Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.
Затем при помощи зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки щеки. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой, а иногда видимые только при ее натяжении. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. (Иногда их принимают за признаки заболевания.) На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.
Важно определить соотношение зубных рядов - прикуса. По современной классификации, все существующие виды прикуса делят на физиологические и патологические (рис. 4.1).
Вслед за осмотром полости рта проводят осмотр десны . В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. На месте зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). При развитии патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2-3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер его течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит). Могут быть увеличены десневые сосочки за счет их отека, при этом они прикрывают значительную часть зуба.
Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 27, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти. Результаты обследования указанной группы зубов позволяют получить полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Формула этой группы зубов:
В специальной карте в соответствующих ячейках регистрируют состояние только 6 зубов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области зуба 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и этого зуба ячейку перечеркивают по диагонали и данный показатель не учитывают в сводных результатах.
Ткани пародонта обследуют путем зондирования при помощи специального (пуговчатого) зонда (рис. 4.2) для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и патологического кармана.Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы - надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.
Сила зондирования может быть разделена на два компонента: рабочий (для определения глубины кармана) и чувствительный (для обнаружения поддесневого камня). Боль, испытываемая пациентом при проведении зондирования, является показателем применения слишком большой силы. Число зондирований зависит от состояния тканей, окружающих зуб, однако вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Кровоточивость может проявиться как сразу после зондирования, так и спустя 30-40 с. Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при продвижении зонда вдоль корня зуба по его анатомической конфигурации.
Оценку CPITN проводят по следующим кодам:
- 0 - нет признаков заболевания;
- 1 - кровоточивость десны после зондирования;
- 2 - наличие над- и поддесневого зубного камня;
- 3 - патологический карман глубиной 4-5 мм;
- 4 - патологический карман глубиной 6 мм и более.
Оценка гигиенического состояния полости рта - важный показатель возникновения и течения в ней патологических процессов. При этом важно иметь не только качественный показатель, который позволял бы судить о наличии зубных отложений. В настоящее время предложено много индексов для количественной оценки различных компонентов гигиенического состояния рта.
Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта - определение наличия зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних моляров, язычной поверхности первых нижних моляров и губной поверхности верхних резцов: 16, 11, 21, 26, 36, 46.
При этом используют оценки в баллах:
- 0 - отсутствие зубного налета;
- 1 - зубной налет покрывает не более у поверхности зуба;
- 2 - зубной налет покрывает от У до у поверхности зуба;
- 3 - зубной налет покрывает более у поверхности зуба.
Индекс зубного налета (ИЗН) рассчитывают по формуле:
Показатель 3 указывает на неудовлетворительное, а 0 - на хорошее гигиеническое состояние полости рта.
Индекс зубного камня (ИЗК) оценивают так же, как и ИЗН:
- 0 - нет камня;
- 1 - наддесневой камень на У поверхности зуба;
- 2 - наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или на отдельных участках;
- 3 - наддесневой камень покрывает более у поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.
При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной (рис. 4.3) раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности шести передних (фронтальных) зубов нижней челюсти. Количественную оценку дают по пятибалльной шкале:
- окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов;
- 3/4 поверхности - 4 балла;
- 1/2 поверхности - 3 балла;
- 1/4 поверхности - 2 балла;
- отсутствие окрашивания - 1 балл.
Среднее значение индекса рассчитывают по формуле:
Значения 1 - 1,5 отражают хорошее, а значения 2-5 - неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
Подшадлей и Халей (1968) предложили индекс эффективности гигиены полости рта (ИГ) . После применения красителей и полоскания полости рта водой проводят визуальный осмотр 6 зубов: щечных поверхностей 16 и 26, губных поверхностей 11 и 31, язычных поверхностей 36 и 46.
Поверхность зубов условно делят на 5 участков: 1 - медиальный, 2 - дистальный, 3 - срединно-окклюзионный, 4 - центральный, 5 - срединно-пришеечный. На каждом участке определяют коды:
- 0 - отсутствие окрашивания;
- 1 - окрашивание любой поверхности.
Расчет производят по формуле:
где ЗН - сумма кодов для всех зубов; п - количество обследованных зубов. Показатель 0 указывает на отличное, а 1,7 и больше - на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
На десне могут образовываться опухоли и припухлости различных формы и консистенции. Наиболее часто встречаются абсцессы - резко ги-перемированный участок десны со скоплением гнойного экссудата в центре. После вскрытия абсцесса возникает свищевой ход. Он может сформироваться и при наличии очага воспаления у верхушки корня. В зависимости от локализации свищевого хода можно определить его происхождение. Если свищевой ход располагается ближе к десневому краю, то его образование связано с обострением паро-донтита, а если ближе к переходной складке, то его возникновение обусловлено изменением в тканях периодонта. Следует помнить, что решающее значение при этом имеет рентгенологическое исследование.
47597 0
Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.
В стоматологии применяются различные методы обследования : сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:
- выяснение жалоб и анамнеза заболевания;
- исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
- исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).
Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.
Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.
Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.
Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.
При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.
Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.
Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.
При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.
Осмотр зубных рядов и зубов : при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.
Д.В. Шаров
"Стоматология"
Осмотр - один из основных методов диагностики стоматологических заболеваний. Различают внешний осмотр и осмотр полости рта и зубов. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, его активность. Осмотр лица и прилегающих к нему областей проводят для определения его формы, общего состояния больного, цвета кожи, состояния склер, особенностей артикуляции. Уделяют внимание состоянию лимфатических узлов, их размеру, консистенции, болезненности, подвижности. При ряде стоматологических заболеваний, сопровождающихся изменениями на коже, необходимо осматривать все кожные покровы.
Осмотр полости рта начинают при сомкнутых челюстях и зубах. Контуры губ, изменения на красной кайме могут свидетельствовать о наличии патологических процессов не только в полости рта, но и во внутренних органах. Долэкны быть обследованы также уголки губ, где могут локализоваться трещины, участки ороговения. Затем осматривают вестибулярную часть полости рта. Собственно полость рта осматривают с помощью шпателя и ротового зеркала (или двух зеркал) в такой последовательности: десны, щеки, твердое и мягкое небо, ретромолярные участки, зев, язык, дно полости рта.
Ткани слизистой оболочки полости рта или ткани лица, которые кажутся измененными, а также под-нижнечелюстные, подъязычные и шейные лимфоузлы следует пропальпировать.
При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на ее цвет. Здоровая слизистая имеет окраску от неясно-розовой на десне до более красной на переходных складках и в области дужек. Обнаруженные изменения цвета слизистой, ее рельефа, участки гиперкератоза и другие элементы поражения тщательно осматриваются. Одновременно проводится их оценка: определяются первичные или вторичные элементы, их локализация, характер роста и группировка, а также стадия развития. Необходимо установить размер элементов, их форму, окраску, глубину, плотность, болезненность, состояние дна, краев.
После осмотра слизистой оболочки полости рта уточняют вид прикуса, состояние окклюзии (поворот или смещение зубов, скученность, наличие межзубных промежутков и др.).
Осмотр зубов проводят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Осмотру подлежат все зубы верхней и нижней челюстей. Чтобы не пропустить то или иное поражение, зубы осматривают в определенной последовательности. Сначала обследуют зубы верхней челюсти справа налево, начиная с правых верхних моляров, затем зубы нижней челюсти, начиная с левых ниэкних моляров. Детально осматривают все поверхности каждого зуба, что позволяет выявить кариес, патологию твердых тканей некариозного происхождения (стирание, истирание, изменение цвета эмали, наличие зубных отложений) и т. д. Особенно тщательно исследуют фиссуры жевательной поверхности и естественные ямки других поверхностей, пришеечную область зуба, контактные поверхности.
Зондирование
Зондирование проводят с помощью зонда. Оно позволяет выявить дефекты и изменения на поверхности эмали, плотность дна и стенок кариозной полости, болевую чувствительность участков поражения, глубину кариозной полости.
Обследование органов полости рта на всех этапах ортопедического лечения играет важную роль в связи с тем, что от местных проявлений заболевания, в основном, зависит врачебная тактика.
Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им мысленно выдвинут ряд предположений - «рабочих гипотез». Однако врач не должен сужать методику обследования и концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.
Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при различных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превалируют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весьма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюстной системы и их осложнений.
При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.
Обследование проводится в последовательности:
1.) Обследование состояния зубов;
2) Обследование зубных рядов, дефектов в них, взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти;
3) Обследование слизистой оболочки полости рта, языка;
4) оценка челюстных костей.
Оценка состояния зубов.
Обследование состояния зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, используя методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование аускультация). При осмотре зубов предлагается придерживаться определенной последовательности. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо.
Обследуя каждый зуб, обращают внимание на:
Его положения;
Состояние твердых тканей зуба;
Подвижность зуба;
Соотношение надальвеолярной и внутриальвеолярной его частей;
Расположение относительно окклюзионной поверхности зубного ряда;
Наличие пломб, искусственных коронок, их состояние.
При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет - в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пинцетом определяют подвижность зуба, зондом - целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана.
Рис.5. Положение стоматологического зеркала при обследовании зубов.
Рис.6. Изменение формы зуба (аномалия развития.)
Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы - темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает сероватожелтоватый оттенок.
Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).
При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес. Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения.
Рис.7. Нарушение формы зубов при гипоплазии.
Рис.8. Нарушение формы зубов при дисплазии Капдепона.
Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса - патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта.
Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности поражения классификацию кариозных дефектов.
Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).
Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околоверхушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), определение толщины стенок корней.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями.
Обследование зубных рядов.
При обследовании зубных рядов обращаем внимание на положение каждого зуба в зубной дуге, характер окклюзионных соотношений и контактов между зубами, выразительность экватора зубов относительно вертикальной плоскости, на форму зубных дуг. Определение вида прикуса производится сомкнутых челюстей, но при оценке вида прикуса могут возникнуть трудности, связанные с перенесенными патологическими состояниями (перелом челюстей). В таком случае оценку прикуса проводят в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя по фасетки стирания.
Оценка состояния слизистой оболочки полости рта
Слизистая оболочка полости рта имеет бледно - розовый цвет. Вследствие различных патологических процессов цвет слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, появляются различные элементы воспаления.
Причинами таких симптомов являются:
Механические повреждения (травмы);
Нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводности пластмассового протеза;
Токсико - химическое воздействие ингредиентов пластмассы;
Аллергические реакции;
Изменения слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (желудочно - кишечного тракта, эндокринной системы, авитаминозе)
Микозы;
Заболевания слюнных желез.
Установка характера патологических изменений слизистой оболочки влияет на выбор метода ортопедического лечения и материала, из которого должен изготавливаться протез.
Оценка состояния костей челюстей
Обзор и пальпаторное обследование слизистой оболочки дает возможность оценить состояние тканей костей верхней и нижней челюстей, выявить анатомические особенности остова костей: границы косых линий, топографию подъязычного желобка, подбородочной оси, выступы (экзостозов) , уровень атрофии альвеолярного отростка. Оценка состояния костей челюстей при необходимости может быть дополнена рентгенологическим обследованием.
Осмотр полости ртаНачинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледножелтого цвета узелки диаметром 1 - 2 мм, иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный, зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2 - 3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.
Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление параили гипер кератоза.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках . Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой,как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.
Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.
При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.
При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.
Осмотр слизистой дна полости рта. Особенностью слизистой оболочки здесь является ее податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной , язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя , выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее (к зубу или зубам). Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости.
Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон,
болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем
при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев , сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
Осмотр зубов
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что,
как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов ; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяется методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы .
Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - «живой блеск эмали». При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой.
Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.
Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения
(темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.
Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах , возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.
Различают три степени подвижности: I степень - смещение в вестибулярно- оральном направлении; II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень - смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).
Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти.
Используют зеркало и острый зонд, чтопозволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе , прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III.
При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, имеет место локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую
настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова-
Володкиной, и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации.
Клиническое обследование пациента должно включат
ь ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят отхарактера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может вести к гиперили гиподиагностике.
Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим.
Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конуслокализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.
Эмаль зуба дает более плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную эмаль.
Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня - определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2 - 0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов
(перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
(расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно- нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:где i - фактическая длина инструмента; К1 - рентгенологически определяемая длина канала; i1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов (особенно ретенированных), имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе.
Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.
Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей.
Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань.
Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки , дающие послойное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорентгенографию, которая весьма эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимыеконтрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зонографию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
ри заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию.
После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томоили зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Рентгенография с контрастированием артериальных и венозных сосудов челюстно- лицевой области наиболее эффективна при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществляют подход к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям.
Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографин, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию.
Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображениеголовы. Благодаря послойному изображению
РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травмах и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях : отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и
МРТ также определяют возможность интраоперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстнолицевой области.