но и уважение к труду окружающих.
Следует подвергать осуждению отрицательные черты характера больных, но вместе с тем полезно подчеркивать и его положительные качества, опираться на них и развивать. Надо чаще упоминать, что при желании сын или дочь могут исправиться и быть примерными. Подобные беседы могут индуцировать лучшие чувства ребенка и стимулировать преодоление недостатков. Однако одобрение не должно перерастать в захваливание. Неумеренные похвалы наносят вред, развивают зазнайство. Захваленный и заласканный ребенок теряет способность критически оценивать свои поступки, не находит в себе недостатков, склонен считать, что он лучше других и ему нет надобности воспитывать и совершенствовать свой характер.
Огромное воспитательное влияние на больного оказывает вся организация жизни семьи. Дружба и взаимное уважение между родителями, единая тактика поведения положительно влияют на формирование личности. Недопустимы разногласия между родителями. Различные неурядицы и ссоры между ними отрицательно влияют на детей.
Отсутствие здорового семейного микроклимата, черствость, недостаток ласки, тепла и внимания отрицательно влияют на больных.
Особенно травмирует детей пьянство родителей, физические наказания, запугивание, одергивания. Физические наказания притупляют уважение и доверие к старшим, способствуют развитию лживости и лицемерия. Ребенок, а тем более больной, становится замкнутым, обидчивым, скрытным. В других случаях на передний план выступают повышенная раздражительность, взрывчатость, грубость. Такие дети непослушны, вступают в постоянные пререкания, склонны к агрессивным действиям и хулиганским поступкам. Они легко попадают под влияние случайных лиц, перенимают дурные примеры.
В наблюдении, приведенном ниже, описаны способности, наклонности, увлечения, поведение подростка, заболевшего эпилепсией в возрасте 14 лет, а также переживания родителей и их отношение к больному.
В семье двое детей: дочь (23 года) заканчивает образование по классу фортепиано и сын (19 лет) учится заочно на 3-м курсе Института пищевой промышленности. Отец работает на заводе начальником отдела, мать заведует отделением в музыкальной школе. Оба они пользуются авторитетом и уважением. Как и в каждой семье, были свои трудности и печали, которые со временем проходили, притуплялись, забывались.
Когда сыну исполнилось 14 лет, семью постигло горе, которое не забывается и постоянно напоминает о себе. В середине года мать заметила первые признаки болезни сына. Она была очень озабочена, стала водить сына на обследования к разным специалистам. Никаких отклонений у ребенка не было обнаружено и родители надеялись, что все обойдется. В это время он быстро рос и за 2 года его рост увеличился на 12 см.
Через 2 года при обследовании в республиканской больнице у сына была диагностирована эпилепсия. С этого дня болезнь сына полностью заполнила жизнь родителей. Они беспрестанно думали о будущем и не могли себе его четко представить. Встал ряд проблем: окончание школы, дальнейшая учеба или работа и, главное, поддержание здоровья. Если остальные проблемы как-то решались, то в отношении здоровья не было ничего утешительного. Приступы не прекращались, проявлялись по-разному. Если раньше мать плакала по ночам и не могла уснуть после любого приступа у сына, то со временем припадки без падения казались терпимыми и вселяли какую-то надежду.
Дочь не доставляла никаких хлопот. С отличием окончила специальную музыкальную школу, отлично училась в институте. Заботы о ней были обычными и не требовали никаких особых усилий.
Жизнь родителей зависела от желаний и возможностей сына. Он увлекся современной эстрадной музыкой - старались купить ему пластинки; захотел фотоаппарат, велосипед - все это приобреталось. Чтобы доставить ему удовольствие, родители выезжали на рыбалку, по грибы за сотни километров от города, с ночевкой. В поездках они постоянно опекали сына. Просили, чтобы он далеко не уплывал, не отпускали от себя, когда собирали грибы. Их забота и опека раздражали сына и он им это неоднократно высказывал.
Личные планы, отпуск, отдых в выходные родители ставили в зависимость от состояния сына. Они прекратили поездки на высокогорное озеро, так как ему это было противопоказано. В выходные дни они не выезжали на водоемы, в горы, не планировали проведение совместного отпуска в дальних поездках, опасаясь как бы с сыном не случился приступ. Когда они с сыном выходили на прогулку, в гости, в основном к родственникам, то находились постоянно в нервном напряжении. Если сын где-то задерживался, они уже волновались, когда он возвращался домой, успокаивались, у них временно улучшалось настроение.
Много переживаний доставило родителям поступление сына в институт. Специальность технолога кондитерского производства он выбрал самостоятельно и ни о какой другой слышать не хотел. Отец и мать очень желали, чтобы он поступил в институт, получил специальность, так как считали, что это в какой-то мере будет отвлекать его от мыслей о болезни, не позволит замкнуться в себе. Кроме обычных волнений, которые переживают все родители при поступлении детей в вуз, им пришлось добиваться получения медицинской справки, необходимой при поступлении в институт.
По характеру больной был добрым, отзывчивым. Пользовался уважением товарищей. Это отмечали еще учителя в школе. Обладал чувством юмора и мог разрядить шуткой напряженную обстановку. Художественную литературу читать не любил, за исключением современной фантастики. В школе учился посредственно. Интересовался техникой. Это увлечение пытались дома поддерживать, покупали различные конструкторы. Он собирал механизмы, глядя только на чертеж, не читая описание сборки. В семье хранилась коллекция собранных сыном детских самолетов. В течение 4 лет занимался музыкой по классу скрипки. К занятиям относился без интереса и родители забрали его из школы. Как и многие другие, в детстве собирал марки, значки. Коллекционировал маленькие календарики. Начал собирать пачки сигарет, но в настоящее время прекратил. Никогда не пробовал спиртных напитков, не курил.
Увлекается зарубежной эстрадной музыкой и вырезает портреты артистов зарубежной эстрады из журнала «Музыкальная жизнь». Любит ремонтировать бытовую технику, проявляя при этом смекалку. Немного знаком с плотницким ремеслом, дома отремонтировал всю мебель. Этому его научили в школе.· Много времени проводит у телевизора, просматривая художественные фильмы, международные обозрения, передачу «Очевидное - невероятное». Спектакли и концерты почтой не смотрит. Гулять один не выходит, иногда с товарищами посещает кино.
В последнее время систематически стал играть в настольный теннис в детской комнате, которую оборудовали в подвальном помещении дома. Играет в шахматы. Учебе уделяет недостаточно внимания, хотя очень беспокоится о своевременном выполнении контрольных заданий.
Родители постоянно думают о будущем сына, его лечении, окончании института, о том, как сложится его личная жизнь, ее перспективах.
Болезнь сына резко изменила стереотип семьи, вся жизнь которой оказалась подчиненной интересам больного. Неукоснительно выполняются все желания и требования сына, лишь бы он был доволен. Ему ничего не запрещают, ни в чем не отказывают.
С началом болезни родители потеряли покой, постоянно находятся в нервном напряжении, в ожидании припадка, боятся ухудшения его состояния, беспокоятся о дальнейшем течении болезни и прогнозе.

Неправильное понимание сущности заболевания, гипертрофированная трактовка ее тяжести, неадекватная реакция родителей на эту болезнь, неправильное воспитание, чрезмерная опека и оберегание больного от всего, беспрекословное выполнение всех его пожеланий и требований, подчинение интересов каждого члена семьи и всей семьи личностным интересам больного - все это создало болезненную, если не трагическую или даже катастрофическую атмосферу в семье. И тяжелее всего в такой семье переживают и страдают родители. Они находятся в постоянном беспокойстве и эмоциональном напряжении, а их больной сын с наслаждением слушает зарубежную эстрадную музыку, увлекается коллекционированием, играет в шахматы, настольный теннис, много времени проводит у телевизора. Самому себе, своим развлечениям он уделяет много времени, однако по дому почти ничего не делает, да и в школе, и в институте учится лишь посредственно, хотя интеллект и память существенно не нарушены. Больной больше нацелен на удовлетворение своих желаний, создание у себя положительных эмоций, чем на преодоление трудностей, упорные занятия, повышение успеваемости, оказание помощи родителям, выполнение домашних обязанностей.
Педагогам полезно знать о болезни учеников, чтобы осуществлять принцип индивидуального подхода в воспитании и обучении. Это важно также для выбора вида спорта, определения возможности работы у станка на уроках труда и для других целей. Учитель должен уметь оказать первую помощь в случае припадка, не создавать паники и суеты, успокоить учеников, ставших свидетелями приступа, убедить их в необходимости сочувственного отношения к больному.
Досуг больного, если позволяет состояние его здоровья, почти не должен отличаться от такового здоровых детей. Однако некоторые запреты, к сожалению, неизбежны. Больным детям абсолютно противопоказаны занятия боксом, дзюдо, самбо, вольной борьбой, горнолыжным спортом, автомобильным, велосипедным, мото- и авиа-спортом. Недопустимо без сопровождения использовать средства передвижения, а также кататься на мотолодках, планерах, прыгать с парашютом. Больным противопоказаны прыжки в воду, подводное плавание, заплывы на большое расстояние, альпинизм, бег на длинные дистанции, посещение вращающихся аттракционов и выполнение упражнений, требующих многочисленных наклонов головы.
Бессмысленно требовать от детей с задержкой психического развития и снижением интеллекта хорошей успеваемости в школе, заставляя их выполнять домашние задания в течение многих часов. Некоторые родители пытаются достичь этой цели путем наказания и противопоставления больного ребенка здоровым сверстникам, братьям, сестрам, что абсолютно недопустимо.
Как справедливо отмечает R. Degen (1971), надо пытаться развить все способности ребенка, но не ценой физического и психического здоровья. Детей со сниженным интеллектом не следует переводить из класса в класс, лишь бы они учились в массовой школе. Если возможности ребенка ограничены, то он должен учиться во вспомогательной школе. Лучше получить знания в такой школе, чем постоянно не успевать, оставаться несколько раз на второй год в одном классе в обычной школе. Некоторые родители неправильно расценивают посещение вспомогательной школы как дискриминацию ребенка.
Несомненно лучше, когда ребенок учится и воспитывается в здоровом коллективе, к этому надо приложить все усилия. Но если ребенок по психическому состоянию не способен получить образование в массовой школе, то этого от него требовать нельзя. То же самое относится к профессиональной ориентации, дальнейшему обучению в среднем специальном и высшем учебных заведениях.
Выбор профессии, факультета в среднем и высшем учебных заведениях в каждом конкретном случае решается строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, способностей и наклонностей больного. Перечень рекомендованных нами специальностей, по которым могут быть трудоустроены больные эпилепсией, а также факультетов вузов, где они могут обучаться, если позволяет состояние их здоровья, приводится в монографиях [А. И. Болдырев, 1978, 1984].
Врачу следует активно вмешиваться в жизнь семей, в которых больному прививают дурные привычки, формируют трудные характеры. Надо стремиться к тому, чтобы между родителями и детьми была атмосфера теплоты, взаимной чуткости и внимания, чтобы семейная жизнь протекала в согласии. Отрадно, когда в каждом слове во взаимоотношениях кроется теплота, душевность, сердечность. Основным в воспитании является личный пример родителей. «Часто мы, воспитатели, забываем, что познание мира начинается для маленьких детей с познания человека. Добро и зло открывается перед ребенком уже в том, каким тоном обращается отец к матери, какие чувства выражают его взгляды, движения» (Сухомлинский В. А., 1973).
Постоянное одергивание ребенка, отвлечение от выполнения порученного дела1 приводят к тому, что он начинает нервничать, пререкаться, грубить.
Родители порой и сами не знают, как поступить: воспитывать больного ребенка обычно, как всех детей, или делать скидки на болезнь? Они проявляют нерешительность, боясь огорчить сына или дочь, тем более, что больной легко обижается. В то же время постоянная уступчивость, исполнение всех прихотей и желаний развивают эгоизм, недисциплинированность и распущенность. Нередко такой больной третирует сверстников, своих братьев ш сестер, а родители не проявляют должного внимания, настойчивости и твердости в улучшении его поведения.
Многие больные эпилепсией не могут быстро менять стереотип. Необходимо научить ребенка переключаться с отрицательных эмоций на положительные. Для образования новых, более сильных доминант поведения нужно помочь ребенку найти увлекательные игры, вовлечь в любимые занятия и трудовые процессы.

Целесообразно постепенно тренировать у него подвижность, вовлекать в подвижные игры, учить переключению внимания, переходу от одной формы деятельности к другой. Для ребенка важно находиться среди здоровых сверстников. Пусть он не успевает за ними, отстает в играх, движениях, главное, чтобы он не чувствовал себя обреченным на постоянное страдание, чтобы он стремился к детям и подражал им, старался не отставать от здоровых детей. Важно воспитывать у него общительность и чувство коллективизма.
Каждый человек находится в единстве с окружающей средой. Воспитание должно включать в себя не только правильное отношение окружающих к больному дома, во дворе, в организованном коллективе (детском саду, школе, учебном заведении) - везде, где он общается со здоровыми детьми и взрослыми. Не меньшее значение имеет отношение больного к окружающему миру, включая не только людей, но и различные предметы. Необходимо воспитывать у больного чувство доброты, сопереживания, желание помогать слабым и беззащитным животным и птицам.
Всячески надо препятствовать развитию садистских и агрессивных наклонностей, которые могут формироваться у больного ребенка легче, чем у здорового.
Привитие ребенку любви к животным и чувства заботы о них является одним из важных факторов профилактики девиантного и психопатоподобного поведения, эгоизма и эгоцентризма. Если же такие качества уже развились у больного, то внимание, забота, оказание бескорыстной помощи бездомным животным и птицам будет противодействовать формированию агрессивности, черствости, жестокости и эгоизма не только по отношению к животному миру, но и к людям. В жизни обычно бывает так: если больные в детстве помогают птицам, животным, то став взрослыми, они проявляют внимание и заботу по отношению к своим родителям, оберегают и опекают их. «Что посеешь, то и пожнешь», - гласит старинная пословица. Как воспитаешь ребенка, так он к тебе и будет относиться.
Особое значение приобретает воспитание больных детей в организованном коллективе, если позволяет состояние их здоровья. Многие больные более дисциплинированны, гораздо лучше ведут себя в детском саду и школе, чем дома. Не следует бояться, что, общаясь со сверстниками, ребенок вдруг заболеет детским инфекционным заболеванием. Подобные опасения некоторых родителей необоснованны. Гораздо хуже, если ребенок воспитывается только в семье, где выполняют все его прихоти и потакают капризам. Попадая в детский коллектив, такой ребенок чувствует себя чужаком.
Начиная посещать детский сад, избалованный ребенок впервые в жизни сталкивается с коллективом детей, обслуживающим персоналом. Привыкший дома к исполнению всех своих желаний, он и здесь продолжает быть упрямым, эгоистичным в достижении своих целей, требует лучшую игрушку, книжку, картинку, играет один, не делится с другими детьми, а если кто- либо из детей попытается контактировать с ним, то он может ударить. Вместо того чтобы путем бесед, разъяснений помочь ребенку избавиться от сформировавшихся дурных черт характера, воспитатели иногда наказывают его, не разрешают ему вместе со всеми пойти на прогулку, лишают коллективной игры. В результате этого отрицательные черты характера укореняются, ребенок становится более грубым, резким, драчливым.
Замкнутые дети нуждаются в активизации их деятельности, в мягком, ласковом обращении, сочувственном отношении со стороны сверстников.
Само по себе заболевание эпилепсией является как бы психотравмирующим фактором. Грубость, насильственное отстранение от общения с детьми психически травмируют больных.
Нередко болезненного ребенка излишне оберегают, изнеживают, не закаливают. Постоянные ограничения, воспитание в оранжерейных условиях способствуют развитию легкой ранимости, повышенной раздражительности и чувствительности нервной системы в отношении внешних воздействий.
Чрезмерное балование ребенка развивает чувство неуверенности, нерешительности, мнительность, появление сомнений, потребность в постоянной опеке.
Необходимы солидарные действия школы и семьи в оценке поведения учащихся и согласованное реагирование на их поступки. Всякое разногласие между школой и семьей приводит к тому, что ребенок выбирает более благоприятный для него отзыв, оправдывающий его проступки, и не считается с более разумной, строгой и правильной оценкой своего поведения.
В некоторых даже образованных и культурных семьях вырастают невоспитанные, дерзкие, грубые дети, прямо противоположные своим достойным родителям. Они хулиганят, совершают антисоциальные проступки и правонарушения. Дефект воспитания в таких случаях чаще всего обусловлен недосмотром, неправильным использованием детьми свободного времени, отсутствием трудового воспитания, навыков самоконтроля за своим поведением, ответственного отношения к своим обязанностям и поступкам. Часто выясняется, что причина такого поведения не в эпилепсии, да и улица становится местом плохого поведения лишь тогда, когда родители не знают, как и чем занимаются дети, не контролируют их поведения.
Значительное воздействие на формирование личности оказывают сверстники. Очень заразительны дурные примеры. Если родители знают друзей и подруг своих детей, то они могут уберечь их от отрицательного влияния сверстников и оказать воздействие на их взаимоотношения. Причиной антиобщественных проступков являются отсутствие надлежащего контроля и ответственности за воспитание детей, недостаточная коррекция различных отклонений в их поведении. Различные нарушения правил социального общежития, хулиганские действия, преступления большей частью совершают подростки, бросившие школу, которые нигде не работают, бездельничают. Родители, посылая такого подростка на производство, часто забывают о нем, не следят за его дальнейшей судьбой и поведением.
Развязное поведение и больных, и здоровых подростков нередко бывает обусловлено отсутствием должного отпора со стороны общественности и взрослых. Своей пассивностью взрослые поощряют недостойное поведение подростков, которые грубят, ругаются, запугивают, а порой и терроризируют окружающих. Между тем профилактика хулиганства должна начинаться с пресечений недостойных поступков.
Большинство больных эпилепсией могут хорошо учиться. Дисциплинированность, прилежность, исполнительность, скромность- все эти положительные качества личности являются как бы компенсаторными. Они способствуют хорошей успеваемости и возможности находиться в здоровом коллективе, несмотря на припадки, которые могут случиться даже на уроках в школе.
Болезнь нередко ухудшает память, затрудняет мышление, замедляет подвижность психических процессов. Однако настойчивость, упорство, целеустремленность больных, хотя они и тратят на выполнение заданий больше времени, чем здоровые дети, обеспечивают возможность не отставать в учебе от сверстников, а иногда даже учиться лучше, активнее и добросовестнее их.
Некоторые подвижные дети, которые любят уроки труда и физкультуры, участвуют в общественной жизни, учатся ниже своих возможностей. Воспользовавшись ослаблением контроля со стороны родителей, больные дети уделяют недостаточно времени занятиям.
Встречаются аффективно неустойчивые больные с резкими колебаниями настроения. Изменение настроения отражается на их общем состоянии, поведении и успеваемости, вследствие чего некоторые дети, имеющие хорошие способности, учатся неровно. Бывают периоды, когда они занимаются на уроках с большим подъемом, ловя каждое слово учителя и учеников, получают хорошие оценки. Затем эти периоды сменяются беспечностью и даже явным, демонстративным пренебрежением к урокам. Больные мешают товарищам, дерзят учителям, что, как правило, заканчивается конфликтом. Они плачут, но не признают своей вины, после этого снова наступает временный покой, и так до нового конфликта. У таких детей обычно крайне обостренное самолюбие. Если такой больной займет даже чужое место, он никогда не уступит его, хотя внутренне сознает, что неправ. Если он заупрямится, то настаивает на своем, хотя и осознает свою неправоту, она угнетает его, но он не может остановиться. Через некоторое время этот свой поступок больной может оценить по-другому и прийти к согласию с коллективом. Неустойчивые дети в состоянии аффекта могут нагрубить, ударить, не думая в это время о последствиях. Правда, такие явления наблюдаются редко, но нельзя быть уверенным, что в любой миг не произойдет столкновение из-за пустяка. В отношениях с людьми аффективно неустойчивые дети не делают различий между сверстниками и взрослыми. В состоянии дисфории на улице и в школе не терпят замечаний и грубят в ответ, стараются задеть человека, а порой даже причинить зло.
Словом, поведение таких больных сложно. Казалось бы, что и учатся они неплохо, бывают активными, послушными и услужливыми, а в поступках иногда проявляют качества, им несвойственные. Такие дети сами страдают от контрастных изменений своего настроения и поведения.
Аффективные нарушения нередко наблюдаются вместе со снижением памяти и интеллекта. Такое сочетание неблагоприятно влияет на учебный процесс. Для компенсации мнестических расстройств необходимы систематичность, упорство и настойчивость в занятиях. Чтобы не культивировалось чувство обиды, следует воспитывать у детей отходчивость, переключать их внимание на занятия, которые легче всего им даются и которыми они увлечены. Надо стараться уладить конфликт, помирить детей, если они поссорились, чтобы исключить аффективную напряженность. Есть больные, которые постоянно стараются лучше учиться, много занимаются, но у них ничего не получается. Если, несмотря на все старания, использование всех возможностей в школе и дома, не удается достигнуть удовлетворительной успеваемости, то таким больным необходимо обеспечить обучение либо по индивидуальной программе в домашних условиях, либо во вспомогательной школе.
Среди множества психических отклонений, отрицательно влияющих на учебный процесс, особое значение имеют два варианта изменения психики. Один из них наблюдается у очень заторможенных (медлительных) больных с застреваемостью внимания, другой - у чрезмерно подвижных, расторможенных, легко отвлекаемых. Традиционное представление о страдающих эпилепсией как исключительно инертных и медлительных людях не подтверждается нашими многочисленными наблюдениями. Как среди детей, так и среди взрослых встречаются необычно подвижные, непоседливые, бесконечно отвлекаемые больные, неспособные к достаточной концентрации внимания.
Плохая успеваемость отмечается у обеих категорий больных: у трудно переключаемых, с застреваемостью внимания-чрезмерно инертных, и у легко отвлекаемых, расторможенных, беспокойных, неспособных к сосредоточению внимания - чрезмерно подвижных. Концентрация внимания, если она нерезко выражена, имеет положительное компенсаторное значение. Дети, которые легко отвлекаются, плохо учатся.
Процесс воспитания многообразен, имеет множество оттенков и нюансов. Каждый ребенок - неповторимая индивидуальность.

В процессе воспитания надо основываться не столько на соблюдении правил поведения и заповедей, сколько на психических особенностях ребенка. Чтобы правильно воспитать, надо хорошо знать ребенка и, учитывая особенности его характера, вносить соответствующие коррективы. Воспитание - это сложный процесс, и готовых рецептов для каждого конкретного больного не существует. В этом вопросе необходимы и опыт, и интуиция, и знание жизни, психологии человеческих взаимоотношений. Задача состоит в воспитании личности с глубокой идейной убежденностью, высокими нравственными качествами, нетерпимой к иждивенческим и антисоциальным проявлениям. Нравственная сущность человека, его моральный облик, его внутреннее содержание- вот что должно быть объектом пристального внимания.

Комплексной психологической оценки нарушений познавательной деятельности и методов их коррекции у детей с эпилепсией на основе изучения структурно-функциональных основ интеллектуальных процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности нейропсихологического метода исследования в установлении локализации эпилептического очага у детей с разными формами эпилепсии и оценить негативное влияние эпиактивности установленной локализации в осуществлении мнестических, речевых и других психических функций.

2. Проанализировать психологическое содержание процессов, обеспечивающих познавательную деятельность детей с эпилепсией, и оценить роль отдельных звеньев этой структуры в осуществлении целостного процесса, с учетом тяжести течения заболевания.

В первой главе содержится литературный отечественных и зарубежных исследований, связанных с оценкой нарушений познавательных процессов у детей с эпилепсией, рассматривается специфика современных клинических подходов к исследованию особенностей развития детей с эпилепсией.

Факторы, влияющие на умственное развитие детей с эпилепсией, по мнению S. Dikmen и C. Matthews (1999), связаны со сроками манифестации заболевания, продолжительностью течения, наличием структурных дефектов и нарушением метаболизма головного мозга.

Другие исследователи рассматривают возникновение отклонений в развитии детей с эпилепсией с позиций морфофункциональных особенностей, обусловленных патологическим воздействием очага эпиактивности. Например, Тomas P. Sutula О. et al,2002, изучая взаимосвязь памяти и эпилепсии, показали, что эпилептические припадки изменяют структуру синоптической связи, индуцируя нейронов, входящих в гиппокампа, что сопровождается увеличением числа пароксизмов. Персистирование припадков в детском возрасте, по их мнению, ведёт к стойким нарушениям развития гиппокампальных структур, приводящим к изменениям синоптической передачи импульса. Все это отражается на одной из важнейших функций, лежащих в основе когнитивной деятельности ребенка – памяти.

Matters & Klove (1997), Ladavas et al, (1999), Hermann et al. (2000), исследуя мнестические функции, показали дифференцированные различия работы головного мозга при локализации очага в левой и правой гемисфере. В этих исследованиях у пациентов с очагами эпиактивности в левой височной доле были выявлены нарушения кратковременной памяти, способности к вербальному обучению.

Изучение доминантности полушарий по речи у больных эпилепсией представлено в немногочисленных работах Татевосян А. С. (1996), Темина П. А. (1998); Тетеркина Т. И (1999), Wada J (1999). Авторы указывают, что по сравнению со здоровыми, у больных эпилепсией чаще встречается речевая доминантность правого полушария, а также равное обоих полушарий в обеспечении речевой деятельности. Отмечается, что эпилептический очаг нарушает речевую доминантность полушарий, уменьшая степень доминирования того полушария, в котором он локализуется.

Tuchman R., Raping I (1998) считают, что в процессе меняется форма речевого доминирования. Характер изменения различен при поражении левого и правого полушарий головного мозга. В более поздних работах указания на то, что во взрослой популяции правое полушарие является ведущим при распознавании эмоционально-просодических характеристик речи.

У детей с эпиактивностью, локализованной в затылочных отделах мозга , при выполнении сенсибилизированных проб – рассмотрении перечеркнутых, перевернутых фигур, – возникали дефекты зрительного и зрительно-пространственного гнозиса, заключавшиеся в трудностях зрительного восприятия и отображения пространственных признаков предмета.

Фокус эпилептиформной активности в задних отделах мозга с правосторонней и левосторонней латерализацией по-разному отразился на выполнении графических проб. этих детей имели свои особенности. У детей с правосторонней локализацией очага эпиактивности отмечалась выраженная пространственная дезорганизация рисунка, до распада рисунка у некоторых детей. При левосторонней локализации очага эпиактивности дети обнаруживали игнорирование одной части зрительного пространства (чаще левой), особенно при большом объеме зрительной информации, что можно как симптом нарушения зрительного восприятия.

Выделенные типы нейропсихологических синдромов у больных эпилепсией, связанные с локализацией очага эпиактивности, варьировали в зависимости от тяжести заболевания, умственного развития и степени вовлечения корковых и подкорковых структур мозга в .

Верификация локализации очага эпиактивности разными методами показала определенные соответствия между результатами нейропсихологической, клинической и нейрофизиологической диагностики.

По клиническим данным, отраженным в , все обследованные дети распределились по стороне поражения мозга следующим образом: у 31% детей отмечалось поражение в правой гемисфере, у 33% детей локализовался – в левой гемисфере, у 6% детей имелось двустороннее . больных не имела отчетливых данных по локализации очага ни по стороне, ни по зоне поражения (31% детей). Зональность локализации очагов поражения отмечена в 62% наблюдений (преобладают височные, височно-теменные и лобно-центральные очаги). Сопоставление соответствия локализации очага эпиактивности с применением клинического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов было проведено ЭВМ-анализ результатов с использования различных методов топической диагностики у больных эпилепсией. Интегральная оценка показала, что нейропсихологическое заключение о стороне поражения мозга совпадает с неврологическим обследование в 59% случаев; с данными ЭЭГ (очаговые проявления пароксизмальной активности) – в 80-86%.

Зональная локализация наиболее отчетливо диагностируется при височной эпилепсии. В этих случаях совпадение нейропсихологического и психопатологических заключений о топике очагов поражения отмечено в 85% наблюдений. Наблюдается ЭЭГ-гипердиагностика височной патологии – совпадение разных способов диагностики отмечено в 81% случаев. При других вариантах локализации получена иная . В 50% случаев зональная локализация на основе очаговой пароксизмальной активности ЭЭГ затруднена, можно о своего рода «гиподиагностике» височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагов. Применение нейропсихологической оценки и диагностики позволяет о наличии очага эпиактивности и о его локализации уже на ранних этапах заболевания, другие способы оценки состояния высших психических функций недостаточно эффективны.

Во-первых, локализация патологического очага эпиактивности в височной области может негативно влиять на становление речи больного ребенка;

Анализировались следующие параметры: объем – количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов; порядок – количество предъявлений, необходимое для запоминания всех 5 слов в заданном порядке; избирательность – количество привнесений, повторов, переносов из группы в группу (для запоминания 2-х групп по 3 слова); влияние гетерогенной интерференции – количество слов, воспроизведенных после интерферирующей деятельности.

Проведенное исследование показало, что на ранних этапах заболевания любая локализация эпилептического процесса (в левом полушарии, в правом полушарии или в срединных структурах головного мозга) сопровождается нарушением слухоречевой памяти. При различном расположении очага эпилептической активности наблюдается неодинаковая структура нарушений вербально-мнестической деятельности. В таблице 1 представлены результаты исследования слухоречевой памяти здоровых детей и больных эпилепсией с разными локализациями очага эпиактивности на ранней и поздней стадии .

ТАБЛИЦА 1 Результаты выполнения проб на слухоречевую память здоровыми и больными эпилепсией детьми (средние баллы по параметрам)

В случае локализации очага в левом полушарии в наибольшей степени выражены сужение объема воспроизведения, тормозимость следов в условиях – и гетерогенной интерференции и парафазии. Нарушения порядка воспроизведения, а также дефекты регуляции и контроля не свойственны начальным стадиям данной формы эпилепсии.

Страх и тревожность в межприступном периоде были присущи детям с парциальными формами эпилепсии с локализацией эпилептогенного очага в лимбической области, также у больных с первично-генерализованной формой эпилепсии.

Сведения о проявлениях агрессивного поведения больных эпилепсией крайне противоречивы (A. Delgado-Escueta, 1998). В нашем исследовании агрессивное чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек. У 8% наших пациентов агрессивное наблюдалось уже в раннем детстве до дебюта приступов, и было обусловлено органическим повреждением мозга, когнитивными нарушениями и терапией барбитуратами. могла проявляться перед приступом, в момент приступа и в межприступном периоде. В продромальном периоде у детей отмечалась раздражительность или вербальная . Во приступа агрессия наблюдалась крайне редко. в межприступный период чаще встречалась у детей с локусом эпиактивности в височных отделах головного мозга. При динамическом наблюдении за детьми с эпилепсией были отмечены индивидуальные особенности характера, развившиеся вследствие и обусловленные своеобразием нервно-психической деятельности.

3 Динамика показателей «профиля психического развития» детей с эпилепсией (с умеренной и легкой умственной отсталостью) проведенных коррекционных занятий (в условных единицах)

Московский городской психолого-педагогический университет

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Кафедра клинической психологии

Курсовая работа

на тему: Нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией

Москва 2009

Введение

Данная курсовая работа посвящена исследованию проблемы нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией.

Актуальность данной темы связана с тем, что в настоящее время эпилепсия - самая распространенное и серьезное нарушение деятельности мозга, которое встречается во всех странах. Этому заболеванию подвержены люди всех возрастов, от младенцев до пожилых. Европейская декларация по эпилепсии обращает внимание, что «более всего от не выявления и недостаточного лечения страдают дети, подростки и пожилые».

Эпилепсия у детей одна из наиболее актуальных проблем. В настоящее время в России около 80% новорожденных имеют более или менее серьезные нарушения центральной нервной системы. Многие из них имеют тяжелую форму нарушений. Кроме того, около 2% детей до двух лет уже имеют по крайней мере один эпилептический припадок (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994).

/3 случаев заболеваемости эпилепсией приходятся именно на детский возраст. В большинстве случаев дебют эпилепсии приходится на возраст до 16 лет. Больные эпилепсией, у которых заболевание проявилось в раннем возрасте развиваются уже в условиях болезни, в отличие от людей, которые уже сформировались к моменту начала заболевания. Это отражается и на развитии высших психических функций ребенка, больного эпилепсией. Именно в связи с этим необходимо комплексное медико-психологическое обследование для оценки когнитивного дефицита. Психические нарушения у детей в количественном и качественном отношении многообразны, как и эпилепсия.

Частота нарушений познавательных функций у детей очень велика. Эти нарушения могут быть связаны не только с самой болезнью, но и являться результатом неадекватной терапии.

Нарушения познавательных функций, вызванные эпилепсией, могут иметь ярко выраженный характер и сильно отличать детей, страдающих этим заболеванием от здоровых. Часто дети с этим диагнозом не могут учиться среди своих сверстников, не успевают за ними. Часто по этой причине они становятся изгоями, их отвергают. Однако подобные нарушения не справедливо вызывают подобную реакция, ведь среди великих людей были больные эпилепсией. Самые известные из которых Данте, Ван Гог и Достоевский.

Знать особенности мышления, восприятия, памяти и других когнитивных функций у эпилептиков важно в связи с тем, чтобы понимать их особенности и соответственно обращаться к ним, учитывая особенности их болезни. Например, К. Леонгард в книге «Акцентуированные личности» описывает эпилептоидную психопатию, проявления которой схожи с нарушениями личности у больного эпилепсией. Леонгард указывает, что «сходство проявлений эпилептоидной психопатии с изменениями характера эпилептического порядка проявляется еще и в тяжеловесности мышления». Естественно, что быстро мыслящий человек может раздражаться на подобную «тяжеловесность» мышления, однако, если он понимает особенности своего собеседника, ему будет проще с ним взаимодействовать.

Что касается психологической науки в целом, для нее эта тема крайне важна. Прежде всего, определение нарушения познавательных функций у больных эпилепсией дает большие возможности для изучения связи психических функций с определенным участком коры головного мозга. Показывается связь функции с конкретным полушарием или как она распределена между полушариями. Фокус, сделанный на детях, помогает понять, как развиваются высшие психические функции и их нарушения в онтогенезе. Эта тема помогает описать, каковы возможные последствия нарушения разных структур мозга.

Особенно знания особенностей познавательных процессов важны для психологов-практиков, для того, чтобы выработать правильный способ взаимодействия с подобными клиентами. Эпилептики часто обращаются к психологам в связи с проблемами депрессии, одиночества, и практику необходимо знать, на основе чего произрастают проблемы пациентов и по возможности предсказать возможные модели поведения таких больных, а также их личностные особенности. Но в первую очередь психологам практикам необходимо знание о нарушениях познавательных функций у детей, больных эпилепсией, для того, чтобы разработать правильную программу обучения, учитывающую все особенности таких больных. Также для практики важна возможность на основе теоретических исследований взаимосвязи психической функции и участка мозга анализировать нарушения мозга в связи с нарушением психики.

Тема исследования: Нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией.

Цель исследования: Рассмотреть литературу по этой теме и узнать основные особенности когнитивных нарушений у детей с эпилепсией.

Задачи исследования:

Получить общую информацию об эпилепсии как болезни.

Описать основные нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией.

Объект исследования: Литература по теме «нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией»

Предмет исследования: Нарушения познавательных функций при эпилепсии у детей

Глава 1. Общие представления об эпилепсии

Прежде, чем начать говорить о когнитивных нарушениях у детей с эпилепсией, необходимо описать саму болезнь, ее виды, как она меняет личность больного.

1.1 Медицинское описание болезни

Эпилепсия - болезнь, которая существует уже давно. В разные века было разное отношение к ней. Чаще всего она ассоциировалась со вселением в тело человека злых духов или дьяволов. Даже в Евангелии есть упоминание об эпилепсии: «…дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, крепко стискивает зубы…» (Евангелие от св. Марка и св. Луки)

Одновременно с тем эпилепсия рассматривалась и как болезнь святых. По мнению христианских теологов, некоторые отрывки Корана свидетельствуют о том, что Магомет страдал от припадков эпилептического характера. Приступы его болезни сопровождались отсутствием реакции на окружающее, храпом, потливостью, заведением глаз, конвульсивными движениями губ. Также предполагается наличие этой болезни у св. Иоанна и св. Валентина.

Само собой, в настоящее время эта болезнь уже воспринимается не как мистическая, о ней многое известно.

Эпилепсия - это полиэтиологическая болезнь, которая проявляется пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами (Справочник невропатолога поликлиники, 1988). Это хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется многократными непровоцированными повторяющимися приступами, при которых происходит нарушение двигательных, вегетативных, мыслительных, чувствительных или психических функций, что связано с возникновением чрезмерных нейронных разрядов в коре мозга (Петрухин А., 2004).

Термин «полиэтиологическое заболевание» означает, что оно может быть вызвано многими причинами. Если это заболевание носит первичный (врожденный) характер, то речь идет об эпилептической болезни. Также существуют симптоматическая эпилепсия и эпилептиформный синдром, которые, в отличие от эпилептической болезни, вызваны появлением в мозгу очага патологической импульсации, например, опухоли, рубца, спайки, гематомы и т.д. Когда речь идет об эпилептических припадках, как о моносиндроме, то перед врачом предстает эпилептиформный синдром. Если же припадочные состояния, вызванные травмой, входят в ряд симптомов другой болезни, можно говорить о симптоматической эпилепсии.

В основе развития эпилепсии лежит взаимодействие двух основных факторов: эпилептического очага и судорожной готовности мозга.

Эпилептические припадки чаще всего бывают спровоцированы следующими причинами: психическими переживаниями, приемом алкоголя, мельканием яркого света, инфекциями, а также многими другими факторами. Нередко судороги возникают у детей, больных различными инфекциями, сопровождающимися повышением температуры тела. Они бывают единичными, и после снижения температуры тела нередко пропадают совсем.

В детском возрасте очень часто встречается так называемая височная эпилепсия. Существуют предположения, что она связана с особенностями процесса рождения ребенка: во время родов при продвижении головки плода по родовым путям матери смещаются медиобазальные отделы височной доли головного мозга в отверстие мозжечкового намета и здесь травмируются. Впоследствии в поврежденном участке мозга разрастается глиозная ткань, в которой происходит формирование эпилептического очага.

Все эпилептические припадки делят на две основные группы: генерализованные и очаговые.

Большие судорожные припадки. Этот вид припадков является наиболее часто встречающимся проявлением эпилепсии. Большие судорожные припадки в своем развитии проходят четыре фазы: предвестников, ауры, судорог и постприпадочного состояния.

Предвестниками судорожного припадка могут быть головные боли, которые либо появляющиеся, либо усиливающиеся, вспыльчивость, раздражительность или, напротив, безразличие к окружающему, ощущение общего недомогания, ухудшение работоспособности, нечеткость в мыслях и другие. Однако существуют случаи, когда припадкам не предшествуют предвестники.

Аура - кратковременное, исчисляемое секундами, ощущение или переживание при ясном сознании, которое больной помнит впоследствии. Аура наблюдается перед утратой сознания и судорогами. Своеобразие проявления ауры находится в зависимости от локализации эпилептогенного очага. Самые частые по встречаемости - сенситивные ауры.

Сенситивная аура проявляется ощущением боли, холода, онемения в какой-либо части тела у больных с эпилептогенными очагами в области постцентральных извилин и верхних теменных долек.

Сенсорные ауры возникают, у больных, эпилептогенный очаг в мозгу которых расположен в области центров обоняния, вкуса, слуха и зрения. Среди них различают обонятельные и вкусовые ауры, зрительные, слуховые и вестибулярные, а также моторные ауры. Обонятельные и вкусовые ауры (ощущение запаха или вкуса) - у больных с очагами в области гиппокампа, зрительные ауры - ощущение яркого света, образов, ведение предметов в увеличенном (макропсия) или уменьшенном (микропсия) виде - с очагами в затылочной доле мозга. Слуховые и вестибулярные ауры (ощущение звука или головокружение) - с очагами в височных долях мозга; моторная аура (какое-либо стереотипное движение) - у больных с очагами в двигательной зоне коры. Чаще всего при моторной ауре больной выкрикивает одни и те же слова, ходит по кругу, начинает бежать, совершает одни и те же стереотипные движения.

При психической ауре у больного возникает особое состояние сознания или он переживает что-то радостное, приятное или устрашающее. Один из примеров психологической ауры описывал Ф.М. Достоевский: «На несколько мгновений я испытываю такое счастье, которое невозможно в обыкновенном состоянии, и о котором не имеют понятия другие люди.. Я чувствую полную гармонию в себе и во всем мире и это чувство так сильно и сладко, что за несколько секунд такого блаженства можно отдать десять лет жизни, пожалуй, всю жизнь.»

Вегетативная аура вызывает у больного различные ощущения из внутренних органов (кишечника, желудка и др.): сердцебиения, позывы к мочеиспусканию и дефекации, ощущение голода и другие.

У больных с локализацией очага в лобной доле ауры не наблюдается.

Вслед за аурой идут тонические судороги больного. Нередко они начинаются внезапно, с громкого крика больного, теряющего сознание и падающего там, где его застает припадок.

Вначале лицо больного бледнеет, затем становится синюшным. Зрачки расширяются, на свет не реагируют. Челюсти сжаты. Дыхания нет. Этот приступ продолжается в течение нескольких секунд, самое большее - полминуты.

Вслед за тоническими судорогами наступают клонические. Дыхание больного восстанавливается, становится шумным и хриплым. Изо рта выделяется пенистая слюна, подчас окрашенная кровью в связи с прикусом языка. Исчезает цианоз лица (посинение). Начинается судорожное сокращение всех мышц тела, что вызывает толчкообразные движения туловища, головы и конечностей. Часто во время припадка случаются непроизвольные мочеиспускания. Клонические судороги длятся в течение 2-5 минут и затем постепенно прекращаются.

После клонических судорог наступает фаза сопора или сна. Затем больной приходит в сознание полностью, либо некоторое время его сознание остается спутанным: больной плохо ориентируется в окружающей его обстановке. Придя в себя, человек ничего не помнит о случившемся. Он чувствует общую слабость, разбитость, головную боль и боль в ушибленном или поврежденном во время припадка месте.

Малые припадки проявляются кратковременными (в несколько секунд) расстройством сознания. Больной внезапно замолкает, не отвечает на вопросы, задаваемые ему, глаза становятся неподвижными, кожа лица бледнеет. В этот момент останавливается течение его мыслей. У наблюдателя создается впечатление, что он задумался. С окончанием приступа, больной продолжает разговор или работу.

Абсансы - это кратковременные (длящиеся буквально в течение нескольких секунд) выключения сознания, сопровождающиеся застыванием в определенной позе. Кожа лица при этом краснеет или бледнеет.

Миоклонические припадки - это приступообразные подергивания мышц в области лица, конечностей или туловища.

При акинетических приступах происходит внезапное развитие гипотонии мышц (пониженного мышесного тонуса) и, как следствие, падение больного. Нарушения сознания при акинетических приступах чаще всего не встречается.

Гипертонические приступы характеризуются внезапным повышением тонуса мышц шеи, конечностей и туловища. Встречаются преимущественно у детей. У детей младше 3 лет они иногда могут заканчиваться движением вперед (пропульсивный припадок), движение назад встречается у детей, старше 5 лет (ретропульсивный припадок). У детей в возрасте 5-10 лет возможна пикнолепсия: кратковременная потеря сознания и сочетанные движения глазных яблок, головы и туловища. Иногда возникают вращательные пароксизмы - манежные движения и топтание на месте.

Очаговые (фокальные) припадки. Среди них выделяются двигательные и чувствительные.

Двигательные. Джексоновские припадки характеризуются приступами тонических и клонических судорог в какой-либо группе мышц (лица, руки, ноги). Такие судороги иногда могут распространяются на соседние группы мышц и трансформироваться в общий судорожный припадок с потерей сознания.

Кожевниковские припадки - постоянные клонические судороги в определенной группе мышц, которые временами сменяются общим судорожным припадком. Как правило, кожевниковские припадки наблюдаются у пациентов, переболевших клещевым энцефалитом. Наличие таких судорог является свидетельством изменений в двигательной зоне коры больших полушарий мозга.

Адверсивные припадки проявляются в приступообразном непроизвольном повороте головы и глаз в сторону, противоположную патологическому очагу в мозге. Они возникают при раздражении адверсивных полей коры больших полушарий мозга (в коре лобной или передневисочной области).

Оперкулярные припадки - приступы жевательных, глотательных или сосательных движений - отмечаются у больных с патологическим процессом в оперкулярной области (покрышка островка большого мозга).

Чувствительные припадки. Припадки при височной эпилепсии, выражающиеся обонятельными, вкусовыми, слуховыми или зрительными аурами, которые сопровождаются изменениями эмоционально-психической сферы: переживанием чего-то близкого, родного, уже виденного или пережитого, дереализацией, деперсонализацией, фобиями, тревожной мнительностью, головокружением, кратковременными расстройствами сознания и другими.

Психические эквиваленты эпилепсии отличаются от описанных выше приступов пароксизмальными изменениями психики без судорожных подергиваний. Иногда определяется сумеречное сознание, при котором больной автоматически совершает сложные двигательные акты и действия, не осмысливая их цели. Иногда он возбужден и агрессивен. Человек в таком состоянии может сесть в поезд и уехать далеко от дома, оказавшись в незнакомом ему месте.

Эпилептическим автоматизмам присущи внезапные расстройства сознания. Судорог не бывает. Больной теряет контакт с окружающим, не отвечает на вопросы, проделывает какие-то, подчас бессмысленные, действия (куда-то идет, снимает с себя одежду или др.). После того, как придет в себя, не может ничего вспомнить о случившемся.

Вегетативно-висцеральные припадки проявляются приступообразными болями в области сердца, изменениями артериального давления расстройствами функций желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, нарушениями сердечного ритма, полидипсией, полиурией и другими, которые типичны для патологических процессов в гипоталамической области.

Полиморфные припадки - припадки, сочетающие в себе несколько описанных выше признаков эпилепсии.

Эпилептический статус - состояние, характеризующееся серией припадков, следующих один за другим с интервалом в 10-30 мин. Он продолжается несколько часов, реже - дней. Такое состояние опасно для жизни больного из-за смещения и ущемления ствола мозга вследствие отека головного мозга или нарушения функций сердца и легких.

Для больных эпилепсией характерны изменения электрической активности мозга. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются высоковольтные заостренные электрические потенциалы тета-, дельта- и альфа-диапазона, а подчас и более быстрые, 14-16 в 1 сек, пароксизмальные ритмы. Наиболее часто отмечается пароксизмальная активность в ритме 3-4 в I сек. Типичны спайки (пики) и острые волны, а также сочетание спайки с медленной волной («пик-волна»). Если этих изменений нет, то их можно спровоцировать, предложив больному глубоко дышать (чтобы вызвать гипервентиляцию легких) либо смотреть на вспышки яркого света (фотостимуляция).

У маленьких детей повышена судорожная готовность. Поэтому среди них больных эпилепсией больше, чем среди взрослых.

Чаще других у детей встречаются фебрильные припадки - приступы эпилепсии при повышенной температуре тела. У большинства детей они в дальнейшем не повторяются, но иногда бывают первым проявлением эпилепсии. Признак повышенной судорожной готовности - и ночные страхи, которые чаще всего свидетельствуют о невротическом состоянии ребенка.

У детей младше 1 года - 2 лет возможны салаамовы судороги - кивательные движения головы. При этом у них резко изменяется ЭЭГ (определяются одиночные и множественные спайки, острые волны, нерегулярные высоковольтные медленные колебания). По мере роста ребенка отмечается задержка развития его интеллекта.

У больных 2-8 лет бывают полиморфные припадки. Наиболее типичны миоклонические подергивания и пароксизмы мышечной атонии - преходящая потеря мышечного тонуса, вследствие которой ребенок падает. Порой возникают приступы тонических или клонических судорог (синдром Леннокса - Гасто).

Иногда эпилепсия у детей проявляется абдоминальными кризами - приступами болей в животе.

Под влиянием болезни человек может достаточно сильно измениться и вести себя так, что это будет выглядеть странно и непонятно для окружающих. Б.В. Зейгарник описывает ряд исследований, направленных на выявление особенностей личности больных различными заболеваниями, в частности, больных эпилепсией.

В межприпадочном периоде большинство больных эпилепсией нередко ничем не отличаются от здоровых людей. Если же болезнь длится долго, часто изменяются характер и интеллект больного. Согласно исследованиям Н.К. Киященко больные эпилепсией склонны к излишней детализации, чрезмерной морализации, к гипертрофированным оценочным суждениям - "отец обязан поучать сына". У них обнаруживаются педантизм, злобность, слащавость, склонность к агрессии, отмечается перегруженность речи ненужными подробностями (эпилептический характер). У тяжелых больных снижается память, мышление замедляется, иногда развивается слабоумие.

Еще одно исследование было проведено А. Карстен (1927) и И.М. Соловьевым-Элпидинским (1933) с помощью методики "исследования психического пресыщения", в которой необходимо было в течение долгого времени выполнять одно монотонном задание. Результаты этого исследования показали, что страдающие эпилепсией, в отличие от здоровых людей, которые в скором времени уставали от монотонной работы и начинали ее варьировать, могут длительное время выдерживать подобное монотонное занятие, практически не варьируя его. Зейгарник пишет: «Мы имели возможность наблюдать больного, который выполнял монотонное задание, чертил черточки в течение 1 ч 20 мин, не обнаруживая тенденции к вариации.» (Зейгарник, 1986)

Спустя 20-30 минут испытуемым предлагалась новая инструкция: "Это монотонное задание вам было предложено для того, чтобы исследовать вашу выдержку. Продолжайте, если хотите, вашу работу". В этом случае, опять же, люди, больные эпилепсией, отличались в своей реакции. Если для здоровых эта инструкция меняла смысл всей работы, то у больных эпилепсией подобного переосмысления не наступало.

В.В. Костикова отметила, что у больных эпилепсией при адекватной оценке пароксизмальных состояний, нарушена критичность к состоянию психических функций.

Еще один факт изменения личности - это нарушение опосредования и саморегуляции у таких больных.

Б.В. Зейгарник пишет, что ребенка-эпилептика, которого постигли изменения личности, характеризует сочетание трех качеств: «брутальности, угодливости и педантичности». (Зейгарник, 1986) Она приводит возможную причину формирования подобного характера.

В начальной стадии болезни, как отмечает автор, названные выше качества появляются в связи с необходимостью компенсации первичных дефектов. Эксперименты показали, что только при помощи тщательного и последовательного выполнения всех элементов стоящего перед ним задания больной может правильно его выполнить.

Тщательное выполнение отдельных звеньев задания требует от больного эпилепсией в ходе болезни все большего внимания, пока, наконец, не становится главным в его работе.

Происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия.

Н.К. Калитой был проведен эксперимент, в котором больных эпилепсией просили найти отличия в двух картинках (методика на уровень притязаний). Больные вместо того, чтобы быстро выполнить задание, задерживались подолгу на каждой паре картинок, находя мельчайшие различия, на которые не обращали внимания здоровые испытуемые. Таким образом, уровень притязаний не формировался. Это связано не с отсутствием уровня притязаний у данных больных как такового, а с тем, что для них центром внимания становилось выполнение заданий, а не выявление уровня притязаний.

«Таким образом, при эпилепсии происходит компенсация первичных дефектов, приводящая нередко к нарушению опосредованности», - делает вывод Б.В. Зейгарник (1986).

Таким образом, вопреки представлениям, эпилепсия оказывается куда более сложным заболеванием, которое имеет множество форм и проявлений. В данном случае важнее всего различать, что же является причиной эпилепсии, и о чем идет речь - о эпилептической болезни ли, о эпилептиформном синдроме ли или о симптоматической эпилепсии. Это необходимо определить как врачам, так и психологу, который столкнулся с ребенком, больным эпилепсией, ведь крайне важно знать, в каких условиях развивался и ребенок и, как следствие, его психические функции. Развитие болезни в раннем возрасте ведет за собой изменения личности. Как было сказано выше, ребенок, страдающий эпилепсией являет собой смесь «брутальности, угодливости и педантичности». Все особенности такого ребенка необходимо учитывать при взаимодействии с ним, а уж тем более при его обучении. Несомненно, психологу, который будет работать с человеком, который с детства подвержен эпилептическим припадкам, необходимо иметь общие представления об эпилепсии.

Глава 2. Особенности нейропсихологии детского возраста

Все описанные в предыдущей главе изменения личности, как правило, свойственны больным, у которых дебют болезни начался в детском возрасте, так как его психические функции развивались в условиях болезни. К тому же, чем на более ранний возраст приходится дебют, тем более ярко проявляются изменения.

Микадзе Ю.В. приводит сгруппированные Л.О. Бадаляном причины, приводящие к патологическим состояниям. Это перинатальные поражения нервной системы (инфекции, повреждения вследствие акушерских манипуляций, средовые воздействия в виде экологических факторов), наследственные заболевания нервной системы, инфекционной заболевание нервной системы, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и эпилепсия. Разнообразие этих факторов можно в целом разделить на врожденные и средовые факторы органического и неорганического происхождения.

Психические функции детей и их отклонения следует рассматривать в связи с состоянием формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка. Это связано с тем, что эти сферы латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях. К тому же, формирование перцептивной сферы связано с афферентной составляющей функциональных систем организма, а речь как высшая регуляция психической деятельности - с эфферентной. (Микадзе, 2008)

Э.Г. Симерницкая одна из первых в отечественной нейропсихологии провела обследование детей нейропсихологическими методами, которое было ориентировано на развитие этих двух сфер. В результате на материале 300 исследований была установлена функциональная неравнозначность различных мозговых структур для проявления различных психических функций.

2.1 Особенности исследования речевых функций

На силу и характер речевых расстройств в детском возрасте куда больше, чем во взрослом, действуют факторы длительности и характера поражения. Непосредственно после повреждения или при процессах, развивающихся очень быстро, речевые нарушения проявляются особенно отчетливо. При противоположном - медленно развивающемся - течении болезни обычно эти нарушения становятся практически незаметными. Это одна из основных причин существования устойчивого мнения о том, что речевые расстройства отсутствуют в детском возрасте.

Однако в медицинской литературе часто указывается, что речь может нарушаться при любом расположении патологического очага, если рассматриваются ранние поражения мозга. Например, у детей чаще, чем у взрослых, встречаются нарушения речи при нарушениях правого полушария.

В этом случае нарушение психических функций связано с проблемой межполушарной асимметрии. При развитии одно полушарие становится ведущим для некоторых функций. При сформированной доминантности, которая наблюдается у взрослых, при поражении правого или левого полушария появляются характерные симптомы, у детей же при поражении одного полушария симптомы другие. Это может быть связано с тем, что у детей существует особая функциональная система, которая проявляется в симптоматике нарушения речи и которая затем заменится на взрослую. Эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Для детского возраста характерна система, связанная с правым полушарием, а для взрослого - преимущественно связанная с левым полушарием.

Второй вариант, что это связано с симптоматикой, которая отражает работу не до конца сформированных звеньев и связей между ними будущей стационарной системы. В таком случае специфика симптоматики связана со спецификой работы несформированного звена и его несформированных связей.

В результате нейроморфологических исследований было показано, что асимметричная представленность района р1апит 1етрот1е, находящегося за извилиной Гешля, который принимает участие в переработке речевой информации, ярко проявилась и у детей, а не только у взрослых. Дж. Вадой с сотрудниками была обнаружена асимметрия в этом районе у младенцев в 90 % случаев, между лобно-оперкулярными зонами - у 29-недельного плода.

Многие клинические данные указывают на то, что ранние нарушения работы левого и правого полушарий по разному проявляются в отношении речевой функции. Левосторонние нарушения чаще сопровождаются речевыми нарушениями, но понять это можно лишь учитывая специфику речи ребенка, а не с точки зрения взрослой патологии. Также было показано, что ранние левосторонние нарушения являются причиной задержки речевого развития.

Если речь ребенка уже начала нормально развиваться, то особенно ярко видна связь левого полушария с речью. Левое полушарие также доминирует у детей с 5-7-летнего возраста при решении вербальных задач (при воспроизведении моноурального предъявления с 6-7 лет, после дихотического - после 4 лет). Согласно данным многих авторов асимметрия проявляется отчетливо к 3 годам.

У детей около года также обнаружилось при восприятии речи функциональное предпочтение левого полушария. Эти данные соответствуют концепции запрограммированной латерализации (Kinsbourne М., 1975), согласно которой специализация левого полушария по речи проявляется уже при рождении, не подвергаясь последующим изменениям.

Речевые расстройства у детей нестойки и им свойственно быстрое обратное развитие. Восстановление носит спонтанный характер и может длиться от нескольких дней до двух лет. Симерницкая Э. Г. отмечала, что речь у большинства детей может восстановиться до такой степени, что они смогут учиться в обычной школе.

В случае, когда левое полушарие не способно взять на себя функцию речи, существуют факты, подтверждающие возможность перехода этой функции под контроль правого полушария. Например, при длительной активность очага эпилепсии при устойчивых формах эпилепсии может привести к перестройке функциональных связей между речевыми зонами у детей.

Скорее всего, за частичную сохранность речи у детей с левосторонними повреждениями отвечает пластичность мозга, которая имеет огромные возможности в раннем возрасте. Однако с возрастом она теряет свои возможности, и дети, которым удалили левое полушарие в более старшем возрасте, не теряя способности к устной речи, начинают допускать грамматические ошибки и хуже понимать речь (Блум Ф., 1988).

Из этого можно сделать вывод, что с передачей функции в другое полушарие формируется другая функциональная система, которая не соответствует той, которая предполагалась при нормальном развитии мозга. Эта система и по своим возможностям не обязательно будет адекватна исходной.

Время, в течение которого возможна передача функций из одного полушария в другое, очень невелико. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет.

Несмотря на отличия теорий, рассматривающих онтогенез доминантности полушарий по речи, большинство из них утверждают, что у детей правое полушарие более значимо в речевых процессах, чем у взрослых.

Чтобы выявить роль правого полушария в обеспечении речи у взрослых и детей, необходимо качественно проанализировать расстройства, которые сопровождают повреждение, иначе невозможно понять, в результате чего возникли нарушения. Нарушения ли это именно правого полушария, а не повреждения вторичных структур другого полушария, или это связано с аномалией доминантности полушарий. Э.Г. Симерницкая (1985) указывает на то, что в большинстве исследований отсутствуют указания на характер нарушений речевой функции при повреждении правого полушария и нет обоснований правомерности их соотнесения с афазиями у взрослых.

Результат овладения речью - формы поведения, опосредствованные речью, и выход на уровень организации высших психических функций. Именно этот произвольный и сознательный уровень организации речевых функций, а не факт осуществления речи, обеспечивается деятельностью ведущего по речи полушария. Если речь не организована в систему логических кодов, то она не настолько доступна для произвольной и сознательной регуляции. Поэтому такая речь контролируется не левым, а правым полушарием. Поскольку именно детской речи свойственны неосознанность и непроизвольность, то естественно предположить, что именно поэтому детская речь контролируется в основном правым полушарием. Произвольность и осознанность речи и являются основным критерием созревания речи. Осознанность представлений и элементах речи и речи в целом формируют в течение длительного времени. Согласно данным литературы, в течение дошкольного возраста они проходят очень сложный путь. А зачастую образуются только к школьному возрасту.

Таким образом, Ю.В. Микадзе делает вывод: «Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте их различий у детей и взрослых является одной из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста» (Микадзе, 2008).

2.2 Особенности исследования перцептивных процессов

Зарубежные исследования рассматривают межполушарную организацию перцептивных процессов с точки зрения двух различных концепций. Эти концепции называются концепция материальной специфичности (Милнер 1968) и концепции специфичности механизмов переработки информации каждым полушарием. Последняя теория выросла из исследований расщепленного мозга, начатых М. Газзанигой и Р. Сперри (Газзанига, 1970).

Первая концепция утверждает связь левого полушария с переработкой вербального материала, которая не зависит от модальности поступления этого материала. Правое же полушарие имеет ориентацию на стимульный материал перцептивной природы.

Вторая теория утверждает, что левое и правое полушарие по-разному перерабатывают перцептивную информацию, не ориентируясь на то, представлен вербальный или невербальный материал. Левое полушарие обеспечивает последовательные во времени синтезы, тогда как правое - симульные пространственные синтезы. И вербальная и невербальная информация может нуждаться в любом из этих двух способов обработки. Поэтому доминантность полушария для разных психических функций определяется тем, какой способ обработки требуется для поступившей информации.

Отечественная концепция доминантности полушарий при перцептивных процессах (А.Р. Лурия, 1979) исходит из предположения о том, что каждой полушарие вносит свой специфический вклад. Для каждой психической функции существует доминантная роль одного из полушарий, однако другое полушарие также влияет на ее осуществление. Поскольку нарушение перцептивных процессов проявляются при поражении не только правого полушария, но и левого, данные нейропсихологии максимально согласуются с отечественной концепцией.

Как и взрослых, у детей нарушения перцептивных процессов проявляются в большей степени при повреждении правого полушария. При этом разные части правого полушария играют разную роль при обеспечении процесса перцепции. В случаях поражения теменной доли в основном проявляются нарушения пространственного представления. При поражении височной доли же нарушается запоминание невербального материала.

При поражение мозга у детей достаточно сильно и выраженно нарушаются перцептивные процессы. Кроме того, чаще всего они превосходят отчетливость аналогичных повреждений у взрослых. Самое яркое доказательство тому при определении локализации звука, восприятии зашумленных фигур, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. В случае ранних повреждений в последствие наблюдаются трудности пространственной ориентации и ошибки при копировании.

Уже в дошкольном возрасте очевидна роль правого полушария в процессе восприятия. Такая специализация наблюдается и раньше, согласно ряду нейрофизиологических исследований нарушения речи, даже в младенчестве. Однако в силу возрастной специфики, клинических данных по этому поводу не имеется.

Таким образом, наблюдаются яркие отличия нейропсихологии детского от возраста от взрослой. Это проявляется в различном распределении функций в полушариях на разном этапе. В исследованиях Э.Г. Симерницкой было установлено, что нейропсихологическая симптоматика во взрослом и детском возрасте четко различается: прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких случаях у детей до 6-7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-мнестические функции. Роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает. Разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных (прежде всего, пространственных) функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых. Поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте (несформированность межполушарного взаимодействия).

Глава 3. Когнитивные нарушения у детей, больных эпилепсией

эпилепсия память нарушение ребенок

Особая ситуация развития психических функций у детей, страдающих эпилепсией определяет не только черты его характера, внешнее проявление его через поведение и т.д., но откладывает отпечаток и на особенности восприятия, мышления, памяти.

Исследование и описание нарушений познавательных функций у детей, больных эпилепсией, было проведено многими учеными, которые получили значимые результаты, свидетельствующие об отклонении от нормы когнитивных функций таких детей.

Ю.В. Микадзе выделяет следующие причины развития изменений психики при эпилепсии:

Органическое поражение мозга, обуславливающие очаговые и системные, связанные с перестройкой работы мозга) дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности;

Ранний возраст манифестации заболевания, приводящий к измененному развитию несформировавшейся психики;

Стрессовые факторы, сопровождающие наличие эпилептических припадков и ведущие к развитию депрессии, тревожности;

Действие противосудорожной терапии на эмоциональную, интеллектуальную и когнитивную сферу ребенка.

В 65% случаев начала заболевания до 6 месяцев наблюдаются интеллектуальные нарушения, в 49% случаев с началом в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, в 34% случаев от 2 до 4 лет и в 12% случаев от 7 до 15 лет (Микадзе Ю.В., 2008, с. 144)

Надо заметить, что в некоторых случаях развивается эпилептическая деменция, в результате которой ребенок вовсе не поддается обучению. Дети же, больные эпилепсией, с сохранным интеллектом, могут обучаться по программе общеобразовательной школы. Однако следует учитывать возможность припадка, а также неуживчивый характер подобных больных. При явном снижении интеллекта и проявлениях ярко выраженных изменениях характера, следует обучать таких детей дома или в специальных школах.

Для эффективного обучения детей, страдающих эпилепсией, необходимо направить их чрезмерную аккуратность, педантизм, склонность к стереотипии и настойчивость в нужное русло. Занятия для таких детей должны быть не слишком разнообразными, не должны сильно и резко различаться по содержанию и оформлению. Преобладание наглядно-образного мышления у таких детей предполагает подачу материала в наглядной форме. «В центре внимания педагога-дефектолога должна находиться коррекция таких патологических черт, как злобность, агрессивность, жадность и т.д. Доброе, ласковое, внимательное отношение к этим детям является залогом успеха коррекционно-педагогических мероприятий» (Бадалян Л.О., 1987).

Отказ от выполнения работы, негативизм, упрямство и озлобленность не следует преодолевать путем приказаний ребенку. Лучше переключить к их на тот вид деятельности, с которым ребенок справляется успешно. Их следует привлекать к общественно-полезной работе, однако необходимо регулировать их стремление командовать другими.

3.1 Патопсихологическое исследование нарушения познавательных функций у взрослых, больных эпилепсией

Судя по данным второй главы, в связи с особенностями детского мозга невозможно автоматически переносить данные о нарушениях познавательных функций у взрослых, больных эпилепсией, на детей, страдающих этим заболеванием. Однако некоторые патопсихологические исследования, проводившиеся в школе Б.В. Зейгарник, дают представление о нарушениях, в целом свойственных страдающим этим заболеванием. К тому же, в рамках именно этой школы проводились исследования, направленные на нарушения мышления у таких больных. Поскольку отличия нейропсихологии детей и взрослых в основном связаны с восприятием и речью, на примере взрослых исследований можно рассматривать нарушения у детей.

3.1.1 Нарушение мотивационного компонента восприятия

Б.В Зейгарник описывая нарушения восприятия у больных эпилепсией, рассматривает нарушение мотивационного компонента их восприятия. Для описания этих нарушений был проведен эксперимент. Трем группам испытуемых, здоровым, больным эпилепсией и больным шизофренией, предлагался ряд карточек, некоторые из которых были сюжетные, а некоторые достаточно абстрактные. И давалось 3 вида инструкций: «А» - просто описать сюжет изображенного на карточке, «Б» - описать сюжет, учитывая, что проверяют их воображение, «В» - испытуемых просили описать картинку, но при этом предупреждали, что изучают их умственные способности. Больные эпилепсией реагировали на изменение инструкции отлично от здоровых людей, полностью меняя структуру своей деятельности при смене инструкции.

На основе результатов исследования поведения испытуемых при трех различных вариантах инструкции, Б.В. Зейгарник делает вывод о том, что вслед за изменением мотивации следует изменение структуры деятельности, вследствие чего, в свою очередь, изменяется содержание и место процесса восприятия. При введении мотивов, образующих смысл, появляется новая мотивационная структура, различная по своим проявлениям в норме и патологии. В данном случае больные эпилепсией демонстрировали крайне серьезное отношение к новой инструкции, что изменяло степень активности их восприятия.

3.1.2 Нарушение опосредствованной памяти у больных эпилепсией

В ходе исследования Л.В. Петренко, проведенного на больных эпилепсией, было выявлено нарушение опосредствованной памяти у таких больных. Исследование было приведено на 2 группах, в одну из которых входили больные эпилептической болезнью и больные симптоматической эпилепсией, а во вторую группу входили больные с локальными поражениями мозга. Использовалась методика непосредственного заучивания слов и методика опосредованного запоминания (А.Н. Леонтьев и А.Р. Лурия). В результате исследования было выявлено ухудшение эффективности опосредствованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у больных эпилепсией. В разных группах наблюдались разные степени нарушения. У больных симптоматической эпилепсией наблюдалась низкая эффективность при использовании опосредствующего материала, тогда как у больных эпилептической болезнью опосредствование вовсе мешало успешности запоминания.

Б.В. Зейгарник приводит пример подобного нарушения. «Так, при необходимости найти рисунок для запоминания слова "развитие" больной К. говорит: "Какое развитие? Оно бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?" Этот больной затрудняется придумать рисунок для запоминания слова "разлука". "По-разному, можно разлучаться: можно с любимой; или сын уходит из дома, или просто друзья расстаются. Не понимаю, что нарисовать?" Другой больной затрудняется найти рисунок для запоминания словосочетания "больная женщина". Он пытается нарисовать кровать, но тут же заявляет, что этот рисунок не подходит, так как больная женщина не обязательно должна лежать: "У нее может быть грипп, и она его на ногах переносит". Тогда больной решает нарисовать столик с лекарствами, но и это его не удовлетворяет: "Ведь не обязательно больная женщина лекарства принимает"». (Зейгарник Б.В, 1986, с. 120)

Таким образом, опосредствование ухудшало процесс запоминания. В данном случае это было напрямую связано с особенностями личности и деятельности больного, с невозможностью отвлечься от деталей, свойственных конкретной ситуации и с невозможностью обобщенного понимания.

3.1.3 Нарушение мотивационного компонента памяти

У больных эпилепсией наблюдалось нарушение мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания и динамики мнестического процесса. Нарушения же мотивационного компонента памяти практически не было обнаружено, если учитывать результат эксперимента Зейгарник (отношение запоминания незаконченных действий к законченным при эпилепсии - 1,8 - было практически равно такому отношению в норме - 1,9). Однако такое значение коэффициента вызывается другими причинами, чем в норме. Испытуемые не могут перейти к новому заданию, пока не выполнили предыдущего. Их природа заставляет их думать о невыполненном задании, пока они не будут иметь возможность его завершить. Для того, чтобы даже по просьбе экспериментатора оторваться от прерванной работы, им требуется намного больше времени, чем в норме.

3.1.4 Нарушение мышления

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся форм патологии когнитивных функций при психической болезни. Многим психическим расстройствам сопутствуют определенные нарушения мышления, на которые могут ориентироваться психиатры при постановке диагноза.

На данный момент в психологии существует огромное количество теорий, пытающихся объяснить человеческое мышление. Авторы множества теорий пытаются уподобит человеческое мышление компьютерному, чем умаляют сложность его природы, не рассматривая его как нечто необычное, возможное лишь в рамках человеческой деятельности, как оно рассматривалось в советской психологической школе (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, С.Л. Рубинштейн).

Снижение уровня обобщения. Снижение уровня обобщения - это такое явление, при котором в суждениях больных преобладают непосредственные представления о предметах и явлениях. Больной вместо оперирования общими признаками, имеет тенденцию к установлению конкретных связей между предметами, т.е. он понимает все именно в том виде, в каком это сказано, не перенося конкретных случаев на более общие. При нарушении уровня обобщения наблюдается невозможность выделения главного признака объекта.

Такой вид мышления наиболее типичен для детей, больных эпилепсией. Их склонность к чрезмерной детализации и неумение отвлечься от конкретики проявляются в их мышлении.

Зейгарник, описывая ряд исследований нарушений мышления, описывает и нарушение уровня обобщения у больных эпилепсией. Такие нарушения встречались 86% обследуемых при исследовании с помощью методики классификации. Операция классификации, которая в своей основе содержит умение выделять основное свойство предмета и способность отвлекаться от других конкретных свойств предметов, оказывается крайне сложной для больного, и они прибегают в этом случае к конкретно-ситуационному обоснованию групп. Прежде всего, описано снижение способности классифицировать предметы по какому-либо признаку. При сильном нарушении задача классификации становится невозможной для больного ребенка. Для людей, больных эпилепсией, все предметы настолько разные, что они не могут быть объединены (например, больной отказывается объединить ключ и ножницы, так как они разные: "Это ключ, а это ножницы, что же может быть между ними общего?"). В лучших случаях больные создают множество мелких групп, в которые входят очень близко конкретно связанные предметы (тетрадка и ручка, стол и стул). Часто встречается объединение на фоне какого-либо выдуманного сюжета, когда больной начинает рассказывать что-то по поводу предметов, но не классифицирует их. Это называется конкретно-ситуационное решение. Примером может служить следующий случай: «одну группу составляют яйцо, ложка, нож; другую - тетрадь, перо, карандаш; третью-замок, ключ, шкаф; четвертую-галстук, перчатки, нитки и иголки и т.д. При этом испытуемый объясняет: "Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш..."» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 132).

При использовании методики на исключение лишнего также в большом количестве случаев (78% случаев) наблюдалось конкретно-ситуационное решение задачи. «При предъявлении четырех предметов, из которых три относятся к источникам искусственного света (керосиновая лампа, свеча, электрическая лампочка) и один - естественного (солнца), больные часто выделяют в качестве лишнего предмета керосиновую лампу, объясняя, что сейчас она уже не нужна, "даже в самых глухих местностях проводится электричество". Другие больные по тем же мотивам считают лишней свечу» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 134).

Таким образом, в результате проведения нескольких методик (классификация предметов, метод исключения, объяснение пословиц и метод пиктограмм), было установлено снижение уровня обобщения у больных эпилепсией.

На больных эпилепсией также был проведен ассоциативный эксперимент. Необобщенный характер их мышления обнаруживался и при построении ассоциативных связей. В трети случаев ответная реакция отсутствовала. Больные не понимали требования отвечать любым словом. Для них оно носило слишком условный характер ("Стол есть стол, что же мне говорить?"). В другой трети случаев в ответах больных отражали функцию или признак предмета ("хлеб - есть"; "воздух - чистый"). В 11,4% случаев больные называли синоним предъявленного слова. Лишь 21% ответов можно было классифицировать как адекватные.

Инертность мышления. Для мышления больных эпилепсией характерна его инертность. В этом случае больные не могут переключаться с деятельности на деятельность, менять способы ее выполнения, изменять ход рассуждений.

Для таких больных свойственно нарушении работоспособности. Они иногда могут работать, однако во время работы часто случаются срывы. Происходит потеря прежней квалификации. К тому же, они способны выполнять только такой вид работы, который связан с приобретением и последующим использованием новых знаний. Качество продукции их умственной деятельности невысокое, а темп работы низкий.

В результате экспериментальных исследований была показана замедленность их интеллектуальных процессов. Если детям больным эпилепсией, а также взрослым, у которых дебют пришелся на детский возраст, даже удается классифицировать предметы по определенному признаку, то они начинают ошибаться, если им нужно изменить способ решения задачи. Изменение условий лишает их возможности осуществлять продуктивную мыслительную деятельность (Зейгарник Б.В., 1986).

Тугоподвижность мыслительного процесса больных приводила к тому, что они не могли выполнить элементарного задания, если оно требовало от них переключения. Это было выявлено при предъявлении всех методик (составление пиктограмм, метод запоминания по А.Н. Леонтьеву, исключение объектов, определении понятий и т.д.).

Зейгарник пишет, что именно эта особенность мышления приводила нарушению опосредствования. «Процесс сортировки, классификации, требующий оттормаживания одних элементов, сопоставления с другими, т.е. известной гибкости оперирования, переключения, для них затруднен» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 169).

Больные могут указывать на принцип, по которому можно объединить 3 объекта (диван, стол и стул - все мебель), но не может отказаться от своего решения о том, что лампа настольная, поэтому должна стоять на столе, что мешает ему принять верное решение и выбрать лампу как лишний объект. Таким образом, конкретные связи, установленные благодаря прошлому опыту, определяют весь ход дальнейших суждений больного, инертно доминируя при мышлении.

Подобная инертность мышления заставляет больных не упускать ни единой детали, подробности, совершенно лишая их возможности обобщения. Отсюда и возникает специфическое эпилептическое резонерство. Оно проявляется в излишней детализации, обстоятельности («вязкость» мышления).

Примером может служить следующее описание шкафа больным эпилепсией: «Это предмет, в котором хранится что-то... Но в буфете тоже хранят посуду, еду, а в шкафу - платье, хотя и в шкафу часто хранят еду. Если комната маленькая и в ней не помещается буфет или если просто-таки нет буфета, то в шкафу хранят посуду. Вот у нас стоит шкаф; справа - большое пустое пространство, а налево - 4 полки; там и посуда и еда. Это, конечно, некультурно, часто хлеб пахнет нафталином - это порошок от моли. Опять же бывают шкафы книжные, они не столь глубоки. Полки их уже, полок много. Теперь шкафы встраиваются в стены, но все равно - это шкаф"» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 169).

При проведении ассоциативного эксперимента с инструкцией отвечать словом, противоположным по значению, была выявлена тенденция давать «запаздывающие» ответы, при которых испытуемый отвечал после предъявления следующего слова на предыдущее. «Например, ответив на слово "пение" словом "молчание", больной на следующее слово "колесо" отвечает словом "тишина"» (Зейгарник Б.В., 1986, с. 170).

Подобные "запаздывающие" ответы представляют собой существенное отклонение от протекания ассоциативного процесса в норме. Это является свидетельством того, актуальный раздражитель имеет для подобных больных меньшее сигнальное значение, чем следовой. Слово-ответ на слово раздражитель в данном случае - не единственная возникающая ассоциация. Но, согласно инструкции, больной должен реагировать одним словом - первым, пришедшим на ум. При этом происходит затормаживание остальных пришедших на ум связей. В связи с инертностью мышления, подобные больные сохраняют в памяти прошлые ассоциации.

3.2 Нейропсихологические исследования нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией

В рамках нейропсихологической школы было проведено множество исследований особенной познавательной деятельности детей, страдающих эпилепсией. Нейропсихологии выделили множество нарушений познавательных функций у таких детей. На первый план выходили нарушения памяти.

3.2.1 Нарушения восприятия

Важно при обучении таких детей знать особенности их восприятия. Согласно А.Н. Леонтьеву, восприятие формируется в связи с усложнением психики и необходимостью ориентации в окружающей субъекта среды. Вот почему этот компонент является столь важным. Прежде всего, восприятие субъекта может быть классифицировано в соответствии с модальностями - зрительное, слуховое, тактильное, вкусовое и обонятельное. С.Л. Рубинштейн утверждает, что восприятие человека всегда зависит от направленности его личности и является обобщенным. Таким образом, можно сказать, что восприятию свойственны такие качества, как обобщенность и мотивированность.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что восприятие может нарушаться по разным направлениям. Оно зависит от особенностей личности воспринимающего человека. Нарушения могут проявляться в затрудненности распознавания, искажениях содержаний восприятия, ложных узнаваниях, обманах чувств, а также искажении мотивационной стороны восприятия.

Нарушение зрительного и пространственного восприятия. В Московском НИИ психиатрии Росздрава Троицкой Л.А. был проведено исследование, выявившее особенности восприятия у детей, больных эпилепсией. Результаты исследования показали, что в случае расположения очага активности в теменно-затылочных отделах мозга, наблюдается зрительно-пространственное кодирование предъявляемого материала, распад внутренних пространственных схем и нарушение операций с логико-грамматическими структурами. Также наблюдается нарушение счетных операций, которые тесно связаны с пространственными представлениями.

При расположении очага эпилептиформной активности в теменных отделах мозга возникали трудности опознания цифр и букв, «написанных» на коже - «тактильная алексия».

У больных с очагом в височной и теменной областях наблюдались трудности при выполнении графических проб и оптико-пространственных операций. У них вызывало затруднение определение времени на циферблате часов, на котором не были указаны цифры, понимание карт, схем и чертежей. Также имелись проблемы в написании и распознавании букв (симптом зеркального копирования).

При расположении очага эпиактивности в затылочных отделах мозга при рассмотрении перечеркнутых и перевернутых фигур возникали трудности зрительного восприятия и отображения пространственных признаков предмета.

Еще один симптом нарушения зрительного восприятия у детей, больных эпилепсией, выявили при локализации очага в задних отделах мозга с левосторонней латерализацией. В данном случае дети при рисовании игнорировали часть пространства (чаще всего левую), особенно при поступлении большого объема зрительной информации (Троицкая Л.А., 2007).

Аскоченская Т.Ю. отмечает, что на ранних стадиях заболевания у детей отмечается нарушение пространственных представлений. Дефекты проявлялись во всех классах пространственных представлений: представлений о системе координат, топологических и проективных. При развитии заболевания ошибки в пространственных представлениях чаще всего страдали у детей с правосторонней эпилепсией и эпилепсией срединных структур мозга. Для начальных стадий левосторонней эпилепсии не были свойственны ошибки в перцептивно-пространственной сфере.

Однако длительное течение болезни приводило к сильным нарушениям в этой сфере во всех случаях. Даже при развитии левосторонней эпилепсии, для начальных стадий которой не было свойственны нарушения пространственных представлений, появлялись грубые ошибки.

Таким образом, наблюдается заметное отклонение восприятия детей, больных эпилепсией, от нормы. Они склонны не только делать ошибки при распознании стимулов внешнего мира (например, букв и цифр), что может затруднять им адаптацию в повседневной жизни. Кроме всего наблюдается зависимость типа нарушений от локализации эпилептического очага.

3.2.2 Нарушение памяти

Еще одна познавательная функция, нарушение которой наблюдается у больных разными формами эпилепсии это - память. Мнестические расстройства являются одним из наиболее часто встречающихся синдромов. Они более детально изучены психологами, и, по сути, проблема расстройства мнестических функций стоит, и всегда стояла в центре патопсихологических и психиатрических исследований. По мнению Сеченова, память способствует человеку не только и не столько в воспроизведении запечатленного, сколько помогает в его дальнейшей деятельности: переработке того материала, который был воспринят субъектом, и в классификации и сортировке образов. При таком понимании памяти, становится очевидным, что она лежит в основе процесса психического и умственного развития, что и делает проблему памяти столь актуальной для исследователей.

Часто у детей, больных эпилепсией, встречается скотомизация памяти - выпадение из памяти всего, что связано с психотравмирующими ситуциями.

При припадках височной эпилепсии часто встречается такое нарушение памяти, как jamais prevu - знакомое, привычное для человека воспринимается как никогда ранее не виденное, не слышанное и не ощущавшееся. При этом пациенты еще обращают внимание на неожиданность всего происходящего.

Также, как и нарушение восприятия, нарушение памяти может проходить по разным направлениям. Согласно Б.В. Зейгарник, патология памяти может изучаться по следующим направлениям: 1. Изучение мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания; 2. Изучение вопроса о динамике мнестического процесса; 3. Изучение вопроса о мотивационном компоненте памяти.

Однако в случае амнезии картина является столь спутанной, что зачастую бывает сложно определить, какой именно компонент памяти был нарушен в данном конкретном случае.

На тесную связь нарушений памяти с нарушениями восприятия указывает Л.А. Троицкая: «нарушения памяти носили вторичный характер и были тесно связаны с первичными гностическими расстройствами» (Троицкая Л.А., 2007).

Нарушение непосредственной слухоречевой памяти в зависимости от локализации очага эпилепсии. Прежде всего была исследована слухоречевая память у детей, больных эпилепсией. Этот вид нарушения памяти наиболее часто встречается при эпилепсии. Нарушение слухоречевой памяти у детей с эпилепсией связаны с нарушением речи. У таких детей были выявлены 6 основных типов нарушения речи: задержка речевого развития, общее недоразвитие речи, нарушение фонетико-фонематического слуха, сенсомоторная афазия, дизартрия, связанная с миоклонией языка, а также нарушение слухоречевой памяти.

Расстройства слухоречевой памяти при эпилепсии проявляется на ранних стадиях заболевания. У детей, страдающих эпилепсией, были замечены следующие ухудшения вербально-мнестической функции: уменьшение объема памяти, тормозимость следов при гомогенной (вводится помеха для запоминания, которой, в данном случае, является само запоминание другого материала) и гетерогенной (помехой служит не мнестическая деятельность, а, например, чтение или счет в уме) интерференции, недостаточность слухоречевого гнозиса, дефекты контроля и регуляции, нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов и парафазии.

На ранних этапах заболевания при любой локализации очага эпилептической активности (в срединных структурах головного мозга, в левом полушарии, в правом полушарии) наблюдаются нарушения слухоречевой памяти.

Однако в каждом случае нарушения памяти были по-разному выражены. При поражении срединных структур головного мозга память страдала в наибольшей степени, встречались все виды нарушений. Такие дефекты вербально-мнестических функций как регуляция и контроль слухоречевой памяти, которые проявлялись в персеверациях и побочных ассоциациях, являлись специфичными для ранней стадии подобной локализации очага эпилептической активности.

При локализации очага в правом полушарии прежде всего наблюдались дефекты воспроизведения заданной последовательности стимулов. Также повышалась тормозимость следов в условиях гомогенной интерференции. Сужения объема памяти, тормозимости следов в условиях гетерогенной интерференции, наличия парафазий и дефектов регуляции и контроля практически не было выявлено у подобных больных.

Для больных с очагом в левом полушарии менее всего уязвимыми звеньями являлись воспроизведение заданной последовательности стимулов и дефекты регуляции и контроля. Для такой формы эпилепсии специфично было то, что структура нарушения слухоречевой памяти характеризовалась различной подверженностью нарушениям разных ее звеньев. У таких детей наблюдалось значимое сужение объема памяти, парафазии и повышенная тормозимость следов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции.

Во всех случаях было выявлено, что нарушается тормозимость следов в условиях гомогенной интерференции. Эта реакция является специфической для эпилептического процесса в целом, так как обнаруживается независимо от локализации эпилептического очага (Троицкая Л.А., 2007, Аскоченская Т.Ю., 1990).

При дальнейшем развитии эпилепсии наблюдается заметное ухудшение слухоречевой памяти. Однако в одном случае авторы утверждают, что заметное ухудшение наблюдается только для эпилепсии срединных структур мозга (Троицкая Л.А., 2007, с. 27), а в другом - что заметные ухудшения наблюдаются при развитии как эпилепсии с очагом в срединных структурах мозга, так и при левосторонней эпилепсии (Аскоченская, 1990, с. 9). В случае развития эпилепсии срединных структур наблюдается ухудшение памяти по всем шести параметрам: уменьшение объема памяти, тормозимость следов при гомогенной и гетерогенной интерференции, недостаточность слухоречевого гнозиса, дефекты контроля и регуляции, а также нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов и парафазии (Аскоченская, 1990, с. 10). Согласно Троицкой Л.А., наблюдения изменений в нарушении порядка воспроизведения последовательностей и парафазии были выражены незначительно.

В ходе развития левосторонней эпилепсии наблюдалось качественное изменение структуры самих мнестических функций. Тогда как для начальных этапов течения этой болезни были свойственны значимое сужение объема памяти, парафазии и повышенная тормозимость следов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции, то для дальнейшего течения этого вида заболевания характерно появление дефектов регуляции и контроля, которые развиваются на всем протяжении болезни (Аскоченская, 1990, с. 10).

При развитии правосторонней эпилепсии не наблюдается заметных ухудшений по каким-либо параметрам слухоречевой памяти по сравнению с начальными ее стадиями. Для данной формы эпилепсии специфичным является нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов и повышение тормозимости следов в условиях гомогенной интерференции, степень выраженности которых варьирует не сильно с развитием течения болезни.

Кроме того, было показано, что распознавание эмоционально-просодических характеристик речи методом сравнения и опознания базальных эмоций по голосу отчетливо нарушается при височной фокальной эпилепсии: при поражении передних и медиобазальных отделов височной доли (Троицкая Л.А., 2007).

Таким образом, при рассмотрении проблемы нарушения познавательных функций у детей, больных эпилепсией, обращает на себя внимание сила и разнообразие отклонений. Очень важно при работе с подобными детьми не только знать значение диагноза эпилепсия, но и знать, в каком полушарии располагается очаг эпилептической активности. От расположения очага могут сильно зависеть особенности нарушения познавательных функций.

Большинство познавательных функций, нарушение которых наблюдалось у детей, больных эпилепсией, связаны с особенностями их личности. Например, в особенностях мышления ярко прослеживаются черты чрезмерной педантичности, свойственной людям с эпилепсией. Такая яркая особенность, как эпилептическое резонерство связывается с компенсацией больными эпилепсией их болезни, которая отражает переоценку ими собственной личности. Отсюда и вырастает их любовь к чрезмерной морализации, поучающему тону, демонстрирующим их превосходство, и менторству.

У детей, больных эпилепсией наблюдается нарушение всех видов познавательных функций в достаточно сильной степени. Подобные особенности восприятия, памяти и мышления больных могут быть непонятны здоровым людям и восприниматься неадекватно, как личное оскорбление. В таком случае необходима отдельная работа с детьми, страдающими подобным заболеванием.

Заключение

В соответствии с поставленными целями, в первой главе было рассмотрено общее описание эпилептического синдрома и эпилепсии как болезни с разных точек зрения - медицинской и психологической. Это позволило расширить и углубить житейское представление об этой болезни, ограничивающееся только знанием о наличии судорожных припадков, т.е. позволило вывести понимание эпилепсии за рамки просто соматического заболевания. Во второй главе были рассмотрены принципиальные отличия нейропсихологии детского и взрослого возраста. В третьей главе с точек зрения нейропсихологии и патопсихологии были рассмотрены разные виды нарушений познавательных функций у детей, больных эпилепсией, что зачастую помогает различать местонахождение эпилептического очага, а также понимать мотивировку поступков больных эпилепсией. В результате работы над данным рефератом были сделаны следующие выводы:

Эпилепсия - сложное и неоднозначное явление. Она может либо быть врожденной, либо приобретенной в результате травмы. Причем до сих пор неизвестны причины возникновения генуинной (собственно эпилептической болезни) эпилепсии. Однако эпилепсия заключается не только в припадках, но она меняет всю личность больного, наделяя его эпилептоидным характером.

Эпилептическая болезнь Эпилепсия уже на ранних этапах вызывает нарушение познавательных функций у детей. Нарушаются восприятие, память и мышление. Развитие эпилепсии приводит к ухудшению познавательных функций.

Дальнейшее исследование по этой теме может вестись по следующим направлениям: более детальное изучение нарушений познавательных функций детей с диагнозом «эпилепсия» и поиск причин таких нарушений, поиск наиболее эффективных программ обучения детей с эпилепсией, которые позволят такому ребенку быть полноценным членом общества, дальнейшая разработка препаратов, предотвращающих как судороги у больного, так и развитие нежелательных отклонений в познавательной сфере.

Библиография

1. Аскоченская Т.Ю. Нарушение психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей: автореф. дис. … канд. психол. наук: 19.00.04. / Т.Ю. Аскоченская. - М., 1990. - 21 с.

Бадалян О.Л. Возрастные особенности эпилепсии у детей и подростков: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.13 / О.Л. Бадалян - М., 2004. - 48 с.

Бадалян Л.О. Невропатология: Учеб. для студентов. - 2-е изд., перераб. - М.: Просвещение, 1987. - 317 с.

Дзюба С.В. Состояние когнитивных функций при эпилепсии у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09: 14.00.13 / С.В. Дзюба - М., 1998. - 25 с.

Жмуров В.А. Общая психопатология. - Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1986 - 280 с.

Зейгарник Б.В. Патопсихология: Учебное пособие для студ.вузов. - 2-е изд., стеретип. - М.: МГУ, 1986. - 287с.

Лурия А.Р. Нейропсихология памяти (нарушение памяти при глубинных поражениях мозга). - М.: Педагогика, 1974. - 192 с..

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 384 с.

Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста: Учебное пособие. - СПб.: Питер, 2008. - 288 с.

Мэш Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка / Э. Мэш, Д. Вольф. - СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. - 384 с.

Справочник невропатолога поликлиники / Н.С. Мисюк [и др.]; под ред. Н.С. Мисюка. - Мн.: Беларусь, 1988. - 288 с.

Эпилепсия проявляется повторными непровоцированными приступами, носящими характер разнообразных внезапных и транзиторных патологических феноменов, затрагивающих сознание, двигательную и чувствительную сферы, вегетативную нервную систему, а также психику пациента. Два приступа, возникшие у пациента в течение 24 часов, считаются единым событием .

Клинические проявления эпилепсии вариабельны и многообразны. Они преимущественно зависят как от формы болезни, так и от возраста пациентов. Возрастные аспекты эпилепсии в детской неврологии предполагают необходимость четкого выделения возрастзависимых форм этой группы болезней .

Клинические проявления эпилепсии у детей и подростков

Клиническая картина эпилепсии включает два периода: приступный и межприступный (интериктальный). Проявления болезни определяются имеющимся у пациента типом приступов и локализацией эпилептогенного очага. В интериктальном периоде неврологическая симптоматика у больного может полностью отсутствовать. В других случаях неврологические симптомы у детей могут быть обусловлены заболеванием, вызывающим эпилепсию .

Парциальные приступы

Проявления простых парциальных приступов зависят от места локализации эпилептогенного очага (лобная, височная, теменная, затылочная доли, перироландическая область и т. д.). До 60-80% эпилептических приступов у детей и совершеннолетних пациентов относятся к числу парциальных. Эти приступы протекают у детей с различными феноменами: моторными (тонические или клонические судороги в верхних или нижних конечностях, на лице — контралатерально имеющемуся очагу), соматосенсорными (ощущение онемения или «прохождения тока» в конечностях или половине лица, противоположных эпилептогенному очагу), специфическими сенсорными (простые галлюцинации — акустические и/или зрительные), вегетативными (мидриаз, потоотделение, бледность или гиперемия кожных покровов, неприятные ощущения в эпигастральной области и др.) и психическими (преходящие нарушения речи и др.) .

Клинические проявления парциальных приступов являются маркерами топики эпилептического очага. При локализации очагов в двигательной коре приступы, как правило, характеризуются фокальными тоническими и клоническими судорогами — моторные припадки джексоновского типа. Сенсорные джексоновские припадки (фокальные парестезии) возникают при наличии эпилептического очага в задней центральной извилине. Зрительные припадки (простые парциальные), характеризующиеся соответствующими феноменами (искры света, зигзаги перед глазами и т. д.), возникают при расположении эпилептических очагов в затылочной коре. Различные обонятельные (неприятный запах), акустические (ощущение шума в ушах) или вкусовые (неприятный вкус) феномены возникают при локализации очагов, соответственно, в области обонятельной, слуховой или вкусовой коры. Очаги, расположенные в премоторной коре, индуцируют адверсивные припадки (сочетание отведения глазных яблок и головы с последующими клоническими подергиваниями); нередко такие приступы трансформируются во вторично-генерализованные. Парциальные приступы бывают простыми и сложными .

Простые парциальные приступы (ППП). Проявления зависят от локализации эпилептического очага (локализационно-обусловленные). ППП являются моторными и протекают без изменения или потери сознания, поэтому ребенок в состоянии рассказать о своих ощущениях (кроме тех случаев, когда приступы происходят во время сна) .

Для ППП характерно возникновение судорог в одной из верхних конечностей или в области лица. Эти приступы приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, контралатерального локализации эпилептического очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке или генерализоваться, напоминая вторично-генерализованные тонико-клонические судороги. Паралич (или парез) Тодда, выражающийся в транзиторной слабости в течение от нескольких минут до нескольких часов, а также отведение глазных яблок в сторону пораженного полушария служат указаниями на эпилептогенный очаг. Указанные феномены появляются у пациента после ППП (постиктальный период) .

Простые парциальные вегетативные приступы (ППВП). Предлагается отдельно выделять эту разновидность сравнительно редко встречающихся эпилептических припадков. ППВП индуцируются эпилептогенными очагами, локализованными в орбито-инсуло-темпоральной области. При ППВП преобладают вегетативные симптомы (потоотделение, внезапное сердцебиение, абдоминальный дискомфорт, урчание в животе и т. д.). Вегетативные проявления при эпилепсии довольно многообразны и определяются дигестивными, кардиальными, дыхательными, зрачковыми и некоторыми другими симптомами. Абдоминальные и эпигастральные эпилептические приступы считаются более характерными для детей в возрасте от 3 до 7 лет, а кардиальные и фарингооральные чаще встречаются в более старшем возрасте. Дыхательные и зрачковые ППВП свойственны для эпилепсии у пациентов любого возраста. Так, клинически абдоминальные эпилептические приступы обычно характеризуются возникновением резких болей в области живота (иногда в сочетании с рвотой). Эпигастральные ППВП проявляются в виде различных признаков дискомфорта в эпигастральной области (урчание в животе, тошнота, рвота и т. д.). Кардиальные эпилептические приступы манифестируют в виде тахикардии, повышения артериального давления, болей в области сердца («эпилептическая грудная жаба»). Фарингооральные ППВП — это эпилептические пароксизмы, выражающиеся в гиперсаливации, нередко в сочетании с движениями губ и/или языка, глотанием, облизыванием, пожевыванием и т. д. Основным проявлением зрачковых ППВП служит появление мидриаза (так называемая «зрачковая эпилепсия»). Респираторные ППВП характеризуются приступами нарушения дыхания — одышки («эпилептическая астма») .

Сложные парциальные приступы (СПП). Манифестация СПП весьма многообразна, но во всех случаях у пациентов отмечаются изменения сознания. Зафиксировать нарушения сознания у детей грудного и раннего возраста довольно сложно. Начало СПП может выражаться в виде простого парциального припадка (ППП) с последующим нарушением сознания; изменения сознания также могут возникать непосредственно в приступе. СПП часто (примерно в половине случаев) начинаются с эпилептической ауры (головная боль, головокружение, слабость, сонливость, неприятные ощущения в полости рта, тошнота, дискомфорт в области желудка, онемение губ, языка или рук; транзиторная афазия, ощущение сдавления в горле, затруднение дыхания, слуховые и/или обонятельные пароксизмы, необычное восприятие всего окружающего, ощущения déjà vu (уже пережитое) или jamais vu (впервые видимое, слышимое и никогда не переживаемое) и т. д.), позволяющей уточнить локализацию эпилептогенного очага. Такие феномены, как судорожные клонические движения, насильственная девиация головы и глаз, фокальное тоническое напряжение и/или разнообразные автоматизмы (повторяющаяся двигательная нецеленаправленная деятельность: облизывание губ, глотательные или жевательные движения, вычурные движения пальцев, рук и лицевой мускулатуры, у начавших ходить — бег и т. д.) могут сопутствовать СПП. Автоматизированные движения при СПП не являются целенаправленными; контакт с пациентом во время приступа утрачивается. В грудном и раннем возрасте описываемые автоматизмы обычно не выражены .

Парциальные приступы с вторичной генерализацией (ППВГ). Вторично-генерализованные парциальные приступы бывают тоническими, клоническими или тонико-клоническими. ППВГ всегда протекают с потерей сознания. Могут возникать у детей и подростков как после простого, так и после сложного парциального приступа. У пациентов возможно наличие эпилептической ауры (около 75% случаев), предшествующей ППВГ. Аура обычно носит индивидуальный характер и бывает стереотипной, а в зависимости от поражения той или иной области головного мозга бывает моторной, сенсорной, вегетативной, психической или речевой .

Во время ППВГ пациенты теряют сознание; они падают, если находятся не в лежачем положении. Падение обычно сопровождается специфическим громким криком, что объясняется спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мускулатуры грудной клетки .

Генерализованные приступы (первично-генерализованные)

Как и парциальные (фокальные) эпилептические припадки, генерализованные приступы у детей достаточно разнообразны, хотя являются несколько более стереотипными.

Клонические приступы. Выражаются в виде клонических судорог, которые начинаются с внезапно возникающей гипотонии или короткого тонического спазма, за которыми следуют двухсторонние (но нередко асимметричные) подергивания, могущие преобладать в одной конечности . Во время приступа отмечаются различия в амплитуде и частоте описанных пароксизмальных движений. Клонические судороги обычно наблюдаются у новорожденных и детей грудного и раннего возраста.

Тонические приступы. Эти судорожные припадки выражаются в кратковременном сокращении мышц-экстензоров. Тонические приступы характерны для синдрома Леннокса-Гасто, они отмечаются и при других видах симптоматических эпилепсий. Тонические приступы у детей чаще происходят во время фазы не-REM-сна, чем при бодрствовании или в фазе REM-сна. При сопутствующем сокращении дыхательной мускулатуры тонические судороги могут сопровождаться развитием апноэ .

Тонико-клонические приступы (ТКП). Выражаются в виде судорог, протекающих по типу grand mal. Для ТКП характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, сопровождаемая заведением глаз вверх. Одновременно происходит снижение газообмена, обусловленное тоническим сокращением дыхательной мускулатуры, что сопровождается появлением цианоза. Клоническая судорожная фаза приступа следует за тонической и выражается в клоническом подергивании конечностей (обычно в течение 1-5 минут); газообмен при этом улучшается или нормализуется. ТКП могут сопровождаться гиперсаливацией, тахикардией, а также метаболическим и/или дыхательным ацидозом. При ТКП постиктальное состояние чаще продолжается менее 1 часа .

Абсансные приступы (абсансы). Протекают по типу petit mal («малого эпилептического припадка») и представляют собой кратковременную потерю сознания с последующей амнезией («замирание»). Абсансам могут сопутствовать клонические подергивания век или конечностей, расширение зрачков (мидриаз), изменения мышечного тонуса и цвета кожных покровов, тахикардия, пилоэреция (сокращение мышц, поднимающих волосы) и различные двигательные автоматизмы .

Абсансы бывают простыми и сложными. Простые абсансы представляют собой приступы кратковременного отключения сознания (с характерными медленными волнами на ЭЭГ). Сложные абсансы — это нарушения сознания, сочетающиеся с атонией, автоматизмами, мышечным гипертонусом, миоклониями, приступами кашля или чихания, а также вазомоторными реакциями. Принято выделять также субклинические абсансы, то есть транзиторные нарушения без выраженных клинических проявлений, отмечаемые при нейропсихологическом обследовании и сопровождающиеся при ЭЭГ-исследовании медленно-волновой активностью .

Простые абсансы встречаются значительно реже, чем сложные. При наличии у пациента ауры, очаговой двигательной активности в конечностях и постиктальной слабости, замирания не расцениваются в качестве абсансов (в таких случаях следует думать о сложных парциальных приступах) .

Псевдоабсансы. Этот тип припадков описан H. Gastaut (1954) и трудноотличим от истинных абсансов. При псевдоабсансах также наблюдается кратковременное выключение сознания с остановкой взора, но начало и окончание припадка несколько замедлены. Сами псевдоабсансные приступы более продолжительны по времени и нередко сопровождаются парестезиями, феноменом déjà vu, выраженными вегетативными расстройствами, часто — постиктальной оглушенностью. Псевдоабсансы относятся к парциальным (фокальным) височным пароксизмам. Решающее значение в дифференциации псевдоабсансов от истинных абсансов имеет ЭЭГ-исследование .

Миоклонические припадки (эпилептический миоклонус). Миоклонические подергивания бывают изолированными или рецидивирующими. Миоклонии характеризуются короткой продолжительностью и быстрыми двухсторонними симметричными мышечными сокращениями, а также вовлечением различных групп мышц. Миоклонии обычно отмечаются у детей с доброкачественными или симптоматическими формами эпилепсии. В структуре группы симптоматических эпилепсий миоклонии могут отмечаться как при различных непрогрессирующих формах болезни (синдром Леннокса-Гасто и др.), так и при сравнительно редких прогрессирующих формах миоклонус-эпилепсии (болезнь Лафора, болезнь Унферрихта-Лундборга, синдром MERRF, нейрональный цероидный липофусциноз и др.). Иногда миоклоническая активность ассоциируется с атоническими приступами; при этом дети могут падать при ходьбе .

Атонические приступы. Характеризу-ются внезапным падением умеющего стоять и/или ходить ребенка, то есть отмечается так называемая «дроп-атака» (drop-attack). При атоническом приступе происходит внезапное и выраженное снижение тонуса в мышцах конечностей, шеи и туловища. Во время атонического приступа, началу которого может сопутствовать миоклония, сознание у ребенка нарушается. Атонические приступы чаще отмечаются у детей с симптоматическими генерализованными эпилепсиями, но при первично-генерализованных формах болезни встречаются сравнительно редко .

Акинетические приступы. Напоминают атонические припадки, но, в отличие от них, при акинетических приступах у ребенка отмечается внезапная обез-движенность без значительного снижения мышечного тонуса .

Термопатологические проявления эпилепсии

Еще в 1942 г. A. M. Hoffman и F. W. Pobirs высказали предположение, что приступы избыточного потоотделения являются одной из форм «фокальной автономной эпилепсии». H. Berger (1966) впервые описал лихорадку (гипертермию) в качестве необычного проявления эпилепсии, а впоследствии D. F. Сohn и соавт. (1984) подтвердили этот термопатологический феномен, назвав его «термальной эпилепсией» . О возможности манифестации интермиттирующей лихорадки или «фебрильных крампи» при эпилепсии сообщают S. Schmoigl и L. Hohenauer (1966), H. Doose и соавт. (1966, 1970), а также K. M. Chan (1992).

T. J. Wachtel и соавт. (1987) считают, что генерализованные тонико-клонические приступы могут приводить к гипертермии; в их наблюдениях у 40 пациентов из 93 (43%) в момент приступа отмечался подъем температуры свыше 37,8 °С. J. D. Semel (1987) описал сложный парциальный эпилептический статус, манифестирующий в виде «лихорадки неизвестного происхождения» .

В ряде случаев эпилепсия может проявляться в виде гипотермии. R. H. Fox и соавт. (1973), D. J. Thomas и I. D. Green (1973) описали спонтанную периодическую гипотермию при диэнцефальной эпилепсии, а M. H. Johnson и S. N. Jones (1985) наблюдали эпилептический статус с гипотермией и метаболическими нарушениями у пациента с агенезией мозолистого тела. W. R. Shapiro и F. Blum (1969) описали спонтанную рецидивирующую гипотермию с гипергидрозом (синдром Шапиро). В классическом варианте синдром Шапиро представляет сочетание агенезии мозолистого тела с пароксизмальной гипотермией и гипергидрозом (холодный пот), а патогенетически связан с вовлечением в патологический процесс гипоталамуса и других структур лимбической системы. Разные исследователи называют синдром Шапиро «спонтанной периодической гипотермией» или «эпизодической спонтанной гипотермией». Представлено описание спонтанной периодической гипотермии и гипергидроза без агенезии corpus callosum. K. Hirayama и соавт. (1994), а затем K. L. Lin и H. S. Wang (2005) описали «реверсивный синдром Шапиро» (агенезия мозолистого тела с периодической гипертермией вместо гипотермии) .

В большинстве случаев пароксизмальные гипотермии рассматриваются как связанные с диэнцефальной эпилепсией. Хотя, по мнению C. Bosacki и соавт. (2005), гипотеза «диэнцефальной эпилепсии» применительно к эпизодической гипотермии недостаточно убедительна, эпилептическое происхождение, по крайней мере, части случаев синдрома Шапиро и подобных ему состояний подтверждается тем, что антиэпилептические препараты предупреждают развитие приступов гипотермии и гипергидроза .

Гипертермия или гипотермия не могут быть четко отнесены к фокальным или генерализованным пароксизмам, но саму возможность проявления эпилептических приступов у детей в виде выраженных температурных реакций (изолированно или в сочетании с другими патологическими феноменами) не следует игнорировать .

Психические особенности детей с эпилепсией

Многие психические изменения у детей и подростков с эпилепсией остаются не замеченными неврологами, если не достигают значительной выраженности. Тем не менее, без этого аспекта картина клинических проявлений болезни не может считаться полной .

Основные виды психических нарушений у детей с эпилепсией, столь же многочисленные и многообразные, как пароксизмальные проявления болезни, можно схематически отнести к одной из 4 категорий: 1) астенические состояния (невротические реакции астенического типа); 2) нарушения психического развития (с различной выраженностью интеллектуального дефицита); 3) девиантные формы поведения; 4) аффективные расстройства .

Наиболее типичными изменениями личности при определенной длительности течения эпилепсии считается полярность аффекта (сочетание аффективной вязкости склонности «застревать» на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и аффективной взрывчатости, импульсивности с большой силой аффективного разряда — с другой); эгоцентризм с концентрацией всех интересов на собственных потребностях и желаниях; аккуратность, доходящая до педантизма; гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность, cочетание грубости и агреcсивности по отношению к одним с угодливостью и подобострастием к другим лицам (например, к старшим, от которых больной зависит) .

В дополнение к этому, для детей и подростков с эпилепсией свойственны патологические изменения сферы инстинктов и влечений (повышенный инстинкт самохранения, повышение влечений, с чем связаны жестокость, агрессивность, иногда — повышенная сексуальность), а также темперамента (замедление темпа психических процессов, преобладание хмурого и угрюмого настроения) .

Менее специфичными в картине стойких изменений личности при эпилепсии являются нарушения интеллектуально-мнестических функций (замедленность и тугоподвижность мышления — брадифрения, его персеверативность, склонность к детализации, снижение памяти по эгоцентрическому типу и т. д.); описываемые изменения становятся более заметными у детей, достигших возраста начала школьного обучения .

Вообще же среди психических отклонений, свойственных эпилепсии, фигурируют следующие нарушения: рецепторные расстройства, или сенсопатии (сенестопатии, гиперестезия, гипестезия); расстройства восприятия (галлюцинации: зрительные, экстракампинные, слуховые, вкусовые, обонятельные, тактильные, висцеральные, гипнагогические и комплексные; псевдогаллюцинации); психосенсорные расстройства (дереализация, деперсонализация, изменение скорости течения событий во времени); аффективные нарушения (гипер- и гипотимия, эйфория, экстатические состояния, дисфория, паратимии, апатия; неадекватность, диссоциация и полюсность аффекта; страхи, аффективное исключительное состояние, аффективная неустойчивость и др.); расстройства памяти или дисмнезия (амнезия антероградная, ретроградная, антероретроградная и фиксационная; парамнезии); нарушение внимания (расстройства концентрации внимания, «застреваемость» внимания, суженное внимание); расстройства интеллекта (от темповой задержки психомоторного развития до деменции); нарушения моторики (гипер- и гипокинезия); речевые расстройства (афазия моторная, сенсорная или амнестическая; дизартрия, олигофазия, брадифазия, речевой автоматизм и т. д.); так называемые «расстройства побуждений» (мотивации): гипер- и гипобулия; расстройства влечения (анорексия, булимия, навязчивости); нарушения сна или диссомнии (гиперсомния, гипосомния); психопатоподобные расстройства (характерологическое нарушение эмоционально-волевых функций и поведения); различные формы дезориентации (во времени, окружении и собственной личности) .

Практически все описанные выше нарушения могут приводить или сопровождаться теми или иными нарушениям сознания. Поэтому в «эпилептопсихиатрии» А. И. Болдаревым (2000) в первую очередь рассматриваются синдромы изменения сознания: синдром повышения ясности сознания и синдромы снижения ясности сознания (парциальные и генерализованные) .

Синдром повышения ясности сознания (или синдром сверхбодрствования). Встречается при эпилепсии довольно часто, хотя остается малоизученным. Содержание синдрома повышения ясности сознания определяют следующим образом: ясность, живость и отчетливость восприятия; быстрая ориентация в окружающем, мгновенность и яркость воспоминаний, легкость разрешения возникшей ситуации, быстрое течение мыслительных процессов, чуткая откликаемость на все происходящее. Считается, что наиболее отчетливо синдром повышения ясности сознания проявляется при гипертимии, а также при гипоманиакальном и экстатическом состояниях .

Синдромы снижения ясности сознания парциальные. При эпилепсии являются переходными состояниями между сохранным и глубоко нарушенным сознанием пациента. Они могут возникать в пред-, меж- или постприступном периодах и довольно многообразны (снижение восприимчивости внешних стимулов и раздражителей, нарушения их ассоциативной переработки, заторможенность различной степени выраженности, транзиторное снижение интеллекта, замедленность реакций и психических процессов, снижение коммуникабельности, притупление эмоций, сужение объема внимания, нарушение воспоминаний, а также частичное расстройство ориентации во времени, окружении и собственной личности и т. д.). К «особым состояниям сознания» А. И. Болдарев (2000) относит психосенсорные расстройства и изменения восприятия во времени (включая феномены déjà vu и jamais vu ). При эпилепсии сноподобные состояния (dreamy states ) являются нередким вариантом парциального расстройства сознания (по типу jamais vu или déjà vu ); их продолжительность варьирует от нескольких секунд или минут до нескольких часов/суток. Сноподобные состояния характерны для височной эпилепсии. Эпилептические трансы — немотивированное и необоснованное перемещение пациента из одного места в другое, происходящее на фоне частичного расстройства сознания и внешне упорядоченного поведения, а также последующей неполной амнезии. Трансы различной продолжительности (от нескольких часов до нескольких недель) могут провоцироваться эмоциональным стрессом и/или острой соматической патологией (ОРЗ и т. д.) .

Синдромы снижения ясности сознания генерализованные сравнительно многочисленны. К ним принято относить следующие психопатологические феномены: оглушенность (затруднение и замедление образования/воспроизведения ассоциаций); делирий (расстройство сознания, насыщенное зрительными и/или слуховыми галлюцинациями с последующей неполной амнезией); онейроид (сновидное состояние, при котором грезоподобные события происходят в субъективном нереальном пространстве, но воспринимаются как реальные); просоночные состояния (изменение сознания и неполная ориентация в происходящем или отсутствие ориентации и бодрствования после пробуждения); сомнамбулизм (хождение в ночное время в состоянии неполного сна); простые психомоторыне припадки (кратковременные — по несколько секунд, одиночные автоматические действия с выключением сознания) и сложные психомоторные припадки (более продолжительные — до 1 минуты и более, приступы автоматизма с выключением сознания, напоминающие кратковременные сумеречные состояния); сумеречные состояния сознания (полная дезориентация пациента, аффективная напряженность, галлюцинации, бредовая интерпретация происходящего, возбуждение, неадекватное и немотивированное поведение); аментивные состояния (глубокое нарушение ориентации в окружающем и собственной личности в сочетании с неспособностью к образованию и воспроизведению ассоциаций; после выхода больного из аментивного состояния отмечается полная амнезия); сопорозное состояние (глубокое нарушение сознания, из которого пациента можно вывести на непродолжительное время резким раздражением — кратковременное частичное прояснение сознания; при выходе из сопорозного состояния отмечается антероградная амнезия); кома (глубокое бессознательное состояние с отсутствием реакции на внешние раздражители — зрачковый и корнеальный рефлексы не определяются; после выхода из коматозного состояния имеет место антероградная амнезия); ундулирующее расстройство сознания (перемежающиеся колебания сознания — от ясного до полного его выключения) .

Другие психические расстройства при эпилепсии, встречающиеся в детском возрасте, представлены следующими нарушениями: синдром дереализации (нарушения пространственного восприятия во время приступов); синдромы нарушения восприятия во времени (déjà vu, jamais vu, déjà entendu (уже слышанное)); синдром сочетания психосенсорных расстройств с частичным изменением сознания, нарушением восприятия во времени и экстатическим состоянием (психосенсорные расстройства — деперсонализационные и дереализационные, включая нарушения схемы тела, экстатическое состояние, нереальность времени и т. д.); синдром психосенсорных расстройств и онейроидного состояния (комплексный синдром грубой дереализации, деперсонализации и онейроида); синдром неопределенности субъективных переживаний (невозможность конкретизировать собственные субъективные ощущения и переживания, иногда со слуховыми или зрительными галлюцинациями); синдром диссоциации между объективными и субъективными переживаниями (отрицание пациентом наличия многоформных или абортивных эпилептических приступов, отмечающихся как ночью, так и в дневное время); комплексные синдромы (сложные приступы с сочетанием различных ощущений, висцеровегетативных проявлений, аффективных нарушений и других симптомов); бредовые синдромы (паранойяльный, параноидный или парафренный); кататоническое субступорозное состояние (неполная обездвиженность при затяжных и хронических эпилептических психозах, нередко сочетающаяся с частичным или полным мутизмом, мышечным гипертонусом и явлениями негативизма); кататонические синдромы (кататоническое возбуждение — импульсивность, манерность, неестественность, двигательное возбуждение, или ступор — мутизм, каталепсия, эхолалия, эхопраксия, стереотипия, гримасничанье, импульсивные акты); синдром Кандинского-Клерамбо или синдром психического автоматизма (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бред преследования и воздействия, чувство овладения и открытости; возможны 3 варианта психического автоматизма: ассоциативный, кинестетический и сенестопатический); синдром психической расторможенности или гиперкинетический синдром (общая расторможенность с быстро сменяющимися движениями, неусидчивость, невозможность концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, непоследовательность в действиях, нарушения логического построения, непослушание) .

Когнитивные нарушения при эпилепсии

Нарушения когнитивных функций встречаются при парциальных и генерализованных формах эпилепсии. Характер когнитивного «эпилептического» дефицита может быть приобретенным, флюктуирующим, прогрессирующим, хроническим и деградирующим (приводящим к развитию деменции) .

T. Deonna и E. Roulet-Perez (2005) выделяют 5 групп основных факторов, потенциально объясняющих когнитивные (и поведенческие) проблемы у детей при эпилепсии: 1) патология головного мозга (врожденная или приобретенная); 2) эпилептогенное повреждение; 3) эпилепсия как основа электрофизиологической дисфункции; 4) влияние лекарственных препаратов; 5) воздействие психологических факторов .

Структура интеллекта у больных с эпилепсией характеризуется нарушением восприятия, снижением концентрации внимания, объема кратковременной и оперативной памяти, моторной активности, зрительно-моторной координации, конструктивного и эвристического мышления, скорости формирования навыков и т. д., что обусловливает у пациентов трудности в социальной интеграции и образовании, снижая качество жизни. Негативное влияние на когнитивные функции раннего дебюта эпилепсии, рефрактерности к проводимой терапии, токсического уровня антиэпилептических препаратов в крови продемонстрировано многими исследователями .

Cимптоматические эпилепсии вследствие органического повреждения ЦНС также являются серьезным фактором риска по нарушениям когнитивных функций. Нарушения высших психических функций при эпилепсии зависят от локализации очага эпилептической активности и/или структурного повреждения мозга. При левостороннем повреждении у детей с лобной эпилепсией отмечается дефицит решительности, вербальной долговременной памяти, затруднения в зрительно-пространственном анализе. Частые приступы у них влияют на уровень внимания и способность к торможению импульсивных ответов; пациенты с дебютом эпилепсии в возрасте до 6 лет не способны к построению поведенческой стратегии .

При генерализованной эпилепсии эпилептиформные изменения на ЭЭГ вызывают транзиторные нарушения когнитивных функций (удлинение времени реакции и др.) .

Грубые нарушения когнитивных функций свойственны эпилептическим энцефалопатиям раннего детского возраста (ранняя миоклонус-энцефалопатия, синдромы Отахары, Веста, Леннокса-Гасто и др.). Комплексные парциальные приступы, правополушарная локализация эпилептогенного фокуса снижают поддержание (устойчивость) внимания, а феномен ЭЭГ-паттерна продолженной пик-волновой активности в фазу медленно-волнового сна влияет на избирательность и распределение внимания .

Прогрессирующая нейрональная ишемия является одной из предпосылок эпилептогенеза, как следствие хронической сосудистой недостаточности. Изменения церебральной перфузии могут служить функциональным субстратом нарушений когнитивных/психофизиологических функций .

Большинство антиэпилептических препаратов может вызывать психотропные эффекты (тревога и нарушения настроения, косвенно нарушающие когнитивные функции) . Негативными эффектами этих препаратов являются снижение внимания, ухудшение памяти и скорости психических процессов и т. д. T. A. Ketter и соавт. (1999) высказали гипотезу о различных профилях антиэпилептического и психотропного действия (седативного, стимулирующего или смешанного) препаратов, используемых в лечении эпилепсии .

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

Литература

1. Эпилепсия в нейропедиатрии (коллективная монография) / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия. 2011, 440 с.
2. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P. et al., eds.). 4 th ed. (with video). Montrouge (France). John Libbey Eurotext. 2005. 604 p.
3. Encyclopedia of basic epilepsy research / Three-volume set (Schwartzkroin P., ed.). vol. 1-3. Philadelphia. Elsevier/Academic Press. 2009. 2496 p.
4. Chapman K., Rho J. M. Pediatric epilepsy case studies. From infancy and childhood through infancy. CRC Press/Taylor&Francis Group. Boca Raton-London. 2009. 294 p.
5. Berger H. An unusual manifestation of epilepsy: fever // Postgrad. Med. 1966. Vol. 40. P. 479-481.
6. Lin K. L., Wang H. S. Reverse Shapiro’s syndrome: an unusual cause of fever of unknown origin // Brain Dev. 2005. Vol. 27. P. 455-457.
7. Dundar N. O., Boz A., Duman O., Aydin F. et al. Spontaneous periodic hypothermia and hyperhidrosis // Pediatr. Neurol. 2008. Vol. 39. P. 438-440.
8. Ковалев В. В. Эпилепсия. Глава XIX. В кн.: Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд-е 2-е., перераб. и дополн. М.: Медицина. 1995. С. 482-520.
9. Dunn D. W. Neuropsychiatric aspects of epilepsy in children // Epilepsy Behav. 2003. Vol. 4. P. 98-100.
10. Austin J. K., Dunn D. W. Progressive behavioral changes in children with epilepsy // Prog. Brain Res. 2002. Vol. 135. P. 419-427.
11. Болдарев А. И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: Медицина. 2000. 384 с.
12. Балканская С. В. Когнитивные аспекты эпилепсии в детском возрасте. В кн: Проблемы детской неврологии / Под ред. Г. Я. Хулупа, Г. Г. Шанько. Минск: Харвест. 2006. С. 62-70.
13. Deonna T., Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children. London. Mac Keith Press. 2005. 447 p.
14. Sanchez-Carpintero R., Neville B. G. Attentional ability in children with epilepsy // Epilepsia. 2003. Vol. 44. S. 1340-1349.
15. Tromp S. C., Weber J. W., Aldenkamp A. P., Arends J. et al. Relative influence of epileptic seizures and of epilepsy syndrome on cognitive function // J. Child Neurol. 2003. Vol. 18. P. 407-412.
16. Aldenkamp A. P. Effects of antiepileptic drugs on cognition // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Suppl. 1. S. 46-49.
17. Ketter T. A., Post R. M., Theodore W. H. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders // Neurology. 1999. Vol. 53. P. 53-67.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ

ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва