Максимальная альвеолярная концентрация. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %. Севофлуран оказывает аналгетическое действие на уровне спинного мозга

Глава 7 Клиническая фармакология Ингаляционные анестетики

На заре анестезиологии для индукции и поддержа­ния общей анестезии использовались только инга­ляционные анестетики - закись азота, эфир и хло­роформ. Эфир и хлороформ уже давно запрещены к применению в США (в основном из-за токсично­сти и огнеопасности). В настоящее время в арсена­ле клинической анестезиологии находится семь ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлю-ран, севофлюран и десфлюран.

Течение общей анестезии подразделяют на три фазы: 1) индукцию; 2) поддержание; 3) пробужде­ние. Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей, потому что они плохо переносят установку системы для внутри­венных инфузий. У взрослых, наоборот, предпоч­тительна быстрая индукция анестезии с помощью неингаляционных анестетиков. У больных любого возраста ингаляционные анестетики широко при­меняют для поддержания анестезии. Пробуждение зависит главным образом от элиминации анестети­ка из организма.

Благодаря уникальному пути введения ин­галяционные анестетики проявляют полезные фармакологические свойства, которыми неинга­ляционные анестетики не обладают. Например, поступление ингаляционного анестетика непос­редственно в легкие (и в легочные сосуды) обеспе­чивает более быстрое его попадание в артериаль­ную кровь по сравнению с внутривенно введенным препаратом. Учение о взаимоотношениях между дозой лекарственного препарата, концентрацией препарата в тканях и продолжительностью дей­ствия называется фармакокинетикой. Учение о действии препарата, включая токсические реак­ции, называется фармакодинамикой.

После описания общей фармакокинетики (как организм влияет на лекарственное средство) и фар-макодинамики (как лекарственное средство влияет на организм) ингаляционных анестетиков в этой главе будет охарактеризована клиническая фарма­кология отдельных ингаляционных анестетиков.

^ Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Принято считать, что конеч­ный эффект их действия зависит от достижения те­рапевтической концентрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный кон­тур, анестетик преодолевает ряд промежуточных "барьеров", прежде чем достигает мозга (рис. 7-1).

^ Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси (Fi)

Свежий газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом по­ступает к больному. Следовательно, концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не всегда равна концентрации, установленной на испарителе. Ре­альный состав вдыхаемой смеси зависит от потока свежего газа, объема дыхательного контура и аб­сорбирующей способности наркозного аппарата и дыхательного контура. Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе] клинически это со-

ПСГ (поток свежего газа) зависит от установок испарителя ингаляционных анестетиков

И дозиметра медицинских газов F i (фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси) зависит от следующих

Факторов:

1) скорости ПСГ

2) объема дыхательного контура

3) абсорбции анестетика в дыхательном контуре F A (фракционная альвеолярная концентрация анестетика) определяется рядом факторов:

1) поглощением анестетика кровью [поглощение = λ к/г х C(A-V)]

2) вентиляцией

3) эффектом концентрации и эффектом второго газа

А) концентрационный эффект

Б) эффект усиления притока

F а (фракционная концентрация анестетика в артериальной крови) зависит от состояния вентиляционно-перфузионных отношений

Рис. 7-1. "Барьеры" между наркозным аппаратом и головным мозгом

Ответствие выражается в быстрой индукции анес­тезии ибыстром пробуждении больного после ее завершения.

^ Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика ( fa )

Поступление анестетика из альвеол в кровь

Если анестетик не поступает из альвеол в кровь, то его фракционная альвеолярная концентрация (FА) быстро станет равна фракционной концентрации во вдыхаемой смеси (Fi). Так как во время индук­ции анестетик всегда в какой-то степени поглоща­ется кровью легочных сосудов, то фракционная альвеолярная концентрация анестетика всегда ниже его фракционной концентрации во вдыхае­мой смеси (FA/Fi piопределяет клинический эффект. Следовательно, чем выше скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, тем больше разница между Fi и fa , тем медленнее индукция анестезии.

На скорость поступления анестетика из альве­ол в кровь влияют три фактора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и раз­ница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови.

Низкорастворимые анестетики (закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем растворимые (галотан). Соответственно, фракци­онная альвеолярная концентрация галотана возра­стает медленнее, а индукция анестезии занимает больше времени, чем при использовании закиси азота. Коэффициенты распределения (табл. 7-1) позволяют охарактеризовать относительную ра­створимость анестетиков в воздухе, крови и тканях.

^ ТАБЛИЦА 7-1. Коэффициенты распределения ингаляционных анестетиков при 37 0 C

Анестетик	Кровь/Газ	Мозг/Кровь	Мышцы/Кровь	Жир/Кровь
Закись азота	0,47	1,1	1,2	2,3
Галотан	2,4	2,9	3,5	60
Метоксифлюран	12	2,0	1,3	49
Энфлюран	1,9	1,5	1,7	36
Изофлюран	1,4	2,6	4,0	45
Десфлюран	0,42	1,3	2,0	27
Севофлюран	0,59	1,7	3,1	48

Каждый коэффициент представляет собой от­ношение концентраций анестетика в двух фазах в состоянии равновесия. Равновесие определяется как состояние, которое характеризуется одинако­вым парциальным давлением в обеих фазах. На­пример, для закиси азота коэффициент распреде­ления кровь/газ (λ к/г) при 37 0 C составляет 0,47. Это значит, что в состоянии равновесия 1 мл крови содержит 0.47 от того количества закиси азота, кото­рое находится в 1 мл альвеолярного газа, несмотря на одинаковое парциальное давление. Другими сло­вами, емкость крови для закиси азота составляет 47 % от емкости газа. Растворимость галотана в кро­ви существенно выше таковой закиси азота; коэф­фициент распределения кровь/газ при 37 0 C для него составляет 2,4. Таким образом, для достижения равновесия в крови должно раствориться почти в 5 раз больше галотана, чем закиси азота. Чем больше коэффициент кровь/газ, тем выше растворимость анестетика, тем больше его поглощается кровью в легких. Вследствие высокой растворимости анес­тетика альвеолярное парциальное давление растет медленно и индукция занимает много времени. По­скольку коэффициент распределения жир/кровь у всех анестетиков > 1, то неудивительно, что ра­створимость анестетика в крови повышается на фоне постпрандиальной гиперлипидемии (т. е. фи­зиологической гиперлипидемии, возникающей пос­ле приема пищи) и снижается при анемии.

Второй фактор, влияющий на скорость поступ­ления анестетика из альвеол в кровь,- это альвео­лярный кровоток, который (в отсутствие патоло­гического легочного шунта) равен сердечному выбросу. Если сердечный выброс падает до нуля, то анестетик перестает поступать в кровь. Если сердечный выброс увеличивается, то скорость по­ступления анестетика в кровь, наоборот, возраста­ет, темп увеличения альвеолярного парциального давления замедляется и индукция анестезии длит­ся дольше. Для анестетиков с низкой растворимос­тью в крови изменения сердечного выброса играют небольшую роль, потому что их поступление не зависит от альвеолярного кровотока. Низкий сердеч­ный выброс увеличивает риск передозировки ане­стетиков с высокой растворимостью в крови, так как при этом фракционная альвеолярная концент­рация возрастает значительно быстрее. Концент­рация анестетика превышает ожидаемую, что по механизму положительной обратной связи приво­дит к дальнейшему уменьшению сердечного выброса: многие ингаляционные анестетики (например, галотан) снижают сократительную способность миокарда.

Наконец, последний фактор, который влияет на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь,- это разница между парциальным давлени­ем анестетика в альвеолярном газе и парциальным давлением в венозной крови. Этот градиент зави­сит от поглощения анестетика различными тканя­ми. Если анестетик абсолютно не поглощается тка­нями, то венозное и альвеолярное парциальное давление будут равны, так что новая порция анес­тетика не поступит из альвеол в кровь. Перенос анестетиков из крови к тканям зависит от трех факторов: растворимости анестетика в ткани (ко­эффициент распределения кровь/ткань), тканевого кровотока и разницы между парциальным дав­лением в артериальной крови и таковым в ткани.

В зависимости от кровотока и растворимости анестетиков все ткани можно разделить на 4 груп­пы (табл. 7-2). Головной мозг, сердце, печень, почки и эндокринные органы составляют группу хорошо васкуляризованных тканей, именно сюда в первую очередь и поступает значительное количество анес­тетика. Небольшой объем и умеренная раствори­мость анестетиков существенно ограничивают ем­кость тканей этой группы, так что в них быстро наступает состояние равновесия (артериальное и тканевое парциальное давление становятся рав­ны). Кровоток в группе мышечных тканей (мышцы и кожа) меньше, и потребление анестетика проис­ходит медленнее. Кроме того, объем группы мы­шечных тканей и, соответственно, их емкость го­раздо больше, поэтому для достижения равновесия

^ ТАБЛИЦА 7-2. Группы тканей, выделенные в зависимости от перфузии и растворимости анестетиков

Характеристика	Хорошо васкуляризованные ткани	Мышцы	Жир	Слабо васкуляризованные ткани
Доля массы тела, %	10	50	20	20
Доля сердечного выброса, %	75	19	6	О
Перфузия, мл/мин/100 г	75	3	3	О
Относительная растворимость	1	1	20	О

может потребоваться несколько часов. Кровоток в группе жировой ткани практически равен кровото-ку в мышечной группе, но чрезвычайно высокая ра­створимость анестетиков в жировой ткани приво­дит к настолько высокой общей емкости (Общая емкость = Растворимость ткань/кровь X Объем ткани), что для достижения равновесия требуется несколько суток. В группе слабо васкуляризован-ных тканей (кости, связки, зубы, волосы, хрящи) кровоток очень низок и потребление анестетика не­значительно.

Поглощение анестетика можно представить в виде кривой, характеризующей подъем fa во вре­мя индукции анестезии (рис. 7-2). Форма кривой определяется величиной поглощения анестетиков в различных группах тканей (рис. 7-3). Начальный скачкообразный подъем fa объясняется беспре­пятственным заполнением альвеол при вентиля­ции. После исчерпания емкости группы тканей с хорошим кровоснабжением и группы мышечных тканей темп подъема fa существенно замедляется.

Вентиляция

Снижение альвеолярного парциального давления анестетика при поступлении в кровь может быть компенсировано увеличением альвеолярной вен­тиляции. Иными словами, при увеличении венти­ляции анестетик поступает непрерывно, компен­сируя поглощение легочным кровотоком, что поддерживает фракционную альвеолярную кон­центрацию на необходимом уровне. Влияние гипер­вентиляции на быстрый подъем F/\/Fi особенно наглядно проявляется при использовании анестети­ков с высокой растворимостью, потому что они по­глощаются кровью в значительной степени.

Рис. 7-2. fa быстрее достигает Fi при использовании закиси азота (анестетик с низкой растворимостью в крови), чем метоксифлюрана (анестетик с высокой растворимостью в крови). Объяснения обозначений fa и Fi даны в рис. 7-1. (Из: Eger E. L. II. Isoflurane : A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Воспроизведено с изме­нениями, с разрешения.)

Рис. 7-3. Подъем и снижение альвеолярного парциального давления предшествуют аналогичным изменениям парци­ального давления в других тканях. (Из: Cowles A. L. et al. Uptake and distribution of inhalation anesthetic agents in clinical practice. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

При использовании анестетиков с низкой растворимос­тью в крови увеличение вентиляции дает только небольшой эффект. В этом случае отношение FA/Fi быстро достигает необходимых значений без дополнительных вмешательств. В противополож­ность влиянию на сердечный выброс вызванная анестетиками (например, галотаном) депрессия дыхания ослабляет темп роста фракционной аль­веолярной концентрации по механизму отрица­тельной обратной связи.

Концентрация

Снижение альвеолярного парциального давления анестетика при поступлении в кровь может быть компенсировано увеличением фракционной кон­центрации анестетика во вдыхаемой смеси. Инте­ресно, что увеличение фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси не только увеличи­вает фракционную альвеолярную концентрацию, но также быстро повышает FA/Fi. Это явление полу­чило название эффекта концентрации и является результатом двух феноменов. Первый из них оши­бочно называют концентрационным эффектом. Если в легочный кровоток поступает 50 % анестети­ка, а фракционная концентрация анестетика во вды­хаемой смеси равна 20 % (20 частей анестетика на 100 частей газа), то фракционная альвеолярная кон­центрация будет равна 11 % (10 частей анестетика на 90 частей газа). Если же фракционную концент­рацию анестетика во вдыхаемой смеси поднять до 80 % (80 частей анестетика на 100 частей газа), то фракционная альвеолярная концентрация составит уже 67 % (40 частей анестетика на 60 частей газа). Таким образом, хотя в обоих случаях в кровь посту­пает 50 % анестетика, увеличение фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси при­водит к диспропорциональному увеличению фрак­ционной альвеолярной концентрации анестетика. В нашем примере 4-кратное увеличение фракцион­ной концентрации во вдыхаемой смеси вызывает 6-кратное увеличение фракционной альвеолярной концентрации. Если взять заведомо нереальный, крайний случай, когда фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси равна 100% (100 ча­стей из 100), то, несмотря на поглощение кровью 50 % анестетика, фракционная альвеолярная кон­центрация анестетика составит 100 % (50 частей анестетика на 50 частей газа).

Эффект усиления притока - второй феномен, благодаря которому возникает эффект концентра­ции. Вернемся к описанному выше примеру. Для предотвращения коллапса альвеол 10 частей аб­сорбированного газа должны быть замещены экви­валентным объемом вдыхаемой 20 % смеси. Таким образом, фракционная альвеолярная концентра­ция будет равна 12%(10 + 2 части анестетика на 100 частей газа). После поглощения кровью 50 % анестетика с фракционной концентрацией во вды­хаемой смеси 80 % необходимо заместить недоста­ющие 40 частей газа эквивалентным объемом 80 % смеси. Это приведет к увеличению фракционной альвеолярной концентрации с 67 до 72 % (40 + 32 части анестетика на 100 частей газа).

Эффект концентрации имеет наибольшее значе­ние при использовании закиси азота, потому что ее, в отличие от других ингаляционных анестетиков, можно применять в очень высоких концентрациях. Если на фоне высокой концентрации закиси азота вводить другой ингаляционный анестетик, то уве­личится (благодаря тому же механизму) поступле­ние в легочный кровоток обоих анестетиков. Влия­ние концентрации одного газа на концентрацию другого получило название эффекта второго газа.

^ Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика в артериальной крови (Fa)

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

В норме парциальное давление анестетика в альвео­лах и в артериальной крови после достижения рав­новесия становится одинаковым. Нарушение вен­тиляционно-перфузионных отношений приводит к появлению значительного альвеоло-артериального градиента: парциальное давление анестетика в альве­олах увеличивается (особенно при использовании высокорастворимых анестетиков), в артериальной крови - снижается (особенно при использовании низкорастворимых анестетиков). Таким образом, ошибочная интубация бронха или внутрисердечный шунт замедляют индукцию анестезии закисью азота в большей степени, чем при использовании галотана.

^ Факторы, влияющие на элиминацию анестетика

Пробуждение после анестезии зависит от сниже­ния концентрации анестетика в ткани головного мозга. Элиминация анестетика происходит через легкие, а также путем биотрансформации и чрес-кожной диффузии. Биотрансформация, как правило, лишь незначительно влияет на скорость снижения парциального давления анестетика в альвеолах. В наибольшей степени подвергаются метаболизму высокорастворимые анестетики (например, меток-сифлюран). Биотрансформация галотана выше биотрансформации энфлюрана, поэтому элимина­ция галотана, несмотря на его более высокую ра­створимость, происходит быстрее. Диффузия ане­стетиков через кожу мала.

Наиболее важную роль играет элиминация инга­ляционных анестетиков через легкие. Многие фак­торы, ускоряющие индукцию анестезии, убыстря­ют также и пробуждение: удаление выдыхаемой смеси, высокий поток свежего газа, небольшой объем дыхательного контура, незначительная абсорбция анестетика в дыхательном контуре и наркозном аппарате, низкая растворимость анестетика, высо­кая альвеолярная вентиляция. Элиминация закиси азота происходит так быстро, что альвеолярная кон­центрация кислорода и углекислого газа снижается. Развивается диффузионная гипоксия, которую можно предотвратить ингаляцией 100 % кислорода в течение 5-10 мин после отключения подачи заки­си азота. Пробуждение обычно занимает меньше времени, чем индукция, потому что в некоторых тканях для достижения равновесия требуется очень много времени и они продолжают поглощать анес­тетик до тех пор, пока тканевое парциальное давле­ние не превысит альвеолярного. Например, жиро­вая ткань продолжает поглощать анестетик уже после отключения его подачи до тех пор, пока ткане­вое парциальное давление не превысит альвеоляр­ного, тем самым ускоряя пробуждение. После дли­тельной анестезии такое перераспределение не возникает (все группы тканей насыщены анестети-ком), поэтому скорость пробуждения зависит еще и от продолжительности применения анестетика.

^ Фармакодинамика ингаляционных анестетиков

Теории действия общих анестетиков

Общей анестезией называют измененное физиологи­ческое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, полной аналгезией, амнезией и не­которой степенью миорелаксации. Существует большое количество веществ, способных вызвать общую анестезию: инертные газы (ксенон), простые неорганические соединения (закись азота), галоге-нированные углеводороды (галотан), сложные орга­нические соединения (барбитураты). Единая теория действия анестетиков должна объяснять, каким об­разом такие разнообразные по химической структу­ре соединения вызывают достаточно стереотипное состояние общей анестезии. В действительности же анестетики реализуют свое действие скорее всего посредством различных механизмов (теория специ­фичности действия анестетиков). Например, опиои-ды взаимодействуют со стереоспецифическими ре­цепторами, в то время как для ингаляционных анестетиков не характерно точное соотношение между структурой и активностью (опиатные рецеп­торы могут опосредовать некоторые второстепен­ные эффекты ингаляционных анестетиков).

На макроскопическом уровне не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные анестетики. Анесте­тики влияют на ретикулярную активирующую систему, кору больших полушарий головного мозга, клиновидное ядро, обонятельную кору и гиппо-камп. Анестетики также подавляют передачу воз­буждения в спинном мозге, особенно на уровне вставочных нейронов задних рогов, вовлеченных в рецепцию боли. Различные компоненты анесте­зии опосредуются влиянием анестетиков на раз­ные уровни ЦНС. Например, утрата сознания и амнезия обусловлены действием анестетиков на кору больших полушарий, тогда как подавление целенаправленной реакции на боль - влиянием на ствол головного мозга и спинной мозг. В исследо­вании, проведенном на крысах, было установлено, что удаление коры головного мозга не влияет на мощность анестетика!

На микроскопическом уровне общие анестети-ки значительно сильнее подавляют синаптичес-кую передачу возбуждения по сравнению с аксо-нальным транспортом, хотя аксоны малого диаметра также подвержены их влиянию. Анесте­тики вызывают депрессию возбуждения как на пре-, так и на постсинаптическом уровне.

Согласно унитарной гипотезе механизм дей­ствия всех ингаляционных анестетиков на молеку­лярном уровне одинаков. Это положение подтверж­дается наблюдением, из которого следует, что мощность анестетика находится в прямой зависи­мости от его жирорастворимости (правило Мей-ера-Овертона), По этой гипотезе, анестезия возникает благодаря растворению молекул в спе­цифических гидрофобных структурах. Конечно, не все жирорастворимые молекулы являются анес-тетиками (некоторые из таких молекул, наоборот, вызывают судороги), и корреляция между мощно­стью и жирорастворимостыо анестетика носит только приблизительный характер (рис, 7-4).

Бимолекулярный слой фосфолипидов в кле­точных мембранах нейронов имеет в своем составе множество гидрофобных структур. Связываясь с этими структурами, анестетики расширяют фос-фолипидный бимолекулярный слой до критичес­кого объема, после чего функция мембраны пре­терпевает изменения (гипотеза критического объема). Несмотря на очевидную сверхупрощен­ность, эта гипотеза объясняет интересный фено­мен устранения анестезии под действием повы­шенного давления. Когда лабораторных животных подвергали действию повышенного гидростати­ческого давления, они приобретали резистент-ность к анестетикам. Возможно, повышенное дав­ление вытесняет часть молекул с мембраны, увеличивая потребность в анестетике.

Связывание анестетика с мембраной может значительно изменить ее структуру. Две теории (теория текучести и теория разобщения лате­ральной фазы) объясняют действие анестетика влиянием на форму мембраны, одна теория - сни­жением проводимости. То, каким образом измене­ние структуры мембраны вызывает общую анесте­зию, можно объяснить несколькими механизмами. Например, разрушение ионных каналов приводит к нарушению проницаемости мембраны для элект­ролитов. Могут возникать конформационные из­менения гидрофобных белков мембраны. Таким образом, вне зависимости от механизма действия развивается депрессия синаптической передачи. Общие анестетики могут влиять на ионные каналы, функцию вторичных мессенджеров, ре­цепторы нейротрансмиттеров. Например, многие анестетики усиливают опосредованную гамма-аминомасляной кислотой депрессию ЦНС. Более того, агонисты ГАМК-рецепторов углубляют анес­тезию, в то время как антагонисты - устраняют многие эффекты анестетиков. Влияние на функцию ГAMK может быть главным механизмом действия многих анестетиков. Антагонисты N-метил-D-ас-партат-рецепторов (NMDA-рецепторов) способны потенцировать анестезию.

^

Минимальная альвеолярная концентрация

(МАК) - это альвеолярная концентрация ингаля­ционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизо­ванный стимул (например, разрез кожи). МАК является полезным показателем, потому что отра­жает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков и представляет собой стандарт для экспериментальных исследований (табл. 7-3). Од­нако следует помнить, что МАК - статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвео­лярной концентрации (например, при индукции). Значения МАК различных анестетиков скла­дываются. Например, смесь 0,5 МАК закиси азота (53 %) и 0,5 МАК галотана (0,37 %) вызывает де­прессию ЦНС, приблизительно сопоставимую с депрессией, возникающей при действии 1 МАК энфлюрана (1,7 %). В отличие от депрессии ЦНС степени депрессии миокарда у разных анестети­ков при одинаковой МАК не эквивалентны: 0,5 МАК галотана вызывает более выраженное уг­нетение насосной функции сердца, чем 0,5 МАК закиси азота.

Рис. 7-4. Существует прямая, хотя и не строго линейная зависимость между мощностью анестетика и его жирораство-римостыо. (Из: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

МАК представляет собой только одну точку на кривой "доза-эффект", а именно - ЭД 50 (ЭД 50 %, или 50 % эффективная доза,- это доза лекарственно­го препарата, которая вызывает ожидаемый эффект у 50 % больных.- Примеч. пер.). МАК имеет клини­ческую ценность, если для анестетика известна фор­ма кривой "доза-эффект". Ориентировочно можно считать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анес­тетика (например, для галотана 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) предотвращает движение при хирургической стиму­ляции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК - приблизитель­ный эквивалент ЭД 95 %); при 0,3-0,4 МАК наступа­ет пробуждение (МАК бодрствования).

МАК изменяется под действием физиологичес­ких pi фармакологических факторов (табл. 7-4.). МАК практически не зависит от вида живого су­щества, его иола и длительности анестезии.

^ Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков

Закись азота

Физические свойства

Закись азота (N 2 O, "веселящий газ") - единствен­ное неорганическое соединение из применяющих­ся в клинический практике ингаляционных анес­тетиков (табл. 7-3). Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляци­онных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является га­зом (все жидкие ингаляционные анестетики с по­мощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообра­зующими анестетиками.- Примеч. пер.). Под дав­лением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной (см. гл. 2). Закись азота - относительно не­дорогой ингаляционный анестетик.

^ Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя in vitro анестетик вызывает депрессию мио­карда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентра­ции катехоламинов (табл. 7-5).

^ ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков

1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процентах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального давления следует применять более высокую кон­центрацию анестетика во вдыхаемой смеси. * Если МАК > 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.

Депрессия миокар­да может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипото­ния повышает риск развития ишемии миокарда.

Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосу­дов кожи, общее периферическое сосудистое со­противление (ОПСС) изменяется незначительно.

^ ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК

Факторы	Влияние на МАК	Примечания
Температура
Гипотермия	↓
Гипертермия	↓	, если >42°С
Возраст
Молодой
Старческий	↓
Алкоголь
Острое опьянение	↓
Хроническое потребление
Анемия
Гематокритное число	↓
PaO 2
	↓
PaCO 2
> 95 мм рт. ст.	↓	Обусловлено снижением рН в ЦСЖ
Функция щитовидной железы
Гипертиреоз	Не влияет
Гипотиреоз	Не влияет
Артериальное давление
АД ср.	↓
Электролиты
Гиперкальциемия	↓
Гипернатриемия		Обусловлено изменением состава ЦСЖ
Гипонатриемия	↓
Беременность	↓
Лекарственные препараты
Местные анестетики	↓	Кроме кокаина
Опиоиды	↓
Кетамин	↓
Барбитураты	↓
Бензодиазепины	↓
Верапамил	↓
Препараты лития	↓
Симпатолитики
Метилдопа	↓
Резерпин	↓
Клонидин	↓
Симпатомиметики
Амфетамин
Хроническое употребление	↓
Острое опьянение
Кокаин
Эфедрин

Так как закись азота повышает концентрацию эн­догенных катехоламинов, ее использование увели­чивает риск возникновения аритмий.

^ Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и сни­жает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепто­ров растяжения. Суммарный эффект - незначи­тельное изменение минутного объема дыхания и PaCO 2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличе­ние вентиляции в ответ на артериальную гипоксе­мию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

^ В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некото­рое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO 2). Закись азота в кон­центрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адек­ватное обезболивание в стоматологии и при вы­полнении малых хирургических вмешательств.

^ Г. Нервно-мышечная проводимость. В отли­чие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. На­оборот, в высокой концентрации (при использова­нии в гипербарических камерах) она вызывает ри­гидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.

^ Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосу­дистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.

Ингаляционные анестетики большей частью выводятся в неизмененном виде, т.е. их элиминация прежде всего зависит от величины альвеолярной вентиляции. Вещество с высокой растворимостью в крови вследствие меньшей разницы в парциальном давлении медленнее выводятся легкими, чем вещества с низкой растворимостью.

Важно также, что с увеличением продолжительности наркоза выведение анестетика, а следовательно, и пробуждение больного затягиваются, так как из тканевых депо должны мобилизоваться большие количества анестетика. Метаболизация в печени (биотрансформация) играет в элиминации ингаляционных анестетиков (не считая Галотана) второстепенную роль.

Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) характеризует меру дозозависимого эффекта ингаляционного анестетика. Под МАК5о понимают концентрацию (при постигнутом равновесном состоянии!), при которой у 50% больных кожный разрез не вызывает защитной реакции. Она позволяет также провести грубую сравнительную оценку эффективности различных анестетиков (относительная клиническая эффективность).

Длительность наркоза , размеры и масса тела больного не оказывают влияния на значение МАК. Однако на МАК существенно влияет температура: при снижении температуры тела расход анестетика уменьшается, в то время как на фоне лихорадки количество ингаляционного анестетика, необходимое для достижения желаемого уровня наркоза, увеличивается. Важную роль играет также возраст больного.

Значение МАК наибольшее у грудных детей в возрасте от 1 до 6 мес, с увеличением возраста оно постепенно уменьшается. Хроническое злоупотребление алкоголем повышает потребность в ингаляционных анестетиках, в то время как при острой алкогольной интоксикации она уменьшается. При поздних сроках беременности для проведения наркоза требуется меньше ингаляционных анестетиков.

Нейротропные препараты , такие как снотворные и опиоидные анальгетики, а также агонисты а2-адренорецепторов также уменьшают потребность в ингаляционных анестетиках.
Клиническое значение ингаляционной анестезии

Ингаляционная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с внутривенной анестезией. Глубину анестезии при пользовании ингаляционными анестетиками легче регулировать. Элиминация ингаляционного анестетика лишь незначительно зависит от функции печени и почек. Кроме того, угнетение дыхания в послеоперационном периоде при применении ингаляционных анестетиков наблюдается реже.

К недостаткам ингаляционной анестезии относятся более длительный период введения в наркоз, а следовательно, и представляющая опасность стадия возбуждения и недостаточно эффективная послеоперационная анестезия вследствие более быстрого выведения ингаляционного анестетика. Кроме того, после «чистой» или преимущественно ингаляционной анестезии часто отмечается мышечная дрожь, прохождение которой пока недостаточно ясно. В связи с отмеченными недостатками ингаляционная анесттетиков в чистом виде не применяется или применяется в очень ограниченных случаях (например, у детей первых лет жизни).

Следует учесть также экологический аспект применения ингаляционных анестетиков , известно, что закись азота, а также бром, хлор и фтор, которые высвобождаются из летучих анестетиков в воздух разрушают озон. Однако по-сравнению с промышленным или бытовым загрязнением атмосферы фреонами экологические последствия применения ингаляционных анестетиков незначительны и по-прежнему не принимаются в расчет.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) слу­жит для оценки глубины анестезии, а также для сравнения мощности летучих анестетиков; 1,0 МАК - это минималь­ная альвеолярная концентрация ингаляционного анесте­тика, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный раздражитель (кожный разрез) у 50% боль­ных.

Напомним, что под альвеолярной концентрацией (Сд) понимают концентрацию (парциальное давление) анестетика в конечной порции выдыхаемой газовой сме­си при 37 °С и 760 мм рт. ст. Фактически величина МАК отражает парциальное давление анестетика в головном мозге. Концептуально понятие МАК близко к ПОНЯТИЮ средней Эффективной дозы (ЕО50) или эффективной КОН* центрации (ЕС30), которая принята для внутривенных ане­стетиков. Средние величины МАК различных анестетиков в атмосфере чистого 02 представлены в табл. 2.1.

МАК может меняться под воздействием различных физиологических и фармакологических факторов (воз­раст, конституциональные особенности организма, воле- мический статус, температура тела, сопутствующие забо­левания, прием других лекарственных препаратов и т.д.). Так, МАК наиболее высока у детей младшей возрастной группы, после чего постепенно снижается, достигая мини­мума у лиц преклонного возраста.

При одновременном использовании двух ингаляци­онных анестетиков значения МАК каждого из препаратов суммируются. Так, смесь 0,6 МАКЫ20 (66%) и 0,4 МАК севофлурана (0,8%) оказывает такой же наркотический эффект, как 1,0 МАК каждого из этих средств по отдель­ности, или как 1,0 МАК любого другого анестетика.

В отличие от 1,0 МАК, величина 1,3 МАК обеспечи­вает адекватный уровень общей анестезии у подавляю­щего большинства пациентов (отсутствие двигательной реакции на стандартный кожный разрез у 95% больных). Таким образом, 1,3 МАК - примерный эквивалент ЕБд5 или ЕС95 и по сравнению с 1,0 МАК является более ин­формативным критерием депрессии ЦНС у абсолютного большинства больных .

Важно помнить, что эквипотенциальные значения МАК позволяют сравнивать именно глубину анестезии, но не сопутствующие ей физиологические эффекты. Так, 1,3 МАК галотана вызывает более выраженную депрессию миокарда, чем 1,3 МАК севофлурана.

(МАК) - это альвеолярная концентрация ингаля­ционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизо­ванный стимул (например, разрез кожи). МАК является полезным показателем, потому что отра­жает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков и представляет собой стандарт для экспериментальных исследований (табл. 7-3). Од­нако следует помнить, что МАК - статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвео­лярной концентрации (например, при индукции). Значения МАК различных анестетиков скла­дываются. Например, смесь 0,5 МАК закиси азота (53 %) и 0,5 МАК галотана (0,37 %) вызывает де­прессию ЦНС, приблизительно сопоставимую с депрессией, возникающей при действии 1 МАК энфлюрана (1,7 %). В отличие от депрессии ЦНС степени депрессии миокарда у разных анестети­ков при одинаковой МАК не эквивалентны: 0,5 МАК галотана вызывает более выраженное уг­нетение насосной функции сердца, чем 0,5 МАК закиси азота.

Рис. 7-4. Существует прямая, хотя и не строго линейная зависимость между мощностью анестетика и его жирораство-римостыо. (Из: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

МАК представляет собой только одну точку на кривой "доза-эффект", а именно - ЭД 50 (ЭД 50 %, или 50 % эффективная доза,- это доза лекарственно­го препарата, которая вызывает ожидаемый эффект у 50 % больных.- Примеч. пер.). МАК имеет клини­ческую ценность, если для анестетика известна фор­ма кривой "доза-эффект". Ориентировочно можно считать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анес­тетика (например, для галотана 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) предотвращает движение при хирургической стиму­ляции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК - приблизитель­ный эквивалент ЭД 95 %); при 0,3-0,4 МАК наступа­ет пробуждение (МАК бодрствования).

МАК изменяется под действием физиологичес­ких pi фармакологических факторов (табл. 7-4.). МАК практически не зависит от вида живого су­щества, его иола и длительности анестезии.

Закись азота

Физические свойства

Закись азота (N 2 O, "веселящий газ") - единствен­ное неорганическое соединение из применяющих­ся в клинический практике ингаляционных анес­тетиков (табл. 7-3). Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляци­онных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является га­зом (все жидкие ингаляционные анестетики с по­мощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообра­зующими анестетиками.- Примеч. пер.). Под дав­лением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной (см. гл. 2). Закись азота - относительно не­дорогой ингаляционный анестетик.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя in vitro анестетик вызывает депрессию мио­карда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентра­ции катехоламинов (табл. 7-5).

ТАБЛИЦА 7-3 . Свойства современных ингаляционных анестетиков

1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процентах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального давления следует применять более высокую кон­центрацию анестетика во вдыхаемой смеси. * Если МАК > 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.

Депрессия миокар­да может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипото­ния повышает риск развития ишемии миокарда.

Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосу­дов кожи, общее периферическое сосудистое со­противление (ОПСС) изменяется незначительно.

ТАБЛИЦА 7-4. Факторы, влияющие на МАК

Факторы	Влияние на МАК	Примечания
Температура
Гипотермия	↓
Гипертермия	↓	, если >42°С
Возраст
Молодой
Старческий	↓
Алкоголь
Острое опьянение	↓
Хроническое потребление
Анемия
Гематокритное число < 10 %	↓
PaO 2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO 2
> 95 мм рт. ст.	↓	Обусловлено снижением рН в ЦСЖ
Функция щитовидной железы
Гипертиреоз	Не влияет
Гипотиреоз	Не влияет
Артериальное давление
АД ср. < 40 мм рт. ст.	↓
Электролиты
Гиперкальциемия	↓
Гипернатриемия		Обусловлено изменением состава ЦСЖ
Гипонатриемия	↓
Беременность	↓
Лекарственные препараты
Местные анестетики	↓	Кроме кокаина
Опиоиды	↓
Кетамин	↓
Барбитураты	↓
Бензодиазепины	↓
Верапамил	↓
Препараты лития	↓
Симпатолитики
Метилдопа	↓
Резерпин	↓
Клонидин	↓
Симпатомиметики
Амфетамин
Хроническое употребление	↓
Острое опьянение
Кокаин
Эфедрин

Так как закись азота повышает концентрацию эн­догенных катехоламинов, ее использование увели­чивает риск возникновения аритмий.

Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и сни­жает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепто­ров растяжения. Суммарный эффект - незначи­тельное изменение минутного объема дыхания и PaCO 2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличе­ние вентиляции в ответ на артериальную гипоксе­мию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некото­рое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO 2). Закись азота в кон­центрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адек­ватное обезболивание в стоматологии и при вы­полнении малых хирургических вмешательств.

Г. Нервно-мышечная проводимость. В отли­чие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. На­оборот, в высокой концентрации (при использова­нии в гипербарических камерах) она вызывает ри­гидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.

Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосу­дистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.

ТАБЛИЦА 7-5. Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков

	Закись азота	Галотан	Метокси- флюран	Энфлюран	Изофлю-ран	Десфлю-ран	Сево-флюран
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
ЧСС	±	↓				± или
ОПСС	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
Сердечный выброс 1	±	↓	↓	↓↓	±	± или ↓	↓
Система дыхания
Дыхательный объем	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Частота дыхания
PaCO 2 в покое	±
PaCO 2 при нагрузке
ЦНС
Мозговой кровоток
Внутричерепное давление
Метаболические потребности мозга 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
Судороги	↓	↓	↓		↓	↓	↓
Нервно-мышечная проводимость
Недеполяризующий блок 3
Почки
Почечный кровоток	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Скорость клубочковой фильтрации	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Диурез	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Печень
Кровоток в печени	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
Метаболизм 4 О	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

Примечание:

Увеличение;

↓ - уменьшение; ± - изменений нет; ? - неизвестно. 1 Ha фоне ИВЛ.

2 Метаболические потребности мозга повышаются, если энфлюран вызывает судороги.

Анестетики скорее всего пролонгируют и деполяризующий блок, но этот эффект не имеет клинического значения.

4 Часть от поступившего в кровь анестетика, которая подвергается метаболизму.

E. Печень. Закись азота снижает кровоток в пе­чени, но в меньшей степени, чем другие ингаляци­онные анестетики.

Ж. Желудочно-кишечный тракт. В некоторых работах доказано, что закись азота вызывает тош­ноту и рвоту в послеоперационном периоде в ре­зультате активации хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра в продолговатом мозге. В исследованиях других ученых, наоборот, не об­наружено никакой связи между закисью азота и рвотой.

История

1990 - Япония
1995 - США
Использование анестетиков в
клинической практике
(совокупное)
20
*Севофлуран
15
10
5
Хлороформ
*Десфлуран
*Изофлуран
*Энфлура
*Метоксифлуран
н
Галотан
Этил виниловый эфир
*Флуроксен
Пропил метиловый эфир
Эзопропенил вениловый эфир
Трихлорэтилен
Циклопропан
Винитен
Этилен
Этил хлорид
0
Эфир
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Год появления на рынке
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. New developments in inhalation anesthesia. Anesthesiol News Special Report 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Переломный момент

После появления в Галотана - первого невоспламеняющегося
анестетика (1956 г) одна из глобальных проблем ингаляционной
анестезии была решена
С этого момента более пристальное внимание можно было
уделить удобству анестетиков и безопасности для пациентов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
3

3 задачи (эффекта общей анестезии)

1
Выключение
сознания
(седация)
2
Обезболивание
(аналгезия)
3
Миорелаксация
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
4

Области воздействия анестетиков

Пропофол, барбитураты,
бензодиазепины
1
Наркотические анальгетики,
миорелаксанты
3
Ингаляционные анестетики
2
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
5

Севофлуран оказывает аналгетическое действие на уровне спинного мозга

С-ответ (%)
Ноцицептивный «С-ответ» на термальное воздействие у спинальных
животных в присутствии различных концентраций севофлурана
Севофлуран дозозависимо
угнетает ответ на стимуляцию
ноцицептивных С-волокон
cP<0.01 vs исходное значение (до
ингаляции)
Конценрация севофлурана (об%)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
6

Механизм аналгетического действия севофлурана включает действие на рецепторы к ГАМК и опиоидам

Снижение аналгетического эффекта
севофлурана после введения налоксона антагониста опиоидных рецепторов
Снижение аналгетического эффекта
севофлурана после введения
бикукуллина - антагониста ГАМК
рецепторов
1% севофлуран
Без севофлурана
1% севофлуран
Без севофлурана
С-ответ (%)
С-ответ (%)
После
До
Время (мин)
SS* - до введения налоксона 0,4 мг/кг (левый график) и
бикукуллина 0,1 мг/кг (правый график)
После
До
Время (мин)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26 (9): 1045–1048
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
7

Этапы анестезии (методологически)

Поддержание
Анестезия
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
8

«Раздельное питание» или «шведский стол»?

1. Ингаляционная анестезия
VIMA
- чаще поддержание
2. Внутривенная анестезия
TIVA
- чаще индукция
3. Регионарная анестезия
- анальгезия
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
9

10. Какой анестетик нужен анестезиологам?

Желаемые свойства:
Быстрые и безопасные индукция и
выход из анестезии
Возможность быстрого изменения
глубины
Адекватная миорелаксация
Большой терапевтический диапазон
Отсутствие токсичности в обычных
дозах
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
10

11. Ситуация на сегодняшний день

Эфиры
В настоящее время на фармацевтическом рынке большинства
стран мира используются шесть ингаляционных анестетиков:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
закись азота
галотан
севофлуран
энфлуран
изофлуран
десфлуран
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
11

12. 1971 г - начало истории Севорана

Севофлуран
- фторированное производное
метилизопропилового эфира
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
12

13. МАК (англ - MAC)

Минимальная Альвеолярная Концентрация
МАK – это концентрация газа в головном мозге, при
достижении которой у 50% пациентов будет
отсутствовать двигательная реакция на разрез кожи
Для Севорана МАК составляет около 2 об% (это табличное значение)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
13

14. МАК пробуждения

MACawake

ниже которой восстанавливается способность у
50% пациентов выполнять команды
Для большинства современных ингаляционных анестетиков МАCawake
составляет примерно треть величины МАC (для севофлюрана – 0,34
МАC)
У галотана и закиси азота соотношение
МАCawake/МАC, значительно больше
(0,55 и 0,64 соответственно).
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
14

15. МАК стимуляции трахеи

MACst
- это минимальная альвеолярная концентрация,
при достижении которой угнетается кашлевой
рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней
стенки глотки, отсутствует рефлекторная задержка
дыхания или ларингоспазм при выполнении
экстубации трахеи.
Для севофлюрана МАCst у взрослого человека составляет 1,07 %. Эта та
концентрация, при которой возможнa установка ларингеальной маски.
Можно ли интубировать при MACst?
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
15

16. МАК хирургическая

1,3 МАК любого ингаляционного анестетика
предотвращает движение при хирургической
стимуляции у 95% больных.
Пример:
МАК хирургическая севофлурана
(пациент 40 лет)
1,3 * 2,1 об% = 2,73 об%
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
16

17. МАК EI (интубации)

MACEI
- концентрация анестетика в конце выдоха,
которая у 50% пациентов предотвращает
движение в ответ на раздувание манжеты после
интубации трахеи: взрослые – 1,5 - 1,75 МАК
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
17

18. МАК-БАР (гемодинамический блок)

MAC-BAR
- MAК bar - альвеолярная концентрация анестетика,
блокирующая адренергические (стрессорные) и
гемодинамические реакции на разрез кожи у 50% испытуемых
Для севофлурана MAC-BAR составляет 1,75 – 2,2 МАC
При MAC-BAR преобладают прямые
гемодинамические эффекты - снижение
артериального давления и уменьшением
сердечного выброса
Это может быть опасно для пациентов с низкими
резервами системы кровообращения, обезвоженных и
ослабленных пациентов
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
18

19. Можно ли как-то повлиять на МАКи Севорана?

При использовании для вводной анестезии севофлюрана в комбинации
с седативными препаратами, другими анестетиками, анальгетиками и
миорелаксантами следует учитывать синергический эффект.
Например, при введении 3 мкг/кг фентанила:
МАCawake практически не меняется,
МАC снижается примерно в два раза,
MAC-BAR на 60 - 83% и становится
близким к значению МАC
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
19

20. А что если добавить другой анестетик?

МАКи ингаляционных анестетиков суммируются,
следовательно, добавление в контур 60% закиси азота (0,5 МАК)
позволяет снизить на 0,5 МАК концентрацию севофлюрана
Осложнения
N2O/Сево 8%
Сево 8%
Некоординируемые движения
13%
15%
Кашель
8%
6%
Apnea
5%
8%
Саливация
0
0
Ларингоспазм
0
0
Неудачная индукция
0
0
Добавление 60% закиси в контур может быть опасно из-за
снижения O2 во вдыхаемой смеси до 32-34%
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
20

21. Факторы, влияющие на МАК

Неонатальный период
Преклонный возраст
Детский возраст
Беременность
Гипертермия
Гипотензия
Тиреотоксикоз
Гипотермия
Катехоламины и
симпатомиметики
Гипотиреоз
Длительное применение
опиоидов
Алкоголизм
Острое отравление
амфетамином
Гипернатриемия
Presentation
МАК
α2- агонисты
Седативные ЛС
Острая интоксикация
опиоидами
Острая алкогольная
интоксикация
Соли лития
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
21

22. Единственное, что нужно запомнить

1МАК Сево = 2 об%
МАК
%
%
МАК
1 МАК = 2%
1 МАК = 2%
1,3 МАК = Х
Х = 3,5%
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
22

23.

Эффекты различных значений МАК
Концентрация
Специальное
обозначение
Эффект
0,3-0,4 МАК
МАС-awake
Пробуждение/засыпание
0,5-0,6 МАК
MAC-st
Пропадения рефлексов с задней стенки глотки. Можно
устанавливать ларингеальную маску.
1 МАК
-
У 50% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,3 МАК
-
У 95% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5 МАК
-
У 100% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5-1,75 МАК
-
Можно интубировать без анальгетиков и миорелаксантов.
MAC-BAR
Пропадает гемодинамическая реакция на максимальный
болевой стимул. С этого момента при повышении
концентрации начинают сильно угнетаться гемодинамика
и дыхание.
1,75-2,2 МАК
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
23

24. Значения МАК севофлурана с учетом возраста

От 0 до 1 месяца (доношенные новорожденные) – 3,3%
От 1 до 6 месяцев – 3%
От 6 месяцев до 3 лет – 2,8%
(2,0)
От 3 до 12 лет – 2,5%
25 лет – 2,6%
(1,4)
40 лет – 2,1%
(1,1)
60 лет – 1,7%
(0,9)
80 лет – 1,4%
(0,7)
в скобках приведены значения МАК 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Company Confidential © 2013
24

25. Вспоминаем свойства идеального анестетика

1. Быстрые и безопасные
индукция и выход из анестезии
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
25

26. Быстрый «вход»

Скорость индукции СЕВОраном сопоставима по скорости с
индукцией пропофолом

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
26

27.

Адекватная глубина анестезии:
быстро достигается и поддерживается при применении
Переключение
севофлурана
с пропофола
на севофлуран
севофлуран
пропофол
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Company Confidential © 2013
27

28. Безопасный «вход»

При индукции Севораном реже возникает апное и
постиндукционный кашель, чем при индукции пропофолом
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
28

29.

Быстрый «выход»
Время пробуждения после наркоза Севораном не зависит от
продолжительности анестезии – 8 мин у 80% пациентов
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
29

30. Севоран – восстановительный период короче по сравнению с пропофолом

Быстрый «выход»
Севоран – восстановительный период короче
по сравнению с пропофолом
RUSEV150262
Song D. et al,Anesth Analg. 1998 Feb; 86(2): 26773
| Company Confidential © 2013
30

31. Вспоминаем свойства идеального анестетика

2. Возможность быстрого
изменения глубины
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
31

32. Легкое управление анестезией

Севоран обеспечивает возможность быстрого изменения
глубины анестезии за счет болюсного введения
Смоделировано в программе GasMan
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
32

33.

Что делать, если нет газоанализатора?
Без газоанализатора
С газоанализатором
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology. 1998
Mar;88(3):642-50. Замятин М.Н., Теплых Б.А. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебно-методические рекомендации. Москва, 2007.
RUSEV150262
1.
| Company Confidential © 2013
33

34. Вспоминаем свойства идеального анестетика

4. Большой терапевтический диапазон
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
34

35. Севоран обладает одним из наименьших соотношений МАСawake/MAC среди ингаляционных анестетиков

1
МАС
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Галотан
Изофлуран
Севоран
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
35

36. Вспоминаем свойства идеального анестетика

5. Отсутствие токсичности в обычных дозах
= безопасность
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
36

37. Влияние на ССС

Незначительно снижает сократимость миокарда (в значительно меньшей
степени, чем галотан)
Не вызывает гемодинамически значимой тахикардии
АД снижается не значительно
Снижает ОПСС на 15-22% (прямое воздействие на гладкую мускулатуру сосудов
на фоне неизмененного тонуса симпатической НС) в меньшей степени, чем
при использовании Изофлюрана и Десфлюрана
Не характерен аритмогенный эффект (не изменяет чувствительность миокарда к
катехоламинам)
Минимальное влияние на атриовентрикулярную проводимость
Не снижает коронарный кровоток
Оказывает кардиопротективный эффект
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
37

38. Механизмы воздействия летучих анестетиков на систему кровообращения

блокада внутриклеточного
действия Са++
продукция
эндогенного
NO
подавление
барорефлекторного
контроля
ОПСС
ОЛСС
венозный тонус
сократимость миокарда
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
38

39.

Среднее артериальное давление (mm Hg)
Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
90
80
70
60
50
исходное
состояние
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
39

40.

Средняя часта пульса (уд/мин)
Дезфлюран
Изофлуран
120
Севофлуран
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Исходное
состояниеВремя анестезии 1.2 или 1.5 MAC , мин
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Company Confidential © 2013
40

41. Гемодинамическая стабильность

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
41

42. Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

В 2,9 раза
В 4,7 раза
В 2,3 раза
В 4,06 раза
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M.D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D.// Anesthesiology: Vol. 99(4).- 2003.- pp
| Company Confidential © 2013
42
826-833

43. Потребность в инотропной поддержке и вазоактивных препаратах

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
43

44. Механизмы прекондиционирования миокарда

Активация протеинкиназыС (ПКC)
ПКС-обусловленное фосфорилирование
белков
Активация K(АТФ) каналов
Подавление образования супероксидрадикала при ишемии
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
44

45. Севоран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения за счет следующих эффектов

*КА катехоламины
** ЧСС частота сердечных сокращений
1.Цыпин Л.Е.и соавт., «Анестезия севофлураном у детей», Москва 2006 2.Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78: 356–
61 3.Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, pp 11S22S 4.Козлов И.А, и соавт., Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006
5.Никифоров Ю.В., и соавт., Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006
| Company Confidential © 2013
45
RUSEV150262

46. Влияние на систему внешнего дыхания

Обладает относительно приятным запахом
Минимальное раздражение дыхательных путей
(кашель 6%, задержка дыхания 6%, возбуждение
6%, ларингоспазм 5%)
Дозозависимо подавляет гипоксическую
вазоконстрикцию сосудов легких
Вызывает дозозависимую депрессию дыхания
(подавление сократимости диафрагмы,
центральное угнетение дыхательных нейронов)
Дозозависимо подавляет гладкую мускулатуру бронхов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
46

47. Степень раздражения дыхательных путей при различных концентрациях анестетиков

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| Company
Confidential © 2013
DikMen
& al. Anesthesia
2003 48

49. Влияние на нервно-мышечный аппарат

Умеренное расслабление поперечно-полосатой
мускулатуры
Дает возможность проводить интубацию трахеи или
постановку LM без использования мышечных
релаксантов
Потенцирует нервно-мышечный блок, вызванный
мышечными релаксантами
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
49

50. Нейробезопасность

Минимальное влияние Севорана на мозговой кровоток
Matta B et al. Direct Cerebrovasodilatory Effects of Halothane, Isoflurane, and Desflurane during Propofolinduced Isoelectric Electroencephalogram
in Humans Anesthesiology, 1995; 83: 9805
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
50

51. Нейропротекция

Севоран защищает нервную ткань от гипоксии
Спустя 48 часов после ишемии (реперфузии) в ткани спинного мозга после прекондиционирования севораном наблюдается
существен но менее выраженное повреждение (меньше вакуализация, боль ше жизнеспособных нейронов)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
51

52. Влияние на ЦНС

Дозозависимое повышение ВЧД и увеличение мозгового кровотока
Не нарушает механизм ауторегуляции мозгового кровотока, при
гипокапнии ВЧД не повышается
Уменьшает потребление кислорода головным мозгом (при 2 МАК
до 50%)
В низких концентрациях вызывает повышение частоты и
амплитуды ЭЭГ
Минимальные изменения поведенческих реакций в п/о периоде и
ретроградной амнезии
Снижение судорожной активности
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
52

53. Гепатобезопасность

Севоран и пропофол демонстририруют близкую
безопасность с точки зрения влияния на печень
J. C. Song A Comparison of Liver Function After Hepatectomy with Inflow Occlusion
Between Sevoflurane and Propofol Anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
53

54. Гепатобезопасность

Биотрансформация галотана с образованием метаболитов, способных
связываться с белками печени – причина «галотановых гепатитов»
(частота 1:35000 анестезий)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
54

55.

RUSEV150262
| Company
Confidential Vol.7,
© 2013 №1,
55 2001
* CNS
Drag Rewies.

56.

Белок + ТФА = антиген
+
Анти-ТФА
антитела
Галотан
Изофлуран
Севофлуран
Изофлуран образует ТФА в 100 раз меньше, чем
галотан
Севофлуран не образует ТФА
RUSEV150262
* CNS Drag Rewies. Vol.7, №1, 2001
| Company Confidential © 2013
56

57. Гепатобезопасность

Быстрое выведение Севорана из легких сводит к минимуму (менее 5%)
метаболизм препарата в печени под действием цитохрома Р450
Гексафтоизопропанол (ГФИП)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al . Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
57

58. Гепатобезопасность

Выводы:
В ходе метаболизма Севорана в печени образуется
не TFA (трифторуксусная кислота), а инертный
метаболит HFIP (гексафтоизопропанол)
При использовании Севорана нет
патофизиологического основания для развития
«галотанового» гепатита!
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
58

59. Нефробезопасность

В ходе метаболизма Севорана образуются фторид-ионы
Фторид-ионы
Пороговая концентрация
фторид-ионов составляет
50 мкМ
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
59

60. Нефробезопасность

Кривые концентраций неорганического фтора у пациентов
с хронической почечной недостаточность (n=41)
Ни у одного пациента
не отмечалось
ухудшение почечной
функции после
анестезии
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
60

61. Реакция с адсорбентом

Зависит от:
влажности
температуры
концентрации анестетика
газотока
СО (?), вещества A и B, C, D, E…
From: Eger E.I. Desflurane
(Suprane): a compendium and
reference. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
61

62.

Во время анестезии севофлураном факторы, приводящие к
увеличению концентрации соединения А, включают:
(1) методики с низким газотоком или по закрытому контуру,
(2) использование сухого гидроксида бария, а не натронной
извести,
(3) высокие концентрации севофлурана в дыхательном контуре,
(4) высокая температура абсорбента
(5) свежий абсорбент.
Интересно, что дегидратация извести бария увеличивает
концентрацию соединения А, а дегидратация натронной извести
снижает её концентрацию. Продукты деградации, выделяемые в
клинических ситуациях, не вызывают побочных эффектов у людей,
даже при анестезии низким потоком.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
62

63. Нефробезопасность

Концентрация компонента А между 50
и 115 ppm вызывает преходящее
нарушение функции почек у КРЫС
В основе нефротоксичности лежит
реакция с участием фермента бета-лиазы
Порог у крыс: 50 p.p.m. 3 ч или 200 p.p.m. 1 ч
Порог у человека: 150-200 p.p.m.
Реальные концентрации ниже в 2-8 раз
Активность этого фермента у людей в 10 раз ниже,
чем у крыс, а поглощение газа в 3 раза ниже.
Отсутствуют данные по нефротоксичности у > 195 миллионов пациентов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
63

64. Воспламенение в дыхательном контуре

Результат взаимодействия между абсорбентами с сильными щелочами (в
особенности Baralyme) и севофлураном.
Когда сухой абсорбент с сильными щелочами взаимодействует с
севофлураном, то температура абсорбера может увеличиваться до
нескольких сотен градусов.
Увеличение температуры, формирование воспламеняющихся продуктов
деградации (формальдегид, метанол и муравьиная кислота) и наличие
среды с кислородом или закисно-кислородной смеси обеспечивает все
условия, необходимые для возникновения пожара.
Избегание комбинации севофлурана с сухими абсорбентами, содержащими
сильные щелочи, в особенности Baralyme – это наилучший способ
предотвращения потенциально жизнеугрожающих осложнений.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
64

65. Севоран vs пропофол

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
65

66. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Время восстановления спонтанного
дыхания во время индукции
пропофолом и севофлураном3
Частота апноэ на фоне применения
пропофола и севофлурана3
Севофлуран (n=51)
Севофлуран (n=51)
Пропофол (n=51)
65*
Пропофол (n=51)
126
94
%
пациентов
Секунды
16
* P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with
propofol. British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
66

67. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений в
указанные моменты времени3
Севофлуран
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
*
*
*
СрАД
*
(мм рт. ст.)
ЧСС
(уд/мин)
Предоп
Время (мин)
Предоп
Время (мин)
Среднее артериальное давление (СрАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) перед
индукцией анестезии (Предоп.) и в указанные моменты времени после индукции анестезии
пропофолом или 8% севофлураном. Указаны средние значения ± СО * P< 0,05 в сравнении с
пропофолом3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with propofol.
British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
67

68. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Изменения соотношения конечносистолическои эластичности левого
желудочка и эффективной артериальной
эластичности (∆Ees ⁄Ea)4
Севофлуран
Изменения среднего
артериального давления
(∆ СрАД)4
Севофлуран
Пропофол
∆СрАД
Изменения ЧСС
(∆ ЧСС)4
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
∆ЧСС
(мм рт. ст.)
(уд/мин)
Планки погрешностей показывают СО4
*Достоверные различия между группами, p < 0,054
4.
Nishikawa. K. etal. Left ventricular mechanical performance in elderly patients after induction of anaesthesia. A comparison of
inhalational induction with sevoflurane and intravenous induction with fentanyl and propofol. Anaesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
68

69. Гемодинамическая предсказуемость

У пациентов группы высокого риска с нарушенной функцией миокарда, которым
выполнялось вмешательство на коронарных артериях, СЕВОран и десфлуран обеспечивали
лучшее сохранение функции сердца после ИК с меньшей степенью повреждения миокарда,
чем пропофол8
Концентрация сердечного тропонина I в группах пропофола,
десфлурана и севофлурана 8
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Концентрация сердечного
тропонина I в группах
пропофола, десфлурана и
севофлурана перед
операцией (контроль), при
поступлении в отделение
интенсивной терапии (T0), и
через 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
и 36 ч (T36)8
Тропонин I
(нг/мл)
Контроль
8.
DeHert etal. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after
coronary surgery in elderly high risk patients. Anesthesiology 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
69

70. Гемодинамическая предсказуемость

Количество пациентов, потребовавших инотропной
поддержки и назначения вазопрессоров9
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Мидазолам
#
#
#
О
ОИТ
Инотропная поддержка
9.
Количество пациентов,
потребовавших инотропной
поддержки и назначения
вазопрессоров, в
операционной (O) и
отделении интенсивной
терапии (ОИТ) при
различных схемах
анестезии.
# Статистически значимые
отличия (P < 0,05) от группы
общей внутривенной
анестезии9
#
О
ОИТ
Назначение
вазопрессоров
DeHert etal. Choice of primary anaesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after
coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
70

71. Гемодинамическая предсказуемость

Кривые смертности пациентов в
трех исследуемых группах10
Максимальные значения тропонина T в
послеоперационном периоде не азличались
между группами10
Севофлуран
СЕВОран и десфлуран обеспечивали
медиану длительности госпитализации
9 дней в сравнении с 12 днями при
использовании пропофола10
В группе препарата СЕВОран отмечалась самая
низкая смертность в течение 1 года – 3,3%, в
сравнении с TIVA – 12,3% и 6,9% в группе
десфлурана10
Десфлура
н
Смертность
(%)
При сравнении кривых смертности отмечена
достоверная разница между группами (p=0,034)
Время (мес)
10.
DeHert. S. etal. A comparison of volatile and non-volatile agents for cardioprotection during onpump coronary surgery. Anaesthesia. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
71

72. Неврологические характеристики

СЕВОран несущественно уменьшает сатурацию Sj02 во время АКШ в
сравнении с пропофолом, который с большей вероятностью снижает
сатурацию Sj0215
Кривая сатурации крови в яремной вене (SjO2)15
Севофлуран
Изофлуран
Пропофол
Сатурация
крови в
яремной
вене
(%)
Кривая сатурации крови в
яремной вене (SjO2) в течение
всего периода исследования. T0=
после индукции анестезии; T1=
30 мин после подключения
искусственного
кровообращения (ИК); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 после ИК15
** P <0,05 при сравнении группы
пропофола с группами
изофлурана и севофлурана15
15.
Nandate. K. etal. Effects of isoflurane, sevoflurane and propofol anaesthesia on jugular bulb venous oxygen
saturation in patients undergoing coronary bypass surgery. British Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
72

73. Неврологические характеристики

Тошнота и рвота в восстановительном периоде17
Севофлуран (n=26)
Пропофол (n=24)
Данные представлены в
виде медианы и пределов17
Число
пациентов
Да
17.
Нет
Тошнота и рвота в
послеоперационном
периоде
Нет данных
Sneyd J.R. etal. Comparison of пропофол/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance
of anaesthesia for elective intracranial surgery. British Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
73

74. Восстановление и выход из наркоза

Движения пациента во время операции достоверно чаще наблюдались в группе
пропофола, чем в группе препарата СЕВОран22
Целевая контролируемая инфузия пропофола требовала более частой коррекции, чем
доставка препарата СЕВОран через испаритель22
Интраоперационные события, потребовавшие
изменения схемы анестезии22
Севофлуран
Пропофол
Движения
Значения представлены
в виде количества (%)
событий или медианы
(пределы)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Target-controlled propofol v sevoflurane: a double blind, randomised
comparison in day-case anaesthesia. Anaesthesia. 1999. 54: 745-752
| Company Confidential © 2013
74

75. Восстановление и выход из наркоза

Время до пробуждения, экстубации и восстановления ориентации было
достоверно короче в группе препарата СЕВОран в сравнении с пропофолом25
Время восстановления после прекращения анестезии25
Время раннего
восстановления
(мин)
Севофлуран
*
Пробуждение
25.
Экстубация
Пропофол
Десфлуран
Время восстановления
после прекращения
анестезии в трех группах
поддерживающей
анестезии. Представлены
средние значения ±СО25
* P < 0,05 относительно
двух других групп25
*
Ориентация
Перевод в ОИТ
Индекс Аldrete = 10 Пребывание в ОИТ
Song. D. etal. Fast-track eligibility after ambulatory anaesthesia: a comparison of desflurane,
sevoflurane, and propofol. Anesth & Anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
75

76. Севофлуран: широкие показания к применению

Взрослые
Поддержание
Индукция
Дети
Легко применять
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
76

77. Наиболее эффективное использование индукции анестезии севофлураном:

Моноиндукция:
Риск трудной интубации трахеи
Необходимость сохранения спонтанного дыхания: (эпиглотит,
инородные тела,обструкция опухолью)
Отказ от венепункции или отсутствие венозного доступа
Нет продуктивного контакта с пациентом
Амбулаторные вмешательства
Травматичные диагностические процедуры
Кратковременные вмешательства у больных с ожирением
В педиатрии
Комбинированная индукция:
Пациентам с низкими функциональными резервами
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
77

78. Какие преимущества у индукции Севораном?

Быстрота индукции скорость сопоставима с в/в индукцией
Управляемость индукции обратимость на любом этапе
Не раздражает дыхательные пути, имеет приятный запах
не вызывает бронхо и ларингоспазм
Сохранение спонтанного дыхания отсутствие риска
гипоксии у пациента в случае неудавшейся интубации
Минимальные гемодинамические нарушения
безопасность индукции у пациентов с кардио-сосудистым
риском
Моноиндукция не нужны дополнительные манипуляции
Не является гистаминолибератором
Не аритмогенен
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
78

79. Методики ингаляционной индукции севофлюраном

1. Традиционная пошаговая
индукция
2. Vital capacity induction
3. Tidal breathing induction
03.12.2017
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
79

80.

1. Шаг за шагом (ступенчатая)
Начиная с низкой концентрации и повышая
концентрация ИА на испарителе на 0,5-1 об.%
постепенно, каждые 3-4 вдоха; утрата сознания
наступает через 5-8 мин.
Поток свежего газа – постоянный, высокий
Результат:
Медленная методика
Пролонгирует фазу возбуждения
Более высокий уровень кашля и ажитации по
сравнению с другими методиками)
Большой расход
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
80

81.

Как подготовить пациента?
Вербальный контакт: глубокий выдох маска на лицо глубокий вдох из
маски задержать дыхание
Как подготовить наркозно дыхательный
аппарат?
Заполнить наркозный аппарат анестетиком:
Высокий поток свежего газа (кислород) 8-10 л/мин
Герметизация дыхательного контура-клапан на 30 см вод ст, закрыть
тройник
Показатель концентрации испарителя Севофлурана 8 об.%
Опустошить дыхательный мешок 2-3 и более раз (время: 40-45 с) –
заполнение НДА
Выключить поток свежего газа
Важно:
Неправильное заполнение контура НДА приводит к затянувшейся
индукции
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
81

82. Почему важно заполнить контур НДА?

Чем выше концентрация Севорана во вдыхаемой
смеси, тем быстрее индукция:
при заполнении контура 6-8% Севорана пациент
утрачивает сознание на первых вдохах
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
82

83.

2. Индукция в объеме жизненной емкости
легких, (методика «болюсной» индукции)
Как осуществить индукцию?
Вербальный контакт →
герметизация дыхательного контура, включить поток свежего газа →
пациент делает глубокий выдох
маска на лицо
глубокий вдох из маски
время индукции при спонтанном дыхании 3-3,5 мин →
выключение потока свежего газа →
интубация трахеи и подключение дыхательного контура к ЭТТ→
концентрация Севофлурана на испарителе 3 об.%, включаем поток свежего газа
– 2 л/мин (поддержание).
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. Возможное нарушение проходимости ВДП – замедление или
прекращение поступления анестетика и замедление индукции
2. Проблемой может быть угнетение самостоятельного дыхания при
использовании высоких концентраций анестетика
Чтобы не нарушать процесс насыщения анестетиком при угнетении
дыхания и возникновении апноэ можно использовать:
▫ небольшое ПДКВ 4-5 смвод.ст.
▫ вспомогательную вентиляцию мешком наркозного аппарата
03.12.2017RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
84

85. Как оценить состояние пациента во время болюсной индукции Севораном?

первые секунды
40-50 сек
150 сек
210 сек
утрата сознания
Непроизвольные
движения. Повышение
фаза возбуждения
ЧСС, неравномерное
дыхание.
Нормальные: ЧСС,
хирургическая
частота дыхательных
стадия наркоза 1,3
движений, равномерное
МАК
дыхание
интубация без
Возможны:вазоплегия,
миорелаксантов и
снижение АД,
анальгетиков 1,7 уменьшение сердечного
МАК
выброса
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
85

86. Безопасность индукции Севораном и факторы предупреждающие загрязнение атмосферы

Своевременная замена Сорбента
Применение систем активной аспирации медицинских газов
Герметичный контур аппарата
Плотное прижатие маски к лицу
Выключение потока свежего газа во
время ларингоскопии и интубации
Хорошая приточно-отточная вентиляция
Наличие ламинарного потока над операционным столом
RUSEV150262
Company Confidential © 200X
| Company Abbott
Confidential © 2013
86

87. Индукция 8% Севорана позволяет быстро достичь МАК в головном мозге

Важно:
МАК определяется концентрацией Севорана в головном мозге, а не его содержанием во
вдыхаемой смеси
Мониторинг содержания анестетика в газовой смеси до достижения равновесного состояния не
отражает реальных значений МАК
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
87

88. Влияние веса пациента на скорость индукции

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
88

89. Tidal breathing induction

1. Контур предварительно течении 30-60 сек. заполняется
газовой смесью, содержащей севофлюран в высокой
концетрации (6%-8%), поток газа 8л/мин
2. Накладывают маску на лицо
▫ больной ровно дышит
▫ индукция длится 3,5 - 5 мин
3. Выключается поток свежей смеси, интубация
4. Снижается концентрация севофлурана на испарителе до
поддерживающей, снижается поток газа до 1 л/мин
5. Начало операции
03.12.2017RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
89

90. СЕВОРАН

Идеальный индукционный агент для взрослых и детей
при прогнозируемой трудной интубации
При моноиндукции севофлураном возможна
интубация трахеи на спонтанном
дыхании
без наркотических анальгетиков
и миорелаксантов.
При неудаче – нет необходимости в ИВЛ маской,
возможно быстрое пробуждение больного.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
90

91. Вводная анестезия севораном у больных с прогнозируемой трудной интубацией трахеи

Метод выбора
- у больных со стенозом трахеи, особенно при
сопутствующих ИБС, АГ, ХНЗЛ
(Watters M.P.R., Anaesth.Intensive Care, 1997)
- при неполном открывании рта
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth.,1997)
- у детей при остром крупозном ларингите
(Thurlow J.A., Br.J.Anaesth,1998)
- у детей и взрослых при отеке надгортанника
(Spalding M.B.,Anesthesiology, 1998)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013