Основные эпилептические синдромы у детей: неонатальные судороги, инфантильные спазмы, фебрильные судороги, синдром Леннокса-Гасто. Клиника, лечение. Об инфантильных спазмах Диагностика инфантильных спазмов у детей

Прогнозировать синдром Веста сложно из-за большого количества факторов, которые могут спровоцировать заболевание и влиять на его развитие. Но существуют обстоятельства, при которых заболевание можно довести до состояния ремиссии и удерживать ее присутствие продолжительное время. К числу таких факторов относят:

• начало заболевания не в первые месяцы после рождения, а на последующих этапах;
• начало лечения на ранних стадиях обнаружения болезни;
• оптимальный выбор медикаментов;
• соблюдение родителями ребенка всех врачебных предписаний;
• отсутствие фокальных припадков и асимметричных сокращений мышечных групп;
• нормальное развитие ребенка перед обнаружением заболевания синдром Веста;
• доступность антиэпилептических лекарств в нужном количестве на протяжении всего срока лечения и профилактики инфантильных спазмов в период ремиссии;
• идеопатическая или криптогенная этиология заболевания;
• полный анамнез заболевания.

Большую роль в прогностических критериях эпилептических спазмов играет наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и побочных эффектов от применения тех или иных препаратов.

Критерии, характеризующие синдром Веста

Синдром Веста принадлежит к эпилептическим синдромам, но выделен в отдельное заболевание по ряду критериев, основным из которых является возрастная зависимость. В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает в младенческом возрасте (до года). Отмечаются и более поздние клинические признаки заболевания, в возрасте до пяти лет, и единичные случаи у взрослых.

Среди основных критериев:

Инфантильные спазмы

Инфантильные спазмы, которые представляют собой припадки, непохожие на другие приступы эпилепсии. При инфантильном спазме происходит резкое и мощное сокращение аксиальных мускулов разного характера. Сокращаться мышцы могут, только сгибаясь или разгибаясь, но бывают и смешанные спазмы. Время течения припадка не более одной десятой секунды, при их количестве от 10 до 250 в одном приступе. И таких приступов за сутки может быть до десятка серий в сутки. Как правило, основное количество инфантильных спазмов приходится на момент пробуждения. По классификации они бывают асимметричными и симметричными, с отклонениями головы в одну сторону, или только с отводом глаз. Приступы могут поражать одну сторону тела или обе половины. Иногда его проявление визуально выражается только в закатывании глаз.

Перед началом припадка инфантильные спазмы дают о себе знать в поведении ребенка. Малыш прекращает активно двигаться, гулить, затихает и может не шевелясь смотреть в одну точку. Но такое поведение не является характерным для всех припадков.

Наиболее частое возникновение заболевания приходится на возраст от 3 месяцев до одного года с момента рождения младенца. В шесть месяцев болезнь Веста проявляет пик активности по возникновению начальных приступов. Но наблюдаются эпилептические спазмы и сразу после рождения, и после года, и у взрослых, как уже говорилось выше, поэтому точной возрастной границы у заболевания не существует.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма) во время спазма показывает движение общей медленной волны (высокая амплитуда) и ритмов бета-диапазона (низкая амплитуда). Иногда отмечается очаговая (фокальная) активность эпилептического характера. Она является предвестником очередной серии инфантильных спазмов, но может проявляться и во время припадка.

Гипсаритмия между приступами

Заметные изменения на электроэнцефалограмме между двумя припадками. выражаются они в виде типичной гипсаритмии. Для нее характерны высокие амплитуды аритмичной активности медленной волны в сочетании с острыми волнами или спайками в большом количестве, не синхронизируемые в головном мозге между отделами гемисферы, либо между гемисферами.

Замедление психомоторного развития и его последующий регресс

Среди всех детских эпилепсий синдром Веста составляет около 3%, а среди эпилепсий, возникающих до одного года эта цифра значительно выше. Четвертая часть всех эпилептических заболеваний в младенчестве приходится на инфантильные спазмы. В мире на каждую тысячу младенцев от двух до пяти человек приобретают это заболевание. Для всех случаев характерен регресс психомоторного развития, ребенок утрачивает уже приобретенные навыки, теряет подвижность, перестает гулить.

Этиология заболевания

Классификация синдрома Веста по причинам и условиям происхождения эпилептических припадков разделяется на три отдельных группы: симптоматические, идиопатические и криптогенные инфантильные спазмы.

Большая часть исследований проводилась с детьми, у которых этиология заболевания была установлена во время обследования, и с детьми, у которых присутствовали симптомы регресса психомоторики (отставание в развитии, явные признаки поражения головного мозга и другое) в период возникновения инфантильных спазмов.

Основные причины их возникновения разделяют по времени появления симптомов. Прентальные (дородовые, внутриутробные), которые наблюдаются в 50% случаев, перинатальные (во время родовой деятельности), тоже часто встречаемые, но меньше чем первые, и постнатальные (в период первого года жизни младенца) причины.

Прентальные причины возникновения симптоматических инфантильных спазмов включают в себя:

• любые внутриутробные инфекции;
• врожденные дефекты (метаболистические и прочие);
• заболевания, обусловленные наследственностью (генетические и хромосомные);
• дефекты в формировании коры головного мозга;
• нейрокожный меланоз и другие симптомы или заболевания нейрокожного характера;
• синдром Дауна и туберозный склеротический синдром, которые описываются во многих научных трудах как причина возникновения болезни Веста.

Перинатальные причины возникновения эпилептических спазмов:

• ишемические повреждения головного мозга вследствие гипоксии;
• иные осложнения, случающиеся во время родовой деятельности.

Постнатальные причины возникновения синдрома Веста включают в себя:

• различные инфекции ЦНС;
• травмы, чаще головы, но и других частей тела тоже;
• ишемические инсульты гипоксического характера;
• опухоли коры головного мозга и другие.

В начале 21 века ILAE (международная лига врачей по борьбе с различными видами эпилепсии) добавила к основной классификации синдрома Веста криптогенные спазмы, предположительно, имеющие симптоматическую причину, но пока не выясненную. В эту группу попали дети, у которых до возникновения первого приступа не наблюдалось отставание и регресс психомоторики, и не было никаких видимых и выясненных повреждений, к ним добавились дети с невыясненной этиологией инфантильных спазмов.

В этом году специалистами ILAE предложено добавить в список классификации прогностических критериев инфантильных спазмов идиопатическую категорию, стоящую отдельно от криптогенной. В нее будут входить дети, у которых ничего не предвещало возникновения болезни Веста. Нормальные показания МРТ, чистый анамнез, отсутствие кровных родственников с эпилепсией или провоцирующими ее заболеваниями.

Синдром Веста - наиболее катастрофическая форма эпилептических припадков у детей младенческого возраста. Заболевание считается фармакорезистентной формой эпилепсии, практически не чувствительной к общепринятым медикаметнозным методам ее лечения.

Основное лечение направлено на купирование приступов и достижение четкой ремиссии. Пытаются довести лечение до исчезновения гипсаритмии в проявляемых симптомах и уменьшения числа приступов.

Но классическая терапия не приводит к улучшению психомоторики, достигается лишь временное купирование припадков примерно в 65-75% случаев. При положительном исходе купирования приступов малыши продолжают отставать в развитии, церебральный паралич, нарушение речи, аутический синдром, задержка моторики и психики.

Исключение составляют редкие случаи благоприятного исхода. Индивидуальный прогноз по каждому пациенту очень сложно сделать из-за большого количества прогностических критериев, которые оказывают влияние на него.

Прогностические критерии вероятности прекращения инфантильных спазмов

Несмотря на всю тяжесть заболевания и сложность определения этиологии есть достаточное количество благоприятных факторов для достижения продолжительной ремиссии. Как уже упоминалось, к ним относятся, в первую очередь, идиопатические и криптогенные спазмы. В этих случаях отмечается наибольший процент полностью выздоровевших детей без отклонений в психомоторике без риска повторения припадков и возникновения рецидивов. По статистическим данным прогноз на полное выздоровление у таких детей намного больше, чем у больных синдромом Веста с симпоматическим происхождением. В целом это примерно около 20% из всех полностью выздоравливающих детей. Принято объединять при статистическом учете криптогенные и идиопатические этиологии, вследствие того, что резкого различия между ними не существует.

Если будет оказано своевременное лечение с правильным выбором препаратов первой очереди, то примерно в 85% случаев врачам удается не только купировать приступы, но и полностью излечить ребенка. Это в тех случаях криптогенных и идиопатических спазмов, когда до начала приступов не было зарегистрировано психомоторное отклонение и задержка.

При симптоматической этиологии инфантильных спазмов эта цифра составляет до 50%. Наибольший процент прекращения приступов отмечается у недоношенных младенцев с установленным диагнозом лейкомаляция пенвентрикулярная или нейрофиброматоз, а так же у детей с синдромом Дауна.

Благоприятным фактором является и более позднее начало припадков. Если младенцу более 4 месяцев, вероятность получения продолжительной ремиссии увеличивается в несколько раз. Точные статистические данные пока не получены, однако установлена закономерность повышения процента благоприятного исхода с увеличением возраста ребенка в момент дебюта инфантильных спазмов. Обусловлено это тем, что до четырехмесячного возраста болезнь Веста у младенцев случается на фоне синдрома Отахары (это хорошо видно на ЭЭГ). Заболевание не поддается лечению противоэпилептическими препаратами, поэтому достижение ремиссии возможно в незначительных количествах случаев.

Третий по значимости фактор благоприятного исхода заболевания синдром Веста - отсутствие атипичных и фокальных припадков. Атипичные спазмы присущи симптоматическим случаям и наблюдаются примерно у 40% маленьких пациентов с инфантильными спазмами.

Отсутствие гипсаритмии и синхронизации на ЭЭГ тоже является благоприятным фактором.

Наличие гипсаритмии наоборот, считается неблагоприятным фактором, особенно синхронизированной и зонально-акцентурированной, которая может являться показателем перерастания синдрома Веста в синдром Леннокса-Гасто. Это влияет на психическое развитие заболевшего и его интеллект.

Для благоприятного исхода терапии инфантильных спазмов большое значение имеет раннее начало лечения (в течение первого месяца с момента дебюта приступов). В случаях, если лечение начато спустя месяц и позже после установленного диагноза, благоприятный исход отмечается только у 40% пациентов.

основным критерием для получения длительной ремиссии и полного выздоровления является правильный выбор медикаментов. Особенно важно подобрать препараты первой очереди. Инфантильные спазмы не восприимчивы ко многим противоэпилептическим лекарствам. Препараты первой очереди для лечения инфантильных спазмов (синдрома Веста):

Лекарство Сабрил, содержащее в своем составе активное действующее вещество Вигабатрин. В России препарат, к сожалению, до сих пор не зарегистрирован, хотя в противоэпилептических центрах страны давно и успешно применяют препарат в различных исследованиях. Производят Сабрил во Франции на фармацевтической фабрике Санофи и применяют для лечения синдрома Веста в Европейских клиниках.

Аденокортикотропный гормон (АКГТ), выпускается в виде синтетического аналога под названием Синактен депо швейцарской фармацевтической компанией Новартис. Тетракозактид Синактен депо является препаратом пролонгированного действия, что увеличивает эффективность и снижает частоту приема лекарства. Эти два препарата наиболее эффективны и дают положительный эффект лечения инфантильных спазмов, особенно при благоприятных критериях, перечисленных выше.

Реже, чем Тетракозактид и Вигабатрин применяют кортикостероиды, в частности, преднизолон. Среди всех перечисленных медикаментов Вигабатрин является препаратом первого выбора из-за меньшего количества побочных явлений, хотя по эффективности он идентичен АКТГ и окончательный выбор лечения определяет врач.

На основании ряда проводимых исследований в ряде европейских клиник специалисты советуют прием лекарств Вигабатрин и Синактен депо как препараты первой очереди для лечения синдрома Веста в моно или комплексной терапии. Вигабатрин идет отдельным пунктом в лечении припадков, спровоцированных туберозным склерозом как препарат первой линии, поскольку ремиссия при его применении достигается в 75% случаев спазмов.

В случае ишемических поражений мозга препаратом первой очереди рекомендуют назначать аденокортикотропный гормон. Дозу препарата назначает лечащий врач на свое усмотрение, так как нет общерекомендованной дозировки. В частности, Вигабатрин использовали и в суточной дозе 18 мг на кг массы тела пациента, и 200 мг/кг. Причем, дозировка не влияет на время прекращения спазмов. которое варьируется от двух недель до месяца.

По неокончательным данным процент ремиссии при приеме медикамента Вигабатрин достигает 60-67%, а при приеме Синактен депо по разным данным от 52 до 89% всех случаев, включая и симптоматические инфантильные спазмы.

И еще одним критерием для благоприятного исхода заболевания является нормальное физическое и психическое развитие малыша до появления первых спазмов, так называемого дебюта. Отсутствие патологии в психомоторном развитии говорит в пользу идиопатического или криптогенного характера спазмов. Если же в таких случаях имеется симптоматическая этиология синдрома Веста, то повреждения ЦНС минимальны, и шансы на прекращение спазмов достигают 89-98%.

Прогнозы долгосрочности ремиссии и выздоровления при синдроме Веста

Синдром Веста - заболевание, изученное не до конца. Часто состояние ремиссии может прерываться рецидивами. Спазмы повторяются с неменьшей интенсивностью, спровоцированные теми или иными факторами, либо без внешних видимых причин. Даже при вовремя начатом адекватном лечении число рецидивирующих спазмов достигает от 10 до 30% по данным, полученным из разных источников.

Наибольшее количество прерывания ремиссии встречается у пациентов с туберозным склерозом. Общие статистические данные говорят о числе свыше 70%. Наименьшее количество у больных с идиопатическими или криптогенными спазмами.

Влияние на сохранение ремиссии оказывают те же самые причины, что и на первичное лечение заболевания. Важно выполнять все предписания, указываемые лечащим специалистом, вовремя давать выписанные лекарства и не прекращать лечение при видимом облегчении до тех пор, пока врач не порекомендует сделать это.

Большую роль играют сопутствующие болезни, особенно возникающие инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать рецидив спазмов. Так же при получении статистических данных учитывалось, что не все родители могут достать необходимые медикаменты, особенно препараты первой линии, которые не зарегистрированы в стране.

Проводимые исследования не могут определить всей полноты картины лечения и статистических показателей ремиссии, выживаемости и полного излечения пациентов. Пока это невозможно из-за небольшого количества больных, включаемых в исследовательские программы. Но за последние годы наметился существенный прогресс в решении этого вопроса, поэтому стоит надеяться на улучшение показателей ремиссии и полного излечения синдрома Веста в ближайшие десятилетия.

Инфантильные спазмы - это разновидность судорожных процессов мышечной ткани верхних и нижних конечностей, в теле и в шее. Спазматические судороги возникают в младенческом возрасте при нарушении нейропсихического развития ребенка. Любые аномальные процессы или патологии головного мозга могут привести к инфантильным спазмам у детей, рожденных здоровыми родителями.

Инфантильные спазмы - это тип не воспалительного нарушения нормального функционирования головного мозга, характеризующиеся резкими сокращениями мышечной ткани верхних отделов тела. Такие спазмы относятся к эпилептической энцефалопатии. Особенность их в том, что они крайне не продолжительны по времени, но количество непроизвольных мышечных сокращений варьируется от десяти до двухсот спазмов для одного припадка. Число припадочных состояний может доходить до десяти в день.

Такие спазмы у детей начинаются с изменений в поведении: активность движений снижается, гуление прекращается. Развивается спазм, поражающий либо какую то одну сторону туловища, либо все тело, отклоняется голова, глаза отводятся в сторону.

Возрастных критериев у заболевания нет. Судороги могут начаться сразу после рождение ребенка, могут проявляться во взрослом возрасте.

Как и любая типовая разновидность эпилептических припадков, спазмы подразделяются на виды:

• Флексорный вид - интенсивное спазмирование сгибательных мышц тела, рук и ног;

• Экстензорный вид - усиленное спазмирование мышечной ткани, отвечающую за разгибательную функцию, характеризующееся одновременным , верхних и нижних конечностей.
• Флексорно-экстензорный вид - смешанный тип спазма мышечной ткани с чередованием разгибаний и сгибаний отделов тела;
• Ассиметричные спазмы - спазмирование мышечной ткани одной стороны тела. Характерно появление при тяжелых патологиях .

В зависимости от причин, повлекших появление, и вида протекания приступа, спазмы группируются на:

• Симптоматические - это спазмы с установленной этиологией, характеризующиеся отклонением психического и нервного развития после проявления спазмов, нарушениями неврологического характера, при исследовании явно видны патологические аномалии в структуре головного мозга;
• Криптогенные - это спазмы не установленной этиологии, ребенок имеет нормальное психоневрологическое развитие до начала болезни, характерен определенный вид судорожных процессов. При очаговых поражений не обнаруживается;
• Идиопатические - это судорожные приступы, начинающиеся в неонатальном периоде и в детском возрасте. Имеют доброкачественное течение, ритмичность передачи нервных импульсов не нарушена, характеризуется отсутствием неврологических изменений и нормальным психическим развитием при протекании заболевания.

Причины возникновения

В зависимости от того, в какой промежуток времени возникают спазмы инфантильные, они имеют:

• Пренатальные основания, к которым относятся инфекции и воспаления, протекающие внутриутробно, врожденные патологии и дефекты центральной нервной системы, генетические и хромосомные отклонения;
• Перинатальные этиологии - гипоксия головного мозга при поражениях ишемического характера, осложненная родовая деятельность;
• Постнатальные первопричины - инфекционные заболевания центральной нервной системы, травмирование позвоночника и головы различного характера, онкологические заболевания мозга, инсульты ишемического типа.

Инфантильные спазмы имеют главное отличие от других эпилептических приступов. Спазм внезапен и краток по времени, начинается с необоснованного детского плача или полного отсутствия активной деятельности: движений, речи. До наступления приступа дети раздражительны.

Видео

Первооткрыватель этой болезни нашел ее у своего сына, ее патогенез изучают 170 лет, а для лечения используют гормоны

Синдром Веста - младенческая эпилепсия, описанная впервые еще в 19 веке. До открытия влияния адренокортикотропного гормона (АКТГ) на течение этого заболевание оно считалось неизлечимым.

История

В 1841 году английский педиатр Ульям Джеймс Вест (1793–1848) написал письмо главному редактору британского журнала The Lancet, где оно и было опубликовано. Письмо было озаглавлено: «О специфической форме младенческих пароксизмов». Непонятной болезнью с четырехмесячного возраста страдал сын Уильяма.

В письме доктор Вест описывал происходившие с сыном приступы как «наклоны». Ребенок наклонял голову до колен, а затем его тело полностью расслаблялось. Приступ мог длиться до 2–3 минут и включать до 20 «наклонов», интервалы между ними длились всего несколько секунд. Такие приступы доктор наблюдал у мальчика до 3 раз в день. В своем письме педиатр обращался к коллегам за помощью. В момент написания письма мальчику было около года, и он уже не мог приобретать новые навыки и не знал, как двигать конечностями, никогда не плакал и не смеялся, выглядел безучастным, не мог поддерживать тело в вертикальном положении и самостоятельно удерживать голову. К 11 месяцам приступы у мальчика стали напоминать генерализованные тонические.

В течение следующих 100 лет эпилептологи описывали схожие с описаниями Веста синдромы у детей, и к середине прошлого века в мировой литературе накопилось около 70 подобных случаев. В начале 60 х неврологи впервые описали ЭЭГ-паттерн у детей с пароксизмами: гипсаритмию, то есть беспорядочные высокоамплитудные несинхронные спайки и медленноволновую активность. В 1964 году впервые появился термин «синдром Веста».

Итак, что это за болезнь? Синдром Веста (СВ) - это эпилептическая энцефалопатия у детей, проявляющаяся триадой:

• Инфантильные спазмы (ИС). Это короткие сильные сокращения мышц, соединяющих голову с позвоночником, и мышц, расположенных вдоль позвоночника (сгибательные, разгибательные или смешанные).
• Гипсаритмия - межприступные изменения на ЭЭГ.
• Прогрессирующее нарушение когнитивных, поведенческих и неврологических функций.

СВ встречается в 2–6 случаях на 10 000 новорожденных и составляет до 9 % эпилептических синдромов раннего детского возраста. От синдрома Веста чаще страдают мальчики - до 60 % от общего числа больных.

Формы

Официально СВ разделяют на симптоматическую (до 85 %), а также криптогенную и идиопатическую формы (вместе до 20 %). Но с клинической точки зрения у заболевания только 2 формы, так как различия между криптогенной и идиопатической формами практически отсутствуют. К симптоматической форме синдрома Веста относят случаи заболевания на фоне уже имеющейся патологии головного мозга или нарушений развития. У половины детей с симптоматической формой в анамнезе было осложненное течение внутриутробного периода: инфекции, метаболические расстройства, генетические и хромосомные дефекты (синдром Дауна и др.), а также нарушение внутриматочного кровообращения у матери. Реже наблюдается патология родового периода. Это гипоксически-ишемическое поражение мозга, травмы и другие осложнения в родах. К постнатальным причинам СВ относятся инфекции, травмы, гипоксически-ишемические инсульты и опухоли.

Криптогенную, или идиопатическую, форму заболевания диагностируют у детей с эпилепсией синдрома Веста без видимых причин, с нормальным психомоторным развитием и без повреждения головного мозга до возникновения заболевания. Это более благоприятная форма СВ.

Патогенез синдрома Веста в настоящее время неизвестен. У пациентов укорочена фаза REM-сна (фаза быстрого движения глаз), во время которой происходит нормализация ЭЭГ и снижение частоты спазмов. В связи с этим есть версия, что при СВ в стволе головного мозга имеет место дисфункция серотонинергических нейронов, участвующих в формировании циклов сна. Существуют и другие гипотезы, подразумевающие генетические и иммунные нарушения у маленьких пациентов.

Клиническая картина

Чаще всего синдром дебютирует у детей в возрасте 4–6 месяцев, причем более ранние симптомы- неблагоприятный прогностический фактор. Инфантильные спазмы синдрома Веста могут проявляться с высокой частотой и быть крайне разнообразными - сгибания туловища, вертикальные движения глазных яблок, или движения глаз, похожие на нистагм, а также «вскидывание» ручек по типу восточного приветствия и др. Один спазм длится доли секунды, спазмы группируются в серии - до 50 приступов в серии, количество серий в сутках - от одной до нескольких десятков. Часто приступы развиваются при пробуждении и засыпании, могут сопровождаться отведением головы или глаз в сторону. В спазм может быть вовлечена только половина тела. Появление приступов эпилепсии означает остановку психомоторного развития малыша, и часто - регресс приобретенных навыков. В 1–2 % случаев возможно спонтанное самоизлечение.

Лечение

Важнейшая задача терапии - полное прекращение или снижение частоты приступов и подавление гипсаритмии, которая делает невозможным нормальное развитие ребенка. Противоэпилептические средства в этом случае малоэффективны. Так возможно ли излечение от синдрома Веста?

В 1958 году в Европейском журнале о неврологии (European Journal of Neurology) была опубликована важнейшая работа по эпилепсии и эффективности введения кортикотропина при инфантильных спазмах (авторы Л. Сорель и A. A. Дюшан-Бойоль). АКТГ помогал в 50–90 % случаев, причем лечению лучше поддавалась криптогенная форма, чем симптоматическая. В большом финском исследовании 1980 года летальные осложнения при терапии кортикотропином достигали 5 %, а частота серьезных побочных эффектов составила 37 %. Высокий риск осложнений и низкая эффективность кортикотропина при симптоматической форме СВ привели к необходимости дальнейшего поиска препаратов для купирования спазмов.

Сейчас используются и другие гормональные средства - преднизолон, дексаметазон и тетракозактид. Последний препарат - это синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного кортикотропина и дающий меньше осложнений, чем сам кортикотропин. В течение последних 20 лет зарекомендовал себя противоэпилептический препарат вигабатрин. Восприимчивость к терапии составляет 23–68 %. До сих пор не определены оптимальные дозы и продолжительность лечения ни для вигабатрина, ни для кортикотропина и тетракозактида.

Кроме того, при лечении синдрома Веста назначают вальпроаты и бензодиазепины. Однако полное исчезновение инфантильных спазмов на фоне приема этих препаратов наступает позже, чем при лечении стероидами и вигабатрином. При локализованном очаге эпилептоидной активности возможно хирургическое лечение, однако эффективно оно далеко не во всех случаях.

Динамика обязательно оценивается ЭЭГ-мониторингом, поскольку на фоне терапии спазмы могут перейти в субклинические, которые трудно распознать без ЭЭГ. В ремиссии (месяц без приступов) гипсаритмия может полностью исчезнуть, сменяясь нормальным вариантом ЭЭГ. Но в 23–50 % случаев синдрома Веста прогноз не очень хороший - заболевание трансформируется в другие формы эпилепсии, которые иногда могут проявить себя только в пубертатном периоде.

Прогноз

Со времени письма Уильяма Веста в The Lancet прогноз для «вестиков», несомненно, улучшился, но всё еще остается крайне серьезным. К сожалению, летальность от самого заболевания или осложнений его лечения в течение первых 3 лет жизни доходит до 11 % и за последние 40 лет она остается неизменной. Нормальное интеллектуальное развитие сохраняется у 9–28 % детей. Нормальный или близкий к нормальному интеллект при криптогенной и идиопатической формах сохраняется чаще - в 38–78 % случаях, тогда как при симптоматической форме - только у 2–18 % детей. Прогноз каждого ребенка с синдромом Веста крайне индивидуален - качество и продолжительность жизни зависит как от формы самого заболевания, так и от своевременности и эффективности лечения.

Источники

1. Холин А. А., Мухин К. Ю. Синдром Веста. Этиология, электро-клинические характеристики и дифференциальный диагноз // Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Холин А. А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей.
   М.: Арт-Сервис Лтд (2011): 95–133.
2. Гапонова О. В., Белоусова Е. Д. Прогностические критерии инфантильных спазмов // Эпилепсия и пароксизмальные состояния 3.3 (2011).
3. Темин П. А. и др. Инфантильные спазмы и синдром Веста //Диагностика и лечение эпилепсии у детей. М.: Можайск-Терра. (1997): 287–354.

Инфантильным спазмом или синдром Веста называется эпилептический синдром. Возникают спазмы в виде серий. Они могут происходить с разной интенсивностью, усиливаясь или наоборот снижаясь. Количество приступов может доходить до тридцати и насчитывать до двадцати серий в течение суток. Чаще это происходит в ночное время. Исследование этиологии этого состояния началось в пятидесятых годах прошлого столетия.

Инфантильные спазмы чаще встречаются у детей в возрасте до трех лет. На сто родившихся малышей приходится 0,4 % заболевших. Первый приступ может случиться в период от трех месяцев до одного года. Лежащий на спине малыш внезапно поднимает и начинает сгибать руки, поднимает голову, верхнюю часть тела и при этом резко выпрямляет ноги. Приступ может длиться несколько секунд и быть многократным и сопровождаться плачем и раздражительностью. Перед началом припадка ребенок прекращает активную деятельность, не гулит, смотрит в одну точку, может не шевелиться. В дальнейшем у него развиваются другие виды судорожных проявлений. У малыша также наблюдается нарушение психомоторного развития и задержка интеллекта, которое может сохраняться и во взрослом возрасте. Такие приступы трудно поддаются лечению.

Причина инфантильного спазма

В зависимости от этиологии спазмы бывают симптоматические и криптогенные. Причиной их возникновения могут быть следующие:

• повреждения или незрелость коры головного мозга;
• хромосомные и генные аномалии;
• неврологические и психофизические нарушения;
• нарушения в период внутриутробного развития (гипоксия, преждевременные роды);
• инфекционные заболевания в период беременности (бактериальный или герпес вирусный менингит);
• синдром Дауна;
• туберкулезный склеротический синдром;
• осложнения во время родов

В некоторых редких случаях причина может быт в вакцинации прививки АКДС.

Виды инфантильных спазмов

Инфантильные спазмы бывают трех видов. Эстензорные, флексорно-экстензорные или флексорными. Это внезапные сокращения мышц головы, конечностей, туловища и шеи. Флексорные спазмы называют еще конвульсиями по типу складного ножа или сааламовыми судорогами. Это выглядит, как будто человек обнимает самого себя. Экстензорные спазмы внезапно разгибают шею, нижние конечности и туловище в сочетании с разгибанием плеч. В результате флексорно-экстензорных спазмов действия смешанные. Криптогенные инфантильные спазмы встречаются в 9-15% случаев, остальные являются симптоматическими.

Инфантильные спазмы: диагностика

Для определения причин судорог проводится полное медицинское диагностическое обследование. Для исключения метаболических нарушений проводится ряд лабораторных исследований: на содержание уровня глюкозы, кальция, натрия, магния, аминокислот. Для исключения гипоксии исследуются газы крови, берется посев имеющейся жидкости в организме. Исследуется и спинномозговая жидкость (ликвор). Для исключения внутриутробной инфекции проводится иммунологическое и вирусологическое обследование. Необходимо также сделать магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, кранио и спондилографию. Электроэнцефалография фиксирует активность острых волновых приступов. Для полной картины заболевания проводится видеомониторинг спазмов. Необходимо проконсультироваться у невролога, генетика, логопеда, окулиста, психолога и психиатра. У маленьких детей до года оцениваются познавательные функции по методике Баженовой. У детей постарше определяется уровень IQ. В большинстве случаев инфантильные спазмы через какое-то время трансформируются в эпилептические. Лечение в этом случае препаратами антиконвульсантами не всегда эффективно.

Инфантильные спазмы - судороги, характеризующиеся внезапным сгибанием туловища вперед, сгибанием или разгибанием рук, вытягиванием или сгибанием ног.

Данный вид приступов, как правило, сочетается с гипсаритмией на ЭЭГ.

Судороги могут пройти самостоятельно в возрасте около 5 лет, но могут трансформироваться в другие виды приступов.

Патофизиология инфантильных спазмов до конца неизвестна, однако эти приступы могут отражать нарушение взаимодействия между корой и стволом мозга. Причиной инфантильных спазмов могут быть незрелость ЦНС, пороки развития головного мозга и повреждения мозга в первые месяцы жизни. Распространенной причиной развития инфантильных спазмов является туберозный склероз. Природа приступов может быть также идиопатической.

Симптомы и признаки инфантильных спазмов у детей

Инфантильные спазмы начинаются с внезапных быстрых тонических сокращений туловища и конечностей, иногда в течение нескольких секунд. Спазмы варьируются от легких киваний головой до вздрагивания всего тела. Они сопровождаются сгибанием (флексией), разгибанием (экстензией) или, чаще всего, и сгибанием, и разгибанием в мышцах конечностей (смешанные спазмы). Спазмы обычно повторяются в течение дня кластерами, часто по несколько десятков, преимущественно вскоре после пробуждения, а иногда и во время сна.

Как правило, инфантильные спазмы сопровождаются нарушением моторного и психического развития. В начальных стадиях заболевания возможен регресс развития (например, дети могут потерять способность сидеть или переворачиваться).

Показатель преждевременной смертности при инфантильных спазмах колеблется от 5 до 31%, смерть наступает в возрасте до 10 лет и зависит от этиологии последних.

Диагностика инфантильных спазмов у детей

• Нейровизуализация.
• Видео-ЗЭГсна и бодрствования.
• Лабораторные исследования по клиническим показаниям.

Диагноз устанавливается на основе клинической симптоматики и характерной картины ЭЭГ. Проводится физикальное и неврологическое обследования, но часто патогномоничные симптомы не выявляются, исключение составляет туберозный склероз.

В ЭЭГ, в межприступный период, как правило, выявляется картина гипсаритмии (хаотичные, высоковольтные полиморфные дельта- и тета-волны с наложенными мультифокальными пиковыми разрядами). Возможно несколько вариантов (например, модифицированная - очаговая или асимметричная гипсаритмия). Иктальная фоновая ЭЭГ меняется, интериктальная эпилептиформная активность заметно ослаблена.

Тесты для определения причины инфантильных спазмов могут включать в себя:

• лабораторные исследования (например, общий анализ крови, определение в сыворотке крови глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, Na, Са, Mg, Р, печеночные пробы), если подозревается нарушение метаболизма;
• анализ СМЖ;
• сканирование мозга (МРТ и КТ).

Лечение инфантильных спазмов у детей

Инфантильные спазмы с трудом поддаются лечению, и оптимальная схема терапии является дискутабельной. Применяется АКТГ по 20-60 единиц внутримышечно один раз в день. Многие противосудорожные препараты являются неэффективными; предпочтительно применение вальпроатов, препаратом второй очереди выбора является клоназепам. Отмечен также эффект от применения нитразепама, топирамата, зонизамида или вигабатрина.

Кетогенная диета может также быть эффективной, но ее трудно поддерживать.

В отдельных случаях успешным может быть хирургическое лечение.

Инфантильные спазмы

Инфантильным спазмом или синдром Веста называется эпилептический синдром. Возникают спазмы в виде серий. Они могут происходить с разной интенсивностью, усиливаясь или наоборот снижаясь. Количество приступов может доходить до тридцати и насчитывать до двадцати серий в течение суток. Чаще это происходит в ночное время. Исследование этиологии этого состояния началось в пятидесятых годах прошлого столетия.

Инфантильные спазмы у детей

Инфантильные спазмы чаще встречаются у детей в возрасте до трех лет. На сто родившихся малышей приходится 0,4 % заболевших. Первый приступ может случиться в период от трех месяцев до одного года. Лежащий на спине малыш внезапно поднимает и начинает сгибать руки, поднимает голову, верхнюю часть тела и при этом резко выпрямляет ноги. Приступ может длиться несколько секунд и быть многократным и сопровождаться плачем и раздражительностью. Перед началом припадка ребенок прекращает активную деятельность, не гулит, смотрит в одну точку, может не шевелиться. В дальнейшем у него развиваются другие виды судорожных проявлений. У малыша также наблюдается нарушение психомоторного развития и задержка интеллекта, которое может сохраняться и во взрослом возрасте. Такие приступы трудно поддаются лечению.

Причина инфантильного спазма

В зависимости от этиологии спазмы бывают симптоматические и криптогенные. Причиной их возникновения могут быть следующие:

• повреждения или незрелость коры головного мозга;
• хромосомные и генные аномалии;
• неврологические и психофизические нарушения;
• нарушения в период внутриутробного развития (гипоксия, преждевременные роды);
• инфекционные заболевания в период беременности (бактериальный или герпес вирусный менингит);
• синдром Дауна;
• туберкулезный склеротический синдром;
• осложнения во время родов

В некоторых редких случаях причина может быт в вакцинации прививки АКДС.

Виды инфантильных спазмов

Инфантильные спазмы бывают трех видов. Эстензорные, флексорно-экстензорные или флексорными. Это внезапные сокращения мышц головы, конечностей, туловища и шеи. Флексорные спазмы называют еще конвульсиями по типу складного ножа или сааламовыми судорогами. Это выглядит, как будто человек обнимает самого себя. Экстензорные спазмы внезапно разгибают шею, нижние конечности и туловище в сочетании с разгибанием плеч. В результате флексорно-экстензорных спазмов действия смешанные. Криптогенные инфантильные спазмы встречаются в 9-15% случаев, остальные являются симптоматическими.

Инфантильные спазмы: диагностика

Для определения причин судорог проводится полное медицинское диагностическое обследование. Для исключения метаболических нарушений проводится ряд лабораторных исследований: на содержание уровня глюкозы, кальция, натрия, магния, аминокислот. Для исключения гипоксии исследуются газы крови, берется посев имеющейся жидкости в организме. Исследуется и спинномозговая жидкость (ликвор). Для исключения внутриутробной инфекции проводится иммунологическое и вирусологическое обследование. Необходимо также сделать магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, кранио и спондилографию. Электроэнцефалография фиксирует активность острых волновых приступов. Для полной картины заболевания проводится видеомониторинг спазмов. Необходимо проконсультироваться у невролога, генетика, логопеда, окулиста, психолога и психиатра. У маленьких детей до года оцениваются познавательные функции по методике Баженовой. У детей постарше определяется уровень IQ. В большинстве случаев инфантильные спазмы через какое-то время трансформируются в эпилептические. Лечение в этом случае препаратами антиконвульсантами не всегда эффективно.

Обсуждения

Эпилепсия. Инфантильные спазмы.

4 сообщения

Инфантильные спазмы - эпилептический синдром, наблюдаемый у детей до года и характеризующийся флексорными, экстензорными или флексорно-экстензорными спазмами, задержкой нервно-психического развития и наличием гипсаритмии на ЭЭГ.

Возможны три варианта инфантильных спазмов - флексорные, экстензорные, флексорно-экстензорные.

Флексорные спазмы состоят из внезапного сгибания головы, шеи и всех конечностей. Во время сгибательного пароксизма инфантильных спазмов ребенок производит впечатление «обнимающего самого себя». Экстензорные спазмы характеризуются внезапным разгибанием шеи и туловища, нижних конечностей, сочетающимся с разгибанием и абдукцией плеч. Подобный экстензорный вариант инфантильных спазмов симулирует рефлекс Моро. Флексорно-экстензорные спазмы включают смешанные пароксизмы, проявляющиеся флексией шеи, туловища, верхних конечностей и разгибанием нижних конечностей или, более редко, сгибанием рук и разгибанием ног.

В зависимости от этиологии все инфантильные спазмы разделяются на криптогенные и симптоматические. Целесообразность разделения инфантильных спазмов на криптогенные и эпилептические исходит из обобщенного опыта по особенностям клинических проявлений и течения инфантильных спазмов.

Для криптогенных инфантильных спазмов характерны:

Отсутствие четкой этиологической причины;

Нормальное нервно-психическое развитие ребенка до момента развития заболевания;

Отсутствие других типов судорог;

Отсутствие признаков повреждения мозга по данным нейрорадиологических методов исследования (компьютерная (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография головного мозга).

Симптоматические спазмы являются следствием различных этиологических факторов. Для симптоматических инфантильных спазмов характерны:

Задержка нервно-психического развития до момента развития заболевания;

Нередко - патологические изменения при КТ-и ЯМР-исследовании мозга.

Инфантильные спазмы иногда сопровождаются криком, гримасой улыбки, испуганным выражением лица, закатыванием глаз, нистагмом, расширением зрачков, дрожанием век, конечностей, бледностью или покраснением лица, остановкой дыхания. После судорог наблюдается сонливость, особенно если серия приступов была продолжительной. В межприступный период дети раздражительны, плаксивы, нарушен сон. Судороги возникают чаще всего перед засыпанием или после просыпания. К факторам, провоцирующим пароксизмы, относят испуг, различные манипуляции, кормление.

Инфантильные спазмы начинаются в грудном возрасте и исчезают в раннем детстве. В возрасте до 6 мес они составляют 67% от общего числа пароксизмальных эпизодов; от 6 мес до 1 года - 86%; после 2 лет - 6%.

Инфантильные спазмы могут быть первым проявлением судорожного синдрома у ребенка. Первые приступы носят абортивный характер и могут быть приняты родителями за реакцию испуга, проявление болей в животе и т. д. Сначала они единичные, затем частота их нарастает. На этой стадии могут быть ремиссии и обострения, которые трудно предвидеть. По мере роста и развития ребенка частота судорог снижается. Средняя продолжительность инфантильных спазмов - от 4 до 30-35 мес. После 3 лет они встречаются редко. По данным P. Jeavons и др. (1973), у 25% детей инфантильные спазмы прекращаются в возрасте до 1 года, у 50% - до 2 лет, у остальных - до 3-4, иногда 5 лет.

Изменения на ЭЭГ (гипсаритмия) не всегда коррелируют с началом судорог, иногда они появляются несколько позже. Гипсаритмия характерна для развивающегося мозга и наблюдается только при инфантильных спазмах у детей раннего возраста.

Универсальным сопутствующим признаком инфантильных спазмов является задержка психического развития, которая наблюдается у 75-93% больных, нарушается также формирование двигательных навыков. Поэтому у детей раннего возраста правильнее говорить о задержке психомоторного развития, которое отмечается уже в начальной стадии заболевания. Оно становится более отчетливым, когда появляются серии припадков. Степень задержки зависит как от времени начала судорог, так и от преморбидных особенностей ребенка. Нормальное психомоторное развитие до появления судорог наблюдается у 10-16% детей.

Эта эпилепсия начинается в младенческом возрасте с внезапного содрогания всего тела, быстрого кивания, похожего на восточное приветствие - оба плечика приподнимаются вверх и в сторону, голова склоняется на грудь, взгляд направляется вверх. Очень часто уже перед первыми конвульсиями этого типа, по всей вероятности, уже наступило повреждение мозга. Около 20% младенцев не обнаруживают перед первым приступом никаких изменений.
Течение эпилепсии у таких детей гораздо лучше. Лечение чрезвычайно трудное. Решающее значение имеют быстрый точный диагноз и правильное лечение. Лекарства, применяемые в настоящее время, например, гормоны (синактен-депо, АКТГ), вальпроат (депакин, конвулекс, апилепсин) и бензодиазепины (антелепсин, клоназепам) имеют побочное действие и, к сожалению, не всегда способны воздействовать на злокачественное течение болезни, даже если прекратятся приступы. Приступы свидетельствуют только о заболевании мозга, а не о течении этого заболевания. Некоторые периоды улучшения не должны переоценивается, чтобы не было разочарования. Большинство больных должны постоянно наблюдаться у врача эпилептолога.
Другое название этой формы эпилепсии синдром Веста (это фамилия врача, который в конце прошлого столетия впервые описал это заболевание у своего сына).

Синдром Веста (инфантильные спазмы)

Клинические и электроэнцефалографические характеристики эпилептических приступов у детей варьируют в зависимости от возраста. Наглядным примером та­ких возрастзависимых феноменов являются инфантильные спазмы - уникальный тип приступов, ассоциированный с ранним детским возрастом. Инфантильные спаз­мы представляют собой специфический возрастной феномен, возникающий у детей только в первые два года жизни, наиболее часто - в промежутке от 4 до 6 месяцев, и приблизительно у 90% пациентов - до 12 месяцев. Заболеваемость синдромом Веста оценивается как 0,4 на 1000 детей, родившихся живыми.

Определение

К характерным признакам этого синдрома относятся миоклонические присту­пы, гипсаритмия на ЭЭГ и задержка психомоторного развития. Эту триаду иногда называют синдром Веста. Однако инфантильные спазмы не во всех случаях четко соответствуют этому определению. В литературе встречаются и другие названия за­болевания: массивные спазмы, салаамовы судороги, флексорные спазмы, приступы по типу «складного ножа», массивные миоклонические приступы, инфантильные миоклонические судороги.

Обычно инфантильные спазмы имеют стереотипный характер у одного ребенка. Кроме того, характерно возникновение инфантильных спазмов в виде серий.

Несмотря на то что эти приступы напоминают миоклонические или тонические судороги, инфантильные спазмы представляют собой отдельный тип приступов. Миоклонические подергивания - это быстрые молниеносные сокращения ограни­ченной продолжительности, в то время как тонические судороги - длительное мы­шечное сокращение возрастающей интенсивности. Истинный спазм включает харак­терное мышечное сокращение, продолжающееся 1-2 с и достигающее максимума (пика) медленнее, чем миоклонии, но быстрее, чем тонические судороги.

Инфантильные спазмы подразделяют на три типа: флексорные, экстензориые и смешанные флексорно-экстензорные. Флексорные спазмы - это кратковремен­ные сокращения мышц-сгибателей туловища, шеи, верхних и нижних конечностей. Спазмы в мышцах верхних конечностей вызывают приведение рук, «как будто ре­бенок обнимает себя руками» или, напротив, разведение рук, согнутых в локтевых суставах, в разные стороны. Экстензорные спазмы включают, преимущественно, разгибательное мышечное сокращение, вызывающее быстрое резкое разгибание шеи и туловища в сочетании с разгибанием и отведением или приведением рук, йог или верхних и нижних конечностей одновременно. Смешанные флексорно-экстензорные спазмы включают сгибание шеи, туловища и верхних конечностей и разгибание ни­жних конечностей или сгибание нижних конечностей и разгибание рук в сочетании с выраженным в различной степени сгибанием шеи и туловища. Иногда развивают­ся асимметричные спазмы, напоминающие «позу фехтовальщика». Инфантильные спазмы часто сочетаются с девиацией глаз или появлением нистагма.

Асимметричные спазмы могут возникать в том случае, когда не наблюдается од­новременное двустороннее сокращение мышц конечностей. Этот тип спазмов обыч­но встречается при симптоматической форме инфантильных спазмов у младенцев с тяжелым поражением мозга, агенезией мозолистого тела или сочетанием этих нару­шений. Такие локальные неврологические симптомы, как девиация глаз или поворот головы, могут сочетаться как с симметричными, так и с асимметричными спазмами. Асимметричные спазмы обычно возникают изолированно, но они могут также раз­виваться после фокального приступа или предшествовать ему; в некоторых случаях инфантильные спазмы могут возникать одновременно с генерализованным или фо­кальным приступом.

Инфантильные спазмы часто возникают в виде серий («кластерные спазмы»). Интенсивность и частота спазмов в каждой серии может усиливаться, достигая пика, и затем - прогрессивно снижаться. Количество приступов в серии значительно ва­рьирует, и может превышать 30 спазмов. Количество серий в день также варьирует; у некоторых пациентов насчитывается до 20 в сутки. Серии инфантильных спазмов могут развиваться ночью, хотя они редко наблюдаются во время сна. Во время или после серии инфантильных спазмов, как правило, наблюдается плач или раздражи­тельность ребенка.

Гипсаритмия у ребенка с инфантильными спазмами. Обращает на себя внимание высокоамплитудная дезорганизованная активность в фоновой записи, перемежающаяся с мультифокальными спайками и острыми волнами

Хаотический характер ЭЭГ создает впечат­ление о полной дезорганизации коркового ритма. Во время сна возникают разряды полиспайков и медленных волн. Вызывает удивление сохранение у некоторых па­циентов сонных веретен в сочетании с выраженными аномалиями фоновой записи ЭЭГ. В фазу быстрого сна возможно уменьшение выраженности гипсаритмии или её полное исчезновение. Инфантильные спазмы ассоциируются с уменьшением общей продолжительности сна и продолжительности быстрого сна. Описаны различные разновидности гипсаритмии, включая паттерны с межполушарной синхронизацией, стойкий фокус аномальных разрядов, эпизоды снижения амплитуды, и высокоам­плитудная медленно-волновая активность в сочетании с отдельными острыми вол­нами и спайками. Различные паттерны гипсаритмии встречаются часто и не коррели­руют с прогнозом заболевания.

Хотя гипсаритмия или модифицированный гипсаритмический паттерн - это на­иболее распространенные типы межприступной патологической активности на ЭЭГ, у некоторых пациентов с инфантильными спазмами эти ЭЭГ-паттерны могут отсут­ствовать. В некоторых случаях возможно отсутствие гипсаритмии в начале заболе­вания и появление этого паттерна позже, в процессе развития заболевания. Хотя гипсаритмия ассоциируется, главным образом, с инфантильными спазмами, этот паттерн возникает и при других заболеваниях.

Как и интериктальный паттерн, иктальные изменения на ЭЭГ при инфантильных спазмах также вариабельны. Наиболее характерный ЭЭГ-паттерн во время приступа состоит из позитивных волн в вертексно-центральной области; может наблюдаться также низкоамплитудная быстрая (с частотой 14-16 Гц) активность или диффузное уплощение кривой, названное “electro-decremental event”.

Присутствие фокальных аномалий - один из вариантов основного паттер­на гипсаритмии, который может ассоциироваться с фокальными приступами, фокальные приступы могут предшествовать серии инфантильных спазмов, сопро­вождать её или развиваться в сочетании с ней. Это наблюдение позволяет предпо­ложить, что корковые «пейсмекеры» могут играть важную роль в развитии инфан­тильных спазмов.

Электроэнцефалографическая картина при этом заболевании непостоянна и мо­жет претерпевать эволюцию во времени. У некоторых пациентов с инфантильными спазмами в дебюте заболевания гипсаритмия может отсутствовать. У других пациен­тов возможно замедление биоэлектрической активности в сочетании с редкой эпи­лептиформной активностью, в дальнейшем наблюдается трансформация в паттерн гипсаритмии. Повторное проведение электроэнцефалографического исследования в процессе дальнейшего наблюдения может быть необходимым для того, чтобы про­демонстрировать паттерн гипсаритмии (у тех детей, у которых гипсаритмия в начале заболевания не выявлялась).