Сердце: шум систолический, причины

Причина систолического шума - турбулентный кровоток через:

• - нормальный аортальный клапан или клапан легочной артерии при увеличении сердечного выброса или при расширении аорты или расширении легочной артерии;
• - стенозированный аортальный клапан или стенозированный клапан легочной артерии либо суженный выносящий тракт соответствующего желудочка;
• - не полностью закрытый митральный клапан или не полностью закрытый трехстворчатый клапан при их недостаточности (недостаточности митрального клапана или недостаточности трехстворчатого клапана);
• - дефект межжелудочковой перегородки.

Для дифференциальной диагностики важно, в какой период систолы возникает шум и какую часть ее он занимает.

Сердце: шум протосистолический (ранний систолический)

Ранний систолический шум возникает одновременно с I тоном и заканчивается в середине систолы (всегда заканчивается задолго до II тона). Он наблюдается при больших дефектах межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией (сброс к концу систолы ослабевает или исчезает), при небольших (рестриктивных) дефектах мышечной части межжелудочковой перегородки (сброс к концу систолы прекращается) и при трикуспидальной недостаточности в отсутствие легочной гипертензии, в частности при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов (трикуспидальная недостаточность настолько выражена, что давление в правом предсердии и желудочке к концу систолы выравнивается). Похожее явление встречается при острой тяжелой митральной недостаточности: градиент давления между левым желудочком и предсердием резко уменьшается к концу систолы и шум исчезает.

Причины раннего систолического шума немногочисленны.

Первая из них - острая митральная недостаточность. Левое предсердие при ней еще не расширено и относительно неподатливо. Появляется убывающий систолический шум, который лучше всего выслушивается на верхушке или слева от нее. Характер шума определяется быстрым повышением давления в левом предсердии; этот шум существенно отличается от шума при хронической митральной недостаточности.

Причины острой митральной недостаточности:

• - разрыв сосочковой мышцы при инфаркте миокарда;
• - инфекционный эндокардит;
• - разрыв хорд;
• - тупая травма грудной клетки.

Острая митральная недостаточность вследствие разрыва сосочковой мышцы обычно возникает при нижнем инфаркте миокарда, заднем инфаркте миокарда или боковом инфаркте миокарда. В половине случаев шум сопровождается систолическим дрожанием. Острую митральную недостаточность при инфаркте миокарда нужно дифференцировать прежде всего с разрывом межжелудочковой перегородки. В последнем случае шум чаще (в 90% случаев) сопровождается систолическим дрожанием у левого края грудины, он пансистолический и наблюдается как при заднем и нижнем, так и при переднем инфаркте миокарда. Оба осложнения требуют интенсивной терапии и экстренного хирургического вмешательства.

Другие причины острой митральной недостаточности можно диагностировать на основании сопутствующих симптомов.

Спонтанный разрыв хорд обычно происходит при миксоматозной дегенерации, очень часто сопровождающей пролапс митрального клапана. Последний встречается и сам по себе, и в сочетании с наследственными болезнями соединительной ткани - синдромом Марфана и синдромом Элерса-Данло. Еще одна причина разрыва хорд - инфекционный эндокардит. Характерны лихорадка, эмболии периферических артерий, бактериемия; чаще всего поражаются уже измененные клапаны.

Тупая травма грудной клетки может вызвать ушиб и разрыв сосочковых мышц, разрыв хорд, отрыв и перфорацию створок, иногда это происходит при самых незначительных внешних повреждениях грудной клетки.

При подозрении на острую митральную недостаточность всегда проводят ЭхоКГ: она позволяет оценить степень митральной недостаточности, определить ее причину и решить, возможна ли реконструктивная операция на клапане или необходимо протезирование.

Другая причина раннего систолического шума - небольшой врожденный дефект мышечной части межжелудочковой перегородки. Когда во время сокращения желудочков дефект закрывается, шум исчезает. Шум локализуется у левого края грудины, его громкость - IV или V (при максимуме VI). Легочной гипертензии и объемной перегрузки левого желудочка нет.

Ранний систолический шум наблюдается также при трикуспидальной недостаточности без легочной гипертензии - например, при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов. Шум низкочастотный, лучше всего выслушивается у левого края грудины снизу и усиливается на вдохе (симптом Карвальо). При исследовании венозного пульса выявляются высокоамплитудные волны V, иногда - отсутствие Х-спада и, как следствие, слияние волн С и V (волны C-V).

Мезосистолический шум

Мезосистолический шум возникает во время изгнания крови в аорту или легочную артерию (рис. 227.4, В). Шум появляется вскоре после I тона, когда давление в желудочках становится достаточным для открытия аортального клапана или клапана легочной артерии. По мере ускорения изгнания шум усиливается, по мере замедления - ослабевает, поэтому обычно он имеет веретенообразную форму. Мезосистолический шум исчезает перед II тоном.

Мезосистолический шум начинается вскоре после I тона, заканчивается перед II тоном и обычно имеет веретенообразную форму (рис. 34.1, В). Классический пример - аортальный стеноз. Шум при нем лучше всего выслушивается во втором межреберье справа от грудины (над аортой), проводится на сонные артерии. Громкость шума зависит от сердечного выброса; при дисфункции левого желудочка шум не столь громкий, как при нормальной сократимости, что может создать иллюзию того, что аортальный стеноз нетяжелый. Систолическое дрожание при нормальном сердечном выбросе обычно указывает на тяжелый стеноз с градиентом давления между аортой и левым желудочком более 50-60 мм рт. ст. При стенозированном двустворчатом аортальном клапане, особенно у молодых (у которых сохранена гибкость клапана), часто слышен ранний тон изгнания; он характерен для клапанного стеноза (но не для подклапанного стеноза и надклапанного стеноза). Иногда, особенно у пожилых, шум проводится на верхушку, где становится менее грубым и более высокочастотным (симптом Галлавардена). Во время постэкстрасистолических сокращений шум при аортальном стенозе усиливается (при митральной недостаточности громкость шума не меняется).

Шумы при обызвествлении аортального клапана и при аортальном стенозе очень похожи, но при обызвествлении нет нарушений гемодинамики. Форма пульсовой волны на сонных артериях нормальная, максимум шума приходится на середину систолы, систолического дрожания нет, при ЭхоКГ можно обнаружить лишь очень небольшой (до 20 мм рт. ст.) градиент давления. Умеренное обызвествление аортального клапана - самая частая причина мезосистолического шума у пожилых. Мезосистолический шум над аортой возникает также при увеличении сердечного выброса (лихорадка, тиреотоксикоз, беременность, анемия), а также при аортальной недостаточности без стеноза. В последнем случае шум обусловлен и увеличением кровотока через клапан, и дилатацией проксимального отдела аорты.

Мезосистолический шум возникает также при стенозе клапана легочной артерии, обычно шуму предшествует тон изгнания (рис. 34.1, Г). Шум лучше всего выслушивается во втором-третьем межреберьях слева от грудины (над легочной артерией). Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем слабее легочный компонент II тона. У детей и молодых людей встречается шум Джорджа Стилла - функциональный веретенообразный мезосистолический шум над легочной артерией (громкость - II-III). Такой же шум возникает при увеличении сердечного выброса, когда возрастает кровоток в нормальной легочной артерии. Еще одна причина этого шума - увеличенный кровоток в расширенной легочной артерии, например при дефекте межпредсердной перегородки. В последнем случае имеется также фиксированное расщепление II тона.

Для гипертрофической кардиомиопатии характерен мезосистолический веретенообразный шум, лучше всего он выслушивается между левым краем грудины и верхушкой, его громкость - II-III. В отличие от аортального стеноза шум не проводится на сонные артерии; пульс на сонных артериях быстрый, полный, часто - дикротический. Громкость шума повышается при уменьшении объема левого желудочка (проба Вальсальвы, вставание, ингаляция амилнитрита) или увеличении его сократимости (введение инотропных средств). Наоборот, она уменьшается при увеличении объема левого желудочка (положение на корточках, пассивное поднятие ног), уменьшении сократимости (прием бета-адреноблокаторов), увеличении пред- и после-нагрузки (положение на корточках). Аускультация в положении стоя и на корточках - наиболее чувствительная из физикальных проб при гипертрофической кардиомиопатии.

Кроме патологии самих клапанов, шум может быть вызван подклапанными стенозами, ускорением кровотока (например, при высоком сердечном выбросе), расширением корня аорты или легочного ствола.

Он наблюдается и у лиц с астеническим телосложением.

Самый частый функциональный шум - мезосистолический шум из выносящего тракта правого желудочка.

Шум аортального стеноза - классический пример мезосистолического шума из левых отделов сердца.

Локализация и иррадиация шума зависят от направления высокоскоростной струи крови: при клапанном стенозе шум слышен лучше всего во втором межреберье справа и проводится на сосуды шеи, при надклапанном стенозе его выслушивают еще выше - в области яремной вырезки, и проводится он в основном на правую сонную артерию, а при гипертрофической кардиомиопатии мезосистолический шум возникает в левом желудочке и лучше всего выслушивается снизу у левого края грудины и на верхушке, на сонные артерии он почти не проводится.

Если клапан обызвествляется, аортальный компонент II тона становится настолько слабым, что трудно определить продолжительность и форму шума.

Мезосистолический шум встречается также при митральной недостаточности (реже - трикуспидальной недостаточности), вызванной дисфункцией сосочковых мышц. В таких случаях иногда ошибочно ставят диагноз аортального стеноза, особенно у пожилых.

Выясняя клиническое значение мезосистолического шума, учитывают возраст больного и локализацию шума. Так, у молодого человека астенического телосложения с высоким сердечным выбросом негромкий мезосистолический шум над легочной артерией обычно функциональный, а чуть более громкий шум над аортой уже может указывать на врожденный аортальный стеноз. У пожилых шум над легочной артерией встречается редко, а над аортой - часто: причиной его могут быть расширение корня аорты, аортальный стеноз или обызвествление клапана.

Мезосистолический шум над аортой и легочной артерией усиливается при вдыхании амилнитрита и во время постэкстрасистолических сокращений, а шум митральной недостаточности не изменяется или ослабевает. В то же время систолический шум над аортой ослабевает при повышении давления в аорте (например, после в/в введения фенилэфрина).

Чтобы окончательно разобраться в причинах шума, могут потребоваться ЭхоКГ или катетеризация сердца.

Пансистолический (голосистолический) шум вызван кровотоком между двумя отделами сердца с большим градиентом давления, например между левым желудочком и левым предсердием при митральной недостаточности (рис. 227.4, А). Градиент давления возникает в самом начале систолы и сохраняется до конца изоволюмического расслабления левого желудочка, поэтому шум возникает вместе с I тоном, еще до изгнания крови в аорту, и заканчивается после II тона. Шум высокочастотный, форму он может иметь разную.

Пансистолический шум возникает также при трикуспидальной недостаточности, некоторых дефектах межжелудочковой перегородки, сбросе крови из аорты в легочную артерию (открытый артериальный проток, дефект аортолегочной перегородки).

Шум при митральной недостаточности и при дефекте межжелудочковой перегородки усиливается при физической нагрузке и ослабевает при вдыхании амилнитрита.

Шум трикуспидальной недостаточности, вызванной легочной гипертензией, также пансистолический и усиливается на вдохе.

Не всегда, однако, при митральной и трикуспидальной недостаточности имеется пансистолический шум: у многих здоровых людей при цветном допплеровском исследовании выявляются потоки регургитации, которые при самой тщательной аускультации сердца вообще не слышны.

Пансистолический шум начинается одновременно с I тоном и продолжается всю систолу (рис. 34.1, Б). Он почти всегда указывает на митральную недостаточность или трикуспидальную недостаточность либо на дефект межжелудочковой перегородки (дифференциальная диагностика.

При митральной недостаточности шум лучше всего выслушивается на верхушке и проводится в направлении струи регургитации. Например, при молотящей задней створке митрального клапана (результат разрыва хорд) струя направлена вперед и вверх, поэтому шум распространяется на основание сердца. Если в таких случаях не исследовать пульс на сонных артериях, можно ошибочно поставить диагноз аортального стеноза. Наоборот, при молотящей передней створке струя направлена назад и шум проводится в подмышечную и межлопаточную области. Иногда струя направлена прямо в сторону позвоночника, тогда шум выслушивается на основании шеи.

Тяжелая митральная недостаточность сопровождается систолическим дрожанием, появлением негромкого III тона и коротким низкочастотным диастолическим шумом, который лучше всего выслушивается на левом боку.

Пансистолический шум трикуспидальной недостаточности обычно менее громкий (I-III). Он выслушивается вдоль нижней трети левого края грудины и усиливается на вдохе. Шум сочетается с выраженными волнами V (или C-V) венозного пульса, пульсацией печени и отеками. Среди причин трикуспидальной недостаточности наиболее частая - дилатация трикуспидального кольца: она возникает вследствие расширения правого желудочка при легочной гипертензии.

Еще одна причина пансистолического шума - дефект межжелудочковой перегородки. Громкость шума зависит от размеров дефекта: чем меньше дефект, тем громче шум. Обычно имеется систолическое дрожание вдоль средней трети левого края грудины. По сравнению с трикуспидальной недостаточностью шум при дефекте межжелудочковой перегородки более громкий, не усиливается на вдохе и не сопровождается характерными изменениями венозного пульса, пульсацией печени и отеками.

Сердце: шум систолический поздний

Поздний систолический шум появляется через достаточно большое время от начала изгнания, лучше всего он выслушивается на верхушке или между верхушкой и левым краем грудины.

Это негромкий высокочастотный шум на верхушке, начинается со значительным интервалом после I тона и прекращается перед II тоном. Основная причина - дисфункция сосочковых мышц вследствие ишемии миокарда, инфаркта миокарда или дилатации левого желудочка. Иногда шум носит преходящий характер и появляется лишь во время приступов стенокардии. При инфаркте миокарда и дилатационной кардиомиопатии поздний систолический шум обнаруживается часто. Еще одна причина шума - поздняя митральная регургитация при пролапсе митрального клапана. Шуму в этом случае предшествует мезосистолический щелчок.

При пролапсе митрального клапана шуму предшествует мезосистолический щелчок. При уменьшении объема левого желудочка щелчок и шум смещаются ближе к началу систолы (проба Вальсальвы, вставание), а при увеличении объема щелчок и шум смещаются ближе к ее концу (пассивное поднятие ног, положение на корточках). Громкость шума возрастает при увеличении после нагрузки (положение на корточках, вазопрессорные средства) и снижается при ее уменьшении (ингаляция амилнитрита). При физической нагрузке в изометрическом режиме шум появляется ближе к концу систолы, громкость его увеличивается.

/ 04.02.2018

Систолический шум на верхушке сердца. Каким может быть систолический шум на верхушке сердца

В норме тоны сердца дают акустическое впечатление единого короткого звука. При патологии создаются условия для повторных многократных колебаний - для возникновения шумов, которые воспринимаются как звуки разнообразного тембра. Основным механизмом образования шумов является прохождение крови через суженное отверстие. Увеличение скорости кровотока способствует образованию шума, скорость кровотока зависит от повышения возбудимости и усиления деятельности сердца. Чем уже отверстие, через которое проходит кровь, тем сильнее шум, но при очень сильном сужении, когда ток крови резко уменьшается, шум иногда исчезает. Шум усиливается при увеличении силы сокращений и ослабевает при уменьшении. Также ускорение тока крови связано с уменьшением вязкости крови (анемии). Виды шумов Шумы разделяют на органические и функциональные. Органические шумы связаны с патологическими изменениями в сердце (изменяется клапанный аппарат: створки, сухожильные нити, капиллярные мышцы), изменяется величина отверстий. Причиной может быть стеноз отверстия, затрудняющий ход крови в следующий отдел; недостаточность клапанов, когда клапанный аппарат не может полностью закрыть отверстие для предотвращения обратного оттока крови. Органические шумы чаще происходят при пороках клапанов и врожденных пороках сердца. Функциональные шумы наблюдаются, главным образом, при анемиях, неврозах, инфекционных заболеваниях, тиреотоксикозе. Причина возникновения шума - ускорение кровотока (анемия, нервное возбуждение, тиреотоксикоз) либо недостаточная иннервация, или питание мышечных волокон или капиллярных мышц сердца, в результате чего клапан не в состоянии плотно закрыть соответствующее отверстие. Функциональные шумы отличаются от органических своей локализацией (определяются на легочной артерии, верхушке сердца); по длительности они более короткие; зависят от психо-эмоционального состояния и физической нагрузки; как правило, усиливаются в горизонтальном положении; при выслушивании они нежные, дующие, слабые; у них переходящий характер (уменьшаются при улучшении состояния). По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных шумов; при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; при стенозе устья легочной артерии; при атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; при открытом межжелудочковом отверстии. Систолический шум появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраниться. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии ; незаращении боталлова протока; при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков.

Шум, возникающий в самом начале диастолы, называется протодиастолическим (бывает при недостаточности клапанов; левом предсердно-желудочковом стенозе; незаращении боталлова протока). Пресистолическим шумом называется шум, возникающий в конце диастолы (митральный стеноз). Шум, занимающий только середину диастолы, называется мезодиастолическим. Диастолический шум, аускультативно выявленный на аорте, дает возможность уверенно говорить о недостаточности клапанов аорты; пресистолический шум на верхушке практически позволяет поставить диагноз стеноза левого предсерднотжелудочкового отверстия. В отличие от диастолического шума, систолический имеет менее важное диагностическое значение. Так, например, при выслушивании систолического шума на верхушке можно объяснить его и органической или мышечной недостаточностью, а также и функциональными изменениями. Шумы выслушиваются в классических местах определения тонов, а также на некотором расстоянии от них, по пути кровотока. Шум недостаточности аортальных клапанов проводится к желудочку, влево и вниз, лучше выслушивается по левому краю грудины на уровне III реберного хряща (64). При стенозе устья аорты шум проходит в сонную артерию , в яремную ямку. При ревматическом эндокардите, в начальных стадиях поражения аортальных клапанов шум определяется у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье. При недостаточности митрального клапана шум проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине. Пресистолический шум при митральном стенозе определяется у верхушки сердца, занимая очень небольшое пространство. Сила шума зависит от скорости кровотока, создаваемой самим сердцем, и от узости отверстия. В некоторых случаях - при очень большом или очень малом сужении отверстия - шумы становятся очень слабыми и не слышны. В диагностическом плане изменчивость силы шума с течением времени имеет ценность. Так, при эндокардите новые отложения или разрушения клапана могут усилить шум, что является плохим признаком . В других случаях усиление шума зависит от нарастания силы сердечной мышцы и является показателем улучшения. Разобраться в изменении шума с течением времени позволяют клиника и лабораторные данные. По характеру шумы бывают мягкие, дующие и грубые, пилящие, скребущие и др. Грубыми, как правило, бывают органические шумы. Мягкие, дующие - как органические, так и функциональные. Высота и характер шума редко имеют практическое значение.

Систолический шум:

Это шум который выслушивается после 1го тона и появ-ся в связи с тем что во время сокращения желудочков кровь изгоняется из него ч\з суженное отверстие.шум возникает одновременно с 1 тоном или вскоре после него.при резком ослабленни 1го тона или в тех случаях когда грубый как бы систолический шум перекрывает собой 1й тон в его индентификации помогает тот признак что шум совпадает как и 1 тон с верхушечным толчком\если он пальпируется\ и пульсом на сонных артериях.

Большая часть систолических шумов прослушивается над сердцем особенно над легочной артерией и аортой и яв-ся следствием анемии тахикардии\при гипотериозе.высокой температуре\это случайные акцидентные шумы.только на основании систолического шума нельзя ставить диагноз з-е сердца.важно диф-ть акциндентные шумы от патологических.первые обычно более мягкие и выслушиваются на основании сердца а часть над всей поверхностью сердца.систолический шум на верхушке проводящийся в направлении левой подмышчной впадины и в направлении места выслушивания аортальных клапанов-прзнак регургитации крови ч\з левое венозное отверстие- причина недостаточности 2х створчатого клапана которая м\б вызвана эндокардитом расширением лж кардиосклерозом недостаточностью аорты.при истинной недостаточности 2х створчатого клапана наблюдается ослабление 1го тона систолический шум расширение лп и лж смещение верхушечного толчка вниз и наружу и усиленный 2ой тон над легочной артерии.чаще систолический шум дующий громкий начинается с ослабленного 1го тона и продолжается в период всей систолы.

Шум выслушивающийся слева от грудины в 3-4 межреберь бывает при инфаркте и является признаком перфорации перегородки.подобный шум наблюдается при врожденном дефекте межжелудочковой перегородки\шум роже\

Шум выслушивающийся над аортой и проводящийся в направлении плеча шеи затылка характерны для стеноза аорты.если значительный стеноз 2ой тон может отсуствовать или прослушиваться но он будет запаздывать.для этого поражения характерно всегда наличие паузы м\д концом шума и 2м тоном.

Коарктация аорты также вызывает систолический шум\шум выбрасывания\но в поздний период систолы он лучше всего выслушивается на спине м\д лопатками.

Систолический шум м\б вызван также стенозом легочной артерии в этом случае он выслушивается до появления 2го тона

При перегрузке пж возникает относительный стеноз легочной артерии и он выслушивается в 3 межреберье по левому краю грудины.систолический шум над местом выслушивания легчной артерии не является патологическим признаком особенно в молодом возрасте.

Систолический шум по правому краю грудины может возникать при недостаточности 3х створчатого клапана.при недостаточности его наблюдается положительный венозный пульс и большая пульсирующая печень.

Тетраду фалло характаризует интенсивный систолический шум прослушивающийся почти над всей поверхность сердца при этом 2ой тон очень ослаблен или не слышен.это заболевание врожденное его симптомы-цианоз сердце в форме деревянного башмака\сабо\ эритроцитоз барабанные пальцы отставание в развитии.

Систилический шум музыкального характера возникает при склеротическом сужении аортального отверстия или при склеротическом изменении митрального клапана.реже при расслаивающеися аневризме аорты.систолический шкм выслушиваемый над сосудами характерен для аневризмы аорты.атеросклеротического сужения и для аортита

Приобретенные и врожденные пороки сердца. Клинико – физикальные ориентиры.

Приобретенные пороки:

Стеноз митрального(м/у ЛЖ и ЛП) отверстия: признаки легочной гипертензии(вплоть до отека легких), гипертрофии правого желудочка. Пальпаторно – «кошачье мурлыкание»(диастолическое дрожжание), пульс на левой руке > пульса на правой. Аускультативно – ритм перепела(хлопающий 1й тон + щелчок открытия митрального клапана + усиленный 2й тон), диастолический шум в тчк митрального клапана, диастолический шум в тчк легочной артерии.

Недостаточность митрального клапана: признаки легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка. Аускультативно – ослабленный 1й тон, возможно расщепление 2го, патологический 3й тон, акцент 2го тона над легочным стволом. Систолический шум на верхушке.

Стеноз устья аорты: признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия, застоя в малом круге(ортопноэ, отек легких, сердечная астма). Аускультативно – ослабленный 2ой тон, расщепление 2го тона, «скребущий» систолический шум, клик удара струи о стенку аорты.

Недостаточность аортального клапана: физикально – «пляска каротид», с-н де Мюсси, капилярный пульс, пульсация зрачков и мягкого нёба. Аускультативно – пушечный тон(Траубе) на бедренной артерии, систолический шум на бедренной артерии, ослабленный или усиленный(может быть и так и сяк) 1й тон, диастолический шум, среднедиастолический(пресистолический) шум Остина-Флинта.

Врожденные пороки:

ДМЖП: 3 степени: 4-5 мм, 6-20мм, >20 мм. Признаки – отставание в развитии, застой в МКК, частые инфекции легких, одышка, увеличение печени, отеки(как правило конечностей), ортопноэ. Аускультативно – систолический шум слева от грудины.

ДМПП: сброс крови всегда слева на право. Аускультативно – расщепление 2го тона, систолический шум на легочной артерии.

Боталлов проток (м/у легочной артерией и аортой): систолодиастолический «машинный» шум.

Коартация аорты: гипертензия, лучшее развитие торса, АД на ногах

14. Бронхообструктивный синдром – это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

С практической точки зрения, в зависимости от этиологических патогенетических механизмов выделяют 4 варианта БОС:

инфекционный , развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах;

аллергический , развивающйся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными;

обтурационный , наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов;

гемодинамический , возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По течению БОС может быть острым, затяжным, рецид-щим и непрерывно-рецид=щим (в случае бронхолёгочной дисплазии, облетирующего бронхиолита и др.).

По выраженности обструкции можно выделить: лёгкую степень обструкции (1 степень), среднетяжёлую(2 степень), тяжёлую (3 степень).

В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеет отёк слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен либо повышенной чувсвительностью интерорецепторов холинергического звена ВНС (первичная или вторичная гиперактивность), либо блокадной В2-адренорецепторов. К числу вирусов наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят РС-вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус.

Наиболее часто БОС инфекционного генеза встречается при обструктивном бронхите и бронхиолите.

Обструкция при аллерг-х заболеваниях обусловлена преимущественно спазмом мелких бронхов и бронхиол (тонического типа) и в меньшей степени – гиперсекрецией и отёком. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между астматическим бронхитом и обструктивным бронхитом инфекционного генеза. В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощённая по аллергическим заб-ям наслед-ть, отягощённый собственный аллерг-й анамнез (кожные проявления аллергии, “малые” формы респираторного аллергоза – аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз), наличие связи возникновения заболевания с причинно значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клин-й картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы или “ пилящий” характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в лёгких высл-ся преимущественно сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие строки: в течение одного – трёх дней. В пользу астм-го бронхита также свидет-ет положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (адреналин, эуфиллин, беротек и др.).Кардинальным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья.

Систолический шум в сердце представляет собой акустическое проявление, провоцируемое сменой характера тока крови в сосудах. Пациентам, у которых диагностировано подобное отклонение, нужно помнить, что оно неопасно, но может сообщать о некоторых проблемах и сбоях в функционировании сердечно-сосудистой системы. Подобные звуки имеют четкую амплитуду, которая прослушивается в промежутке 1 и 2 сердечного тона, а именно при сокращении желудочков. Проявителем звука в этой ситуации выступает сбой тока крови около клапанов сердца.

Виды систолического шума

Существуют две группы шумов:

• функциональные;
• органические.

Функциональные шумы никак не взаимозависимы с болезнями сердца, проявление физиологических звуков может быть спровоцировано иными заболеваниями в организме человека. Органические шумы обусловлены неправильной работой сердечной мышцы.

Функциональные шумы характеризуются следующими параметрами:

1. Они имеют достаточно мягкий тембр и интенсивность, прослушать их весьма затруднительно.
2. А также могут усиливаться в момент активных физических нагрузок.
3. Характерной особенностью является то, что они не производят резонанс с близлежащими органами и тканями.
4. С сердечными ритмами их ничто не связывает, они могут быть вызваны резкой сменой положения тела. В большинстве случаях они становятся заметными, когда пациент занимает горизонтальное положение, а его голова немного приподнята.

Дети также подвержены возникновению подобного отклонения. Иногда возникновение связано с анатомическими особенностями строения легочных артерий у малышей.

Это обусловлено прилеганием к передней плоскости грудной клетки. В этих случаях изменения называют пульмональными, их можно прослушать над артерией.

Функциональные шумы могут проявляться по причине гиалиноза сердечной мышцы, в этой ситуации систолический шум на верхушке сердца будет прослушиваться. Среди причин возникновения выделяют малокровие и передавливание сосудов.

Спровоцировать органические шумы может клапанный либо септальный недостаток межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

Характеристики их таковы:

1. У этих проявлений преобладает резкий, выраженный и продолжительный характер.
2. Звуковые отклонения уходят за границы сердечной зоны и отдают в межлопаточную или подмышечную зону.
3. В моменты физических нагрузок шумы возрастают, после завершения мероприятий они исчезают не сразу, могут достаточно долго сохранять свою выразительность.

Органические проявления находятся в тесной связи со звуками сердца.

Причины проявления патологии

Шумы в сердце могут проявляться по нескольким провоцирующим их подосновам.

Систолический шум имеет особенность возникать вследствие аортального стеноза. Под подобным термином можно понимать как врожденное, так и полученное в течение жизни утончение отверстий аорты, которое происходит из-за срастания створок клапана. Это мероприятие приводит к затруднению течения крови внутри полости сердца. Подобную патологию в кардиологии относят к наиболее часто встречаемым порокам сердца, которые диагностируют у пациентов среднего и старшего возраста. При этом отклонении часто проявляется аортальная недостаточность и митральный порок. Заболевание может прогрессировать из-за того, что аортальный аппарат подвержен кальцинации. При данном заключении значительно загружается левый желудочек, тогда от недостаточности поступающей крови начинает гибнуть сердечная мышца и мозг.

Именно аортальная недостаточность - основная причина образования шума в сердце. Заболевание заключается в том, что клапан сердца не может полностью закрываться.

Патология часто возникает на фоне эндокардита, имеющего инфекционный характер, спровоцировать возникновение которого могут:

• сифилис;
• атеросклероз;
• ревматизм.

Митральное срыгивание - менее распространенный, но все же существующий провокатор систолического шума. В этом случае источник кроется в скоротечном перемещении из-за сокращения жидкости и газа, которые локализуются в пустотных органах мышц. Подобное явление носит патологический характер. Такой диагноз развивается вследствие нарушения функций разделяющих перегородок.

Основные симптомы

При физиологических шумах возможно появление следующих симптомов:

• повышенная утомляемость организма;
• бледность кожных покровов лица;

• слабость, подавленность;
• тремор конечностей;
• сброс веса;
• повышенная раздражительность;
• одышка после физических нагрузок;
• отечность ног;
• учащение сердцебиения;
• головокружение;
• потеря сознания.

Для патологических шумов характерно:

• нарушение ритма сердца;
• одышка, возникающая не только в момент нагрузок, но и в состоянии покоя;
• приступы ночного удушья;
• отечность конечностей;
• повышенная раздражимость;
• головокружения, оканчивающиеся потерей сознания;
• сердечные боли;
• боли за грудиной.

Важно при первых симптомах пройти обследования, в особенности - если тревожные симптомы проявились у малыша. Только врач сможет определить, какие патологические процессы происходят в сердце у ребенка.

Следует учитывать, что каждый вид шума часто может быть вызван определенными особенностями организма, но шумы в сердце не могут иметь непатологический характер.

Диагностика систолических шумов

Определение сердечных болезней в каждом случае начинается с диагностики присутствия или отсутствия шумов. Обследование производится в положении лежа и стоя, а также после легких физических занятий. Эти меры требуются для того, чтобы точно выявить шум, который может проявляться по разным причинам.

Определяя характер шумов, стоит учесть, что у них может преобладать разная фазность (систола и диастола), может изменяться их длительность и проводимость.

На этапе диагностики крайне важно определить центр шума. Легкие проявления редко сулят серьезные проблемы - в отличие от шумов, имеющих жесткий характер.

В ходе исследования необходимо ограничить внесердечные шумы, которые находятся за границами сердечной мышцы. Эти проявления отчетливо слышны при перикардите. Их можно определить только в период систолы.

Для исследования сердца используют:

• рентгенографию в нескольких проекциях;

В качестве дополнительных методов обследования часто назначают:

1. Полный анализ крови, который необходим для определения уровня гемоглобина и лейкоцитов. Часто при подобных патологиях отмечается повышение лейкоцитов.
2. Биохимическое исследование, отражающее функцию органов при недостаточном снабжении кровью.
3. Анализ на концентрацию гормонов в крови.

На основании диагностики назначается лечение.

Терапия шумов в сердце

Направление терапии определяется на основании результатов обследования специалистом:

1. Если провоцирующим фактором выступает анемия, показано употребление препаратов железа. Если причина скрыта в низком гемоглобине, после курса такой терапии проявление должно пройти.

Систолический шум представляет собой акустическое явление, обусловленное изменением кровотока в сосудах и сердце. Сам по себе он не представляет никакой опасности, но является сигналом, который указывает на наличие патологий в работе сердечно-сосудистой системы. Систолические шумы имеют характерную амплитуду и прослушиваются между первым и вторым тонами сердца, т. е. при систоле (сокращении) желудочков. Источником звука, как правило, является нарушение кровотока в районе клапанов сердца.

Систолические шумы в зависимости от природы их происхождения разделяют на функциональные и органические.

1) Функциональные не имеют никакого отношения к патологиям сердца и вызываются сторонними заболеваниями. Их тембр, как правило, мягкий и имеет небольшую интенсивность. Функциональные шумы усиливаются при нагрузках и могут очень слабо прослушиваться в состоянии покоя. Они не выходят за пределы зоны сердца и не резонируют с органами и тканями, которые расположены по соседству. С сердечными тонами они никак не связаны и их изменение обусловливается сменой положения тела. В особенности это заметно после принятия пациентом горизонтальной позы.

Происхождение функциональных шумов связано с особенностями строения легочной артерии у детей и ее близким расположением к передней поверхности грудной клетки. В таких случаях звуковые проявления называют пульмональными и прослушиваются над легочной артерией. Кроме того, функциональные звуковые колебания могут возникать из-за нарушения вегетативной регуляции, а также из-за дистрофии сердечной мышцы. Они прослушиваются на верхушке сердца. Также причинами шумов могут стать сдавливание крупных кровеносных сосудов вилочковой железой и анемия.

2) Органические, в отличие от функциональных, возникают вследствие неправильной работы сердца. Их провоцирует клапанный или септальный дефект межпредсердной или межжелудочковой сердечной перегородки. Тембр у таких шумов отличается резкостью, громкостью и продолжительностью. Колебания звука выходят за пределы сердечной зоны и отдаются в межлопаточной и подмышечной областях. При нагрузках шум усиливается и на протяжении длительного времени сохраняет свою интенсивность. Они напрямую связаны с тонами сердца и не меняются при перемене положения тела.

Органические шумы характеризуются несколькими акустическими явлениями:

• систолическими шумами ранней стадии;
• шумами голосистолического типа;
• средне-поздними шумами;
• шумами среднесистолического типа.

Причины сердечных шумов у взрослых

На запущенных стадиях патологии систолический шум является проявлением аортального стеноза, а также признаком развития митральной недостаточности. Это заболевание характеризуется сужением отверстия аорты из-за сращивания створок клапана. Патология затрудняет кровоток внутри сердца и с годами может привести к и аортальной недостаточности. Предрасположенность аортального аппарата к кальцинации на фоне стеноза в таком случае лишь усугубляет ситуацию. Кроме того, прогрессирующий аортальный стеноз приводит к перегрузке левого желудочка сердца, из-за чего мозг и сердечная мышца начинают страдать от нехватки питательных веществ и кислорода. Все эти нарушения в работе сердечно-сосудистой системы сопровождаются систолическими проявлениями, по которым их гораздо легче диагностировать.

Сердечные шумы также зачастую возникают при, которая может развиваться на фоне эндокардита, ревматизма, сифилиса, ишемической болезни и красной волчанки системного типа. Эта патология сводится к тому, что деформированный клапан не имеет возможности закрыться полностью и провоцирует образование турбулентных потоков крови в области сердца. Одним из проявлений патологии является так называемое митральное срыгивание. Оно характеризуется движением газов и жидкостей в полостях сердца в обратную сторону из-за дисфункции аортального клапана и разделительных перегородок.

Спровоцировать возникновение систолического шума также может стеноз в области легочной артерии. Патология является распространенной и встречается у 8–12 % пациентов с пороками сердца. Сопровождающие ее сердечные шумы, как правило, резонируют в области сосудов шеи и прослушиваются в ходе диагностики. Отличительной чертой этих шумов является их проявление в комплексе с систолической вибрацией.

Гораздо реже систолический шум является следствием стеноза трехстворчатого клапана, который развивается по причине ревматической лихорадки. Помимо акустических проявлений, заболевание выражается такими симптомами:

• дискомфортом в верхней правой части живота и в области шеи;
• пониженной температурой кожи наряду с нормальной температурой тела;
• усталостью, упадком сил.

Причины сердечных шумов у детей и подростков

Среди причин систолического шума у детей следует в первую очередь отметить дефект межпредсердной перегородки. Эта патология подразумевает отсутствие участка ткани межпредсердной перегородки, что ведет к аномальному сбросу крови. При этом величина этого сброса зависит от габаритов дефекта и эластичности левого и правого желудочков сердца.

Спровоцировать появление акустического явления также может легочный венозный возврат, который наблюдается у ребенка при нарушениях в процессе формирования легочных вен. В таких случаях эти сосуды сращиваются с правым предсердием и сообщаются с ним напрямую.

При которой происходит ее сегментарное сужение, может проявляться систолическим шумом, возникающим из-за затруднения кровотока в этой области. Патология относится к категории сердечных пороков, и если ее не лечить в детском возрасте, сегментарный просвет с годами будет только уменьшаться. Избавиться от коарктации аорты можно только хирургическим путем.

Открытый артериальный порок сердца может стать причиной появления систоло-диастолического шума у ребенка. Патология заключается в том, что сосуд, напрямую связывающий легочную артерию с нисходящей аортой, понемногу шунтирует кровь из большого в малый круг кровообращения. При нормальном развитии ребенка этот сосуд перекрывается в первые несколько дней после рождения и надобность в нем отпадает навсегда. Однако при наличии порока он продолжает функционировать и увеличивает нагрузку на сердце. В особо тяжелых случаях, когда диаметр сосуда достигает девяти миллиметров, сердце ребенка начинает увеличиваться в размерах, и предотвратить летальный исход можно только путем хирургического вмешательства.

Дефект перегородки между желудочками сердца также выражен акустическими проявлениями. Патология наблюдается в изолированном виде, но нередки случаи, когда она является частью более серьезных пороков сердца.

Причины сердечных шумов у новорожденных

Практика показывает, что акустические проявления функционального и органического типов наблюдается у 30–40 % всех новорожденных детей. Это вовсе не свидетельствует о наличии у них каких-либо пороков сердца и объясняется другими факторами. Дело в том, что у многих детей на момент рождения сердечно-сосудистая система еще до конца не сформирована и продолжает развиваться вне утробы матери. Перестройка организма в раннем возрасте может сопровождаться нарушением сердечного кровообращения, и это является нормой. Такие процессы сопровождаются систолическим шумом, который фиксируется на протяжении первых двух-трех месяцев после рождения малыша.

Если у новорожденного существуют сердечные патологии, то выявить их можно при помощи эхокардиографии и ЭКГ. Судить же о болезнях сердца по наличию акустических проявлений в этом возрасте не имеет смысла.

Локализация шумов

В зависимости от того, в какой области грудной клетки прослушивается систолический шум, его разделяют по локализации.

1) На верхушке сердца. Как правило, фиксируются при наличии таких патологий:

А) Недостаточности митрального клапана острой формы, которая характеризуется непродолжительным протосистолическим шумом. Выявляется с помощью эхокардиографии путем определения зон гипокинеза, последствий бактериального эндокардита, разрыва хорд и т. д.

Б) Относительной митральной недостаточности, которая выражается систолическими шумами на верхушке сердца в течение всего цикла сокращения желудочков. При проведении терапии акустические проявления снижаются.

В) Недостаточности митрального клапана (хронической), при которой систолический шум прослушивается у пациента лежа. На запущенных стадиях заболевания он может сопровождаться вибрацией в области грудной клетки. Колебания звука напрямую зависят от габаритов дефекта клапана и объема проходящей сквозь него крови.

Г) Дисфункции сосочковых мышц, которая выражается систолическим шумом на верхушке сердца. Он дает о себе знать к концу систолы или в ее серединной части. Обследование выявляет предпосылки к инфаркту миокарда и атеросклеротические образования в сосудах.

Д) Пролапса митрального клапана. При наличии такой патологии систолический шум слышен в ходе диагностики, когда пациент принимает вертикальное положение. Акустическая картина, как правило, нечеткая, может варьироваться и проявляется в серединной части систолы характерным мезосистолическим щелчком.

2) В точке Боткина (слева от грудины), которые являются следствием таких патологий:

А) Дефекта перегородки между желудочками, сопровождающегося вибрацией в левой части грудной клетки. Характеризуется наличием сердечного горба и приводит к появлению грубого систолического шума, занимающего всю систолу и резонирующего во всех отделах сердца.

Б) Обструктивной кардиомиопатии, характеризующейся сердечным шумом средней громкости, который меняет интенсивность при смене положения тела. Наиболее сильно дает о себе знать, когда пациент стоит на ногах.

В) Врожденного стеноза легочной артерии, приводящего к развитию сердечного горба. С годами дефект виден невооруженным глазом из-за выпячивания грудной клетки. Акустические проявления в таких случаях сопровождаются так называемым симптомом кошачьего мурлыканья.

Г) , которая выражена гипертрофическим изменением миокарда, декстрапозицией аорты, стенозом выходного отдела правого желудочка и субаортальными дефектами межжелудочковой перегородки. Характеризуется грубым и интенсивным систолическим шумом, прослушивающимся в нижней левой части груди.

3) Справа от грудины. Как правило, свидетельствуют о врожденном генезе и наличии пороков сердца аортального типа. Акустические проявления лучше всего прослушиваются в области четвертого и пятого межреберных просветов и выражаются грубым, дребезжащим шумом. Интенсивность его высока и увеличивается в положении сидя. Такие шумы могут отдаваться не только в грудной клетке, но и в спине.

Диагностика

Обследование на наличие пороков сердца, как правило, начинается с выявления у пациента систолических шумов. Такая диагностика осуществляется в положении стоя, сидя, лежа, после физических нагрузок. Все это позволяет специалистам с точностью классифицировать сердечные шумы и соотносить их с заболеваниями сердца.

Например, для выявления пороков митрального клапана прослушивается верхушка сердца, а при пороках трехстворчатого клапана - нижняя часть грудины. Для того чтобы диагностировать порок аортального клапана, иногда бывает достаточно прослушивания груди в области третьего межреберья с левой стороны.

Классификация шумов имеет свою специфику, и для каждой патологии характерны те или иные акустические показатели: амплитуда, громкость, тембр, продолжительность, фазность, переменчивость и проводимость. Также одним из главных аспектов является своевременное обнаружение эпицентров шума, который иногда может резонировать в околосердечных областях и сбивать с толку аппаратуру.

После того как характер шумов был установлен, пациенту назначается диагностика с использованием ФКГ, ЭКГ, рентгенографии и эхокардиографии. Это позволяет с точностью подтвердить или опровергнуть диагноз, после чего можно приступать к выбору терапии.

Заключение

Систолический шум сам по себе не должен становиться причиной для паники. Он не всегда свидетельствует о наличии сердечных заболеваний, а у маленького ребенка и вовсе может являться следствием нормального развития организма. Если сердечные шумы были выявлены в ходе диагностики, оставлять их без внимания нельзя ни в коем случае. Их причину должен объяснить врач, после чего будет принято решение о том, требуется ли в вашем случае лечебная терапия. Стоит отметить, что систолические шумы иногда указывают на наличие сердечных заболеваний тогда, когда диагностические средства выявить их не в состоянии. Именно поэтому обследование в больнице с прослушиванием у терапевта играет немаловажную роль в предупреждении развития заболеваний сердца.

Такое явление, как систолические шумы в сердце, возможно, знакомо не каждому. Тем не менее их наличие заслуживает внимания, поскольку они в большинстве случаев появляются на фоне развития серьезных заболеваний. Это своего рода сигнал организма, свидетельствующий о том, что возникли определенные проблемы с сердцем.

Что имеют в виду врачи под шумами в сердце

Используя такой термин, как «шумы», по отношению к сердцу, кардиологи подразумевают акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сосудах и самом сердце. Среди обывателей можно встретить мнение, что шумы в области сердца - это проблема, характерная для детского возраста. Стоит признать - подобная точка зрения близка к истине, поскольку более 90% случаев обнаружения функциональных шумов фиксируются у подростков и детей. Но при этом систолический шум был диагностирован и у молодежи возрастом от 20 до 28 лет.

Мнения многих кардиологов относительно шумов в сердце у взрослых людей сходятся: подобный симптом указывает на конкретную сердечную патологию, что, в свою очередь, дает основания для полноценного кардиологического исследования.

Термин «систолический» имеет самое непосредственное отношение к шумам, которые выслушиваются в промежутке между вторым и первым тонами сердца. Сами звуки создает кровоток возле сердца или в его клапанах.

Какие виды шумов можно встретить

В медицинской среде такое явление, как шумы в сердце, принято разделять на несколько категорий. Это функциональный систолический шум, так называемый невинный, и органический, наличие которого указывает на конкретную патологию.

Невинные шумы имеют такое название, поскольку могут быть следствием различных заболеваний, не связанных с сердцем. Это означает, что они не являются симптомом патологического состояния сердца. По тембру такой вид шумов мягкий, непостоянный, музыкальный, короткий, имеющий достаточно слабую интенсивность. Подобные шумы ослабевают по мере снижения физических нагрузок и не проводятся за пределы сердца. Характер их изменения не связан с тонами сердца, но при этом напрямую зависит от положения тела.

Что касается органических шумов, то они возникают по причине септального или клапанного дефекта (имеется в виду дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тембр этих шумов можно охарактеризовать как стойкий, жесткий, грубый. По интенсивности они резкие и громкие, имеющие значительную продолжительность. Такой вид шумов проводится за пределы сердца в подмышечную и межлопаточную области. После физической нагрузки органические шумы усиливаются и сохраняются. Также они, в отличие от функциональных, связаны с тонами сердца и одинаково отчетливо прослушиваются при различном положении тела.

Систолический шум включает в себя разные виды акустических явлений в области сердца:

Ранние систолические шумы;

Средне-поздние шумы;

Среднесистолические шумы.

Почему в сердце возникают различные виды шумов

Если обратить внимание на значительные шумы, которые стоит воспринимать как угрозу здоровью, то нужно отметить, что возникают они по нескольким ключевым причинам.

Систолический шум в сердце может быть следствием аортального стеноза. Под этим диагнозом нужно понимать врожденное или приобретенное сужение отверстия аорты, посредством сращивания створок самого клапана. Этот процесс делает проблематичным нормальный ток крови внутри сердца.

Аортальный стеноз можно отнести к одному из самых распространенных пороков сердца, встречающихся у взрослых. При данном заболевании нередко развиваются аортальная недостаточность и митральный порок. По причине того, что у аортального аппарата присутствует склонность к кальцинации (когда прогрессирует стеноз), развитие заболевания усиливается.

В большинстве случае, когда фиксируется серьёзный аортальный стеноз, ощутимо перегружается левый желудочек. В это время сердце и мозг начинают страдать от недостатка кровоснабжения.

Аортальную недостаточность также можно отнести к причинам, по которым развивается систолический шум. Суть этого заболевания сводится к тому, что аортальный клапан не способен полностью закрыться. Сама аортальная недостаточность часто развивается на фоне инфекционного эндокардита. Оказать влияние на развитие этого заболевания может ревматизм (большая половина случаев), системная красная волчанка, сифилис и атеросклероз. При этом к возникновению данного порока крайне редко приводят травмы или врожденные дефекты. Систолический шум на аорте может свидетельствовать о возникновении относительной К такому состоянию способно привести резкое расширение фиброзного кольца клапана и самой аорты.

Острое митральное срыгивание - это еще одна причина возникновения систолических шумов. В этом случае речь идет о стремительном движении газов или жидкостей, которое возникает в полых мышечных органах в процессе их сокращения. Такое движение имеет обратное нормальному направление. Подобный диагноз в большинстве случае является следствием нарушения функций разделительных перегородок.

Систолический шум на легочной артерии свидетельствует о развитии в этой области стеноза.При такой болезни в клапане легочной артерии происходит сужение тракта правого желудочка. Этот вид стеноза составляет приблизительно 8-12% от всего количества врожденных пороков сердца. Такой шум всегда сопровождается систолическим дрожанием. Особенно ярко выражена иррадиация шума на сосуды шеи.

Упомянуть стоит и о стенозе трехстворчатого клапана. При данном заболевании происходит сужение трехстворчатого клапана. Подобные изменения наиболее часто являются результатом воздействия ревматической лихорадки. К симптомам данного вида стеноза можно отнести холодную кожу, усталость, дискомфорт в области верхнего правого квадранта живота и шеи.

Причины систолического шума у детей

Факторов, которые влияют на работу детского сердца, немало, но чаще других встречаются следующие:

Дефект межпредсердной перегородки. Под дефектом подразумевается отсутствие ткани межпредсердной перегородки, ведущее к сбросу крови. Величина сброса напрямую зависит от податливости желудочков и размеров самого дефекта.

Аномальный венозный возврат легких. Речь идет о неправильном формировании легочных вен. Если говорить более конкретно, то легочные вены не сообщаются с правым предсердием, впадая сразу в правое предсердие. Бывает так, что они срастаются с предсердием через вены большого круга (правая верхняя полая вена, непарная вена, левый плечеголовной ствол, коронарный синус и венозный проток).

Коарктация аорты. Под этим определением скрывается врожденный порок сердца, при котором происходит сегментарное сужение грудной аорты. Другими словами, сегментарный просвет аорты становится меньше. Лечится эта проблема посредством хирургического вмешательства. Если при данном диагнозе не предпринимать каких-либо действий, то сужение аорты ребенка будет увеличиваться по мере взросления.

Дефект межжелудочковой перегородки. Эта проблема также является одной из причин, по которым фиксируется систолический шум в сердце у ребенка. Этот порок отличается тем, что дефект развивается между двумя желудочками сердца - левым и правым. Такой порок сердца нередко фиксируется в изолированном состоянии, хотя есть случаи, когда подобный дефект является частью других пороков сердца.

Систолический шум в сердце у ребенка причины может иметь, связанные с открытым артериальным пороком. Речь идет о коротком сосуде, соединяющем легочную артерию и нисходящую аорту. Необходимость в этом физиологическом шунте отпадает после первого вздоха младенца, поэтому в течение нескольких дней он самостоятельно закрывается. Но если этого не происходит (что, собственно, и является сутью дефекта), то кровь продолжает шунтироваться из большого круга кровообращения в малый. Если проток будет небольшим, то он, в принципе, не окажет значительно негативного влияния на состояние здоровья ребенка. Но когда приходится иметь дело с большим открытым артериальным протоком, возникает риск серьёзной перегрузки сердца. Симптомы подобного состояния - это частые одышки. Если же проток будет очень большим (9 мм и более), новорожденный может находиться в крайне тяжелом состоянии. В этом случае систолический шум у детей не является единственным симптомом - само сердце будет значительно увеличено в размерах. Для нейтрализации столь серьёзной угрозы применяется экстренная операция.

Отдельно стоит коснуться категории новорожденных. Сердце детей после рождения прослушивается еще в роддоме. Это делается для исключения возможных патологий. Но если и был зафиксирован какой-либо шум, то не стоит делать негативных преждевременных выводов. Дело в том, что в среднем у каждого третьего ребенка выявляются определенные шумы. И не все из них являются свидетельством опасных процессов (не оказывают негативного влияния на развитие малыша и не сопровождаются нарушением кровообращения). Именно во время его (кровообращения) перестройки могут возникнуть функциональные шумы у ребенка, которые также не представляют угрозы для здоровья. В таком состоянии как рентгенограммы, так и электрокардиограммы будут показывать нормальное развитие сердца у младенца.

Что касается врожденных шумов у младенцев, то их фиксируют в течение первых трех месяцев с момента рождения. Такой диагноз говорит о том, что во время внутриутробного формирования сердце малыша не было до конца развито и, как следствие, имеет определённые врожденные пороки. Если степень влияния сердечной недостаточности на развитие малыша будет слишком высокой, то, возможно, врачи примут решение о проведении хирургического вмешательства с целью ликвидации патологии.

Особенности шума в верхушке сердца

При данном типе шумов характеристики последних могут изменяться в зависимости от причины и места возникновения.

1. Острая В этом случае шум можно охарактеризовать, как непродолжительный. Он появляется рано (протосистолический). При помощи ЭхоКГ могут быть выявлены зоны гипокинеза, разрыв хорд, признаки бактериального эндокардита и др.

2. Хроническая недостаточность митрального клапана. Шумы такого типа полностью занимают период сокращения желудочков (голосистолический и пансистолический). Присутствует прямая зависимость величины клапанного дефекта, объема возвращающейся через дефект крови и характера шума. Систолический шум на верхушке сердца при данных характеристиках лучше всего прослушивается в горизонтальной позиции. Если порок будет прогрессировать, то возникнет ощутимая вибрация грудной стенки во время систолы.

3. Относительная митральная недостаточность. Если проводить длительное обследование (рентгенография, ЭхоКГ), то можно выявить дилатацию левого желудочка. Систолический шум на верхушке в этом случае может сохраняться на протяжении всего периода сокращения желудочков, но будет относительно тихим. Если признаки застоя при сердечной недостаточности уменьшаются, и проводится адекватная терапия, то звучность шумов будет уменьшаться.

4. Дисфункция сосочковых мышц. Во время обследования часто выявляются признаки инфаркта миокарда или (и) ишемические нарушения. Такой систолический шум на верхушке сердца можно охарактеризовать, как изменчивый. Более того, для него является характерным появление ближе к концу систолы или в средней ее части.

5. Пролапс митрального клапана. Не исключено сочетание с поздним систолическим шумом. Прослушивается данный тип лучше всего в вертикальном положении. Подобные шумы в зависимости от состояния пациента могут заметно варьировать. Такой систолический шум на верхушке характеризуется проявлением в средней части систолы (так называемый мезосистолический щелчок).

Шумы слева от грудины (точка Боткина)

У шума данного типа есть несколько причин:

Дефект межжелудочковой перегородки. Заметно дрожание грудной клетки в период систолы, слева от грудины. На характеристики шума размер дефекта влияния не оказывает. обнаруживается в 100% случаев. Фиксируется грубый систолический шум, который занимает всю систолу и проводится во все отделы. При помощи рентгенологического исследования можно выявить дилатацию дуги аорты и полнокровие легких.

Врожденный стеноз легочной артерии. Один из основных признаков - симптом кошачьего мурлыкания. При осмотре заметен сердечный горб (выпячивание грудной клетки). Второй тон над легочной артерией ослаблен.

Обструктивная кардиомиопатия. Систолический шум в точке Боткина этого типа является средним и способен менять свою интенсивность в зависимости от положения тела: если человек стоит - возрастает, в состоянии лежа - стихает.

Тетарда Фалао. Эти шумы отличаются наличием комбинации сброса крови из левых в правые по причине дефекта в перегородке между желудочками и сужения легочной артерии. Такой шум является грубым, с фиксированием систолического дрожания. Шумы прослушиваются лучше в нижней точке грудины. При помощи ЭКГ можно зафиксировать признаки гипертрофических изменений правого желудочка. А вот при помощи рентгеновских снимков выявить патологию не получится. При любой нагрузке проявляется цианоз.

Шумы справа от грудины

В этом месте (II межреберье) выслушиваются аортальные пороки. Шумы в данной области свидетельствуют о приобретенном сужении или имеющем врожденный генез.

Такой систолический шум имеет определенные особенности:

Наиболее выгодное место для его обнаружения - это 4 и 5 межреберные промежутки слева от грудины;

Пенсистолический, интенсивный, грубый и часто скребущий шум;

Проводится по левой половине грудной клетки и достигает спины;

В положении сидя шум усиливается;

Рентгенологическое исследование фиксирует расширение аорты, кальциноз ее клапанного аппарата и увеличение левого желудочка;

Пульс имеет плохое наполнение и к тому же редкий;

Прогрессирование порока приводит к расширению левого артерио-вентрикулярного отверстия. В данной ситуации есть вероятность прослушивания двух различных шумов. Если систолический шум был спровоцирован врожденным стенозом, то будет присутствовать добавочный тон изгнания, который обусловлен сопутствующей аортальной ругургитацией.

Сердечные шумы в период беременности

Во время вынашивания ребенка возможно возникновение систалических шумов. Чаще всего они имеют функциональный характер и обусловлены резкой возросшей нагрузкой на сердце беременной женщины. Подобное состояние наиболее характерно для третьего триместра. Если шумы были зафиксированы, то это сигнал к тому, чтобы взять состояние беременной (работа почек, дозирование нагрузок, артериальное давление) под тщательный контроль.

Если все эти требования будут точно соблюдены, то есть все шансы, что беременность, равно как и роды, пройдут положительно, без негативных последствий для сердца.

Диагностика шумов

Первое, с чего начинается процесс диагностики пороков сердца - это определение отсутствия или наличия шумов в сердце. При этом проводится в горизонтальном и в вертикальном положении, после физических нагрузок, на левом боку, а также на высоте выдоха и вдоха. Подобные меры необходимы для того, чтобы систолический шум в сердце, причины которого могут быть абсолютно разными, был точно идентифицирован.

Если говорить о пороках митрального клапана, то наиболее оптимальным местом для прослушивания шумов в этом случае является верхушка сердца. В случае с пороками аортального клапана обратить внимание стоит на третье межреберье слева от грудины или второе в правой части. Если приходится иметь дело с пороками трехстворчатого клапана, то прослушивать систолический шум лучше в нижнем крае тела грудины.

Касаясь темы характеристики шумов, стоит отметить тот факт, что они могут иметь различную фазность (систолический и диастолический), продолжительность, изменчивость и проводимость. Одной из ключевых задач на данном этапе является точное определение одного или нескольких эпицентров шума. Также важно учитывать тембр шума, поскольку этот фактор говорит о конкретных процессах. Если легкий систолический шум не предвещает серьёзных проблем, то грубый, пилящий, скребущий свидетельствует о стенозе легочной аорты или устья аорты. В свою очередь, дующий шум фиксируется при инфекционном эндокардите и митральной недостаточности. Во внимание берется и громкость тонов над основанием и верхушкой сердца.

Очень важно во время диагностических мероприятий изначально исключить внесердечные шумы, то есть источник которых находится за пределами сердца. В большинстве случаев подобные шумы можно услышать при перикардите. Но определяются такие акустические явления только в период систолы. В качестве исключения их можно выслушать во время диастолы.

Для диагностики состояния сердца используются различные технологии. Их применение необходимо, поскольку выводы, сделанные на основе полученных физикальных данных, нуждаются в подтверждении. Чтобы достичь эту цель специалисты используют ФКГ, ЭКГ, рентгенографию сердца в трех проекциях, эхокардиографию, в том числе и чреспищеводную.

В качестве исключения при строгих показаниях используются инвазивные методы диагностики (зондирование, контрастные методы и др.).

Для измерения интенсивности сердечных шумов используются определенные пробы:

Физическая нагрузка (изометрическая, изотоническая и кистевая динамометрия);

Дыхание (увеличение шумов из левых и правых отделов сердца на выдохе)

Фибрилляция и экстрасистолия предсердий;

Позиционные изменения (подъем ног в положении стоя, смена положения тела пациента и приседания);

- (фиксирование дыхание при закрытом рте и носе) и др.

Ключевые выводы

Прежде всего важно понимать актуальность современной диагностики при наличии шумов в сердце. Её необходимость объясняется тем фактом, что систолический шум может не предвещать ощутимых проблем для здоровья, но в то же время способен быть проявлением серьёзного заболевания.

Поэтому любой шум, который был обнаружен в сердце, должен быть объяснен квалифицированными врачами (необходимо грамотно и точно определить причину). Фактически всегда сердечные шумы имеют индивидуальные особенности, связанные с возрастными периодами. Любой шум в области сердца заслуживает внимания врача. Возникновение сердечных шумов у беременной женщины является достаточной причиной для того, чтобы установить постоянный контроль за её состоянием.

Даже при отсутствии видимых проблем с сердцем или симптомов каких-либо патологий, необходимо периодически проходить обследование. Ведь часто выявление систолических шумов происходит случайно. Таким образом, периодическая диагностика способна определить наличие патологии на той стадии, когда возможно эффективное лечение.

Время идет. Не скажу, что я дисциплинированный блоггер. Дисциплинированные блоггеры выдают от трех статей в неделю. Я реже, ибо, с одной стороны, вечно занят. С другой стороны большая часть моих сообщений требует серьезного предварительного исследования, часто несколько десятков страниц профессионального текста. Тем не менее, . Время пришло поговорить о шумах.

Систолических шумах , для начала.

В медицине есть два подхода. Вернее, есть два типа авторов-медиков, мой друг.
Первые ценят здравый смысл и логику этиология→патогенез→клиника→лечение→прогноз. Зная теорию, Вы имеете возможность на основании небольшого количества фактов достроить и предсказать реальность, подчас весьма сложную реальность. Например, на основании характеристик гемодинамического шума и свойств пульса предположить наличие конкретного клапанного порока и его степень тяжести.
Вторые говорят, что это, мол, недостоверно, мол, нет рандомизированных исследований. Мол, только факты. И обязательно р должно быть <0,05. И вместо теорий начинают навязывать свои таблицы.
Это убивает логику и систему. Правда, с другой стороны, рождает такие перлы, как «вероятность болезни Х выше, если такой диагноз раньше уже выставляли этому пациенту, чувствительность, специфичность и т.д.». Серьезно: такое пишут. Если диагноз болезни Х уже ставили раньше этому пациенту, то это хороший предиктор (читай «предсказатель», предсказатель!) того, что болезнь Х есть и сейчас. Далеко наука пошла, мистика просто!

Я, к счастью, однозначно из первых. Я уважаю здравый смысл и факты, проверенные временем.

Зачем я об этом? Затем, что недавно почивший британский кардиолог AUBREY LEATHAM несправедливо попал под критику. Этот человек сделал для кардиологии, в частности для развития аускультации сердца и фонокардиографии, очень много в прошлом веке. К этой критике я, вероятно, еще вернусь (они еще пожалеют). А теперь о подходе AUBREY LEATHAM. Он очень простой и дает возможность легко разобраться с большинством систолических шумов.

Большая часть систолических шумов делятся на два типа:

1. среднесистолические или шумы изгнания
2. пансистолические или шумы регургитации

Происхождение шумов

Шумы изгнания связаны с изгнанием крови из желудочков через естественные пути оттока. Это могут быть нормальные полулунные клапаны, стенозированные полулунные клапаны, или, возможно, изгнание крови через подклапанный или надклапанный стеноз. Иначе: шум связан с изгнанием крови из желудочков через естественный путь оттока, суженный или нет.

Пансистолические регургитационные шумы связаны только с тремя состояниями:

1. митральной регургитацией
2. трикуспидальной регургитацией
3. дефектом межжелудочковой перегородки

Чем отличаются два типа шумов?

Среднесистолические шумы изгнания имеют нарастающе-убывающую, как бы веретеновидную, форму. Пик шума приходится на первую треть или середину систолы. Эти шумы заканчиваются до второго тона.
Даже интереснее: эти шумы всегда заканчиваются до соответствующего компонента второго тона. Например, шум пульмонального стеноза может закончится после аортального компонента второго тона, но перед наступлением пульмонального компонента второго тона. Вспомните, что при пульмональном стенозе второй тон широко расщеплен. Аортальный компонент второго тона в этом случае может быть похоронен в систолическом шуме, а вот пульмональный компонент будет слышен через короткую паузу после окончания шума.
Это происходит потому, что пик изгнания крови из желудочков приходится примерно на середину систолы. Далее интенсивность кровотока и, соответственно, громкость шума падает и заканчивается перед закрытием полулунных клапанов.
Пансистолические шумы регургитации по громкости почти равномерны в течение всей систолы. Они вплотную упираются во второй тон. Но не обязательно начинаются с первым тоном. Начаться они могут в любой момент систолы. Почему? Потому, что в предсердиях по сравнению с желудочками давление в систолу намного ниже. Поэтому всю систолу сохраняется высокий градиент давления между желудочками и предсердиями. Шумы регургитации могут даже продолжаться короткое время посте второго тона. Ведь в момент закрытия полулунных клапанов давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях. Так что когда антеградный кровоток через полулунные клапаны останавливается и они закрываются, давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях, и поток регургитации, как и шум, еще короткое время сохраняются после закрытия полулунных клапанов и слышимого второго тона.

После долгой паузы продолжаю учебник по аускультации сердца.

Здесь я опишу аускультативные симптомы пролапса митрального клапана, о которых обычно не пишут в руководствах по кардиологии. Встретить такую картину не так уж сложно, это не редкость. Знакомство с этими симптомами убережет Вас от диагностического замешательства. Которое было у меня не раз, к слову.

Мужчина между 60 и 70 лет. Жалобы на одышку при небольших нагрузках. При ходьбе иногда ощущает, что может упасть в обморок. Состояние прогрессирующе ухудшается около полугода. Эхокардиография абсолютно точно определила причину плохого самочувствия: миксома левого предсердия.

Можно ли выявить миксому левого предсердия при аускультации сердца?

Aubrey Leatham (на фото) в середине прошлого века сделал много для изучения второго тона и является автором метафоры, которая звучит в названии этой статьи. Не знаю, как он это аргументировал, так как не смог найти статью, где это прозвучало (Leatham A. The second heart sound: Key to auscultation of the heart. Acta Cardiol. 1964; 19:395). Напишу от себя.

Вторая серия остросюжетного минисериала, в котором я пытаюсь в минимум времени втиснуть все, что нужно знать клиницисту про один из самых частых и ценных аускультативных симптомов в кардиологии: галопах. Привел несколько аудиопримеров с синхронным показом фонокардиограмм. Звук адаптировал для простых компьютерных аудиодинамиков. В жизни тоны галопов глуше.

В этой серии третий тон и Т3-галоп. Третий тон — могильно-зловещий симптом.

Продолжаю публикацию .

Последний тип расщепления второго тона — парадоксальное расщепление. При парадоксальном, или обратном расщеплении второго тона последний расщепляется не на вдохе, а на выдохе. На вдохе интервал расщепления уменьшается вплоть до исчезновения расщепления.
Это единственный вариант расщепления второго тона, когда аортальный компонент следует за пульмональным. На вдохе пульмональный компонент откладывается и «догоняет» аортальный (см рисунок). Аортальный компонент на вдохе имеет тенденцию происходить раньше и движется навстречу пульмональному.

Т1 — первый тон, П2 — пульмональный компонент, А2 — аортальный компонент второго тона.

Единственный механизм образования обратного расщепления второго тона – запаздывание аортального компонента. Причины могут быть электрические (обусловленные аномальной функцией проводящей системы сердца) и гемодинамические.

Продолжаю публикацию собственного .

Теперь время подробно разобрать сценарии расщепления второго тона. Начнем с персистирующего расщепления, при котором второй тон расщеплен и на вдохе, и на выдохе. При этом на вдохе интервал расщепления увеличивается (см. рисунок). Обычно интервал расщепления при этом больше, чем в норме, первый компонент — аортальный, второй – легочный.

1. I тон выслушивается после длинной паузы, II тон - после короткой.

2. I тон продолжительнее (в среднем 0, 11с), II тон короче (0,07 с.)

3. I тон более низкий, II тон более высокий.

4. I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии.

При аускультации тонов сердца необходимо охарактеризовать число тонов, их ритм, громкость, цельность звучания. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр.

Тоны сердца могут быть ритмичные и аритмичные, если у больного имеется нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.). А также могут выслушиваться особые аускультативные ритмы (ритм перепела, галопа).

Громкость тонов оценивается на основании соотношения громкости звучания I и II тонов в различных точках.

Громкость первого тона характеризуется на митральном и трикуспидальном клапанах, т.е. на тех клапанах, которые участвуют в его образовании. Громкость I тона считается нормальной, если он звучит в 1,5-2 раза громче, чем II тон. Если I тон слышится громче II тона в 3-4 раза, это расценивается как усиление I тона. Если I тон по громкости такой же, как II тон или тише его - ослабление I тона.

Громкость II тона характеризуется на аорте и легочном стволе. При этом у здорового человека громкость II тона в этих точках преобладает над громкостью 1 тона в 1,5-2 раза. Кроме того, громкость II тона в точках выслушивания этих двух клапанов одинакова. Если II тон выслушивается громче на аорте или легочном стволе, то это состояние характеризуется как акцент II тона на том или ином клапане.

Громкость тонов сердца может зависит от условий проведения звуковых колебаний.

Равномерное уменьшение громкости звучания обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением.

Ослабление обоих тонов происходит при поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда).

Усиление обоих тонов наблюдается при физической нагрузке, лихорадке, возбуждении, тиреотоксикозе, в начальных стадиях анемии, уплотнении легочной ткани.

Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:

Недостаточность митрального клапана (уменьшение амплитуды движения деформированных створок клапана, отсутствие периода замкнутых клапанов);

Поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка за счет ослабления мышечного компонента (миокардит, инфаркт миокарда, миокардиодистрофии, дилатационная миокардиопатия);

Повышение диастолического наполнения левого желудочка (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана);

Замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Ослабление I тона у мечевидного отростка возникает при недостаточности трикуспидального клапана за счет ослабления клапанного компонента, при недостаточности клапана легочного ствола за счет ослабления мышечного компонента.

Усиление I тона на верхушке наблюдается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, а также при тахикардии и экстрасистолии, из-за малого диастолического наполнения желудочков. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой периодически выслушивается внезапное значительное усиление I тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии, что объясняется случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Ослабление II тона над аортой возникает при недостаточности аортального клапана и низком артериальном давлении.

Ослабление II тона над легочным стволом возникает при недостаточности клапана легочного ствола.

Усиление II тона (акцент II тона) над аортой наблюдается при повышенном артериальном давлении, либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты.

Усиление П тона (акцент П тона) над легочным стволом иногда в норме выслушивается у молодых людей, в более старшем возрасте наблюдается при повышении давления в малом круге кровообращения (хроническая легочная патология, митральные пороки).

При изменении частоты сердечных сокращений (выраженной тахикардии) продолжительность систолической и диастолической пауз примерно равны, возникает своеобразная сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) или напоминающая сердцебиение плода - эмбриокардия (I тон громче II тона).

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны могут выявляться в систолу и в диастолу. К диастолическим экстратонам относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий, в конце диастолы (IV тон). Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие, часто сочетаются с ослаблением I тона на верхушке и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию - ритм галопа.

В норме III тон можно выслушать у худощавых людей в возрасте до 20 лет.

В патологии у взрослых физиологический III тон усиливается и тогда возникает мелодия трехчленного ритма - протодиастолический "ритм галопа" .

У детей до 6 лет перед I тоном может слышаться звук (IV тон), который обусловлен быстрым попаданием крови в желудочки из предсердий во время их сокращения.

У взрослых возникновение IV тона создает патологический пресистолический "ритм галопа". Пресистолический "ритм галопа" наблюдается при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В таком случае между звуком, вызванным сокращением предсердий и затем звуком, вызванным сокращением желудочков имеется значительная пауза.

Наличие одновременно III и IV тонов, обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в один звук, создавая мезодиастолический "ритм галопа".

Тон открытия митрального клапана является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Он возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку на выдохе и воспринимается как короткий отрывистый звук, напоминающий щелчок. В отличие от раздвоения, тон открытия митрального клапана выслушивается на верхушке сердца, а не на основании и сочетается с мелодией, характерной для митрального стеноза (хлопающий 1 тон, диастолический шум), образуя своеобразный трехчленный ритм - "ритм перепела". Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапанов в диастолу.

У больных констриктивным перикардитом после второго тона может выслушиваться громкий протодиастолический экстратон на верхушке, так называемый перикард-тон. В отличие от митрального щелчка, он не сочетается с усиленным I тоном.

Систолический экстратон на верхушке чаще всего связан с пролапсом митрального клапана. Он представляет собой резкий, громкий, короткий звук.

Раздвоение и расщепление тонов.

Тоны сердца, хотя и состоят из отдельных компонентов воспринимаются как единый звук вследствие их одновременного и синхронного возникновения. Если эта синхронность нарушается, то тон воспринимается как два отдельных звука. В том случае, когда пауза между двумя звуками едва различима, говорят о р а с щ е п л е н и и, если отчетливо слышатся две части тона - р а з д в о е н и и тонов.

Расщепление I тона на верхушке наблюдается у здоровых людей в конце вдоха или выдоха и связано с изменением притока крови к сердцу.

Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости в результате задержки систолы одного из желудочков и, следовательно, неодновременном захлопывании атриовентрикулярных клапанов. Чаще это наблюдается при блокаде ножек пучка Гиса, при значительном ослаблении сократительной функции миокарда или выраженной гипертрофии одного из желудочков.

Раздвоение II тона возникает при неодновременном закрытии клапанов аорты и легочного ствола. Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой крови и давлением в том сосуде, куда кровь поступает. Так, при уменьшении объема крови в левом желудочке и при низком давлении крови в аорте систола левого желудочка закончится скорее и створки аортального клапана закроются раньше, чем створки клапана легочного ствола. Поэтому раздвоение II тона может наблюдаться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков у здоровых людей в одну из фаз дыхания (конец вдоха или выдоха).

В патологии раздвоение II тона на аорте связано с повышением давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь).

Раздвоение II тона на легочном стволе связано с повышением давления в малом круге кровообращения (митральные стенозы, хронические заболевания легких, стеноз устья легочного ствола), патогномонично для дефекта межпредсердной перегородки.

Шумы сердца - Шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные. Они сложные, насыщенные обертонами, более протяжные звуки, выслушиваемые в паузах между тонами или сливающиеся с ними. различаются по своим акустическим свойствам, по тембру, фазе выслушивания. Шумы, выслушиваемые в интервале между I и II тонами, называютсясистолическими, после II тона -диастолическими. Группу шумов, возникающих при пороках сердца, а также при поражении миокарда называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменением тонов, расширением камер сердца, признаками сердечной недостаточности, называются функциональными. В отдельную группу выделены экстракардиальные шумы.

Выявив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

Фазу сердечного цикла, в которую он выслушивается;

Продолжительность шума (короткий, длинный) и какую часть фазы сердечного цикла занимает (протодиастолический, пресистолический, пандиастолический, ранний систолический и т.д.);

Тембр шума (дующий, скребущий и т.д.);

Точку максимальной громкости шума и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные артерии, точка Боткина-Эрба);

Изменчивость шума в зависимости от фаз дыхания, положения тела.

Следование этим правилам часто позволяет отдифференцировать органические шумы от функциональных.

Систолические органические шумы возникают при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, стенозе устья аорты и легочного ствола.

Систолический шум на верхушке выслушивается при недостаточности митрального клапана. Механизм его возникновения следующий: во время систолы деформированные вследствие рубцовых изменений клапаны не полностью перекрывают отверстие, кровь возвращается из желудочков в предсердие через узкую щель, возникает завихрение- шум регургитации. Шум громкий, грубый, продолжительный, имеет убывающий характер, сочетается с ослабленным I тоном, нередко выявляется III тон. Усиливается в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки, иррадиирует в левую подмышечную ямку.

Систолический шум на аорте выслушивается при:

1) стенозе устья аорты - шум изгнания. Этот шум обычно громкий, низкий, продолжительный, распространяется на сонную артерию.

2) у пожилых людей на аорте может выслушиваться систолический шум связанный с атеросклеротическими изменениями клапанов аорты.

Органический систолический шум над легочным стволом выслушивается редко. Причинами его могут быть: стеноз устья легочного ствола, дефект межпредсердной перегородки (шум мягкий, непродолжительный), незаращение артериального (боталлова) протока (систолодиастолический шум, систолический компонент которого грубый, громкий. распространяется на всю прекардиальную область, сосуды шеи и в подмышечную ямку).

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается у мечевидного отростка, носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослабленным первым тоном, проводится в обе стороны от грудины, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).

Наиболее громкий и грубый систолический шум выслушивается при дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания - у левого края грудины в III-IV межреберьи, лучше выслушивается в положении лежа, распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство.

Диастолические шумы - выслушиваются при сужении атриовентрикулярных отверстий, недостаточности аортального и пульмонального клапанов.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе митрального отверстия. В этом случае кровь поступает в диастолу из предсердий в желудочки через суженное отверстие - возникает завихрение, которое слышится как шум. Он выслушивается в начале диастолы (убывающий протодиастолический), либо в конце ее (нарастающий пресистолический), при выраженном митральном стенозе становится пандиастолическим. Обычно выслушивается на ограниченном участке, лучше выявляется в положении на левом боку, сочетается с "ритмом перепела".

Диастолический шум при недостаточности клапана аорты обычно мягкий, убывающий, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, в положении стоя с наклоном туловища вперед или лежа на правом боку, сочетается с ослабленным II тоном. В этом случае в диастолу кровь возвращается обратно через не плотно закрытые створки клапанов из аорты в левый желудочек - возникает завихрение, т.е. шум, который вначале громкий, а затем постепенно ослабевает (форма декрещендо).

Диастолические шумы над легочным стволом и у мечевидного отростка выслушиваются редко и связаны со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточностью клапана легочного ствола, соответственно.

Иногда шумы выслушиваются над всей областью сердца в одну фазу сердечной деятельности, что затрудняет постановку диагноза. В таком случае рекомендуется:

1) прослушать точки иррадиации шумов, о чем сказано выше;

2) можно провести аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющий две точки выслушивания шумов, от одного клапана к другому. Ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму клапану говорит о поражении одного клапана. Над тем клапаном, где он слышится слабее, шум является проводным. Когда же при передвижении стетоскопа шум вначале ослабевает, а затем вновь усиливается, следует думать о поражении двух клапанов.

Функциональные шумы - не связаны с поражением клапанов, клапанных отверстий, сердечной мышцы. Различают следующие функциональные шумы:

Скоростные;

Анемические;

Дистонические.

Отличие функциональных шумов от органических:

Чаще это систолические шумы, не связаны с I тоном;

Выслушиваются на ограниченном участке и не иррадиируют в другие области;

По звучанию тихие, короткие, дующие, мягкие, за исключением шумов, связанных с дисфункцией папиллярных мышц;

Лабильные, т.е. могут изменять тембр, продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием различных факторов, перемены положения тела;

Не всегда сопровождаются изменением основных тонов, возникновением добавочных тонов, расширением границ сердца, признаками недостаточности кровообращения, не сопровождаются "кошачьим мурлыканьем";

Низкоамплитудные, низкочастотные;

Уменьшаются или исчезают в процессе лечения.

Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Они связаны со следующими причинами:

Неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;

Дисфункцией папиллярных мышц;

Аномальным развитием хорд.

Систолические функциональные шумы:

Относительной недостаточности митральных клапанов. Возникает при выраженной дилатации левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапанов (дилатационная миокардиопатия, аортальные пороки, гипертоническая болезнь). В отличие от шума при пороке, этот шум более мягкий, менее продолжительный, не иррадиирует.

Мышечный шум возникает при поражении сердечной мышцы (миокардит, миокардиосклероз, инфаркт миокарда) выслушивается на верхушке. Механизм его возникновения: происходит неодновременное сокращение мышечных волокон, при этом мышечный компонент I тона увеличивается по продолжительности и создает впечатление шума.

Анемический шум. При анемии различной этиологии происходит разжижение крови и ускорение скорости кровотока. При данном состоянии систолический шум выслушивается над всей областью сердца, но лучше выслушивается на сосудах, аорте и легочном стволе, где происходит завихрение крови, усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, после физической нагрузки.

Диастолические функциональные шумы:

Шум Флинта - функциональный диастолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца у больных с недостаточностью аортального клапана. При этом пороке кровь, возвращаясь из аорты в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана, тем самым создает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. В это время кровь, при переходе из левого предсердия в желудочек через суженное отверстие, завихряется создавая функциональный шум, который выслушивается в фазу диастолы на верхушке сердца.

Шум Грехема-Стилла связан с расширением устья легочной артерии и растяжением ее клапанного кольца. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения, выслушивается как негромкий диастолический шум во втором межреберье слева.

Шум Кумбса: Ранний диастолический шум, выслушиваемый в зоне абсолютной сердечной тупости недалеко от верхушки. Механизм его возникновения следующий: повышение скорости кровотока из предсердия в левый желудочек, при пониженном тонусе последнего (кровь как бы свободно "проваливается" в полость желудочка не встречая сопротивления).