Серозные менингиты , вызываемые нейротропными вирусами. К настоящему времени накоплены основательные данные о вирусном происхождении большинства серозных менингитов. В числе возбудителей следует назвать энтеровирусы (Коксаки и ECHO), вирус Армстронга - возбудитель острого лимфоцитарного хориоменингита, вирус полиомиелита и др. При двух последних имеют место менингеальные формы. Определенную долю среди серозных менингитов составляют арбовирусные болезни, эндемичные для определенных регионов мира. Многие из этих болезней периодически носили эпидемический характер, что позволило детально описать их клиническую картину.
Энтеровирусные менингиты Коксаки и ECHO . Клинически во многих проявлениях сходны. Дифференцировать их в каждом отдельном случае вне эпидемической вспышки не представляется возможным. Заболевание начинается внезапно после 2-10-дневного инкубационного периода с высокого подъема (до 38,5-40,5°С) температуры, сильной головной боли и рвоты. Длительность лихорадки 4-7 дней, нередко она носит двухволновой, а иногда и трехволновой характер. Главными симптомами энтеровирусных менингитов являются головная боль и рвота, которые ярче проявляются в период второго подъема температуры. Во время нормальной температуры больные чувствуют себя относительно удовлетворительно.
Обычно в период второй волны лихорадки больные чувствуют себя хуже и МС более выражен (С.Г. Чешик). Головная боль носит разлитой характер, у некоторых больных локализуется в области лба и висков. Рвота повторная и более интенсивная в период лихорадки. В начале болезни она может отсутствовать. Помимо МС, отмечается гиперемия лица, век, конъюнктив, склеры инъецированы. Нередко на 2-6-й день болезни, особенно при ЕСНО-инфекции, появляется сыпь от полиморфной до пятнисто-папулезной с неопределенной локализацией. Высыпания непродолжительны - от нескольких часов до 2-3 дней, исчезают бесследно. Возможна сильная мышечная боль, особенно в мышцах живота, преимущественно в эпигастральной области.
Отмечаются приглушение тонов сердца , брадикардия, гипотония. Иногда увеличены печень и селезенка. В начале болезни до развития МС больные отмечают послабление стула и даже диарею в течение нескольких дней. При серозном менингите, вызванном вирусами Коксаки, МС могут предшествовать миалгии. Позднее может присоединиться миокардит. В целом МС при энтеровирусных менингитах нестоек, отличается разной степенью выраженности. Иногда определяется только ригидность мышц затылка при отсутствии или слабой выраженности симптома Кернига и других менингеальных симптомов. СМЖ прозрачная и бесцветная, вытекает под давлением. Определяется лимфоцитарный плеоцитоз, уровень белка несколько повышен или нормальный, содержание сахара и хлоридов в пределах нормы.
Серозный менингит при Коксаки-инфекции может сочетаться с герпангиной, эпидемической миалгией (борнхольмская болезнь), а при ЕСНО-инфекции часто сопровождается экзантемой.
Серозный лимфоцитарный хориоменингит (болезнь Армстронга), как и энтеровирусные менингиты, протекает с поражением мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений головного мозга, характеризующимся морфологически лимфоцитарной инфильтрацией. Заболевание им связывают с увеличением численности и миграцией грызунов. Примерные сроки инкубации колеблются от 5-7 до 12 дней. Заболевание с развитием менингита начинается внезапно среди полного здоровья или МС появляется с началом второй волны лихорадки.
У больных отмечаются резкая головная боль, повторная рвота и общая слабость. Головная боль диффузная, мучительная или с локализацией в области лба и висков, сопровождается головокружением, болезненностью при движении глазных яблок, светобоязнью. МС имеет тенденцию к нарастанию в течение нескольких дней. Больные заторможены, плохо спят, аппетит снижен. Пульс часто отстает от температуры. В легких сухие хрипы. Могут быть увеличены печень и селезенка, отмечаются запоры. СМЖ прозрачная или опалесцирующая. Лимфоцитарный плеоцитоз (у 90%) от нескольких до 2 тыс. клеток; содержание белка повышено или нормальное. В крови чаще лейкопения, РОЭ нормальная или несколько ускорена. Заболевание продолжается от нескольких дней до 2 мес. СМЖ нормализуется позднее клинического выздоровления, плеоцитоз сохраняется в течение нескольких дней и даже месяцев. Течение заболевания сопровождается периодами обострения.
1196 0
Лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ) — острая вирусная хоонозная болезнь с различными механизмами передачи возбудителя, характеризуется лихорадкой и поражением ЦНС.
В самостоятельную нозологическую форму болезнь выделена К.Армстронгом и Р.Лили в 1933 г. относится к числу распространенных нейроинфекций.
Этиология
Возбудитель - аренавирус, содержит однонитевую РНК, термолабилен, чувствителен к дезинфицирующим средствам. Устойчив к высушиванию и низким температурам.
Эпидемиология
Вирус циркулирует среди многих видов животных, в частности полевых и лесных мышей. Источником возбудителя для человека является главным образом домовая мышь, которая инфицируется от диких мышевидных грызунов. Мыши переносят латентную инфекцию, выделяют вирус с фекалиями, мочой, носоглоточной слизью, загрязняя пищу, воду, окружающие предметы. Заражение происходит главным образом алиментарным и водным путем, возможен также воздушно-пылевой путь.
Допускают, что вирус может проникать через поврежденную кожу. Описана вертикальная передача возбудителя. Восприимчивость человека невысокая. После перенесенной болезни формируется иммунитет. Повторные случаи болезни не описаны. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности. ЛХМ регистрируется в виде отдельных случаев или небольших вспышек, чаще в сельской местности и преимущественно в зимне-весенний период, в городах - среди жителей нижних этажей старых зданий с большими подвальными помещениями.
Патогенез
Патогенез изучен мало. По-видимому, первично репликация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках РЭС, затем развивается вирусемия и вирус гематогенным путем преодолевает ГЭБ и поражает преимущественно клетки сосудистого сплетения желудочков мозга, что сопровождается гиперпродукцией цереброспинальной жидкости и развитием гипертензионного синдрома. В процесс также вовлекаются клетки вещества головного и спинного мозга.
Вирус не обладает избирательной нейротропностью, он может вызывать поражение сердца (миокардит), железистых органов (паротит), половых желез (орхит). Выздоровление связывают с формированием гуморального и клеточного иммунитета, однако, по-видимому, возможно длительное персистирование вируса в организме, приводящее к прогрессирующему поражению ЦНС по типу медленной инфекции.
Патоморфология
У умерших обнаруживают периваскулярную лимфоцитарную инфильтрацию мягких мозговых оболочек и вещества мозга, полнокровие сосудистых сплетений и вещества мозга, расширение желудочков мозга. Выявляют также интерстициальную пневмонию, гепатит, миокардит. При хроническом течении болезни развиваются глиоз вещества мозга, облитерация субарахноидального пространства, очаговая или диффузная демиелинизация в белом веществе мозга.
Смерть в остром периоде обусловлена отеком - набуханием мозга, поражением сердца, в хронических случаях - прогрессирующей внутричерепной гипертензией и поражением вещества мозга.
Клиническая картина
Клинические проявления болезни многообразны. По течению выделяют острые, затяжные и хронические формы, по характеру течения - бессимптомную инфекцию, гриппоподобную форму и наиболее типичную - менингеальную форму (иногда менингоэнцефалитическую, менингоэнцефаломиелитическую).
Инкубационный период от 5 до 14 дней. Наиболее характерна менингеальная форма . Болезнь начинается остро с резкого повышения до 38,5-40 °С температуры тела, нарастающей головной боли, которая со 2-3-го дня болезни становится интенсивной, нестерпимой, распирающей. Боль постоянная, у большинства больных сопровождается рвотой, нередко многократной. Больные заторможены. Возможна преходящая очаговая симптоматика (парезы глазодвигательных нервов, мозжечковые симптомы, анизорефлексия, пирамидные знаки). Менингеальный синдром, как правило, резко выражен.
От других вирусных менингитов ЛХМ отличается длительной, ремитгирующей, часто волнообразной лихорадкой в течение 1-2 нед, а иногда и более. После снижения температуры тела возможен субфебрилитет. Рвота прекращается с 3-5-го дня болезни. С этого же времени интенсивность головной боли начинает уменьшаться, со 2-й недели боль приступообразная. В течение 2-3 нед приступы становятся реже и менее интенсивными. Менингеальный синдром регрессирует в течение 2-3 нед.
При менингоэнцефалитической форме общемозговой синдром и очаговая симптоматика стойкие и более выраженные, могут сохраняться после регресса менингеального синдрома.
Гриппоподобная форма проявляется высокой непродолжительной лихорадкой, головной болью, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.
Субклинические формы выявляют на основании эпидемиологических и серологических исследований. Хронические формы длятся до 10 лет. Характерны признаки нарастающей церебральной гипертензии, прогрессирующие нарушения высших корковых функций, деменция, парезы и параличи.
При врожденной инфекции доминируют признаки водянки головного мозга.
Диагноз и дифференциальный диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. При исследовании крови выявляют тенденцию к лейкопении. Важное значение имеет исследование цереброспинальной жидкости. Характерно резкое повышение люмбального давления до 400-500 мл вод.ст. Жидкость часто вытекает струей, прозрачная или опалесцирующая.
С первых дней болезни выявляется умеренный или высокий лимфоцитарный плеоцитоз (от 300 до 2000 в 1 мкл). С первых же дней лимфоциты составляют более 90 %. Уровень глюкозы нормальный или повышенный, хлоридов - умеренно сниженный. Количество белка увеличивается до 1,0-1,2 г/л. Пробы Панди и Нонне-Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в цереброспинальной жидкости глобулинов. При стоянии в термостате может выпадать такая же, как и при туберкулезном менингите, фибринная пленка. Плеоцитоз сохраняется дольше, чем клиническая симптоматика. Санация цереброспинальной жидкости происходит на 2-5-й, а иногда на 6-й неделе болезни. При исследовании глазного дна у 50 % больных выявляют застой на глазном дне.
Для специфической диагностики используют вирусологические методы. Вирус может быть выделен из цереброспинальной жидкости, крови и мочи больных. Чаще применяют серологические методы (РН, РСК), а также ИФА и ПЦР.
Дифференциальный диагноз проводят с другими вирусными менингитами и менингоэнцефалитами, туберкулезным менингитом, гнойными менингитами, объемными оболочечными процессами.
Лечение
Специфическая терапия не разработана. Проводят дегидратационную терапию с использованием лазикса, диакарба и других салуретиков, применяют анальгетики.
Целесообразны повторные люмбальные пункции, после которых больные испытывают длительное (до 2 сут) облегчение. В тяжелых случаях возможно кратковременное назначение дексаметазона (дексазона) до 12-24 мг в сутки.
Прогноз при острых формах благоприятный, однако работоспособность восстанавливается медленно. При хронических формах и врожденной инфекции прогноз тяжелый, однако эти формы встречаются редко.
Профилактика состоит в борьбе с мышами и крысами, защите от них пищевых продуктов и водоисточников, в тщательной влажной уборке помещений, соблюдении правил личной гигиены при контакте с домашними животными.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Лимфоцитарный хориоменингит
Что такое Лимфоцитарный хориоменингит
Лимфоцитарный хориоменингит (Choriomenmgitis limphocitaris - лат., Lymphocyte choriomemngitis - англ., LCM.) - вирусная инфекция, передающаяся человеку от грызунов и сопровождающаяся преимущественным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС.Как самостоятельная нозологическая единица выделен Армстронгом (С. Armstrong) и Лилли (R. D. Lillie) в 1933 г. В структуре возбудителей нейроинфекций составляет около 10%.
Что провоцирует Лимфоцитарный хориоменингит
Возбудитель лимфоцитарного хориоменингита относится к семейству аренавирусов (Arenaviridae). Вирионы сферической формы имеют диаметр от 100 до 130 нм, снаружи окружены тесно прилегающими друг к другу ворсинками длиной 10 нм. Внутри вирионов располагаются рибосомоподобные образования диаметром 20-25 нм, числом от 10 до 16. Вирус чувствителен к действию детергентов, эфира, мертиолята, низких значений рН и двухвалентных катионов. Вирионы содержат однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов. В состав вирионов входят три мажорных белка. Вирус репродуцируется в большинстве испытанных клеточных культур, в куриных эмбрионах, культурах макрофагов. Обладает цитопатическим действием.
Патогенез (что происходит?) во время Лимфоцитарного хориоменингита
Основной резервуар вируса - серые домовые мыши, выделяющие возбудитель с носовой слизью, мочой и калом. Заражение человека происходит обычно вследствие употребления пищевых продуктов, загрязненных мышами. Возможно заражение через дыхательные пути, а также трансплацентарно. Заболевание чаще бывает спорадическим, но описаны и эпидемические вспышки. Наибольшая заболеваемость приходится на холодное время года, хотя отдельные случаи регистрируются и летом. Вирус лимфоцитарного хориоменингита распространен практически повсеместно.
Попавший в организм человека вирус распространяется в нем гематогенно, проникая через гематоэнцефалический барьер. Вирус вызывает воспалительный процесс в оболочках с экссудацией лимфоидных элементов, вследствие чего в ликворе появляются в основном лимфоциты. Воспалительная реакция оболочек ведет к усиленной продукции цереброспинальной жидкости, что, в свою очередь, вызывает повышение внутричерепного давления и ряд симптомов, связанных с этим. В отдельных летальных случаях констатированы воспалительные явления в оболочке, в эпендиме и сосудистых сплетениях мозга, характеризующиеся лимфоцитарной инфильтрацией. Изменения особенно резко выражены на основании мозга. Сосуды мозгового вещества, коры и ствола, особенно бульбарного отдела, гиперемированы до стаза, периваскулярные пространства расширены; клеточные элементы находятся в состоянии тигролиза. Со стороны легких, печени и почек также выявляются воспалительные явления.
Доказано, что реассортанты различных штаммов вируса в результате заражения ими новорожденных мышей вызывают развитие медленно прогрессирующего заболевания, характеризующегося задержкой роста и гибелью животных, тогда как родительские штаммы и реципрокные реассортанты подобных заболеваний не вызывают. Возможно, что особенности патогенеза этого заболевания связаны с индукцией интерферона с одновременным выраженным повышением титров вируса и последующим некрозом печени.
При внутриутробном заражении плода вирусом лимфоцитарного хориоменингита патогенез медленной формы инфекционного процесса изучен еще недостаточно. Известно лишь, что в этом случае заболевание характеризуется менинингоэнцефалитом, эпендиматитом, плекситом, сращением мозговых оболочек, зарашением ликворопроводных путей (гидроцефалия), выраженной лимфоклеточной инфильтрацией и исключительно высокими титрами противовирусных антител в цереброспинальной жидкости, что может свидетельствовать о возможности синтеза антител в ЦНС. Иногда наблюдается картина медленно прогрессирующего пролиферативного процесса в области сосудистого сплетения, субэпендимы, по ходу сильвиева водопровода. Во всех случаях обнаруживаются явления энцефаловаскулита и периваскулярные круглоклеточные инфильтраты, а также дегенеративные изменения.
Симптомы Лимфоцитарного хориоменингита
Болезнь может протекать с различной степенью тяжести, варьируя от бессимптомной формы до редких случаев системного заболевания, заканчивающегося смертельным исходом.
При острой форме лимфоцитарного хориоменингита инкубационный период колеблется от 6 до 13 дней. Возможен продромальный период (разбитость, слабость, катар верхних дыхательных путей), после которого температура тела внезапно повышается до 39-40° С, и в течение нескольких часов развивается выраженный оболочечный синдром с сильными головными болями, повторной рвотой и нередко помрачением сознания. Пульс и дыхание учащены, но по мере развития неврологических симптомов тахикардия сменяется брадикардией. Среди неврологических нарушений наиболее частыми являются менингеальные знаки в виде симптомов Кернига и Брудзинского, а также ригидности затылочных мышц. Длительность существования менингеальных знаков в среднем 14 дней. Объективно отмечаются также легкие нарушения черепной иннервации, преимущественно глазодвигательной: вялая реакция зрачков на свет, горизонтальный нистагм, недостаточность отводящих нервов, экзофтальм, слабость конвергенции. Возможны нерезко выраженный парез лицевого нерва по центральному типу, негрубые мозжечковые расстройства в виде шаткости походки, неустойчивости в позе Ромберга, интенционного тремора. Эти отклонения носят временный характер и сглаживаются обычно через 3-4 нед. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Гордона, Оппенгейма и др.) могут быть выражены с различной интенсивностью, они появляются то все вместе, то изолированно. Очень характерны изменения глазного дна (застойный атрофически бледный сосок). Отек сосков зрительных нервов появляется уже в первые дни болезни, но по мере выздоровления отмечается тенденция к обратному развитию застойных явлений на глазном дне.
Застойные изменения на глазном дне свидетельствуют об острой гиперсекреторной водянке головного мозга. В первые дни болезни часто наблюдаются преходящие парезы глазных и мимических мышц.
В крови обычно выявляют лейкопению, хотя не исключаем небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ. Ликвор прозрачный, давление значительно повышено. В первые дни болезни часто наблюдается плеоцитоз в пределах нескольких сотен клеток в 1 мкл, обычно смешаный (70% - лимфоцитов, 30% - нейтрофилов), в дальнейшем - лимфоцитарный.
Электрофизиологические исследования (электро-, эхоэнцефалография) указывают на нерезко выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности с вовлечением срединных образований мозга и гипертензионно-гидроцефальные явления. В ряде случаев на рентгенограммах черепа могут отмечаться «пальцевые вдавления».
Течение менингита обычно благоприятное. Улучшение состояния и санация ликвора наблюдаются на 3-4-й нед. Средняя длительность стационарного лечения - 30-35 сут. К выписке могут сохраняться астеновегетативные остаточные явления.
Детальные клинико-вирусологические исследования больных лимфоцитарным хориоменингитом, проведенные А. Г. Пановым, А. И. Шваревым и П. И. Ремезовым, показали, что нередки гриппоподобные формы, синдромы энцефалита, энцефаломиелита, полирадикулоневрита и висцеральные проявления инфекции. Висцеральная и гриппоподобная фаза инфекции, предшествующая развитию менингита, весьма характерна. Температурная кривая имеет двухволновый характер; начало второй волны совпадает с появлением менингеальных симптомов.
Медленная форма лимфоцитарного хориоменингита также характеризуется острым началом, высокой температурой, развитием менингеального синдрома. Вслед за развитием острой стадии болезни может наступить видимое улучшение со все более выраженной слабостью, головокружениями, развитием атаксии, быстрой утомляемости. К этому присоединяются головные боли, ослабление памяти, угнетение психики, изменение характера. Появляются признаки поражения черепных нервов. Иногда такое заболевание длится несколько (до 10) лет, сопровождается развитием парезов и параличей конечностей и заканчивается смертью.
При врожденном лимфоцитарном хориоменингите медленно прогрессирующий процесс характеризуется гидроцефалией, которая может быть обнаружена уже при рождении, хотя примерно в половине случаев гидроцефалия развивается на 1-9-й неделе после рождения. На высоте развития болезни дети мало реагируют на окружающее, почти не вступают в контакт, лежат в вынужденной позе с приведенными к туловищу руками со сжатыми кулаками, вытянутыми и перекрещенными ногами. Иногда при отсутствии явных признаков гидроцефалии могут наблюдаться признаки хориоретинита или детского церебрального паралича, однако в таких случаях может наблюдаться латентная внутренняя гидроцефалия. В редких случаях встречается микроцефалия. Примерно в 80% синдром гидроцефалии сочетается с хориоретинитом. Смерть может наступать на 2-3-ем году жизни.
Осложнения при острых формах лимфоцитарного хориоменингита, как правило, не наблюдаются.
Диагностика Лимфоцитарного хориоменингита
Клинически диагноз лимфоцитарного хориоменингита устанавливают на основании следующих характерных признаков: острое начало болезни с повышением температуры тела (более чем у 1/3 больных отмечается двухволновая лихорадка), головной болью, рвотой, а также умеренные воспалительные явления в верхних дыхательных путях, менингеальные знаки, лимфоцитарный характер плеоцитоза в ликворе, небольшое повышение содержания белка и снижение уровня сахара (при менингеальных формах) нередко застойные явления на глазном дне, доброкачественное течение заболевания и, как правило, отсутствие остаточных явлений. Этиологическая диагностика осуществляется путем выделения вируса, а также обнаружения антител к нему в реакциях нейтрализации и связывания комплемента.
Дифференцировать следует с туберкулезным менингитом. От туберкулезного менингита лимфоцитарный хориоменингит отличается более острым началом, меньшей тяжестью клинической картины. Важными являются ликворологические данные - для туберкулезного менингита характерны белково-клеточная диссоциация и резкое снижение уровня сахара. Течение болезни окончательно решает вопрос. Целесообразно использовать также микробиологические методы диагностики.
Лечение Лимфоцитарного хориоменингита
Проводят повторные люмбальные пункции. Назначают инфузионно-дезинтоксикационную терапию, проводят дегидратацию головного мозга (лазикс, фуросемид и др.), применяются антигипоксанты (при возбуждении - натрия оксибутират, седуксен), ноотропные средства (пирацетам, пантогам, энцефабол), препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах мозга (трентал, эмоксипин), симптоматические средства.
Прогноз при острых формах лимфоцитарного хориоменингита благоприятный.
Профилактика Лимфоцитарного хориоменингита
Профилактика и мероприятия в очаге. Больных изолируют, их выделения (моча, испражнения) подвергают текущей дезинфекции. В очагах проводят дератизационные и дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мышей и насекомых, возможных механических переносчиков инфекции (клещи, москиты, комары, навозные мухи и др.).
Он обычно вызывает заболевание, похожее на грипп или асептический менингит, иногда с сыпью, артритом, орхитом, паротитом или энцефалитом. Диагноз подтверждается выявлением вируса или непрямой иммунофлюоресценцией. Лечение поддерживающее.
Лимфоцитарный хориоменингит эндемичен у грызунов. Инфицирование человека происходит обычно из-за грязи или еды, зараженных домашней серой мышью или хомяками, которые являются носителями вируса и выделяют его с мочой, экскрементами, спермой и носовой слизью. Болезнь наблюдается обычно осенью и зимой.
Симптомы и признаки лимфоцитарного хориоменингита
Инкубационный период - 1-2 нед. У большинства пациентов нет никаких симптомов или они минимальны. У некоторых начинается что-то вроде гриппа. Лихорадка, обычно от 38,5 до 40 °С, с ознобом, сопровождается недомоганием, слабостью, миалгией (особенно поясничной), заглазничной головной болью, светобоязнью, анорексией, тошнотой и легким головокружением. Тонзиллит и дизестезия наблюдаются реже. После 5 дней - 3 нед у пациентов может наступить улучшение в течение 1 или 2 дней. У многих вновь начинается повторная лихорадка, головная боль, сыпь, опухание пястно-фаланговых и прилегающих межфаланговых суставов, менингеальные признаки, орхит, паротит.
Асептический менингит встречается у меньшего числа пациентов. Редко встречаются явный энцефалит, афферентный паралич, бульварный паралич, поперечный миелит или острая болезнь Паркинсона. Неврологические осложнения редки при менингите, но встречаются у 33% пациентов с энцефалитом. Инфекция может вызвать нарушения у плода, включая гидроцефалию и хориоретинит.
Менингеальный синдром, как правило, резко выражен. От других вирусных менингитов лимфоцитарный хориоменингит отличается длительной, ремиттирующей, часто волнообразной лихорадкой в течение 1-2 нед, а иногда и более. С этого же времени интенсивность головной боли начинает уменьшаться. Со 2-й недели боль становится приступообразной. В течение 2-3 нед приступы становятся реже и менее интенсивными. Менингеальный синдром регрессирует в течение 2-3 нед.
При менингоэнцефалитической форме общемозговой синдром и очаговая симптоматика носят стойкий и более выраженный характер и может сохраняться после регресса менингеального синдрома.
Гриппоподобная форма болезни проявляется высокой непродолжительной лихорадкой, головной болью. Это самая распространенная форма болезни, но клинически ее не дифференцируют от других ОРВИ.
Субклинические формы болезни выявляют на основании эпидемиологических и серологических исследований. Хронические формы длятся до 10 лет. Характерны признаки нарастающей церебральной гипертензии, прогрессирующие нарушения высших корковых функций, развитие деменции, парезы и параличи.
При врожденной инфекции доминируют признаки водянки головного мозга.
Диагностика лимфоцитарного хориоменингита
- Анализ ЦСЖ, выявление антител и вирусная культура.
Лимфоцитарный хориоменингит может быть заподозрен у пациентов с заражением вирусом крыс и острой болезнью, особенно в случае развития асептического менингита или энцефалита. Асептический менингит сопровождается снижением уровня глюкозы ЦСЖ, иногда резким - до 15 мг/дл. Число белых кровяных клеток в ЦСЖ варьирует от нескольких сотен до нескольких тысяч, обычно с >80% лимфоцитов. Число белых клеток крови 2 000-3 000/мл, число тромбоцитов 50 000-100 000/мл, как правило, показатели первой недели болезни. Диагноз можно установить выявлением вируса в крови или ЦСЖ или методом непрямой иммунофлюоресценции инокулированных клеточных культур, хотя эти тесты чаще проводятся в научно-исследовательских лабораториях. Диагноз также можно поставить выявлением сероконверсии антител к вирусу.
При исследовании крови выявляют тенденцию к лейкопении. Жидкость часто вытекает струей, прозрачная или опалесцирующая. С первых дней болезни выявляют умеренный или высокий лимфоцитарный плеоцитоз (от 300 до 2000 в 1 мкл). Количество глюкозы нормальное или повышенное, хлоридов - умеренно снижено. Содержание белка может повышаться до 1,0-1,2 г/л. Реакции Панда и Нонне - Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в СМЖ глобулинов, при стоянии в термостате может выпадать такая же, как и при туберкулезном менингите, фибриновая пленка. Плеоцитоз сохраняется дольше, чем клиническая симптоматика. Санация СМЖ происходит на 2-5-й, а иногда и на 6-й неделе болезни. При исследовании глазного дна у половины больных выявляют застойные явления.
Для специфической диагностики используют вирусологические методы. Вирус может быть выделен из СМЖ, крови и мочи больных.
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными менингитами и менингоэнцефалитами, туберкулезным менингитом, гнойными менингитами, объемными оболочечными процессами.
Прогноз . При хронических формах и врожденной инфекции прогноз тяжелый, но они встречаются редко.
Лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ) - вирусная инфекция, передающаяся человеку от грызунов и сопровождающаяся преимущественным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС.
Как самостоятельная нозологическая единица выделен Армстронгом (С. Armstrong) и Лилли (R. D. Lillie) в 1933 г. В структуре возбудителей нейроинфекций составляет около 10% [Е. П. Деконенко с соавт., 1986].
Этиология. Возбудитель ЛХМ относится к семейству аренавирусов (Arenaviridae). Вирионы сферической формы имеют диаметр от 110 до 130 нм, снаружи окружены тесно прилегающими друг к другу ворсинками длиной 10 нм. Внутри вирионов располагаются рибосомоподобные образования диаметром 20-25 нм, числом от 10 до 16. Вирус чувствителен к действию детергентов, эфира, мертиолята, низких значений рН и двухвалентных катионов. Вирионы содержат однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов. В состав вирионов входят три мажорных белка. Вирус репродуцируется в большинстве испытанных клеточных культур, в куриных эмбрионах, культурах макрофагов. Обладает цитопатическим действием.
Эпидемиология. Основной резервуар вируса - серые домовые мыши, выделяющие возбудитель с носовой слизью, мочой и калом. Заражение человека происходит обычно вследствие употребления пищевых продуктов, загрязненных мышами. Возможно заражение через дыхательные пути, а также трансплацентарно. Заболевание чаще бывает спорадическим, но описаны и эпидемические вспышки. Наибольшая заболеваемость приходится на холодное время года, хотя отдельные случаи регистрируются и летом. Вирус ЛХМ распространен практически повсеместно.
Патогенез . Попавший в организм человека вирус распространяется в нем гематогенно, проникая через гематоэнцефалический барьер. Вирус вызывает воспалительный процесс в оболочках с экссудацией лимфоидных элементов, вследствие чего в ликворе появляются в основном лимфоциты. Воспалительная реакция оболочек ведет к усиленной продукции цереброспинальной жидкости, что, в свою очередь, вызывает повышение внутричерепного давления и ряд симптомов, связанных с этим. В отдельных летальных случаях констатированы воспалительные явления в оболочке, в эпендиме и сосудистых сплетениях мозга, характеризующиеся лимфоцитарной инфильтрацией. Изменения особенно резко выражены на основании мозга. Сосуды мозгового вещества, коры и ствола, особенно бульбарного отдела, гиперемированы до стаза, периваскулярные пространства расширены; клеточные элементы находятся в состоянии тигролиза. Со стороны легких, печени и почек также выявляются воспалительные явления.
Доказано, что реассортанты различных штаммов вируса в результате заражения ими новорожденных мышей вызывают развитие медленно прогрессирующего заболевания, характеризующегося задержкой роста и гибелью животных, тогда как родительские штаммы и реципрокные реассортанты подобных заболеваний не вызывают. Возможно, что особенности патогенеза этого заболевания связаны с индукцией интерферона с одновременным выраженным повышением титров вируса и последующим некрозом печени.
При внутриутробном заражении плода вирусом ЛХМ патогенез медленной формы инфекционного процесса изучен еще недостаточно. Известно лишь, что в этом случае заболевание характеризуется менинингоэнцефалитом, эпендиматитом, плекситом, сращением мозговых оболочек, заращением ликворопроводных путей (гидроцефалия), выраженной лимфоклеточной инфильтрацией и исключительно высокими титрами противовирусных антител в цереброспинальной жидкости, что может свидетельствовать о возможности синтеза антител в ЦНС. Иногда наблюдается картина медленно прогрессирующего пролиферативного процесса в области сосудистого сплетения, субэпендимы, по ходу сильвиева водопровода. Во всех случаях обнаруживаются явления энцефаловаскулита и периваскулярные круглоклеточные инфильтраты, а также дегенеративные изменения.
Симптомы и течение. Болезнь может протекать с различной степенью тяжести, варьируя от бессимптомной формы до редких случаев системного заболевания, заканчивающегося смертельным исходом.
При острой форме ЛХМ инкубационный период колеблется от 6 до 13 дней. Возможен продромальный период (разбитость, слабость, катар верхних дыхательных путей), после которого температура тела внезапно повышается до 39-40°С, и в течение нескольких часов развивается выраженный оболочечный синдром с сильными головными болями, повторной рвотой и нередко помрачением сознания. Пульс и дыхание учащены, но по мере развития неврологических симптомов тахикардия сменяется брадикардией. Среди неврологических нарушений наиболее частыми являются менингеальные знаки в виде симптомов Кернига и Брудзинского, а также ригидности затылочных.мышц. Длительность существования менингеальных знаков в среднем 14 дней. Объективно отмечаются также легкие нарушения черепной иннервации, преимущественно глазодвигательной: вялая реакция зрачков на свет, горизонтальный нистагм, недостаточность отводящих нервов, экзофтальм, слабость конвергенции. Возможны нерезко выраженный парез лицевого нерва по центральному типу, негрубые мозжечковые расстройства в виде шаткости походки, неустойчивости в позе Ромберга, интенционного тремора. Эти отклонения носят временный характер и сглаживаются обычно через 3-4 нед. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Гордона, Оппенгейма и др.) могут быть выражены с различной интенсивностью, они появляются то все вместе, то изолированно. Очень характерны изменения глазного дна (застойный атрофически бледный сосок). Отек сосков зрительных нервов появляется уже в первые дни болезни, но по мере выздоровления отмечается тенденция к обратному развитию застойных явлений на глазном дне.
Застойные изменения на глазном дне свидетельствуют об острой гиперсекреторной водянке головного мозга. В первые дни болезни часто наблюдаются преходящие парезы глазных и мимических мышц.
В крови обычно выявляют лейкопению, хотя не исключаем небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ. Ликвор прозрачный, давление значительно повышено. В первые дни болезни часто наблюдается плеоцитоз в пределах нескольких сотен клеток в 1 мкл, обычно смешаный (70% - лимфоцитов, 30% - нейтрофилов), в дальнейшем - лимфоцитарный. Содержание белка, сахара и хлоридов в ликворе обычно остается нормальным, хотя возможно небольшое увеличение содержания белка и снижение уровня сахара.
Электрофизиологические исследования (электро-, эхоэнцефалография) указывают на нерезко выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности с вовлечением срединных образований мозга и гипертензионно-гидроцефальные явления. В ряде случаев на рентгенограммах черепа могут отмечаться "пальцевые вдавления".
Течение менингита обычно благоприятное. Улучшение состояния и санация ликвора наблюдаются на 3-4-й нед. Средняя длительность стационарного лечения - 30-35 сут. К выписке могут сохраняться астеновегетативные остаточные явления.
Детальные клинико-вирусологические исследования больных ЛХМ, проведенные А. Г. Пановым, А. И. Шваревым и П. И. Ремезовым, показали, что нередки гриппоподобные формы, синдромы энцефалита, энцефаломиелита, полирадикулоневрита и висцеральные проявления инфекции. Висцеральная и гриппоподобная фаза инфекции, предшествующая развитию менингита, весьма характерна. Температурная кривая имеет двухволновый характер; начало второй волны совпадает с появлением менингеальных симптомов.
Медленная форма ЛХМ также характеризуется острым началом, высокой температурой, развитием менингеального синдрома. Вслед за развитием острой стадии болезни может наступить видимое улучшение со все более выраженной слабостью, головокружениями, развитием атаксии, быстрой утомляемости. К этому присоединяются головные боли, ослабление памяти, угнетение психики, изменение характера. Появляются признаки поражения черепных нервов. Иногда такое заболевание длится несколько (до 10) лет, сопровождается развитием парезов и параличей конечностей и заканчивается смертью.
При врожденном ЛХМ медленно прогрессирующий процесс характеризуется гидроцефалией, которая может быть обнаружена уже при рождении, хотя примерно в половине случаев гидроцефалия развивается на 1-9-й неделе после рождения. На высоте развития болезни дети мало реагируют на окружающее, почти не вступают в контакт, лежат в вынужденной позе с приведенными к туловищу руками со сжатыми кулаками, вытянутыми и перекрещенными ногами. Иногда при отсутствии явных признаков гидроцефалии могут наблюдаться признаки хориоретинита или детского церебрального паралича, однако в таких случаях может наблюдаться латентная внутренняя гидроцефалия. В редких случаях встречается микроцефалия. Примерно в 80% синдром гидроцефалии сочетается с хориоретинитом. Смерть может наступать на 2-3-ем году жизни.
Осложнения при острых формах ЛХМ, как правило, не наблюдаются.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически диагноз ЛХМ устанавливают на основании следующих характерных признаков: острое начало болезни с повышением температуры тела (более чем у 1/3 больных отмечается двухволновая лихорадка), головной болью, рвотой, а также умеренные воспалительные явления в верхних дыхательных путях, менингеальные знаки, лимфоцитарный характер плеоцитоза в ликворе, небольшое повышение содержания белка и снижение уровня сахара (при менингеальных формах) нередко застойные явления на глазном дне, доброкачественное течение заболевания и, как правило, отсутствие остаточных явлений. Этиологическая диагностика осуществляется путем выделения вируса, а также обнаружения антител к нему в реакциях нейтрализации и связывания комплемента.