Детский организм существенно отличается от взрослого своим функционированием и несовершенностью. Именно это и обусловливает его высокую ранимость и подверженность влиянию различных негативных факторов. По сравнению со взрослыми, неотложные состояния у детей встречаются гораздо чаще. Положительный исход полностью зависит от правильности оказания первой медицинской помощи. В статье познакомимся с самыми часто встречающимися неотложными состояниями и первой помощью, в которой нуждается пострадавший.

Понятие неотложных состояний

У детей - это наличие симптомов и признаков, которые угрожают жизни маленького пациента. В такой ситуации требуется немедленная скорая помощь, от ее оказания будет зависеть жизнь маленького человечка.

В основу оказания помощи детям положен главный принцип: «Не навреди». Довольно часто родители (да и у медиков такое может случиться) делают ошибку в выборе дозировки лекарственного средства, неправильно сочетают медикаменты, дают лекарства, которые потом, в стационаре, затрудняют постановку правильного диагноза.

Если возникают неотложные состояния у детей, им требуется незамедлительная медицинская помощь, ведь промедление может стоить очень дорого.

Особенности организма, предрасполагающие к развитию неотложных состояний

У малышей раннего возраста имеются некоторые особенности в строении и развитии систем органов, которые способствуют тому, что ситуации, требующие срочной медицинской помощи, возникают гораздо чаще.

1. Если рассматривать сердечно-сосудистую систему, то можно выделить следующие особенности:

• У малышей первых двух месяцев жизни преобладают правые отделы сердца, а левые имеют маленькую растяжимость, что может способствовать развитию левожелудочковой недостаточности.
• Продолжительность систолы большая, что предрасполагает к сердечной недостаточности.
• Неравномерное созревание проводящей системы и сердечной мышцы, несовершенство рефлекторной регуляции сердца могут приводить к частым нарушениям сердечного ритма.
• Сосуды имеют хорошо развитый мышечный слой в малом кругу кровообращения, что может стать причиной развития легочной гипертензии.
• Большая проницаемость легочных капилляров предрасполагает к отеку легких, учитывая, что давление в левом предсердии в 2 раза меньше, чем у взрослых.
• Даже при незначительных снижениях объема циркулирующей крови развиваются клинические симптомы кровопотери.
• Мозг обильно снабжается кровью, гематоэнцефалитический барьер имеет высокую проницаемость, что способствует прохождению токсинов, ядов и вирусов, которые циркулируют в крови. А это может привести к повреждению мозга.
• Затрудненный отток венозной крови создает все условия для отека мозга и накопления жидкости, которая давит на мозговую ткань.

2. Дыхательная система также не совершенна:

• Узкие гортань, трахеи и бронхи, слабое развитие в них эластических и мышечных волокон, мягкость хрящевой ткани, обильное снабжение кровью создают предпосылки для развития воспалительных заболеваний дыхательных путей.
• Резко ограничены компенсаторные возможности за счет увеличения дыхательного объема и частоты дыхания из-за особенного строения грудной клетки.
• Барьерные функции эпителиальной ткани бронхов слабо развиты, кашлевой рефлекс слабый, что ограничивает защитную функцию при попадании инфекции в организм ребенка.

3. Нервная система имеет следующие особенности:

• Кора головного мозга еще мало дифференцирована, она слабо влияет на нижележащие отделы нервной системы, а вот восходящая ретикулярная формация имеет преобладающий тонус, что способствует диффузным общемозговым реакциям.
• Высокая активность гиппокампа предрасполагает к появлению судорог.
• Преобладает тонус симпатической нервной системы, поэтому малыши имеют часто нарушение периферического кровообращения, склонны к гипертермии, учащенному дыханию.

Все эти особенности способствуют тому, что неотложные состояния у детей встречаются гораздо чаще, чем у взрослых, и требуют серьезной медицинской помощи.

Симптомы, требующие немедленной медицинской помощи

Большинство родителей очень бережно относятся к здоровью своих маленьких чад и при малейших отклонениях обрывают телефоны педиатров, но чаще всего переживания мам и пап оказываются напрасными. Тем не менее любой доктор может назвать несколько симптомов, которые указывают на то, что ребенку срочно требуется медицинская помощь. К таковым можно отнести:

Многие мамочки уже на интуитивном уровне чувствуют, когда их малышу действительно угрожает опасность, а когда можно и не паниковать, а самому принять нужные меры.

Первая помощь при черепно-мозговых травмах

Маленькие дети падают достаточно часто, но не каждое падение может закончиться серьезной травмой головы. Если ребенок упал с небольшой высоты, например, с дивана, то, скорее всего, до этого дело не дойдет, а вот падение со стола уже грозит серьезными последствиями.

Часто сами родители слишком недооценивают способности своего чада и оставляют кроху без присмотра на пеленальном столике. Порой достаточно нескольких минут, и малыш оказывается на полу. Если ребенок ударился головой, необходимо обязательно показать его врачу. Основными симптомами, которые свидетельствуют о черепно-мозговой травме, являются:

После падения может образоваться о наличии которой говорят следующие признаки:

• сглаживается носогубная складка;
• снижаются сухожильные рефлексы;
• брадикардия;
• отклонение языка.

Оказание неотложной помощи в этом случае должно осуществляться в срочном порядке, иначе все может закончиться плачевно. Заключается она в следующем:

1. Уложить пострадавшего и обеспечить ему покой.
2. Если нарушено дыхание, надо вставить воздуховод.
3. Если отсутствует сознание, ребенка необходимо положить на правый бок.
4. Отсасывать грушей слизь изо рта.
5. Если наблюдается сильное перевозбуждение, можно ввести 0,25 % раствор дроперидола в расчете 0,2 мл на килограмм веса.

После оказания первой помощи госпитализация детей должна осуществляться в обязательном порядке. Если ребенок упал, не стоит надеяться, что все само собой пройдет, лучше лишний раз подстраховаться.

Травма глаз

При падении довольно часто малыш может наткнуться на острый предмет и поранить глаз. Глазная травма может быть сквозной, когда повреждаются все слои, и несквозной. Для уточнения степени повреждения и оказания необходимой помощи ребенка срочно необходимо отправить в специализированное учреждение.

Небольшая глазная травма может случиться после попадания инородных предметов, удалением которых также должен заниматься окулист. Ребенок может получить и такое часто случается при пожарах или после неосторожного обращения с химическими веществами. В качестве неотложной помощи необходимо промыть глаз под струей воды и закапать «Альбуцид», а потом показать ребенка врачу.

Оказание помощи обязательно, потому что несвоевременное лечение или вообще игнорирование проблемы может закончиться слепотой.

Помощь при отравлениях

Малыши - любители постоянно что-то тянуть в рот, поэтому отравления случаются часто. Причиной могут быть:

Часто случается так, что родители не знают, чем отравился их малыш, а сам сказать он еще не может. Помощь при неотложных состояниях такого рода должна сводиться к следующему:

1. Если ядовитое вещество попало на кожу, следует хорошо промыть ее под проточной водой и смазать жирным кремом или мазью.
2. При попадании в глаза их надо промыть, наложить стерильную повязку и отправиться к врачу.
3. Если отравление произошло угарным газом, пострадавшего нужно вынести на свежий воздух. При остановке дыхания обязательно до приезда скорой помощи делать искусственное дыхание.
4. При попадании отравляющего вещества внутрь необходимо первым делом спровоцировать рвоту и промыть желудок раствором марганцовки.

В этом должна заключаться доврачебная помощь при неотложных состояниях у детей, если произошло отравление. Все остальные процедуры осуществляет врач в больнице, куда необходимо доставить малыша.

Ожоги

Если посетить ожоговые отделения или центры, можно просто ужаснуться тому количеству детей, которые там находятся. Довольно часто виновниками всего этого являются сами родители. Небрежно оставленная на краю стола кастрюля с кипятком, спички в досягаемости ребенка - и вот уже до беды совсем рукой подать. Малышу достаточно потянуть за край емкости, и горячая вода обливает его с ног до головы. Беспечной маме остается только хвататься за голову и мчаться в больницу с ребенком.

После получения ожога необходимо сразу оказать ребенку первую помощь. ПМП при ожогах заключается в следующем:

• На травмированную поверхность надо наложить повязку с фурацилином или новокаином.
• Внутрь можно дать обезболивающий препарат.
• Если дома имеется какой-либо противоожоговый спрей или гель, например, «Пантенол», «Ливиан», то надо обработать рану.

Если большая площадь тела, то ПМП при ожогах должны оказывать только в больнице.

Травмы у детей

Большинство детей в силу своего возраста очень любопытны, они постоянно что-то исследуют, практически не сидят на одном месте. Получить различные травмы - для них пустяковое дело. Среди повреждений есть такие, с которыми могут справиться и родители, а бывает, не обойтись без скорой помощи:

Обморочные состояния

Диагностика неотложных состояний у детей должна быть хоть немного, но знакома родителям, чтобы они смогли вовремя обратиться за необходимой медицинской помощью. Например, если кожные покровы становятся слишком бледными, выступает холодный пот, появляется головокружение, это может быть симптомом приближающегося обморока.

Потерять сознание ребенок может по разным причинам:

• сильная бол;
• испуг;
• истощение организма;
• тепловой или солнечный удар, что особенно становится актуальным в жаркое время года;
• если резко поменять горизонтальное положение на вертикальное;
• если ребенок ударился головой, это также может спровоцировать потерю сознания.

Родители должны знать, какую первую помощь необходимо оказать ребенку в таких ситуациях:

1. Сбрызнуть лицо холодной водой.
2. Можно поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом.
3. Протереть виски нашатырем.
4. Обязательно голова должна лежать на боку, потому что часто в таком состоянии бывает рвота.
5. При отсутствии нашатырного спирта можно растереть ушные раковины, кончики пальцев на руках, кончик носа.
6. После того как ребенок вернется в сознание, дать ему немного отдохнуть и напоить теплым чаем.

Если возникает по неизвестной вам причине, необходимо срочно посетить врача, чтобы не пропустить развития серьезной патологии.

Заключение

Из всего сказанного можно сделать вывод, что, по сравнению со взрослыми, гораздо чаще возникают неотложные состояния у детей. Первая помощь малышам должна оказываться незамедлительно, чтобы не допустить развития серьезных осложнений. В первую очередь надо быть внимательными родителям, ибо, что греха таить, чаще всего малыши становятся жертвами халатного и безответственного поведения взрослых.

Берегите своих детей, из зоны их досягаемости должны быть убраны все опасные предметы, тогда не придется вызывать скорую помощь, чтоб спасти малыша.

Уважаемые студенты, для успешного освоения данных алгоритмов по оказанию неотложной помоци пациентам детского возраста Вам необходимо систематизировать полученный теоретический материал на лекциях, семинарах и в процессе самоподготовки.

Цели:создать возможность для формирования новых умений по оказанию неотложных мероприятий на основе имеющихся знаний;

формирование умений самостоятельной работы с алгоритмами оказания неотложной помощи при развитиии неотложных состояний у детей различного возраста.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Неотложные состояния

Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

Международно-признанная схема реанимации состоит из четырех частей. Данная схема названа «Азбука элементарной реанимации»:

«А» - проверить, есть ли дальнейшая опасность для вас или ребенка? В каждой ситуации разные опасности. Вы должны их мгновенно оценить, и убедиться, что знаете, как их избежать,

«В»- проверить воздухоносные пути (свободны ли они?).

«С» - проверить дыхание (дышит ли ребенок?):

Ищите движения грудной клетки;

Слушайте звуки дыхания;

• чувствуйте дыхание ребенка на своем лице.

«Д» - проверить циркуляцию (бьется ли сердце?):

Ищите пульс. Лучшее место, где обнаруживается пульс у ребенка до года - плечевая артерия. Искать на внутренней стороне конечности посередине между локтем и плечом. Слегка надавить двумя пальцами в сторону кости, одновременно поддерживая наружную часть руки большим пальцем (рис. 1, а).

У детей старше года пульс необходимо искать на сонной артерии. Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс (рис. 1, б).

a б

Рис. 1. Определение пульса у детей

Внимание:

Если вы не улавливаете дыхания - надо провести «искусственное дыхание»;

Если вы не чувствуете пульса - «непрямой массаж сердца».

Искусственное дыхание методом «рот в рот»

В проведении искусственного дыхания методом «рот в рот» детям до года и детям постарше есть разница.

Когда вы дышите за младенца, соблюдайте три условия :

1 . Вдувайте воздух в рот и в нос одновременно.

2. Не забудьте, что у «грудничка» шея короче, толще и более хрупкая - будьте осторожны, запрокидывая его голову.

3. Вдувайте не полный свой объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол.

Проведение искусственного дыхания ребенку до года

Проведение искусственного дыхания ребенку старше года

Рис. 2. Проведение искусственного дыхания ребенку

Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста

Рис 3. Проведение непрямого массажа сердца детям

Гипертермия

Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей.

В настоящее время известно, что гипертермия - защитно-компенсаторная реакция , благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:

Возрастает бактерицидность крови;

Повышается активность лейкоцитов;

Повышается выработка эндогенного интерферона;

Усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает укоренное поступление питательных веществ к тканям.

Кроме того, что лихорадка - это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.

Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры. более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем - развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40°С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

Классификация гипертермии

Виды гипертермии

Рис. 4. Неотложная помощь при гипертермии

Ларингоспазм

Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии. Спазмофилия - заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.

Ларингоспазм - спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребе-

нок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

Неотложная помощь при ларингоспазме

Судороги

Судорога (convulsion) - непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей.

Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей.

Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга.

Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии.

Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок).

Причины судорог, протекающих с сохранением сознания (обменные судороги) :

• гипогликемические у больных сахарным диабетом после введения большой дозы инсулина или если после его введения ребенок не поел, клинические признаки: повышение аппетита, возбуждение, бледность, потливость;
• гипокальциемические (спазмофилия) у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет на фоне выраженного рахита, обычно весной.

Причины судорог, протекающих с потерей сознания: эпилепсия, нейротоксикоз (на фоне ОРВИ у детей до 3-х лет, стойкая лихорадка, потеря сознания, мраморность кожи), менингит и менингоэнцефалит, характеризующиеся острым началом (родители называют час, когда началось заболевание); выраженными нарастающими симптомами интоксикации (гиперестезия, сильная головная боль, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения); менингиальными с-ми: у детей раннего возраста: пронзительный крик, тремор рук, запрокидывание головы, выбухание, напряжение, пульсация большого родничка, в более старшем возрасте: ригидность затылочных мышц, положительные с-мы Кернига, Брудзинского; ребенок принимает типичную позу («легавой собаки»): голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу)

Фазы судорожного припадка

Неотложная помощь при судорогах

Стенозирующий ларингит («ложный круп»)

Стенозирующий ларингит - это острое заболевание, характеризующееся нарушением проходимости дыхательных путей в области гортани и развитием явлений дыхательной недостаточности.

Механизм развития:

2. Отек подсвязочного пространства.

3. Скопление мокроты в просвете гортани.

Клинические проявления:

Грубый «лающий» кашель;

Явления дыхательной недостаточности (ребенок беспокоен, мечется в кроватке, появляются инспираторная одышка, цианоз, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: крылья носа, межреберные мышцы, диафрагма и др.).

Неотложная помощь при стенозирующем ларингите

Обморок

Обморок - проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.

Неотложная помощь при обмороке

Коллапс

Коллапс - тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.

Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.

Клиника:

Внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;

Бледность кожных покровов, холодный липкий пот;

Частый нитевидный пульс;

Низкое АД.

Неотложная помощь при коллапсе

Анафилактический шок

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают:

Увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;

Падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс;

Бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Неотложная помощь при острых аллергических реакциях

Профилактика острых аллергических реакций:

1) обеспечить дачу антигистаминных препаратов в течение 3-7 дней после реакции;

2) исключить из рациона облигатные аллергены;

3) при реакции на лекарственный препарат, предупредить родителей и внести запись в историю болезни ребенка;

4) санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, микозы);

5) обследовать ЖКТ ребенка на наличие хронических заболеваний ЖКТ (холецистит, колит), гельминтов, лямблиоза, эхинококкоза, трихомониаза;

6) обеспечить осмотр врача в течение 3-7 дней после реакции.

Носовое кровотечение

Неотложная помощь при носовом кровотечении (рис. 5)

Рис. 5. Помощь при носовом кровотечении

РВОТА

Причины появления рвоты; отравления; интоксикация; заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания ЦНС.

Неотложная помощь при рвоте

Рис. 6. Положение больного при рвоте.

МЕТЕОРИЗМ

Вздутие живота скопившимися в кишечнике газами

Неотложная помощь при метеоризме

Неотложная помощь при острых отравлениях

Три периода в течение острых отравлений:

1. Скрытый – от момента приема яда до появления 1-х симптомов резорбтивного действия Его нет при проникновении яда ч/з кожу, слизистые, легкие, при действии в/в, обладающих местным прижигающим и раздражающим действием, т.к приводят к рефлекторной рвоте, бронхоспазму, болевому шоку.

2. Токсигенный – резорбтивное действие, определяющееся характером отравляющего в-ва с нарушением ф-й различных систем организма

3. Саматогенный – поражение сердца (ОСС), легких (отек, тяжелые пневмонии), печени (печеночная недостаточность), почек (острая почечная недостаточность)

Диагностика отравлений

Классификация токсических веществ по степени опасности

Все случаи отравления или подозрение на них требуют немедленной госпитализации в стационар

Неотложная помощь при отравлениях.

Доврачебная медицинская помощь:

1) С целью первичного удаления яда необходимо:

• при отравлении через дыхательные пути (аэрозолем, порошком или пылеобразным веществом) вынести ребенка из загрязненной территории (хорошо проветрить помещение), снять загрязненную одежду, облить тело теплой водой;
• удалить с поверхности кожи: немедленно обмыть ее большим количеством теплой воды без растирания;
• удалить со слизистых (коньюктивы, роговицы): немедленно промыть их в течение 10-20 минут водой (лучше кипяченной) или физ. р-ром, молоком, закапать местный анестетик (0,5-1 % р-ром дикаина и др.);
• удалить из желудка:

Если ребенок в сознании вызвать рвоту (на стакан теплой воды 2-4 чайные ложки соли или 1-2 чайные ложки горчицы или нажатие на корень языка);

Промыть желудок слабым р-ром марганца 1 литр на год жизни при отравлении прижигающими ядами (эссенция, марганец) не позднее 2-х часов после отравления, не прижигающими, неизвестными ядами не позднее 12 часов;

Дать внутрь активированный уголь до и после промывания желудка

• удалить яд из кишечника: поставить очистительную или сифонную клизму, дать слабительное – 15-20% р-р натрия (магния) сульфата, сорбитол. Солевые слабительные противопоказаны при отсутствии перистальтики, диарее, желудочно-кишечном кровотечении. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому (растительному) маслу.

Выполнение назначений врача:

1) Введение противоядия (антидот)

2)Удаление всосавшегося яда: инфузионная терапия, форсированный диурез, ЗПК, плазмоферез, гемодиализ

3) Оказать помощь врачу при коррекции жизненно важных функций.

Среди несчастных случаев у детей занимают 3-е место по частоте.

Химические вещества, используемые в качестве антидотов

Наиболее часто встречающиеся у детей отравления:

1. Отравление димедролом : ребенок в сознании, но не ориентирован, «живет в своем мире» (введение галантамина 10-20мг в/в)

2. Отравление раувазаном – покраснение кожи (атропин, допамин (при гипотензии 15-20мг/кг/мин))

3. Отравление снотворными (беллоид и др.) – нарушение сознания или его отсутствие, редкие неритмичные тоны сердца, нарушение дыхания, (ввести в/в атропин, 0,1% - 0,1 мл/год, эфедрин 5% - 0,1 мл/год, преднизолон 3% - 0,1 мл/год

4. Отравление перманганатом калия – местные изменения (обработка пораженного участка р-ром аскорбиновой к-ты)

5. Отравлении кислотой щелочью : ввести в/м обезболивающее средство(промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, папаверин); перед промывание желудка зонд по всей длине смазать растительным маслом; после промывания дать внутрь растительное масло: 1 чайную ложку – детям до 3-х лет, десертную – до 7 лет и столовую – детям старшего возраста Прием растительного масла в дальнейшем повторяют; показано питье обволакивающих средств для уменьшения всасывания яда из желудка.

6. Отравление жирорастворимыми ядами (бензин, керосин): перед промыванием в желудок ввести вазелиновое масло. Оно используется как слабительное и, кроме того, растворяет в себе яд, защищая слизистую. Использовать молоко, касторовое масло не допустимо.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания неотложной помощи

Аспирация инородного тела

– это вдыхание инородного тела в трахею с перекрыванием ее просвета и нарушением проходимости дыхательных путей.

Особенности неотложной помощи. Для успешного выведения больного из этого состояния необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. У детей старшего возраста для этого используется прием Геймлиха. Положение: пострадавший сидя на стуле или лежа на боку. Ладонь левой руки устанавливается в эпигастральной области. Кулаком правой руки наносятся удары по всей ладони снизу вверх по углом 45 градусов. Удар повторяется 6-8 раз, при этом диафрагма поднимается вверх, в легких создается отрицательное давление и током воздуха инородное тело удаляется из трахеи. После проведения приема необходимо тщательно осмотреть ротовую полость ребенка, так как инородное тело может «прилипать» к надгортаннику или черпаловидным хрящам.

Алгоритм оказания неотложной помощи при аспирации инородного тела

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приступ бронхиальной астмы – это затруднение дыхания вследствие спазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки мелких бронхов.

Для приступа характерны:

• Сухой кашель
• Шумное, свистящее дыхание
• Эксператорная одышка с затруднённым выдохом
• В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура
• Наличие сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Глава 1

Общие принципы оказания неотложной педиатрической помощи

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На догоспитальном этапе педиатр должен оценить симптомы патологического состояния больного, поставить диагноз, назначить и выполнить соответствующие диагнозу экстренные лечебные мероприятия по жизненным показаниям (первичное тактическое решение). Затем следует уточнить поставленный диагноз и определить дальнейшую тактику оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или госпитализировать его). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Особенности осмотра ребенка

Для сбора анамнеза и поддержания спокойного состояния больного при осмотре необходимо наладить продуктивный контакт с его родителями или опекунами.

Для постановки правильного диагноза и выработки верной врачебной тактики обязательно следует выяснить:

Причину обращения за медицинской помощью;

Обстоятельства заболевания или травмы;

Длительность заболевания;

Время, когда ухудшилось состояние ребенка;

Средства и препараты, использованные до прибытия врача.

Необходимо полностью раздеть ребенка в условиях комнатной температуры и хорошего освещения.

Необходимо соблюдать правила асептики, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использование чистого халата поверх одежды).

Варианты тактических действий педиатра

Ребенка можно оставить дома (обязательно передать вызов в поликлинику), если:

Заболевание не угрожает жизни больного и не может инвалидизировать его;

Состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;

Материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу жизни.

Госпитализировать ребенка следует, если:

Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут инвалидизировать его;

Прогноз заболевания неблагоприятный, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

Необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.

Необходимо госпитализировать ребенка в сопровождении врача СМП.

Если проведенные педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома (из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации), то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи или госпитализации нужно зафиксировать и заверить подписями родителей или опекунов ребенка. В случае если ребенок или его родитель (опекун) не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

При отказе от госпитализации или если сохраняющейся возможности ухудшения состояния необходимо обеспечить продолжение лечения ребенка на дому и активное динамическое посещение

больного педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Специфика лечебно-диагностического процесса и особенности работы педиатра амбулаторно-поликлинического звена:

Возможность активно и длительно наблюдать за ребенком, дополнительно обследовать его у врачей-специалистов, проводить общеклинические исследования;

Возможность вызвать бригаду СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям при ухудшении состояния больного и отсутствии условий для самостоятельного оказания неотложной помощи в достаточном объеме;

Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей организма детей в возрасте от 0 до 18 лет;

Целесообразность раннего назначения лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства;

Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Первоочередная задача осмотра больного ребенка - выявить

симптомы, определяющие тяжесть состояния больного, а не причину заболевания.

Первоначально следует уточнить степень нарушения жизненноважных функций, затем оценить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общих симптомом повреждения мозга, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхательной системы и, при необходимости, выполнить неотложные мероприятия.

Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхательной системы достаточно стабильное, то врачу следует приступить к типичному обследованию больного.

Анамнез

Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать данные, которые необходимы для выработки верной тактики и определения объема неотложных мероприятий.

При сборе анамнеза заболевания ребенка раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения, появление гиподина-

мии, вялости или гиперактивности, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одноили двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об инфекционном поражении ЖКТ - так может начинаться любое заболевание.

Важно выявить признаки перинатального поражения ЦНС, а также выяснить, наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов. Следует уточнить аллергологический анамнез, собрать сведения о сделанных ребенку прививках и поствакцинальных реакциях, выяснить, контактировал ли он с инфекционными больными.

Физикальное исследование

Сложность проведения физикального исследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

Осмотр кожных покровов

Начинать осмотр следует с оценки цвета кожных покровов, для чего ребенка необходимо полностью раздеть (обязательно в теплом помещении).

Бледность

Чаще всего бледность кожных покровов обусловлена:

Анемией;

Интоксикацией;

Церебральной гипоксией;

ВПС «бледного» типа;

Спазмом периферических сосудов (мраморный рисунок кожи).

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).

Для гиповолемии и общей дегидратации характерны:

Сухость слизистых оболочек;

Медленное расправление кожной складки;

Западение большого родничка;

Уменьшение диуреза.

Цианоз

Различают локальный и разлитой, а также постоянный и транзиторный цианоз.

Цианоз губ, видимых слизистых полости рта - ведущие симптомы ВПС с шунтированием крови «справа налево». Разлитой цианоз чаще возникает при ВПС «синего» типа (например, тетрада Фалло).

Сыпь на коже

Обнаружение экзантемы важно для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует проведения дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

Пальпация большого родничка помогает диагностировать дегидратацию, оценить ее степень, выявить синдром повышения внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите и др.).

Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Принципы осмотра детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ.

Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления и частоты дыхательных движений

Пульсовое давление во всех возрастных группах в норме составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости больше, чем у школьников.

Исследование центральной нервной системы

Уровень сознания при невозможности словесного контакта (из-за возраста) определяют по активности ребенка - по тому, как он сле-

дит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развивается судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит врач должен проверить:

Симптом Кернига (в норме определяется до 3 мес жизни);

Симптом Брудзинского;

Ригидность затылочных мышц;

Гиперестезию на все раздражители;

Наличие элементов позы «легавой собаки»;

Наличие монотонного крика;

Симптом «подвешивания».

Болевой синдром

При болевом синдроме ребенок беспокойный, плачет, у него нарушается сон, иногда появляется срыгивание, ухудшается аппетит.

Особенности диагностики боли у детей первого года жизни.

Головная боль при повышении внутричерепного давления или при отеке мозга сопровождается монотонным криком, часто тремором подбородка и конечностей, пульсацией большого родничка, положительным симптомом Грефе, срыгиваниями и рвотой. При изменении положения головы у ребенка усиливаются беспокойство, крик и плач.

При боли в конечности ограничен объем активных движений, ребенок ее «щадит».

При боли в животе ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.

Абдоминальная боль

У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У детей старшего возраста выраженный абдоминальный синдром нередко появляется при манифестации стадии сахарного диабета.

Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно

Начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, при котором резко угасает перистальтика кишечника, что приводит к вздутию живота.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и практических навыков медицинских работников.

Подкожный путь введения не позволяет срочно доставить лекарственное средство в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда необходимо быстро воздействовать на какие-либо функции организма. Катетеризация периферической вены (вен) - метод выбора в случаях, когда требуется неоднократно вводить препарат, проводить инфузионную терапию, транспортировать больного и при этом осуществлять терапию. При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического катетера и венепункции:

Вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

Вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, v. metacarpeae dorsales);

Большая подкожная вена ноги, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции можно использовать вены, расположенные спереди и вверху от ушной раковины (vv. temporales superficiales).

Интратрахеальное введение препаратов осуществляют через интубационную трубку (если была выполнена интубация), lig. conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объем введенных однократно препаратов может достигать 20-30 мл.

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе. Его используют в случае, когда нет времени на венепункцию. При этом следуют

правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглу для внутримышечной инъекции вводят на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении макушки; общий объем введенных препаратов не должен превышать 2 мл (1 мл - детям до 3 лет). Препараты вводят в стандартной дозе, не разводя.

Ректальный путь используют в случае, когда необходимо достигнуть пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции, и когда невозможно использовать пероральный путь. Препараты вводят с помощью микроклизм, разведенные в 3-5 мл теплого (37-40 °С) 0,9% раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Однократно вводят 1-10 мл лекарственного препарата.

Внутримышечный путь введения используют, когда воздействие лекарственного средства желательно через 15-20 мин. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Использование интраназального пути введения целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность воздействия препарата с эффектом, который он оказывает на эпителий верхних дыхательных путей.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

В условиях амбулаторно-поликлинического учреждения инфузионную терапию проводят при необходимости стабилизировать состояние ребенка до прибытия врача СМП, и для подготовки его к транспортировке в стационар. Внутривенное капельное введение лекарственных препаратов позволяет срочно скорректировать метаболические и электролитные расстройства, восполнить объем циркулирующей крови.

Если систолическое АД ребенка не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшается в течение часа - инфузионную терапию начинают с дозы 20 мл/(кгхч).

Если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (прощупывается нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предположить, что состояние гемодинамики ухудшится в течение часа, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузи-

Онной терапии в дозе 20 мл/(кгхч) - растворы препаратов вводят в дозе 40 мл/(кгхч). Если пульс прощупывается только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузионной терапии в дозе 40 мл/(кгхч) - растворы вводят в дозе, превышающей 40 мл/(кгхч).

Срочная коррекция гипогликемии

Сначала болюсно вводят 40% раствор глюкозы и расчета 5 мл/кг массы тела. Затем внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы в дозе 10 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция ацидоза

В случях когда не удается поддерживать стабильную гемодинамику и систолическое АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечнолегочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция гипокальциемии

Вводят 10% раствор кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Внутривенное капельное введение адреномиметиков

Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики и систолического АД не ниже 60 мм рт.ст.

Адреномиметик выбирают в зависимости от ургентного состояния ребенка:

Сердечно-легочная реанимация - эпинефрин (адреналин);

Анафилактический шок - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин;

Травматический шок - допамин или эпинефрин;

Инфекционно-токсический шок - фенилэфрин или эпинефрин.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Задача первичной сердечно-легочной реанимации - обеспечить минимально необходимый для поддержания жизни системный кровоток и внешнее дыхание в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.

Задача расширенной реанимации - провести комплекс мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния организма на месте и при последующей транспортировке пострадавшего в стационар.

Первичную сердечно-легочную реанимацию на догоспитальном этапе очевидцы проводят прямо на месте возникновения критического состояния, не применяя медицинский инструментарий, медикаменты, кислород и др.

Подготовительный этап

При организации помощи на догоспитальном этапе необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, оказывающего медицинскую помощь, а также исключить дальнейшее воздействие повреждающего фактора.

Последовательность действий при подготовке к проведению первичной реанимации.

1. Следует убедиться в безопасности условий проведения реанимации.

2. Нужно проверить наличие контакта с ребенком (уровень его сознания) и при его отсутствии немедленно позвать на помощь.

3. Необходимо убедиться, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистить при необходимости дыхательные пути, после чего следует запрокинуть голову ребенка и поднять его подбородок.

4. После налаживания проходимости дыхательных путей следует проверить наличие самостоятельного дыхания у ребенка - определить, возникают ли экскурсии грудной клетки (поднимается ли она при вдохе и опускается на выдохе), постараться выслушать дыхательные шумы, почувствовать движение струи выдыхаемого воздуха.

5. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребенка, следует проводить особенно аккуратно, обязательно зафиксировав шейный отдел.

6. Если ребенок не дышит или делает неэффективные подвздохи, следует начать проводить эффективное искусственное дыхание (пять приемов).

7. Необходимо оценить наличие кровообращения у ребенка: определить пульс на сонной артерии (у младенца - на плечевой артерии, проходящей по внутренней поверхности плеча, вблизи локтевого сгиба).

8. При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при стойкой брадикардии, нужно приступить к компрессиям грудной клетки, т.е. к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.

Техника искусственного дыхания ребенку старше года

Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребенка, зажав ему при этом ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.

Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Оторвите губы от лица ребенка и следите за пассивным выдохом (1 с) при котором грудная клетка опускается. Повторите вдохи 5 раз.

Если есть уверенность в наличии кровообращения - продолжайте искусственное дыхание до его восстановления.

Особенности проведения искусственного дыхания младенцам

Обхватите ртом нос и рот младенца и плотно прижмите свои губы к коже его лица.

Медленно (в течение 1-1,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивного выдоха (1-1,5 с). Сделайте пять таких искусственных вдохов.

Техника компрессий грудной клетки

Младенцам компрессии грудной клетки обычно выполняют двумя пальцами, более старшим детям - в зависимости от их возраста, одной или двумя руками с пальцами, замкнутыми в замок (как у взрослых).

Если приемы сердечно-легочной реанимации выполняет один человек, то после каждых 15 компрессий следует проводить 2 искусственных вдоха. Для правильного выполнения компрессий грудной клетки силу

прикладывают к нижней трети грудины в строго вертикальном (саггитальном) направлении, при строго горизонтальном положении ребенка (младенца) на спине. При эффективном закрытом массаже сердца грудная клетка прижимается приблизительно на 1/3 переднезаднего размера. При выполнении компрессий необходимо позволять грудной клетке свободно расправляться, не отрывая при этом от нее рук (пальцев). Компрессии следует выполнять с частотой 100 в минуту.

При появлении признаков возобновления самостоятельного кровообращения (с появлением пульса) компрессии грудной клетки прекращают, продолжая выполнять вспомогательную ИВЛ. При появлении эффективного внешнего дыхания прекращают выполнять искусственные вдохи, но продолжают контролировать проходимость дыхательных путей.

Расширенная реанимация на догоспитальном этапе

Расширенную реанимацию на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП, продолжая выполнение жизнеобеспечивающих мероприятий.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей вводят орофарингеальные воздуховоды, накладывают ларингеальные маски или выполняют интубацию трахеи.

Для проведения инфузионной терапии катетеризируют периферическую вену. Альтернативный путь введения лекарственных препаратов и жидкостей детям раннего возраста (до 6 лет) - внутрикостный. Лекарственные средства можно вводить интратрахеально, при этом обычные дозы препаратов удваивают и разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин* (эпинефрин) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг массы тела, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин. При неэффективности проводимой сердечно-легочной реанимации в течение 10-15 мин дозу эпинефрина можно увеличить в 2 раза.

Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечебных мероприятий при асистолии. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Лидокаин вводят при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг. Для инъекций используют 10% раствор.

Натрия гидрокарбонат применяют при длительном проведении сердечно-легочной реанимации (более 20 мин, при отсутствии эффекта, и при адекватной вентиляции легких). Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2 мл/кг массы тела. Для инъекций используют 4% раствор.

Изотонический раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин при признаках декомпенсации шока (систолическое АД меньше нижней границы возрастной нормы).

Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг массы тела при отсутствии ожидаемого эффекта от двукратного введения адекватного количества кристаллоидных растворов.

Глюкозу вводят только при установленной гипогликемии (или при подозрении на нее).

Электрическая дефибрилляция на догоспитальном этапе

Электрическую дефибрилляцию выполняют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же как и у взрослых, но пластины электродов берут меньшего размера (педиатрические). При разряде сила давления на электроды для младенцев должна составлять 3 кг, для более взрослых детей - 5 кг. Разряд с энергетической дозой 4 Дж/кг проводят однократно. Даже при восстановлении синусового ритма после разряда проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков, последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

Глава 2

Нарушение терморегуляции

ЛИХОРАДКА

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную (не выше 37,9° С), умеренную (38,0-39,0° С), высокую (39,1-41,0° С) и гипертермическую (более 41,0° С) лихорадку.

Диагностика

Различают 2 основных варианта клинического течения лихорадки.

При «красной» («розовой») лихорадке кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажной (усилено потоотделение). Поведение ребенка практически не меняется, теплопродукция соответствует теплоотдаче, отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.

. «Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. Лихорадка сопровождается тахикардией и одышкой, могут возникать судороги и бред.

Показания к проведению жаропонижающей терапии

Высокая лихорадка (39° С) вне зависимости от возраста больного.

Умеренная лихорадка (38° С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также на фоне других факторов риска.

. «Бледная» лихорадка.

Умеренная лихорадка у детей первых трех лет жизни.

Неотложная помощь

При «розовой» лихорадке

Внутрь или ректально назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела.

Детям старше года в качестве стартовой терапии назначают ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг массы тела.

Следует использовать физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, наложение пузыря со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократно физические методы понижения температуры тела применяют в течение не более 30-40 мин.

Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно. Детям до года вводят 50% раствор метамизола натрия (аналтгин) из расчета 0,01 мл/кг массы тела, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни. Одновременно вводят 2,5% раствор прометазин (пипольфен) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл (можно использовать раствор клемастина (тавегил) или хлоропирамина (супрастин);

При отсутствии эффекта от вышеописанной терапии в течение 20-30 мин проводят такие же неотложные мероприятия, как при «бледной» лихорадке.

При «бледной» лихорадке

Внутримышечно вводят: 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, 2% раствор папаверина (детям до года - 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл на каждый год жизни) или дротаверина (ношпа) (из расчета 0,1 мл на каждый год жизни). Детям школьного возраста вводят 1% раствор бендазола (дибазол) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни. Инфузию вышеперечисленных препаратов сочетают с введением 2,5% раствора прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка. Вместо прометазина можно использовать раствор клемастина или хлоропирамина в тех же дозах.

Внутримышечно вводят метамизол натрия (дозы указаны выше) и 1% раствор никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг массы тела. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.

При неэффективности одного варианта стартовой терапии можно использовать второй.

При стойкой лихорадке

При нарастании выраженности признаков централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной тем-

пературой составляет более 1°С) внутримышечно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1 мл/кг массы тела (0,05 мг/кг массы тела), сочетая его с жаропонижающими средствами.

При наличии у больного симптомов «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно. При более тяжелых эпилептических проявлениях используют растворы метамизола натрия и дроперидола.

При лечении лихорадки обязательно проводят оксигенотерапию.

Оценка эффективности терапии

При «розовой» лихорадке эффективным считают лечение, в результате которого температура тела (аксиллярная) снижается на 0,5° С за 30 мин.

Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5° С за 30 мин.

Отсутствие эффекта от использования двух и более схем терапии.

Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни.

Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.).

Примечание

После введения дроперидола возможно развитие побочных реакций - экстрапирамидные нарушения с судорожным компонентом (тонические сокращения мышц лица и шеи).

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Переохлаждение быстро наступает у новорожденных и детей до года из-за незрелости системы терморегуляции.

Диагноситика

Легкая степень, адинамическая стадия

Кожные покровы бледнеют, приобретают «мраморный» рисунок.

Появляются общая слабость, сонливость, нарушается сознание, вплоть до сопора.

Сохраняющаяся вначале способность к самостоятельному передвижению постепенно утрачивается.

Появляется мышечная дрожь, а затем окоченение.

АД остается в пределах возрастной нормы или незначительно снижается.

Температура тела снижается до 30-32 °С.

Среднетяжелая степень, ступорозная стадия

Кожные покровы резко бледнеют, исчезает «мраморный» рисунок.

Степень нарушения сознания увеличивается до комы I- II степени.

Проявляется ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, ребенок принимает позу «скрюченного человека».

Развиваются брадикардия, брадипноэ, дыхание становится по верхностным.

Снижается АД.

Температуры тела падает до 28-29 °С.

Тяжелая степень, коматозная стадия

Сохраняется резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Сохраняется ригидность мышц, появляется тризм жевательной мускулатуры.

Нарушение сознания соответствует коме II-III степени.

Брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией сердца.

Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем останавливается.

Температура тела падает до 26-27° С.

Неотложная помощь

Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести переохлаждения:

Контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (ABC);

Срочно устранить воздействие низкой температуры.

Легкая степень

Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную, мокрую одежду.

Следует предпринять меры, препятствующие потере пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать, по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» - фольгой внутрь).

Можно провести нежный массаж - поглаживание.

Целесообразно напоить ребенка теплым сладким питьем, лучше чаем (температура жидкости для питья должна быть не более чем на 20-30° С выше температуры тела).

Среднетяжелая степень

Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом (40-60% кислорода).

Следует использовать все способы пассивного и активного отогревания, при этом температура внешнего источника тепла не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем

Болюсно внутривенно следует ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/ кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

При брадикардии необходимо внутривенно или в мышцы дна рта ввести 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни.

При снижении АД до 60 мм рт.ст. или ниже проводят инфузионную терапию теплыми растворами для внутривенных инъекций (температура инфузионного раствора не должна быть более 40- 42° С). Нежелательно использовать кристаллоидные растворы.

Тяжелая степень

Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную мокрую одежду.

Следует использовать все способы пассивного и срочно приступить к активному согреванию - проводить инфузии теплых растворов, погружать ребенка в теплую воду, накладывать источники тепла на проекции крупных сосудов и др. Можно выполнить лаваж желудка теплой (40-42 °С) водой. Активное согревание путем погружения в теплую воду следует проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10-15 °С в час.

Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом

(80-100% кислорода).

Для внутривенного введения используют теплые инфузионные среды, температура которых не должна быть выше 40-42 °С.

Болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

Восстановление сознания.

Показания к госпитализации

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Синонимы

Тепловой, солнечный удар.

Диагностика

Легкая степень

Развивается гиперемия кожных покровов, усиливается потоотделение.

Появляется общая слабость, возникает головная боль, тошнота.

Возникают тахикардия и тахипноэ.

АД держится в пределах возрастной нормы или повышается, или незначительно снижается.

Температура тела повышается до 38-39 °С.

Среднетяжелая степень

Сохраняется гиперемия кожных покровов и усиленное потоотделение.

Возникает резкая адинамия, усиливается головная боль, появляется тошнота и рвота.

Развивается оглушенность, появляется неуверенность в движениях, шаткая походка.

Учащается пульс и дыхание.

Снижается АД.

Температура тела повышается до 39-40° С. Тяжелая степень

Кожные покровы постепенно приобретают бледно-цианотичную окраску, уменьшается потоотделение (неблагоприятный признак).

Возникает бред и галлюцинации.

Сознание нарушается до степени комы.

Появляются клонические и тонические судороги.

Дыхание становится частым и поверхностным.

Тахикардия сменяется брадикардией.

АД снижается до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт. ст.).

Температура тела повышается до 41-42° С.

У детей младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут возникать отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.

Неотложная помощь

Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду.

Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести перегревания:

Контролировать ABC;

Устранить тепловое воздействие, вынести ребенка из зоны перегревания.

Легкая степень

Следует смачивать лицо ребенка холодной водой, положить на голову пузырь со льдом или холодной водой.

Можно давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.

Для регидратации внутрь дают регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка.

Среднетяжелая степень

Необходимо уложить ребенка на открытой площадке в тени и освободить от верхней одежды.

Хороший эффект дает частое обмахивание.

При отсутствии психомоторного возбуждения следует давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.

Если пострадавший доступен контакту и может глотать проводят оральную регидратацию: регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка (при частой рвоте оральная регидратация бесполезна).

Если оральная регидратация невозможна, проводят инфузионную терапию.

Тяжелая степень

Следует проводить мероприятия, осуществляемые при данном состоянии по системе ABC.

Необходимо вынести ребенка из зоны перегревания, освободить от верхней одежды и уложить на открытой площадке в тени в положении на спине с приподнятыми ногами.

Следует смачивать лицо и тела ребенка холодной водой, положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки).

Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом (40-60% кислорода).

Необходимо осуществить постоянный доступ к венозному руслу.

Проводят инфузионную терапию: болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40%

раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

При судорогах внутривенно вводят диазепам из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2,0 мл.

Необходимо контролировать ABC после введения седативных противосудорожных средств.

Критерии эффективности проводимой терапии

Восстановление сознания.

Восстановление показателей гемодинамики.

Нормализация температуры тела.

Показания к госпитализации

Среднетяжелая и тяжелая степень перегревания.

Плохая реакция на проводимую терапию.

Появление судорог.

Глава 3

Острая обструкция дыхательных путей

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Определение

Острый стенозирующий ларинготрахеит - обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина

Выделяют четыре стадии стеноза гортани:

I стадия (компенсированная) проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем, небольшим цианозом кожи вокруг рта и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой, не сопровождающейся участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;

II стадия (субкомпенсированная) проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, цианозом кожи вокруг рта, не исчезающим после кашля, одышкой, сопровождающейся участием вспомогательной мускулатуры в покое;

III стадия (декомпенсированная) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе мышц в эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок;

VI стадия (терминальная) - ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, при этом пульс становится нерегулярным, могут появиться судороги, развивается гипоксическая кома, а затем - полная асфиксия.

Острый стенозирующий ларинготрахеит протекает при субфебрильной температуре тела.

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Острый стенозирующий ларинготрахеит дифференцируют с врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттитом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом.

Неотложная помощь

Основная задача - уменьшить отечный компонент стеноза и поддержать проходимость дыхательных путей. Всем детям со стенозом II-VI стадии необходимо проводить оксигенотерапию.

При стенозе I стадии

Ребенку дают теплое щелочное питье, проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина.

При стенозе II стадии

Проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина (нафтизин) в течение 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера).

При отсутствии возможности выполнения ингаляций (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребенка и др.) следует интраназально ввести 0,05% раствор нафазолина. Детям первого года жизни вводят 0,2 мл, детям старше года дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый последующий год жизни, но не более 0,5 мл. Нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.

Если удалось полностью купировать стеноз, то ребенка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Нафазолин можно вводить не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон (0,3 мг/кг массы тела) или преднизолон (2 мг/кг массы тела). Необходимо активное посещение больного врачом.

При стенозе III стадии

Внутривенно вводят дексаметазон (по 0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (по 5-7 мг/кг массы тела).

Повторно проводят ингаляции или интраназально вводят 0,05% раствора нафазолина.

Экстренно госпитализируют пациента, желательно в положении сидя. При необходимости экстренно интубируют трахею.

Обеспечивают готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызывают специализированную реанимационную бригаду СМП.

При стенозе IV стадии

Интубируют трахею.

При отсутствии возможности провести интубацию выполняют коникотомию. Перед коникотомией внутривенно или в мышцы полости рта вводят 0,1% раствор атропина из расчета 0,05 мл на каждый год жизни ребенка. При сохранном глоточном рефлексе перед коникотомией внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибтират из расчета 0,4 мл/кг массы тела (80 мг/кг массы тела).

Во время транспортировки пациента осуществляют инфузионную терапию для коррекции нарушений гемодинамики.

Примечание

Неэффективность интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого следует проводить только в условиях стационара.

При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина может появиться слабость, брадикардия, резкая бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. При появлении описанных симптомов противопоказаны любые адреномиметические препараты. При необходимости гемодинамику поддерживают с помощью правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.

ЭПИГЛОТТИТ

Клиническая картина

Состояние ребенка тяжелое, он старается сесть прямо, при этом нарастают симптомы стеноза дыхательных путей. Характерны:

Высокая лихорадка;

Выраженная интоксикация;

Сильная боль в горле;

Гиперсаливация;

Выраженная дисфагия;

Отечный и ярко гиперемированный надгортанник и область корня языка.

Неотложная помощь

При прогрессировании стеноза степень) необходимо вызвать реанимационную бригаду СМП.

Госпитализировать больного в инфекционное отделение следует в положении сидя.

Нужно проводить жаропонижающую терапию: парацетамол, ибупрофен.

Следует начать антибактериальную терапию: хлорамфеникол (левомицетин) по 25 мг/кг массы тела вводят внутримышечно.

По показаниям выполняют назотрахеальную интубацию трахеи.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Патогенез

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка сразу же появляется кашель - эффективное и безопасное средство удаления инородного тела. Следовательно, стимуляция кашля - средство первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути.

При отсутствии кашля и его неэффективности, при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия, что требует принятия срочных мер для эвакуации инородного тела.

Клиническая картина

При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают:

Внезапная асфиксия;

- «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный (характерно внезапное появление кашля на фоне приема пищи);

Инспираторная (при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути) или экспираторная (при попадании инородного тела в бронхи) одышка;

Свистящее дыхание;

Кровохарканье (из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей).

Диагностика

При аускультации легких выслушивают ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Неотложная помощь

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей можно предпринимать только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу для их жизни.

1. При обнаружении инородного тела в глотке.

1.1. Необходимо выполнить манипуляцию пальцем или корнцангом для извлечения инородного тела из глотки.

1.2. При отсутствии положительного эффекта следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. При обнаружении инородного тела в гортани, трахее, бронхах:

2.1. Необходимо выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки;

2.2. Младенцам выполняют хлопки по спине;

2.3. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков следует приступить к коникотомии;

2.4. Если после коникотомии дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.

3. После выполнения любой из манипуляций контролируйте проходимость дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.

4. После восстановления самостоятельного дыхания и при применении ИВЛ обязательно проводят оксигенотерапию. Для оксигенотерапии используют обогащенную воздушную смесь, содержащую 60-100% кислорода, в зависимости от степени предшествующей дыхательной недостаточности: чем больше была выраженность и длительность дыхательной недостаточности, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси.

5. Всех детей с инородными телами в дыхательных путях обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии (или пульмонологическое отделение), и где можно выполнить бронхоскопию.

Техника поддиафрагмально-абдоминальных толчков

1. Если пострадавший в сознании.

1.1. Прием нужно выполнять в положении пострадавшего сидя или стоя.

1.2. Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупка и значительно ниже конца мечевидного отростка (реберного угла).

1.3. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.

1.4. Толчки выполняйте раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или пока пострадавший не сможет дышать и говорить (или пока пострадавший не потеряет сознание).

2. Если пострадавший без сознания.

2.1. Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупка и достаточно далеко от конца мечевидного отростка.

2.2. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове. Толчки проводите по 5 раз с интервалом 1-2 с.

2.3. Проверьте ABC.

Хлопки по спине

Младенца нужно поддерживать лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Удобнее держать ребенка на левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро. Средним и большим пальцами следует поддерживать рот младенца приоткрытым.

Выполняют до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца (между лопатками) открытой ладонью. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела - тем легче его удалить.

Толчки в грудь

Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, следует выполнить толчки в грудь.

Младенца нужно повернуть лицом вверх, держа его спину на своей левой руке. Следует определить точку выполнения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца - отступив приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Выполняют до пяти резких толчков в эту точку.

Толчки в эпигастральную область

Прием Геймлиха можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом.

Основание ладони нужно поместить в область подреберья между мечевидным отростком и пупком и надавить внутрь и вверх. О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий или шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Коникотомия

Необходимо нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа - перстневидного хряща, имеющего форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка. Шею перед операцией следует обработать йодом или спиртом. Щитовидный хрящ необходимо фиксировать пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой нужно ввести коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи, затем проводник можно вынуть.

Детям до 8 лет выполняют пункционную коникотомию толстой иглой типа иглы Дюфо. Щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой вводят иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Если используют иглу с катетером, после достижения просвета трахеи иглу следует вынуть, не меняя положение катетера. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Если пациент не начал дышать самостоятельно, следует сделать пробный вдох с помощью аппарата ИВЛ через трубку коникотома или иглу. При восстановлении проходимости дыхательных путей, трубку коникотома или иглу необходимо зафиксировать пластырем.

Глава 4

Неотложные состояния в детской неврологии

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Классификация

Закрытые черепно-мозговые травмы:

Сотрясение головного мозга (без деления на степени);

Ушиб легкой, среднетяжелой и тяжелой степени:

Сдавление мозга (часто возникает на фоне ушиба).

Открытые черепно-мозговые травмы.

Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.

Клиническая картина

Для клинической картины (и анамнеза) черепно-мозговой травмы характерны:

Факт удара головой (или по голове);

Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;

Объективные признаки перелома основания черепа;

Нарушения сознания и памяти;

Головная боль, рвота;

Симптомы поражения черепных нервов;

Признаки очаговых поражений головного мозга;

Симптомы поражения ствола и (или) оболочек головного мозга. Специфика клинического течения травмы головного мозга у детей

нередко выражается в отсутствие ярких неврологических симптомов при осмотре или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.

Отличия клинических проявлений черепно-мозговой травмы у детей:

Дети младшего возраста очень редко теряют сознание при получении легкой травмы, а дети старшего возраста - только в 57% случаев;

Дети дают неотчетливую и чрезмерно субъективную интерпретацию неврологической картины;

Неврологическая симптоматика изменяется и пропадает весьма быстро;

Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми;

У детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях отсутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек;

Относительно редко возникают внутричерепные гематомы, но довольно часто - отек головного мозга;

Неврологические симптомы хорошо регрессируют.

Нарушения сознания

При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) дети дошкольного возраста редко теряют сознание.

Классификация нарушений сознания

. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

. Умеренное оглушение. Ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.

. Выраженное оглушение. Ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, но односложно и не сразу (лишь после повторных просьб), выполняет простые команды, сонлив.

. Сопор. Ребенок без сознания, глаза закрыты. Открывает глаза лишь на боль и оклик. Контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль - отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

. Умеренная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует ее и не защищается. Витальные функции устойчивы, параметры работы органов и систем хорошие.

. Глубокая кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль. Развивается мышечная гипотония. доминирует тонус разгибателей.

. Запредельная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль, порой совершает спонтанные разгибательные движения. Сохраняются мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, АД 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройства памяти

Расстройства памяти возникают у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой степенью ушибов мозга, после длительной потери сознания. Если ребенок не помнит событий, произошедших до травмы, - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная амнезия.

Головная боль

Голова болит практически у всех пострадавших, за исключением детей младше 2 лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихающая в покое и не требующая применения анальгетиков.

Рвота

Возникает у всех пострадавших. При легкой травме она, как правило, однократная, при тяжелой - многократная (повторная).

Симптомы поражения черепных нервов

Вялая реакция зрачков на свет (при тяжелой черепно-мозговой травме реакция отсутствует).

Равномерно расширенные или суженные зрачки.

Анизокория (симптом дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе).

Девиация языка.

Асимметрия лица при зажмуривании и оскаливании (стойкая асимметрия лица свидетельствует о среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травме).

Рефлексы и мышечный тонус

Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме, до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой.

Частота пульса и температура тела

Частота пульса меняется в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.

Температура тела при легкой черепно-мозговой травме обычно остается нормальной. При субарахноидальном кровоизлиянии температура может повысится до субфебрильной, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до 40-42 °С.

Диагностика

Особенности диагностики черепно-мозговых травм у детей первого года жизни

Острый период протекает быстро, преобладают общемозговые симптомы. Иногда общемозговые и очаговые симптомы могут отсутствовать.

Критерии постановки диагноза:

Пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

Судорожная готовность;

Появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);

Срыгивание или рвота;

Вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

Нарушение сна.

Диагностика степени тяжести черепно-мозговой травмы

Для сотрясение головного мозга характерны:

Кратковременная (до 10 мин) потеря сознания (если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится уже в сознании);

Ретроградная, реже антероградная амнезия;

Рвота (чаще 1-2-кратная);

Головная боль;

Отсутствие очаговой симптоматики.

При ушибе головного мозга возникают:

Потеря сознания более, чем на 30 мин (сознания нарушено в момент осмотра, если с момента травмы до приезда бригады прошло менее 30 мин);

Симптомы очагового поражения головного мозга;

Видимые переломы костей черепа;

Симптом «очков», ликворея или гемоликворея (подозрение на перелом основания черепа).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия в клинической картине хотя бы одного признака.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины сдавления головного мозга:

Внутричерепная гематома;

Вдавленный перелом костей черепа;

Отек головного мозга;

Субдуральная гигрома.

Основные клинические симптомы сдавления головного мозга:

Парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

Анизокория (гомолатеральный мидриаз);

Брадикардия;

- «светлый» промежуток - улучшение состояния ребенка после травмы с последующим ухудшением («светлый» промежуток может длиться от нескольких минут до нескольких дней).

Дифференциальная диагностика

Черепно-мозговые травмы дифференцируют с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комой при сахарном диабете.

Неотложная помощь

Необходимо контролировать параметры ABC, начать оксигенотерапию воздушной смесью, содержащей 60-100% кислорода, наложить шейный воротник (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).

При глубокой и запредельной коме следует интубировать трахею после внутривенного введения 0,1% раствора атропина (дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При глубокой коме и при появлении признаков гипоксемии проводят ИВЛ.

При запредельной коме проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

При снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст. начинают инфузионную терапию.

При установлении диагноза ушиба головного мозга предпринимают меры для профилактики и лечения отека головного мозга:

При отсутствии АГ внутривенно или внутримышечно вводят дексаметазон (0,6-0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (5 мг кг массы тела);

При отсутствии артериальной гипотензии и симптомов сдавления головного мозга внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1 мг/кг массы тела).

При появлении у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения или гипертермии терапию проводят согласно рекомендациям по лечению этих состояний.

Показана гемостатическая терапия: внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мл раствора этамзилата.

Для обезболивания применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамадол, метамизол натрия) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики показаны при сочетанной травме), но при обязательном проведении ИВЛ:

Тримеперидин вводят внутривенно из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (необходимо быть готовыми к интубации трахеи и проведению ИВЛ, так как возможно угнетение дыхания);

Внутривенно вводят трамадол из расчета 2-3 мг/кг массы тела, или 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка (10 мг/кг массы тела).

Показания к госпитализации

Все симптомы черепно-мозговой травмы у детей отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение. Поэтому всех детей с подозрением на черепно-мозговую травму (даже если есть только анамнестическое указание на травму, и нет никаких клинических проявлений) обязательно госпитализируют в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Классификация

Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на различные повреждающие факторы (лихорадку, инфекции,

травму, вакцинацию, интоксикацию, метаболические нарушения и др.).

Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич).

Судороги при эпилепсии.

Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок).

Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.

Лечение

Неотложная помощь

Общие мероприятия.

Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

Проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Предпринимают меры для профилактики травм головы, конечностей, предотвращения прикусывания языка, аспирации рвотных масс.

Медикаментозная терапия.

Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома через 15-20 мин диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.

При неполном купировании судорог дополнительно назначают 20% раствор натрия оксибата. Препарат разводят в 10% растворе глюкозы и внутривенно медленно или внутримышечно вводят из расчета 80-100 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мл/кг).

При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,05 мл/кг массы тела (внутривенно), или 0,1-0,2 мл/кг массы тела (внутримышечно).

При продолжающемся эпилептическом статусе врачи специализированной бригады СМП могут перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать его в реанимационное отделение.

Дополнительные мероприятия

При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1-2 мг/кг массы тела) и преднизолон (3-5 мг/кг массы тела).

При фебрильных судорогах внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (10 мг/кг массы тела) и 2,5% раствор прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка.

При отказе от госпитализации после купирования судорог необходимо активное посещение ребенка врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 0,2 мл/кг массы тела (предварительно препарат разводят в 2 раза 20% раствором глюкозы).

При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор глюкозы из расчета 1,0 мл/кг массы тела. В последующем ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение.

Показания к экстренной госпитализации

Ребенок грудного возраста.

Фебрильные судороги.

Судороги неясного генеза.

Судороги на фоне инфекционного заболевания.

После купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.

Прогноз

Прогностически неблагоприятный признак - нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Примечание

При применении противосудорожных препаратов у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе может возникнуть остановка дыхания. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду скорой помощи, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать в стационар (отделение реанимации).

ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Этиология

Гипертензионный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие перинатального или травматического повреждения нервной системы или инфекционного заболевания.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще оказывается следствием гипертензионного синдрома, когда присоединяются симптомы расширения ликворопроводящих путей.

Клиническая картина

Напряжение или выбухание большого родничка.

Расширение подкожных вен головы.

Беспокойство ребенка.

Прерывистый сон.

Срыгивания.

Гипертонус мышц.

Тремор конечностей, подбородка.

Гиперрефлексия.

Положительный симптом Грефе.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме к симптомам гипертензионного синдрома присоединяются:

Патологическое увеличение размера головы и размеров родничков;

Расхождение черепных швов;

Часто «мозговой крик» ребенка;

Симптом «заходящего солнца»;

Экзофтальм;

Нистагм;

Косоглазие;

Нарушение терморегуляции;

Снижение зрения.

При перкуссии черепа можно обнаружить феномен «треснувшего горшка».

При нейросонографии, МРТ головного мозга выявляют:

Вентрикуломегалию;

Расширение субарахноидальных пространств.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

Необходимо придать возвышенное положение голове ребенка;

Следует провести оксигенотерапию.

Дегидратационная терапия:

Внутримышечно вводят 1% раствор фуросемида из расчета 0,1 мл/кг массы тела в сутки;

Назначают ацетазоламид по 40 мг/кг массы тела в сутки;

Вводят 3% раствор калия и магния аспаргината, калия хлорида.

Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение при декомпенсации состояния ребенка.

Глава 5

Неотложные состояния в оториноларингологии

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Носовые кровотечения необходимо отличать от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, легочных и желудочнокишечных кровотечений.

Неотложная помощь

Необходимо придать больному вертикальное положение.

Следует ввести турунду с 6-8 каплями 0,01% раствора нафазолина или 3% раствора пероксида водорода, после чего прижать крыло носа к перегородке на несколько минут. Для гемостаза можно использовать гемостатическую губку.

После остановки кровотечения необходимо повторно осмотреть полость ротоглотки. Тампоны не следует извлекать. Пациенту (его родителям) следует рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к педиатру для исключения соматических заболеваний.

Госпитализация

Пациента с продолжающимся кровотечением необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.

ФУРУНКУЛ НОСА

Диагностика

Лихорадка от субфебрильной до высокой.

Симптомы общей интоксикации.

Ограниченная инфильтрация.

Гиперемия.

Фурункулы чаще возникают на кончике носа, в преддверии и области дна полости носа. Возникновение фурункула может сопровождаться отеком века, губы или щеки.

Неотложная помощь

Внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.

Госпитализация

Необходимо транспортировать больного в дежурное оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ПАРАТОНЗИЛЛИТ

Синоним

Паратонзиллярный абсцесс.

Диагностика

Состояние пациента обычно тяжелое.

Боль в горле;

Затруднение при глотании или невозможность полностью открыть рот из-за тризма;

Асимметрия глотки;

Девиация и отек язычка;

Гиперсаливация;

Регионарный лимфаденит;

Высокая лихорадка;

Симптомы общей интоксикации.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:

Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;

Внутримышечно 1% раствор прометазина.

Госпитализация

Пациентов с паратонзиллярным абсцессом необходимо госпитализировать в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидемиология

Чаще развивается у детей раннего возраста.

Диагностика

В клинической картине обращают на себя внимание:

Лихорадка;

Интоксикация;

Затрудненное дыхание, усиливающееся в горизонтальном положении;

Выбухание задней стенки глотки, что проявляется симптомами стеноза гортани;

Гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки;

Увеличение и болезненность при пальпации зачелюстных и боковых шейных лимфатических узлов;

Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса.

Осложнения

Течение абсцесса может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней яремной вены, сепсисом.

Неотложная помощь

При угрозе развития стеноза пунктируют полость абсцесса и аспирируют содержимое, восстанавливают проходимость дыхательных путей.

Госпитализация

Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпитализировать в положении сидя в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ОСТРЫЙ ОТИТ

Диагностика

В клинической картине обращают на себя внимание:

Температура тела до 38-39 °С;

Боль в ухе;

Снижение слуха;

Шум в ухе;

У детей первого года жизни - диспепсический синдром, выбухание родничка, беспокойство, нарушение сна, появление симптомов раздражения оболочек головного мозга;

Гнойное отделяемое из слухового прохода;

Болезненность, крик и беспокойство при надавливании на козелок.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:

Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;

Внутримышечно 1% раствор прометазина;

В первой стадии отита:

В нос необходимо закапывать сосудосуживающие капли (по 5-8 капель 0,05% раствора нафазолина);

Следует приложить источник сухого тепла, сделать согревающий компресс на область уха.

При боли в ухе, не сопровождающейся перфорацией барабонной перепонки, следует закапать в ухо 4 капли раствора отипакс* (лидокаин + феназон).

При появлении патологического отделяемого в ушной проход вводят стерильную турунду.

Госпитализация

Необходимо экстренно госпитализировать пациента в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

Глава 6

Острые отравления

Классификация

. Парентеральные (подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм) - быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенной природы.

. Ингаляционные - быстрые по скорости развития клинических признаков (от минут до часов), нередко представляют опасность для оказывающих помощь (часто пострадавших бывает несколько).

. Энтеральные - средние по скорости развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших.

. Перкутанные (и через слизистые оболочки) - медленные по скорости развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.

Особенности отравлений у детей

Наиболее частая причина - неосторожность.

Часто никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок.

Вкусовые параметры веществ не значимы для ребенка.

Дети часто скрывают сведения об отравляющем веществе, ориентируясь на реакцию взрослых.

Классификация

По степени тяжести отравления выделяют:

Легкое отравление - жизненно важные функции не нарушены;

Среднетяжелое отравление - нарушены жизненно важные функции, но не развиваются угрожающие жизни состояния;

Тяжелое отравление - развиваются угрожающие жизни состояния.

Клиническая картина

Нарушения функций ЦНС - изменение поведения, угнетение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачкового, кашлевого, глотательного, роговичного).

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая лево- и (или) правожелудочковая сердечная недостаточность, артериальная гипоили гипертензия.

Нарушения функций дыхательной системы - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких.

Изменение окраски и влажности кожи и слизистых оболочек.

Нарушение регуляции мышечного тонуса.

Тошнота, рвота, изменения перистальтики.

Признаки печеночной или почечной недостаточности.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза крайне важно выяснить у ребенка или его родителей:

Название отравляющего вещества, его количество;

Путь введения;

Время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра;

Время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления;

Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;

Оказанная помощь до прибытия врача;

В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.

Неотложная помощь

Контроль ABC, поддержание (восстановление) жизненно важных функций.

Удаление невсосавшегося яда:

С кожи и слизистых оболочек яд смывают проточной водой;

С конъюнктивы (роговицы) для смывания яда следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида;

При энтеральном отравлении необходимо выполнить промывание желудка, а до прибытия бригады СМП следует вызвать рвоту путем надавливания на корень языка (рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти).

Зондовое промывание желудка - обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление. проводимую в течение 24 ч с момента отравления.

При ингаляционном отравлении летучими веществами необходимо как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, добиться самостоятельного адекватного дыхания или начать проведение ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком АМБУ).

Техника зондового промывания желудка

Во время зондового промывания желудка пациент должен сидеть, при нарушенном сознании - лежать с повернутой набок головой.

Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.

В качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года - 0,9% раствор натрия хлорида.

Количество жидкости для промывания определяют из расчета 1 л на каждый год жизни ребенка (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года количество вводимой жидкости определяют из расчета 100 мл/кг массы тела, но не более 1 л.

После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент (лигнин гидролизный - 1 чайную ложку на каждый год жизни).

В случае развития глубокой комы (до угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.

При подозрении на отравление холиномиметиками, а также при брадикардии до промывания желудка проводят атропинизацию (вводят 0,1% раствор атропин из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, детям до года - 0,1 мл).

Оксигенотерапия

Пациентам дают дышать увлажненной воздушной смесью (30- 60% кислорода, а при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности - 100% кислород).

Антидотная терапия

Антидот применяют только при точно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине.

При отравлении фосфорорганическими веществами проводят атропинизацию (внутривенно или внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина) до расширения зрачков пациента.

При отравлении железосодержащими препаратами внутривенно или внутримышечно вводят дефероксамин из расчета 15 мг/кг массы тела.

При отравлении клонидином следует внутривенно или внутримышечно ввести метоклопрамид из расчета 0,05 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл.

При отравлении холинолитиками необходимо внутривенно или внутримышечно ввести аминостигмин из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

При отравлении галоперидолсодержащими препаратами пациенту дают внутрь тригексифенидил из расчета 0,1 мг на каждый год жизни.

Особенности оказания неотложной помощи

При ИВЛ «рот в рот» или «рот в рот/рот в нос» реаниматору следует соблюдать меры предосторожности для предотвращения отравления ингаляционным веществом, отравившем пострадавшего. Следует дышать через увлажненную водой марлевую салфетку.

Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, в котором ощущается запах газа, - это может вызвать пожар или взрыв.

При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных устройств и методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в «устойчивое положение на боку».

Показания к госпитализации

В госпитализации нуждаются все дети с подозрением на острое отравление.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самостоятельная работа студента

На тему: «Неотложные состояния в педиатрии. Первая доврачебная помощь детям и при родах вне стационара»

Выполнила: студентка 1 курса 15 группы

Болоцких Ю.

План

1. Первая доврачебная помощь детям. Неотложные состояния в педиатрии

1.1 Анафилактический шок

1.2 Гипертермия

1.3 Диарея

1.4 Коллапс

1.5 Ларингоспазм

1.6 Метеоризм

1.7 Стенозирующий ларингит («ложный круп»)

1.8 Судороги

1.9 Обморок

1.10 Острые отравления у детей

1.12 Носовое кровотечение

1.13 Закупорка дыхательных путей

2. Роды вне стационара

Список используемой литературы

1. Первая доврачебная помощь детям. Н еотложные состояния в педиатрии

Каждый человек должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной доврачебной медицинской помощи ребёнку при критических состояниях, тяжёлых заболеваниях и несчастных случаях.

У детей быстрое развитие угрожающих жизни состояний обусловлено многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические особенности детского организма, несовершенство регуляции работы его систем, наличие фоновых заболеваний. После того, как была оказана неотложная помощь на до госпитальном этапе, без которой жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой, дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.

К неотложным состояниям в педиатрии относятся:

· Анафилактический шок

· Гипертермия

· Коллапс

· Ларингоспазм

· Метеоризм

· Стенозирующий ларингит («ложный круп»)

· Судороги.

· Обморок

· Острые отравления у детей

· Носовое кровотечение.

· Закупорка дыхательных путей.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями органов и систем неотложные состояния у детей характеризуются быстрым, прогрессирующим течением, нередко - атипичной клинической картиной, затрудняющей правильную интерпретацию симптомов. Большинство острых заболеваний у детей требует решительных, незамедлительных действий, как в плане диагностики, так и в выборе лечебной тактики. Именно квалифицированные действия врача при неотложных состояниях нередко имеют решающее значение для их исхода.

1.1 Анафилактический шок

Это тяжелая аллергическая реакция, которая бурно развивается (от несколько минут до 4 часов) после воздействия аллергена.

Причины : в качестве аллергена могут быть антибиотики, особенно пенициллин, аспирин, новокаин, витамины группы В, пищевые продукты, яд жалящих насекомых.

Клиника: проявляется потерей сознания, одышкой, затрудненным дыханием, цианозом (синюшностью) кожных покровов и холодным потом, падает артериальное давление, возникает сильное сердцебиение, наблюдаются судороги, развивается дыхательная недостаточность, вплоть до остановки дыхания.

Первая помощь : при первых признаках шока следует позвать на помощь. До приезда скорой помощи:

· немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм, блокировать его всасывание. Если причиной была инъекция, наложить жгут выше места введения. Если причина - укус насекомого (пчелы, осы) - жало удалить пинцетом. К месту укуса приложить лед. При пероральном введении аллергена -промыть желудок.

· ребенка уложить на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами;

· для профилактики аспирации рвотными массами голову повернуть на бок;

· расстегнуть стесняющую одежду;

· согреть ребенка (накрыть одеялом);

· дать таблетку супрастина или тавегила.

1.2 Гипертермия

Это повышение температуры тела свыше 37 0 С, является самым частым симптомом заболевания у детей.

Гипертермия (лихорадка) -- это защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, а также симптом, свидетельствующий о наличии в организме патологического процесса. Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Но увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем, развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги . Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40°С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

Типы гипертермии

Причины: инфекция (вирусная бактериальная), токсическое, органическое поражение головного мозга и др.

Первая помощь :

· Уложить ребенка в постель.

· Дать обильное питье.

· При температуре 38,5°С и выше провести физическое охлаждение (снять одежду, кожу растереть губкой, смоченной водой комнатной температуры, по ходу крупных сосудов). Не использовать спирт и спиртосодержащие препараты. Дать жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) из расчета 10-15 мг/кг веса. Аспирин и цефеконовые свечи детям с целью понижения температуры применять не рекомендуется до 12 лет

· Через 20-30 мин. повторить термометрию. При тяжелом состоянии вызвать скорую помощь.

1.3 Диарея

Это жидкий водянистый стул (три и более раз в сутки). Диарея может привести к обезвоживанию организма и даже смерти.

Причины . Диарея часто бывает у детей раннего возраста, которых кормят коровьим молоком или молочными смесями.

Клиника. Стул водянистый, иногда с частичками непереваренной пищи, с неприятным запахом, может быть зеленого цвета. Если в кале ребенка присутствует кровь, это дизентерия. Если ребенок вялый, заторможенный или у него отсутствует сознание, запавшие глаза, он не может пить или пьет плохо, при взятии кожной складки в боковой области живота она расправляется очень медленно (более 2 секунд), значит, у ребенка тяжелое обезвоживание, и ему требуется немедленная госпитализация.

Первая помощь.

· Срочно обратиться к врачу.

· Не допускать обезвоживания, для этого продолжить грудное вскармливание, если ребенок кормится грудью, давать ребенку жидкости (воду, компот), жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар, напитки на основе йогурта);

· можно приготовить раствор ОРС (продается в аптеке без рецепта) и поить ребенка, сколько он хочет.

1.4 Коллапс

Это тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.

Причины: Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.

Клиника:

Внезапное ухудшение состояния;

Бледность кожных покровов;

Холодный липкий пот;

Частый нитевидный пульс;

Низкое артериальное давление.

Первая помощь :

Вызвать скорую помощь.

До приезда скорой помощи:

· Уложить ребенка на твердую поверхность с опущенным головным концом.

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· Обеспечить доступ свежего воздуха.

1.5 Ларингоспазм

Причины : чаще всего возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии - заболевания детей преимущественно раннего возраста, характеризующегося склонностью к судорогам и повышенной нервно - мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.

Клиника: проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребенок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает. При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

Первая помощь :

· Уложить ребенка на ровную твердую поверхность.

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· Обеспечить доступ свежего воздуха.

· Создать спокойную обстановку.

· Лицо и тело ребенка сбрызнуть холодной водой, или вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести нашатырный спирт, или шпателем, ложкой нажать на корень языка).

· При остановке сердца провести непрямой массаж сердца.

1.6 Метеоризм

Это вздутие живота скопившимися в кишечнике газами.

Клиника : ребенок плачет, беспокоится, животик вздут, слышно урчание.

Первая помощь :

· Уложить ребенка на спину, освободить нижнюю половину туловища.

· Обеспечить доступ свежего воздуха.

· Провести легкий массаж живота по часовой стрелке.

· При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий - поставить газоотводную трубку.

· При отсутствии эффекта дать карболен (активированный уголь) или смекту.

· Исключить из рациона газообразующие продукты: пресное молоко, газированные напитки, овощи, бобовые, черный хлеб.

1.7 Стенозирующий ларингит («ложный круп»)

Это острое заболевание, характеризующееся нарушением проходимости дыхательных путей в области гортани и развитием явлений дыхательной недостаточности.

Причины: развивается вследствие стеноза в области голосовой щели, отека подсвязочного постранства, скопления мокроты в просвете гортани.

Клини ка :

Грубый «лающий» кашель;

Явления дыхательной недостаточности (ребенок беспокоен, мечется в кровати, появляются одышка, затрудненный вдох, цианоз, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: крылья носа, межреберные мышцы, диафрагма и др.).

Первая помощь :

· Уложить ребенка с приподнятым головным концом.

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· Обеспечить доступ свежего воздуха

· Создать спокойную обстановку

· Провести отвлекающую терапию (поставить горчичники на икроножные мышцы или провести горчичные ножные ванны).

· Провести паровые ингаляции с добавлением соды, отхаркивающих трав (чередуя их)

1.8 Судороги

Это непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей.

Причины : фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей. Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга. Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии.

Клиника . Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок).

Фазы судорожного припадка

Первая помощь

· Вызвать скорую помощь.

· Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы.

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· Обеспечить доступ свежего воздуха.

· До приезда скорой помощи не оставлять ребенка одного.

1.9 Обморок

Это проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.

Первая помощь

· Вызвать скорую помощь.

· Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами (или усадить и резко наклонить голову вниз)

· Расстегнуть стесняющую одежду

· Обеспечить доступ свежего воздуха

· Обрызгать лицо и тело ребенка холодной водой или дать понюхать нашатырный спирт (уксусную кислоту)

1.10 Острые отравления у детей

Это патологический процесс, сопровождающийся нарушением физиологических функций организма вследствие попадания из окружающей среды одного или нескольких токсических веществ. В большинстве случаев острые отравления происходят в домашних условиях. Они связаны с неправильным хранением медикаментов, передозировкой лекарственных средств. Нередко встречаются отравления средствами бытовой химии, ядовитыми растениями, грибами, возможны случаи токсикомании, суицидальные отравления. Отравления у детей происходят преимущественно при приеме яда внутрь. Входными воротами для ядовитых веществ могут служить кожные покровы, слизистые оболочки и дыхательные пути.

Клиника. В детском возрасте острые отравления протекают тяжелее, чем у взрослых. Это обусловлено большей проницаемость кожи, слизистых оболочек и гематоэнцефалического барьера, выраженной лабильностью водно-электролитного обмена. Большая часть ядов всасывается в течении первого часа после приема, иногда этот процесс затягивается до нескольких суток (например, при отравлении снотворными препаратами).

Первая помощь.

· Вызвать скорую помощь.

· До приезда скорой помощи постараться выяснить, чем произошло отравление.

· Любое подозрение на острое отравление является показанием для госпитализации ребенка независимо от тяжести его состояния.

· При попадании яда на кожу необходимо немедленно без растирания промыть ее большим количеством теплой проточной воды.

· При попадании ядовитых веществ в глаза, последние обильно промывают и течение 10-20 мин. водой (лучше кипяченной) или физиологическим раствором, закапывают местный анестетик (0,5 раствор новокаина, дикаина).

· Если ребенок в сознании, контактен и только что проглотил яд (таблетки, грибы, ягоды, корни, листья растений и пр.), необходимо немедленно вызвать рвоту рефлекторным раздражением корня языка. Противопоказаниями к рефлекторной рвоте являются коматозное состояние, судороги, резкое ослабление рвотного рефлекса, отравление кислотами и едкими щелочами, бензином, керосином, скипидаром, фенолом.

· Промыть желудок. Нельзя промывать, если отравление произошло в поздние сроки (спустя 2 часа) после отравления щелочами и коррозийными ядами из-за высокого риска перфорации пищевода и желудка; судорожный синдром вследствие возможной аспирации желудочным содержимым.

· Для удаления яда из кишечника поставить очистительную клизму.

· Дать до 10 таблеток активированного угля.

1.11 Рвота

Причины появления рвоты: отравления; интоксикация; заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания центральной нервной системы.

Первая помощь

· Обеспечить доступ свежего воздуха (облегчить дыхание, исключить неприятные запахи).

· Уложить ребенка с возвышенным головным концом, голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс).

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· После рвоты прополоскать рот кипяченой водой.

· Как можно скорее обратиться к медработнику.

1.12 Носовое кровотечение

Причины. Носовое кровотечение может появиться после травмы или быть признаком заболеваний: авитаминоза, болезней печени, почек, крови, повышенного артериального давления, эндокринных нарушений у девочек.

Клиника. По локализации носовые кровотечения делят на передние и задние. Повреждение передних отделов носа сопровождается вытеканием крови наружу, при повреждении задних отделов заглатывание крови может стимулировать желудочное или легочное кровотечение. В случаях обильного кровотечения появляется бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Первая помощь .

· Успокоить и усадить ребенка.

· Расстегнуть стесняющую одежду.

· Предложить дышать глубоко и ровно.

· С целью предотвращения затекания крови в ротовую полость или глотку наклонить голову вперед и прижать крыло носа к перегородке.

· В преддверие носа можно ввести ватный тампон смоченный 3% раствором перекиси водорода.

· Если эффекта нет, вызвать скорую помощь или доставить ребенка в стационар.

неотложный педиатрия гипертермия обморок

1.13 Закупорка дыхательных путей

Причины. Попадание предметов в дыхательные пути, при резком вдохе с потоком воздуха. Просвет трахеи у ребёнка разного возраста составляет 0,5 - 1 -- 1,5 см. Поэтому, практически любой предмет может вызвать полную закупорку (обструкцию) трахеи. От дыхательной недостаточности очень быстро происходит потеря сознания и дальше остановка кровообращения.

Клиника. В случае частичной обструкции дыхательных путей резко появляется сиплый голос, кашель. Ребёнок становиться беспокойным, хватается за горло руками. Дыхание шумное, свистящее. При полной обструкции ребёнок не может говорить, кашлять, дышать, хватает себя руками за горло. При полной обструкции дыхательных путей дети не могут плакать. При осмотре появляется синева на губах, лице, шее, кистях рук. У маленьких детей может не быть характерного признака обструкции (хватание руками за шею).

Первая помощь.

· Вызвать скорую помощь.

· Если у ребёнка признаки полной обструкции дыхательных путей (не дышит, не кашляет, не говорит) и он находится в сознании надо нанести серию ударов по спине.

Для этого встать сбоку и чуть позади ребёнка;

Поддержать его грудь одной рукой и наклонить ребёнка вперед, так, чтобы инородное тело могло выйти изо рта;

Нанести до пяти резких ударов между лопатками основанием ладони другой руки.

· Если пять ударов по спине не смогли устранить обструкцию, сделать пять толчков в живот следующим образом:

Встать позади пострадавшего и положить обе руки вокруг верхней части его живота;

Наклонить пострадавшего вперед;

Сжать кулак и поместить его между пупком и грудиной;

Схватить эту руку другой рукой и резко потянуть вовнутрь и вверх;

Повторить до пяти раз.

· Чередовать нажатия на живот и удары между лопатками до освобождения дыхательных путей.

При закупорке дыхательных путей у детей до двух-трех лет:

· Положить ребенка на свою руку лицом на ладонь, чтобы ножки располагались по разные стороны вашего предплечья и ось тела была наклонена вниз. Использовать свое бедро для поддержания ребенка.

· Производить похлопывания ладонью или несколькими пальцами между лопаток, пока дыхательные пути не освободятся.

2. Роды вне стационара

Роды -- физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери. Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности (от 22 до 37 недель беременности) или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

В течение родов различают 3 периода. Родовая деятельность развивается с предвестников: появляются нерегулярные боли в нижней части живота, отходит слизь.

В первом периоде возникают регулярные схватки (ритмичные сокращения мышц матки), появляются боли различной интенсивности, матка становится плотной, напряженной. Началом родовой деятельности считают 4 схватки за 20 минут или 8 схваток за 60 минут. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. К концу первого периода родов схватки становятся чаще, сильнее.

Затем наступает второй период родов, роженица начинает тужиться, и рождается ребенок.

Вскоре рождается послед - это третий период родов.

Первая помощь .

· Вызвать скорую помощь.

· Помочь роженице принять удобное положение (на боку или полулежа-полусидя, прислониться спиной к стене, высокой спинке кровати, сиденью автомобиля, свертку из одеял).

· Освободить роженицу от одежды ниже пояса; подстелить под нее самую чистую материю или часть одежды.

· Укрыть роженицу одеялом или наиболее теплыми и чистыми предметами одежды.

· Приготовить:

Кипяток, кипяченую или чистую воду,

Слабый (бледно-розовый) раствор марганцовки -- 3-4 кристаллика на 1 л воды (желательно процедить этот раствор через марлю, чтобы оставшиеся кристаллики не травмировали кожу);

Спирт или спиртосодержащую жидкость (водка, одеколон, туалетная вода); зеленку, спиртовой раствор йода;

Острые чистые ножницы, опущенные на несколько минут в кипяток и затем тщательно протертые спиртом (в полевых условиях ножницы можно заменить ножом, обработанным спиртовым раствором йода или спиртом);

Бинты и вату;

Две прочные нитки длиной примерно 20 см, опущенные в спирт (вместо них можно использовать бинты);

Маленькую прокипяченную спринцовку («грушу»), можно заменить ее пипеткой с тупым концом или чистой тонкой трубочкой для коктейля);

Одноразовые салфетки;

Чистую клеенку или полиэтиленовую пленку, протертую спиртом;

Чистые пеленки, простыни, наволочки, отрезы ткани, одежда и др.

· Во время схваток проводить массаж спины в области крестца, внутренней поверхности бедер, выступов тазовых костей в правой и левой подвздошной области -- эти приемы отвлекают и помогают легче переносить боль.

· Следить за дыханием; во время схватки следует поверхностно дышать широко раскрытым ртом, между схватками дышать обычно.

· Не забывайте смачивать женщине лицо, давать полоскать рот.

· Как только появляется желанию тужиться, женщину следует уложить на спину и развести ей в стороны ноги.

· Тщательно вымыть свои руки с мылом, обработать спиртом или йодом.

· Подмыть роженицу в направлении строго спереди назад -- сначала водой, затем слабым раствором марганцовки и обработать промежность и внутреннюю поверхность бедер йодом.

· Расширение отверстия прямой кишки и напряжение промежности во время схватки позволяет судить о том, что головка малыша опустилась на тазовое дно.

· Во время каждой потуги предлагать женщине дышать часто и поверхностно - «по собачьи».

· Как только головка малыша родится, осторожно подхватить ее левой рукой, а правой приступайте к удалению слизи из носика и ротика, для этого можно протереть лицо ребенка чистой салфеткой, либо отсосать слизь грушей. За неимением спринцовки можно воспользоваться тупоконечной пипеткой или трубочкой.

· Поддерживать малыша руками, пока рождаются плечики и все тело. Если на шее ребенка имеется петля пуповины, не дожидаясь рождения всего тела, снять ее через головку. Когда малыш родился целиком, взять его на ладонь так, чтобы он лежал вниз животиком, а головка располагалась чуть ниже туловища (вниз головой). Чтобы ребенок начал дышать, помассировать ему пальцем грудь, спинку; можно легонько похлопать по спинке и подошвам ног.

· Через 1-2 минуты после рождения младенца следует пересечь пуповину. Для этого необходимо, отступив от пупочного кольца ребенка не менее 10 см, крепко перевязать пуповину проспиртованными нитками или стерильным бинтом в двух местах на расстоянии 3 см и пересечь посередине ножницами. Обрезанный конец пуповины, соединяющийся с малышом, лучше обработать спиртовым раствором йода и обернуть стерильным бинтиком.

· Через 5-20 минут после рождения ребенка должна отделиться плацента; Ускорять процесс потягиванием за пуповину нельзя: она может оборваться, что нередко становится причиной кровотечения.

· Промакивающими движениями обтереть ребенка, заверните в теплую чистую ткань. следить, чтобы он не переохладился.

· Родившийся послед собрать в полиэтиленовый пакет и доставить в роддом вместе с родильницей и новорожденным.

Сп исок используемой литературы

1. Карманный справочник ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям», ВОЗ. 2-ое издание. Издательство: Европа «WHO», 2005. (стр. 11-89)

2. ЕТАТ. Экстренная оценка для сортировки и лечения. ВОЗ,2012. 4-ое издание. Москва: «СпецЛит». (стр. 105-167)

3. Клинические протоколы по неонатологии.1-ое издание. Бишкек: «Академия», 2010. (стр. 43-86, 112-157)

4. Решение проблем новорожденных: руководство для врачей, медицинских сестер, акушерок. 1-ое издание. ВОЗ «WHO», 2005 г. (стр. 8-115)

5. Ежова Н.В., Русакова Е.М, Ровина С.Н., Педиатрия. Доклиническая практика. 3-е издание. Минск: Книжный дом, 2004 г. (стр. 95-167)

6. Петрушина А.Д., Мальченко Л.А. Неотложные состояния у детей. 2-ое издание. Минск: «Медицинская книга», 2001 г. (стр. 15-135)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Утопление – смерть от кислотной недостаточности (гипоксии), вызванной блокировкой дыхательных путей жидкостью. Его основные причины. Приемы доставки утонувшего на берег. Первая доврачебная помощь пострадавшему в зависимости от тяжести его состояния.

презентация , добавлен 04.04.2016


Первая медицинская (доврачебная помощь) - срочные мероприятия при несчастных случаях, заболеваниях и отравлениях, правила ее оказания. Первая помощь при ранениях, ушибах, вывихах суставов и переломах, ожогах и обморожениях, поражении электрическим током.

реферат , добавлен 04.10.2012


Первая доврачебная помощь как комплекс срочных мероприятий, необходимых для облегчения дальнейшей квалифицированной медицинской помощи. Выявление признаков жизни и смерти, первая помощь при кровотечениях, отравлениях, ожогах, отморожениях, укусах.

учебное пособие , добавлен 01.05.2010


Обзор причин обморока - лёгкого вида потери сознания, который представляет собой неглубокое кратковременное нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся падением сосудистого тонуса, работы сердца и лёгких. Первая доврачебная помощь при обмороке.

реферат , добавлен 11.11.2010


Доврачебная помощь при заболеваниях и отравлениях. Первая неотложная помощь при травмах и несчастных случаях. Классификация инфекционных заболеваний, иммунитет и защитные механизмы организма. Здоровый образ жизни, влияние стресса на здоровье человека.

дипломная работа , добавлен 03.02.2011


Скелет и нарушение его целостности - переломы. Первая помощь. Первая доврачебная, врачебная помощь. Анестезия и обезболивание. Консервативное лечение. Иммобилизационные методы. Виды переломов. Оперативное лечение. Детский травматизм и его профилактика.

реферат , добавлен 30.09.2008


Основные признаки отравления. Первая помощь при артериальных, венозных и капиллярных кровотечениях. Основные причины обморока. Формы и степень отморожения. Помощь при поражении электрическим током. Признаки и причины внезапной смерти. Помощь при вывихах.

реферат , добавлен 16.12.2009


Основные причины, способные вызвать приступ бронхиальной астмы. Предвестники приступа астмы аллергического характера. Доврачебная помощь при остром типичном приступе. Диагностика неотложных состояний. Алгоритм проведения неотложной медицинской помощи.

курсовая работа , добавлен 07.12.2015


Причины утопления - состояния, развивающегося при полном погружении тела в воду. Транспортировка утопающего на берег. Первая медицинская помощь пострадавшему, который находится в сознании и без него. Необходимость госпитализации. Возможные осложнения.

презентация , добавлен 08.08.2014


Общая характеристика ядовитых лекарственных растений. Растения, содержащие алкалоиды, сердечные гликозиды, эфирные масла, органические кислоты. Их описание и влияние на организм при неправильном применении. Симптомы отравления, первая доврачебная помощь.

Детские болезни. Неотложные состояния у детей.

Лекция № 26

В детском возрасте многие заболевания часто сопровождаются развитием тяжелой интоксикацией с возникновением состояний угрожающих жизни ребенка и требующих проведения экстренной интенсивной терапии, поэтому каждому врачу необходимо знать принципы оказания неотложной помощи независимо от его профиля.

Наибольший объем осложнений сахарного диабета являются комы.

Кето-ацидотическая кома.

Она развивается постепенно в сроки 12-24 часа иногда в течение нескольких суток. В ее развитии можно выделить 4 стадии:

1. прекоматозное состояние

2.начинающаяся кома

3.выраженная кома

4.терминальная кома

Для прекоматозных состояний характерна резкая слабость, мышечная гипотония, сонливость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, головокружения, боли в животе. В этот период развиваются полидипсия и полиурия, сахар до 15 мк/л и более. Резко выраженная глюкозурия, ацетурия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

При начинающейся коме отмечается выраженная сонливость и оглушение, снижение мышечного тонуса и рефлексов.

Выраженная кома характеризуется сопорозным состоянием (глубокий патологический сон), но болевая чувствительность, глотательный и зрачковый рефлексы сохранены, сухожильные рефлексы снижены.

Терминальная кома характеризуется полной потерей сознания в следствие ацидоза, дыхание шумное, глубокое с удлиненным выдохом: дыхание Куссмауля Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, лицо бледное, кожа сухая холодная, тонус глазных яблок резко снижен, зрачки сужены, атония, арефлексия. Температура тела ниже нормы язык сухой, гиперемирован, пульс малый, частый, артериальное давление снижено. Возникает олигоурия или даже анурия. Иногда возникают желудочно-кишечные кровотечения обусловленные увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате ацидоза а также наличии язв и изменениями системы крови.

В зависимости от преобладания симптомов выделяют варианты:

1.сердечно-сосудистый, когда преобладает сердечная или сосудистая недостаточность

2. желудочно-кишечный, когда имеется клиническая картина аппендицита, перитонита.

3. почечный, проявляются дизурические явления, гиперазотемия, протеинурия.

4.энцефалопатический.

В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сахар более 18 мм/л, осмомолярность крови нередко повышена, отмечается увеличение содержания остаточного азота, мочевины, холестеринэмия. Нарастает гипоксемия, снижается резервная щелочность крови, относительная плотность мочи высокая, ацетонурия, глюкозурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Гипогликемическая кома

состояние обусловлено снижением концентрации сахара в крови с дальнейшим снижением утилизации глюкозы тканями головного мозга и гипоксией мозга. К развитию этого состояния может привести передозировка экзогенного инсулина, недостаточное поступление углеводов с пищей после введения инсулина значительная физическая нагрузка, избыточная продукция эндогенного инсулина, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, дефицит глюкогена, недостаточность мозгового слоя надпочечников. Гипогликемическая кома развивается в тех случаях, когда уровень сахара у недоношенных менее 1,1 мм/л (в норме 1,6-4,0 мм/л) у доношенных новорожденных менее 1,7 мм/л (в норме 2,78 -4,4 мм/л) у остальных менее 2,2 мм/л (в норме 3,3-5,5 мм/л) однако реакция на гипогликемическое состояние может быть различной. Иногда тяжелое состояние наблюдается при более высоких цифрах. В результате снижения сахара в крови на фоне лечения диабетической комы нередко возникает гипогликемический комплекс при уровне глюкозы больше нормы. В первую очередь страдает головной мозг в результате недостаточного поступления глюкозы к клеткам нервной системы, нарушена утилизация кислорода, углеводное и кислородное голодание мозга сопровождается развитием энергетического дефицита в нервных клетках, повреждение внутриклеточных функциональных систем, раздражение структурных элементов мозга, угнетение ресинтеза белка и липидов. В нервных клетках повышается содержание калия и уменьшается содержание натрия, в результате чего развивается набухание мозга. В начале развития гипогликемической комы преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, при углублении комы увеличивается симптоматика ваготонии. При тяжелой и длительной гипогликемии появляется изменения в головном мозге в виде его отека, набухания, застойные явления в виде распространенных петехий, кровоизлияний и дегенеративных изменений в нервных клетках. маскообразное лицо профузный холодный пот, появление тонических и клонических судорог, дыхание поверхностное сердечные тоны приглушены. Частый пульс сменяется снижением пульса могут быть и другие нарушения сердечного ритма, падает артериальное давление, расширение зрачков сменяется их сужением утрачивается реакция на свет.

В крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз. Сахар и ацетон в моче не определяются. В связи с развитием морфологических изменений в нервных клетках, возникновением отека головного мозга возможны необратимые изменения и летальный исход.

Гиперосмолярная кома.

Часто до 2 лет на фоне болезни Дауна или задержки психомоторного развития другого генеза. Высокая осмомолярность может быть вызвана выраженной гипергликемией (более 55 ммоль/л), повышенным содержанием натрия, мочевины, остаточного азота, хлоридов, иногда калия. Уровень кетоновых тел в крови в пределах нормы, следовательно, кетонурия отстает. Отставание кетоза объясняется резко выраженным нарастанием гликемии, препятствуя выходу гликогена из печени. В результате затрудняется доступ жиров в печень и снижение образования кетоновых тел. Показатель кислотно-основного состояния крови не изменены. Из-за увеличения осмолярности, диуреза, рвоты и поноса снижается ОЦК, развивается картина тяжелого эксикоза. Кома развивается постепенно. В клинической картине преобладает синдром дегидратации: кожа сухая, горячая, гипертермия глазных яблок, гипотония, тургор тканей снижен, дыхание поверхностное, запаха ацетона в выделяемом воздухе нет, ускорен пульс, полиурия. При развитии коллаптоидных состояний может возникать анурия, появляются признаки неврологических расстройств: нистагм, мышечная гипертония, судороги. В крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение эритроцитов и гемоглобина, увеличение сахара, натрия, хлоридов, остаточного азота, мочевины. Концентрация кетоновых тел и кислото-основное состояние крови в пределах нормы, отставание кетонурии.

Развитию способствуют наличие сопутствующих заболеваний, при инсулиновой недостаточности, ацидозе, гипоксических состояниях угнетается аэробный путь окисления гликогена и активируется анаэробный гликолиз, в результате чего увеличивается образование пировиноградной и молочной кислоты, в клинике выделяют период продромы и период клин. проявлений.

Продромальный период: тошнота, рвота, сухость кожи и слизистых оболочек, олигоурия, анурия, глубокое аритмичное дыхание типа Куссмауля, боли в области сердца по типу стенокардии, боли в мышцах и костях, повышенная сонливость, угнетение сознания, развивается коллаптоидное состояние.

В крови: увеличение содержания молочной кислоты, тяжелый декомпенсированный ацидоз, при умеренной гипергликемии, увеличения остаточного азота и калия.

Лечение.

Лечение диабетической комы.

Больные нуждаются в неотложной госпитализации в ближайшую больницу. Лечение должно быть комплексным, патогенетическим, направленным на устранение инсулиновой недостаточности, кето-ацидоза, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности, коррекция КОС и нарушений обмена веществ.

Устранение инсулиновой недостаточности достигается путем введения инсулина, до этого необходимо взять кровь на сахар, мочу на сахар и ацетон.

ИНСУЛИН: 0,1 ЕД на килограмм массы тела ежечасно внутривенно или подкожно при гликемии Когда уровень сахара снижается до 11-13 ммоль/л: 0,05 ЕД на килограмм массы тела, через 3 часа внутримышечно.

Вводят простые инсулины короткого действия (см. лекцию сахарный диабет). Если до стационара ребенок получил суточную дозу инсулина пролонгированного действия, ее дополняют простым инсулином подкожно… каждые 4-6 часов по 4-6 ЕД. Возможно развитие гипогликемии!

2 сутки: инсулины короткого действия 5 иньекций, пролонгированные – на 2 неделе.

Борьба с эксикозом: внутривенное введение жидкости с первой дозой инсулина струйно 0,9% NaCl 5 мл/кг, затем внутривенно, капельно, первые 6 часов: 1/3 0,9% NaCl, 1/3 раствор Рингера, 1/3 5% раствора глюкозы.

Затем больше глюкозы и солей калия на каждую 1ЕД инсулина должно приходиться не менее 4,0 граммов глюкозы. Наиболее интенсивное введение жидкости проводят в первые 6 часов – 50% суточного количества жидкости, в последующие 6 часов – 25% и за оставшиеся 12 часов еще 25%. Если за 1-1,5 часа от начала лечения артетиальное давление не имеет тенденции к нормализации необходимо введение плазмы, альбумина из расчета 10-20 мл/кг, затем перейти на физраствор. Если пониженное давление сохраняется – внутривенно вводят норадреналин, мезатон, небольшие дозы дофамина. Для коррекции кислотно-основного состояния 4% раствор NaHCO3.

Формула для расчета:

Дефицит оснований * 0,3 * массу тела в килограммах

При отставании необходим аппарат для определения дефицита оснований, но можно руководствоваться клиническими признаками ацидоза:

Синдром нарушения периферической циркуляции: мраморность кожных покровов, олигоурия, гипертермия, глубокое шумное дыхание с запахом ацетона в выделяемом воздухе.

Масса тела в килограммах * 4 мл.

При диабетической коме организм теряет калий (кето-ацидоз способствует выходу калия из клеток, а усиленный осмотический диурез выводит его с мочой). Результат: развивается ранний калиемический синдром. Может быть, поздний калиемический синдром, его возникновение обусловлено увеличенным поступлением калия в клетки под влиянием вводимых глюкозы и инсулина (через 4-6 часов после начала лечения инсулином). Отмечается вялость, адинамия, бледность, мышечная гипотония, появляется частое дыхание, парез кишечника. Гипокалиемия подтверждается на ЭКГ: уплощение и инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, подъем интервала QT. Для предупреждения возникновения гипокалиемии необходимо через 4-6 часов назначать введение препаратов калия под контролем содержания его в плазме и эритроцитах используют 1.1% раствор KCl до 10 мл/кг.

Сердечно-сосудистые средства: строфантин, коргликон в возрастных дозах. Для профилактики осложнений 1 неделя антибиотикотерапии. На фоне инфузионной терапии нередко возникает снижение кальция – может развиваться судорожный синдром, для купирования: внутривенно 10% раствор глюконата кальция из расчета 1 мл/1год жизни, но не более 10 мл. Через 12 часов после начала лечения развивается гипофосфатемия – рекомендовано назначение препаратов фосфора: глицерофосфат кальция, АТФ и другие.

Для улучшения обменных процессов: глютаминовая кислота, аскорбиновая кислота, В1, В6, В12. Необходимо согреть ребенка и обеспечить увлажненный кислород.

Первые сутки пища ребенку не дается, после прекращения рвоты: сладкое питье небольшими порциями (сладкий чай, 5% глюкоза, овощные и фруктовые соки). Первые три дня углеводистая диета затем необходимо переводить на диету для больных сахарным диабетом.

Гиперосмолярная кома.

Необходимо введение инсулина и одновременно регидратация. Контроль уровня сахара в крови должно быть частым т.к. в результате резкого снижения уровня сахара, а соответственно и осмомолярности крови может развиться отек мозга.

Регидратация: 0,45% NaCl и 2,5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Эти гипотоничные растворы вводят в количестве 100-150 мл/кг, после нормализации содержание сахара в крови переходят на внутривенное введение 0,9% NaCl (изотонический).

Антибиотики + антипиретики + препараты калия + сердечно сосудистые средства + увлажненный кислород, если нарастает почечная недостаточность показан гемодиализ.

Гиперлактатацидотическая кома.

Лечение необходимо проводить под контролем кислотно-основного состояния крови.

Инсулин под контролем сахара в крови

Низкомолекулярные плазмозаменители

5% глюкоза

Через 2-3 часа от начала лечения раствор Рингера. Для улучшения внутриклеточной…???

Гипогликемическая кома.

Для купирования легкой гипогликемического состояния ребенку можно дать кусочек сахара, мед, варенье, сладкий чай, компот (легкоусвояемые углеводы) при необходимости можно повторить. Если развивается кома немедленно внутривенно 20-40% глюкоза 20-50 мл в сочетании с адреналином 0,1% в дозе 0,1 мл/1 год жизни, так как адреналин способствует расщеплению гликогена и увеличению сахара в крови. Если ребенок не приходит в сознание – повторить глюкозу, если эффекта нет внутривенно капельно 5% раствор глюкозы. Далее в отсутствие эффекта необходимо внутривенно или внутримышечно глюкокортикостероиды 2 мг/кг по преднизолону. Если ребенок не пришел в сознание – глюкагон 0,05 мг/кг. Обратно сознание возвращается через 5 – 20 минут. Если после устранения гипогликемии больной не приходит в сознание следует продолжать внутривенное введение глюкозы 5%, через каждые 2 часа глюкагон, 4 раза в сутки глюкокортикоиды.

Для ликвидации отека и набухания мозга необходимо использовать диуретики: лазикс 3мг/кг, маннитол 1г/кг.

Снятие судорожного синдрома: дроперидол, седуксен, ГОМК 100 мг/кг. Для улучшения метаболизма глюкозы: ККБ, аскорбиновая кислота. + сердечно-сосудистые средства, + оксигенотерапия, + симптоматическое лечение

НЕЙРОТОКСИКОЗ.

Нейротоксикоз это ответная гиперэргическая реакция организма на инфекционный агент, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, расстройства дыхания, метаболизма и водно-электролитного баланса.

Нейротоксикоз часто развивается при ОРВИ, гриппе, аденовирусной инфекции, парагриппе, тяжелые инфекционных заболеваниях (пневмония, сепсис), особенно тяжелые заболевания до 3 лет. Нейротоксикоз относится к наиболее тяжелым формам энцефалитических реакций. Представляет собой сочетание инфекционного и токсического поражения ЦНС. Основные клинические проявления: гипертермия, судороги, менингиальные явления, которые в дальнейшем могут осложняться соматическими симптомами: кардиальный, ренальный, острая надпочечниковая недостаточность и другими. Кожа – красная или белая (спазм сосудов), горячая. Неврологические расстройства: развитие прекомы, в дальнейшем коматозное состояние:

1. Среднемозговая кома
2. Стволовая кома
3. Терминальная кома

На первых этапах развития нейротоксикоза в клинике преобладают симпатикотония, а затем наряду с глубокими неврологическими нарушениями признаки недостаточности кровообращения. В прекоматозном периоде нейротоксикоза можно выделить две фазы которые могут сменять друг друга:

1. Эритативная
2. Сопорозная

Эритативная фаза: беспокойство, возбудимость, тремор рук, ускорение пульса, напряжение и выбухание большого родничка, кожа обычная или гиперемированная, температура тела 39-40 С, артериальное давлени несколько повышено.

Сопорозная фаза: более выраженно поражение ЦНС, двигательная заторможенность, маскообразное лицо. Ребенок реагирует только на сильные раздражители, ярко выражены признаки микроциркуляции, ацидоз, может развиться ДВС-синдром.

При среднемозговой коме сознание отсутствует тонус симпатической вегетатиной нервной системы резко выражен, гипертонус мышц, гиперрефлексия, температура тела 40 С и выше, возникает мраморность кожи, ускоряется пульс, тахипное, повышение артериального давления. В результате возникает гипоксия мозга и его отек развиваются судороги. При стволовой коме угнетается оба отдела вегетативной нервной системы симпатический тонус сменяется ваготонией: замедляется пульс, резко снижается артериальное давление, зрачки сужены, со слабой реакцией на свет, кожа бледная с мраморным рисунком на конечностях и туловище.

Терминальная кома: угнетение дыхания, брадипное, угнетение сердечной деятельности, брадикардия, полная арефлексия, прекращение судорог, исчезновение глотательного рефлекса.

Лечение направлено на нормализацию периферического кровотока, устранение гипоксии, купирование судорожного синдрома, борьба с отеком и набуханием мозга, борьба с гипертермией, коррекция нарушенного обмена, ликвидация синдрома угрожающего жизни ребенка.

В эритативной и сопорозной фазах необходимо снизить тонус симпатической вегетативной нервной системы, нейровегетативный блок – дроперидол, разовая доза 0,5 мг/кг, седуксен 0,5 мг/кг, оксибутират Na 100 мг/кг. Сохраняется белая гипертермия: нормализация тонуса периферических сосудов – 2% раствор папаверина или 0,5% раствор дибазола 2 мл/год – сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Выраженным спазмолитическим и сосудорасширяющим действием обладает эуффилин, вводят внутривенно 2,4% 4-6 мг/кг. При сохраняющейся гипертермии назначают антипиретики per os: панадол, ибупрофен, разовая доза 10-15 мг/кг. Срочно: метамизол Na 50% 0,1 мл/1 год. При красной гипертермия можно применять физическое охлаждение. Ликвидация судорог: глюконат Ca 10% внутривенно 1 мл/ 1год. При сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (строфантин 0,05%, коргликон 0,06%,можно использовать дигоксин). Для профилактики ДВС-синдрома применяют: курантил 0,5% раствор внутривенно до 1 года 0,1 мл; для детей старше года 0,5 мл; гепарин разовая доза которого составляет 25-50 ЕД/кг; Для борьбы с гипоксией применяют оксигенотерапию, если нет эффекта назначают ганглиоблокаторы, которые прерывают проведение нервного импульса, снижают артериальное давление, расширяют сосуды (пентамин 2-4 мг/кг; бензогексоний 1-2 мг/кг, если судороги продолжаются, назначают гексенал внутривенно. С диагностической и лечебной целью необходимо произвести люмбальную пункцию (только с согласия родителей). При нейротоксикозе обязательно применение глюкокортикостероидов (преднизолон 2-10 мл/кг), с целью дегидратации применяют диуретики (лазикс 2-3 мг/кг, маннитол 1,0 г/кг). Для снижения активности лизосомальных ферментов назначают транссилол, контрикал внутривенно капельно по 500ЕД/кг. При ацидозе назначают 4% NaHCO3 2-2.5 мл/кг подкожно.

Противоинфекционная терапия: количество жидкости не должно быть больше возрастной суточной потребности в воде, внутривенно не более? суточной потребности или 2/3. Можно применять декстраны, производные остаточного гидроксикрахмала, 10% глюкозу. Противоинфекционная терапия под контролем динамики массы тела и наблюдением за диурезом (должен быть не менее суточного, возрастного). Если диурез снижен, назначают лазикс 2-3 раза в сутки. При отсутствии эффекта нейролептиков и имеется пастозность подкожно-жировой клетчатки

Объем противоинфекционной терапии ограничен

Гипертермический синдром.

Повышение температуры тела является нормальной физиологической реакцией организма на инфекцию. При повышении температуры до 38,5-39 С происходит усиление иммунологических реакций, увеличивается выработка антител, фагоцитарная активность лейкоцитов, усиливается обмен веществ, улучшается антитоксическая функция печени. Выраженное инфекционное начало только при температуре выше 38 С, но повышение температуры может быть не только при реакции на инфекцию, а например на нарушения соотношения ионов натрия и калия (при трансфузии солевых растворов), раздражение центра терморегуляции (травмы основания черепа, опухоли, внутричерепные кровоизлияния). В клинической практике выделяют два типа термостатических изменений:

1. лихорадочные состояния.
2. гипертермическая реакция

Лихорадочные состояния.

Развиваются на фоне ненарушенного состояния центров терморегуляции и являются защитной реакцией организма имеющие скорее положительное значение, включая действие высокой температуры на микроорганизмы и токсическое и стимулирующее сопротивление организма. Температура тела при лихорадочных состояниях хорошо снижается под влиянием жаропонижающих средств.

Гипертермическая реакция.

Во всех случаях свидетельствует о нарушении теплового баланса. У детей механизм терморегуляции несовершенен, это объясняется высокой скоростью повышения температурной реакции у детей. Гипертермическая реакция нецелесообразна для организма, так как она приводит к чрезмерному усилению обмена веществ увеличения потребности в кислороде (увеличение доставки кислорода к тканям, компенсаторно повышает альвеолярную вентиляцию, то есть усиливается работа дыхательной мускулатуры, возрастает нагрузка на миокард), усиление обмена веществ, кислородной недостаточности обусловленной накоплением большого количества недокисленных продуктов, возникает метаболический ацидоз. Таким образом, гипертермия у детей изменяет гомеостаз, увеличивает интоксикацию, способствует появлению и усилению отека мозга, возникновению судорог.

Гипертермический синдром– увеличение температуры тела более 39С, с нарушением терморегуляции, возникает расстройства ЦНС и сердечно-сосудистой системы, которые выражаются в нарушении сознания и появление симптомов отека мозга. В клинических условиях достаточно трудно отличить лихорадочные состояния от гипертермической реакции, особенно при температуре 38,5-39С, в начале ее снижения, хотя в каждом случае подход должен быть индивидуальным. Если ребенок хорошо переносит температуру 38,5С ее можно не снижать, а если даже при более низкой температуре появляются неврологические симптомы, следует начинать терапию.

Показания к терапии антипиретиками:

Нарушения периферического кровотока

Ранние клинические проявления нервных расстройств

Увеличение температуры в течении 2-3 часов более 38,5С

Применение:

1. лекарственные средства
2. физическое охлаждение
3. одновременно проводят коррекцию жизненно-важных функций организма.

Медикаментозная терапия: панадол 10-25 мг/кг, ибупрофен в такой же дозе, метамизол натрия 50% 0,1мл/год, нормализация тонуса сосудов: папаверин можно с дибазолом, эуфиллин (расширение сосудов) если через 30-45 минут температура не снижается, введение антипиретиков можно повторить, но в сочетании с нейроплегиками: 2,5% пипольфен 2 мг/кг, действует 4-6 часов.

Физически методы: увеличение теплоотдачи, но их можно применять только после антипиретиков сосудистых средств (иначе возникает озноб и повышение температуры), раскрыть ребенка на голову салфетка с холодной водой. Холод в паховую область подмышки, обдувание вентилятором. Усилить теплоотдачу можно введением дроперидола, пентамина, бензогексония. Дроперидол снижает тонус скелетной мускулатуры, снижает температуру, снижает артериальное давление и обладает противорвотным эффектом. Вводят внутривенно внутримышечно 0,5 мг/кг/сутки. При тяжелой интоксикации и стойкой гипертермии: преднизолон 2-3 мг/кг, обязательна оксигенотерапия. Снижать температуру тела менее 37,5 не следует, так как после прекращения использования антипиретиков и физического охлаждения она начинает снижаться самостоятельно. Дополнительно к вышеперечисленным методам используют дегидратационную терапию, проводят борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью и обязательно лечение основного заболевания.

Судорожный синдром.

Наиболее частый синдром у детей. Судороги — непрерывное мышечное сокращение, появляются внезапно в виде приступов и продолжаются различное время. Это клинический признак поражения ЦНС. У детей судорожная готовность повышена, так как у них недостаточная миелинизация и имеется незрелость тормозящих механизмов в коре головного мозга. Это способствует высокой гидрофильности головного мозга ребенка, повышена сосудистая проницаемость. Под воздействием токсинов, инфекционных факторов у ребенка развивается отек мозга, одним из проявлений которого является судорожный синдром.

Причины: инфекции, интоксикации, травмы, заболевания ЦНС, спазмофиллия, токсоплазмоз, энцефалит, расстройства обмена веществ, нарушения желчевыводящей системы, иногда после многократной рвоты, поноса, происходит нарушение водно-солевого обмена. У новорожденных: асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь, врожденная реорганизация ЦНС.

Судороги у детей грудного возраста: развиваются вследствие гипертонии и отека мозга, причиной которого является гипоксия, гиперкапнии, расстройства водно-электролитного обмена, наличие менингоэнцефалита. Различают клонические и тонические судороги. Клонические судороги быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом, через короткие неравномерные промежутки времени, они характеризуются возбуждением коры головного мозга. Тонические судороги: длительное мышечное сокращение, возникающее медленно и длящиеся продолжительное время, их появление свидетельствует о возбуждении подкорковых центров мозга. Судороги – снижение обмена и локализации.?

Клиническая картина.

Ребенок теряет контакт с внешней средой, взгляд блуждающий, движения глазных яблок вначале блуждающие затем фиксируются вверх и в сторону, голова запрокидывается, руки сгибаются в локтях и запястьях, дыхание замедленно, пульс снижен – это тоническая фаза, клонико-тонических судорог, ее длительность не более 1 минуты.

Клонические судороги начинаются с подергивания лица быстро переходят на конечности и генерализуются, дыхание шумное, хрипы, на губах пена, кожа бледная, тахикардия.

Устранение гипоксии, лечение дыхательной и сердечно-сосудитой недостаточности, противосудорожная и дегидратационная терапия. Независимо от типа судорог: освобождение дыхательных путей от слизи, подача увлажненного кислорода, необходима искусственная вентиляция легких.

Противосудорожная терапия: индивидуальна с учетом причин. Можно применять – седуксен внутривенно медленно или внутримышечно. Хороший эффект дает 20% оксибутират натрия (ГОМК) 100мг/кг внутривенно или внутримышечно, фенобарбитал внутримышечно или внутривенно, 15% гексенал, внутривенно или внутримышечно, более быстрый эффект дают соли барбитурат 1% — эффект «на конце иглы». Так как может быть остановка дыхания, применяют искусственную вентиляцию легких.

Необходимо помнить: от момента введения противосудорожных до развития клинического эффекта может пройти 5-20 минут (исключение гексенал), повторное введение может приводить к кумуляции и остановке дыхания.

При тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксии: единственное средство перевод на ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов! Обязательна дегидратация: концентрированная плазма 10 мл/кг, 20% глюкоза 20-40 мл, маннитол 1 г/кг, лазикс 3-5 мг/кг. Немаловажное значение в борьбе с отеком мозга имеют глюкокортикостероиды: уплотняют сосудистую стенку, противоотечный эффект, преднизолон 3 мг/кг, с целью снижения сосудистой проницаемости аскорбиновая кислота, препараты кальция. Во всех случаях с диагностической и лечебной целью производят люмбальную пункцию с согласия родителей, дополнительно симптоматическую посиндомную терапию (сердечные гликозиды, АТФ, ККБ) и обязательное лечение основного заболевания. Если спазмофиллия (снижение кальция) используют противосудорожные препараты+препараты кальция в течении 2-3 дней дают кальция затем дают витамин Д.

Анафилактический шок.

Вид аллергической реакции немедленного типа возникает при повторном введении в организм аллергена (антибиотиков, витаминов, вакцин, гамма-глобулина, сульфаниламидов, ренгеноконтрастные препараты). Случаи анафилактического шока описаны при кожно-диагностических пробах и специфической иммунодиагностике. Холодовой купируется в холодной воде.

В зависимости от преобладающих систем выделяют:

Типичные формы

Асфиктический вариант

Гемодинамический

Абдоминальный

Церебральный

Клиническая картина.

Развивается мгновенно сразу после попадания специфических аллергенов, развивается резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти, резкая бледность и акроцианоз, холодный липкий пот, нитевидный пульс, резко сниженной артериальное давление, удушье, судороги, больной теряет сознание.

Типичная форма: артериальная гипотония, нарушения сознания, нарушения дыхания, судороги.

Гемодинамический тип: на первый план выступает сердечно-сосудистая недостаточность возникают сильные боли в области сердца, нарушение ритма сердца, глухие сердечные тоны, резкое снижение артериального давления.

Асфиктический вариант: острая дыхательная недостаточность, отек гортани, спазм бронхов, отек слизистой бронхиол и легких.

Церебральный тип: возбуждение потеря сознания, судороги.

Абдоминальный тип: картина острого живота боли в эпигастральной области.

Лечение: немедленное прекращение введения аллергенов. Если вызвано инъекцией, то накладывают жгут выше введение и обкалывают место иньекци 0,1% раствора адреналина или мезатоном. Необходимо уложить ребенка, предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс, согреть, сделать доступ свежего воздуха, адреналин каждые 15 минут. Инфузионная терапия: физиологический раствор, фуросемид, сердечные гликозиды, обязательно глюкокортикостероиды – преднизолон, купирование бронхоспазма – эуфиллин внутривенно, купирование сосудистого коллапса – кардиомин, кофеин. При появлении судорог ИВЛ, противосудорожные – дроперидол, итд, ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал; антигистаминные назначают только после восстановления гемодинамики.

(Visited 28 times, 1 visits today)