Лечение гемолитической болезни новорожденных желтушная форма. Гемолитическая болезнь у новорожденных. От каких заболеваний следует отличать гемолитическую болезнь

Гемолитическая болезнь новорожденных выявляется у 0,6% родившихся детей. Заболевание относится к иммунологической патологии, поскольку связано с антигенным конфликтом крови матери и плода.

Установлено, что главные антигены находятся в эритроцитах. Один из них - резус-фактор (Rh-фактор) - получил название D-антигена. Он служит причиной несовместимости в 1/3 случаев. В других случаях болезнь определяется антителами системы АВ0, отвечающими за формирование группы крови.

Причины

Несовместимость материнской Rh-отрицательной крови с эритроцитарным антигеном плода возникает при передаче ему по линии отца резус-положительных свойств. Материнский организм воспринимает их как чужеродные и агрессивно реагирует образованием антител. Другое название - Rh-эритробластоз. Всего на земном шаре около 15% резус-отрицательных людей. Признак передается по наследству девочкам и мальчикам. Представляет собой опасность только для женского пола и плода в период беременности при условии, что отец ребенка входит в Rh-положительную группу.

Более сильная иммунная реакция развивается при повторной беременности, даже если первая закончилась абортом

Во время повторной беременности при резус-положительном плоде небольшое количество антигенов вызывает осложнения в виде гестоза, отслойки плаценты, воспалительных заболеваний. Сквозь плацентарный барьер проникают чужеродные антитела с разрушением эритроцитов, гемолизом.

Роль групповой системы АВ0 имеет значение, если у матери первая группа крови (0), а у плода образовалась вторая (А в 90% случаев) или третья (В в 10%), редко при четвертой группе (АВ). Иммунизация имеет отличия:

• У лиц с I группой всегда имеются в наличии антитела к А и В-иммуноглобулинам, но в данном случае они приобретают агрессивные свойства по неясным причинам. Конфликт проявляется уже при первой беременности. У недоношенных детей гемолиза эритроцитов нет, поскольку А и В-антигены созревают позже.
• Связь с эритроцитами плода устанавливается в предродовом периоде. Гемолиз грозит только части клеток, поэтому проявление менее агрессивно для новорожденного.

Возможен конфликт по другим антигенным структурам, но он определяется редко и с большими трудностями.

Какие изменения происходят в организме ребенка?

Патогенез (развитие) заболевания вызывается задержкой поврежденных эритроцитов в клетках печени и селезенки, их гемолизом в этих органах. Недостаточная зрелость печеночной ткани выражается в отсутствии необходимого фермента (глюкуронилтрансферазы). Он ответственен за обезвреживание токсичного желчного пигмента непрямого билирубина и перевод его в билирубин-глюкуронид (непрямой).

В результате освобождающийся гемоглобин не поступает в кровоток, а обрабатывается до степени прямого билирубина и накапливается в крови. Подобный вид разрушения эритроцитов называется внесосудистым. Внутрисосудистая реакция возможна при тяжелом течении гемолитической болезни у плода.

Классификация

Имеющиеся формы заболевания подразделяют в зависимости от времени возникновения на:

• врожденные;
• постнатальные (появившиеся после родов).

По степени тяжести, в зависимости от потребности в заменных переливаниях крови:

• легкая - лечение обходится без переливаний;
• средней тяжести - удается нормализовать показатели после одного заместительного переливания;
• тяжелая - необходимо 2 и более заместительных переливаний.

В зависимости от характера течения:

• острое - болезнь возникает спустя небольшой срок (часы, сутки) после проникновения антител от матери к плоду;
• подострое - чаще наблюдается непосредственно за 3 дня перед родами;
• субхроническое - при врожденном внутриутробном поражении, возникает в начальные сроки беременности.

От чего зависит тяжесть реакции?

Тяжесть поражения плода зависит от срока внедрения антител через плаценту:

• если они поступили при беременности, появляются врожденные формы болезни в виде мацерированного плода, рождения ребенка с уже имеющимся клиническим вариантом заболевания;
• при реакции во время родов - развивается типичная послеродовая желтушность.

У малыша имеется высокая степень недоношенности с мацерацией кожных покровов, возможной причиной служит несовместимость с материнскими антителами

Кроме того, агрессивность и выраженность иммунного поражения отличаются при:

• разных количествах антител, проникших из материнского организма к плоду, концентрация определяется наличием у матери острых и хронических заболеваний, способствующих повышению проницаемости плацентарного барьера;
• высокой или низкой компенсаторной способности плода (недоношенные дети более страдают от тяжелых форм).

Вероятные клинические проявления

Вариантами признаков гемолитической болезни могут быть:

• гибель плода в период от двадцатой до тридцатой недели беременности из-за нарушения внутриутробного развития;
• рождение малыша с общим отеком;
• раннее развитие в новорожденном периоде тяжелой желтухи или анемии.

Различают три основных формы гемолитической болезни у только что родившихся детей:

• анемическую,
• желтушную,
• отечную.

Для всех форм общим симптомом считается развитие нормохромной анемии (малокровия), появление в крови ранних форм эритроцитов (нормобластов, эритробластов), ретикулоцитоза, увеличением печени и селезенки.

Периоды течения заболевания подразделяются на:

• острый - первые дни новорожденности;
• восстановительный - после нормализации уровня билирубина в крови ;
• остаточных явлений.

Обычно течение АВ0-несовместимости более легкое, чем при резус-конфликте. Очень редко встречается отечная форма, а анемическая и желтушная формы протекают не тяжело. Но при АВ0-гемолитической болезни возможен вариант развития внутрисосудистого гемолиза в сочетании с ДВС-синдромом.

Анемическая форма и ее клиника

Анемический вариант является наиболее легким из всех возможных. Наблюдается у пятой части детей. Ее причиной служит минимальное количество проникших антител с непродолжительным действием на плод. Причиненные повреждения малы, продукты переработки эритроцитов плацента возвращает в материнский организм.

После рождения ребенок может не иметь желтушности, если его печень хорошо функционирует. Основные симптомы появляются в конце первой недели жизни:

• бледность кожи;
• увеличиваются печень и селезенка;
• в анализе крови кроме общих проявлений обнаруживают низкое количество гемоглобина, эритропению, появление эритроцитарных клеток разного размера и формы.

Выздоровления быстро добиваются дробными порциями переливания резус-отрицательной крови.

У больного малыша наблюдается вялость, потеря мимики

Особенности желтушной формы

Доказано, что желтушная форма появляется при действии антител на плод в конце беременности. Масса тела новорожденного не нарушена, роды проходят в срок, цвет кожи новорожденного начинает изменяться в первые сутки жизни. Редко ребенок рождается с желтыми кожными покровами, окрашенными околоплодными водами и смазкой.

Симптоматика:

• желтушность быстро нарастает;
• определяется увеличенная печень и селезенка;
• пальпируются увеличенные лимфоузлы;
• редко определяется расширение границ сердца;
• содержание билирубина в крови из пуповины растет до 51 мкмоль/л и выше (при нормальном уровне около 28 мкмоль/л), за каждый час его концентрация возрастает на 3,4 мкмоль/л.

Непрямой билирубин в первую очередь повреждает клетки печени (гепатоциты), мышечную ткань миокарда, избирательно разрушает нейроны. Без лечения интоксикация достигнет максимального поражающего уровня уже через сутки-двое. Появляются неврологические симптомы билирубиновой энцефалопатии (поражения головного мозга):

• нарастает вялость;
• малыш плохо сосет, отказывается от еды, часто срыгивает;
• рвота;
• реже с четвертого дня жизни замечают тонические судороги;
• определяется симптом ригидности в затылочных мышцах;
• нарушения со стороны глазодвигательных мышц, отклонение глазных яблок книзу, появление полоски склеры между верхним краем века и роговицей (симптом «заходящего солнца»);
• изменения дыхания центрального характера (урежение, нарушение ритма, приступы удушья с цианозом кожных покровов);
• снижение врожденных рефлексов.

Билирубин поражает нервную систему при уровне непрямой фракции у доношенного ребенка в 306–340 мкмоль/л, в случае недоношенности – 170–204. Установлено, что в развитии тяжелой желтушной формы принимают участие альбумины плазмы крови. Они способны связывать излишки билирубина, значительно повышают критический уровень воздействия на головной мозг. В случае недостаточности альбумина поражение легко распространяется на разные органы и ткани.

Излишки билирубина отлагаются в почечных канальцах и сосудах. Это способствует развитию инфаркта почек.

Пораженная печень нарушает производство белка, факторов свертывания крови. Поэтому наблюдается падение уровня протромбина и увеличение времени кровотечения. Повышенное выделение билирубина в желчь делает ее более густой, что способствует развитию механической желтухи. Кал становится обесцвеченным. В моче определяются желчные пигменты.

Билирубиновая энцефалопатия выявляется на третий-шестой день после рождения.

Принято различать фазы течения:

• с преимущественными признаками интоксикации - снижение аппетита, вялость, падение тонуса мышц, малоподвижность, зевание, рвота и обильные срыгивания;
• признаки желтухи внутри ядер головного мозга - спастические судороги, напряжение затылочных мышц, выбухание над поверхностью черепа большого родничка, дрожание рук, потеря сосательного рефлекса, нистагм глазных яблок, кратковременная остановка дыхания, склонность к брадикардии, летаргическое состояние;
• мнимое благополучие - на второй неделе жизни исчезает спастическое напряжение в мышцах, неврологические симптомы менее выражены;
• осложнения - возможны в возрасте трех-пяти месяцев, у ребенка проявляются параличи, парезы, глухота, судороги.

Летальный исход из-за билирубиновой энцефалопатии наступает через 36 часов после рождения. Выжившие дети сильно отстают в развитии физически и умственно, имеют угнетенный иммунитет, из-за чего часто болеют инфекционными болезнями, воспалением легких, страдают от сепсиса при распространении инфекции.

Отечная форма и ее проявления

Для образования отечной формы действие на плод антител матери должно быть длительным. Плод сразу не погибает, поскольку приспосабливается к выведению антител обратно в материнский организм, образует очаги дополнительного кроветворения. Селезенка и печень значительно увеличиваются, наблюдается гипертрофия сердца, активизируются эндокринные железы. Гипоальбуминемия приводит к повышенной проницаемости сосудов и выходу плазмы в межклеточное пространство.

Это ведет к накоплению жидкости в:

• подкожной ткани;
• плевральной полости;
• брюшной полости;
• перикарде.

При этом масса плода и плаценты резко увеличиваются (почти в 2 раза). Анемия значительно выражена: гемоглобин падает до 35–50 г/л, а эритроциты снижаются до 1 x 10 12 /л, в крови множество бластных форм. Эти нарушения являются причиной смерти плода до начала родов или сразу после. Отечная форма считается наиболее тяжелым проявлением гемолиза.

Как выявить заболевание плода?

Для определения риска рождения ребенка с признаками гемолитической болезни анализируют:

• состояние будущей матери, наличие хронических заболеваний;
• совместимость с отцом ребенка по резусу;
• течение предшествующих беременностей;
• сведения о предшествующих переливаниях крови.

В диагностике важно знать и учитывать информацию об:

• отягощенном течении предыдущих беременностей;
• выкидышах;
• рождении мертвого ребенка;
• умственном и физическом отставании в развитии имеющихся детей.

Женщин с факторами риска берут на специальный учет в женских консультациях, им рекомендуются специальные исследования до предполагаемой беременности

Обязательно определяют антитела у резус-отрицательных женщин. При их обнаружении проводится профилактика с помощью специфического антирезусного гаммаглобулина, ослабляющего агрессивные свойства.

Заболевание плода определяется по исследованию околоплодных вод, извлеченных путем амниоцентеза (прокола матки). Диагноз предполагается по повышенному удельному весу, наличию билирубина.

Для лечения новорожденного важно поставить диагноз сразу после родов.

При подозрении проводятся:

• тесты на антитела у резус-отрицательной матери по резусу и группам крови (если мать имеет первую группу);
• определение группы и резуспринадлежности новорожденного.

О гемолитической болезни говорят:

• вид малыша;
• окраска кожи, околоплодных вод и смазки;
• увеличенная печень и селезенка новорожденного.

При неясном состоянии для исследования ребенка наиболее ценна пуповинная кровь, в ней изменения обнаруживаются раньше других признаков

Если пуповинную кровь не взяли, то в первые 24 часа оценивается ежечасовой прирост билирубина. Быстрое нарастание указывает на тяжесть заболевания.

При отрицательных пробах матери на резус и групповую несовместимость при наличии признаков гемолитической болезни у ребенка начинают лечение малыша, а у матери исследуют другие возможные антитела.

От каких заболеваний следует отличать гемолитическую болезнь?

В дифференциальной диагностике приходится проводить сравнение симптомов, биохимических и клинических проявлений с возможными заболеваниями, сопровождающимися желтушностью и повышенным билирубином:

• врожденными нарушениями эритроцитарного строения;
• недостаточностью ферментов печени;
• талассемией;
• диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией;
• эндокринными гипербилирубинемиями (врожденные семейные синдромы), снижением функции щитовидной железы, гипофиза.

В диагностике обязательно учитывается прием кормящей матерью лекарственных средств, блокирующих функционирование печени ребенка:

• сульфаниламидов,
• антибиотика новобиоцина,
• витамина К.

Способствуют желтушности ребенка:

• сахарный диабет матери с ацидозом;
• любые виды гипоксии;
• повышение непрямого билирубина без гемолиза;
• цитомегалия;
• токсоплазмоз;
• врожденный гепатит;
• сепсис;
• сифилис.

Современное лечение

Лечение гемолитической болезни новорожденных требует скорейшего выведения из организма ребенка токсических продуктов гемолиза и антител, вызвавших реакцию. Кроме того, малышу необходима защита органов и систем, стимуляция и поддержка функционирования печени и почек.

Наиболее результативным методом считается переливание свежей крови по 150–180 мл на 1 кг массы тела. В случае резус-несовместимости показана одногруппная резус-отрицательная кровь. При конфликте по системе АВ0 переливают эритроциты I группы, разведенные плазмой IV группы. Чем раньше начато переливание, тем больше шансов вывести пораженные эритроциты и ограничить гемолиз с повреждением печени, головного мозга и селезенки.

В случае тяжелой анемической формы (при гематокрите до 35%) переливание через пупочную вену начинают через полчаса после рождения. В вене устанавливается катетер, из него забирают 10 мл крови и вливают столько же донорской. Процедура продолжается до трех часов. После каждых 100 мл замены ребенку вводят раствор хлористого кальция, 10 мл глюкозы.

Одновременно требуется дезинтоксикация: жидкость внутрь через пищеводный зонд, внутривенное введение глюкозы, плазмы, альбумина.

Без поддержки кислотно-щелочного состава крови введенные консерванты (цитраты) могут вызвать остановку сердца. Поэтому лучше применять донорскую кровь с ощелачивающими растворами.

Педиатры при лечении следят за показателями свертывания крови малыша. К применению Гепарина отношение разное. Некоторые авторы считают, что нежелательным последствием этого препарата служит повышенный уровень жирных кислот, которые могут действовать подобно билирубину.

Для улучшения функции печеночных клеток применяют Фенобарбитал, раствор сернокислой магнезии, ксилита, сорбита, АТФ, Метионин. Применяют Преднизолон курсом в 7 дней.

Ребенку проводят дуоденальное зондирование для устранения застоя желчи.

Кормление осуществляют с помощью донорского молока, не содержащего антитела. Обязательно внутримышечно вводятся витамины Е, В, С. Симптомы поражения нервной системы требуют применения витамина В 12 .

Методика фототерапии (воздействие лампой синего света) позволяет усилить окисление билирубина и превратить его в нетоксичное соединение. Сеансы проводятся по 12 часов в сутки не дольше недели.

При фототерапии обязательна защита глаз, измерение температуры тела, выделения и введения жидкости, определение гематокрита

Контроль показателей крови следует проводить после выписки ребенка из родильного дома до двухмесячного возраста каждые 2 недели.

Прогноз и последствия

При своевременном лечении детей с гемолитической болезнью их развитие не страдает. Если содержание в крови билирубина находилось на критическом уровне и полного лечения не проводилось, то смертельный исход наступает в первые дни жизни. Выжившие дети имеют негативные последствия в виде:

• нарушенной психики;
• отставания в физическом и умственном развитии;
• нарушенной речи;
• потери слуха.

Дальнейшее лечение безрезультатно. Дети время от времени проходят курс реабилитации в отделениях сестринского ухода.

Устанавливается инвалидность, ребенок нуждается в постоянном уходе

При остаточных очаговых нарушениях со стороны головного мозга проводится курсовая восстановительная терапия: массаж, витамины группы В, Аминалон и другие ноотропные препараты внутрь.

Возможности профилактики

При выявлении высокого риска по анамнезу и содержанию антител в крови женщину наблюдают специалисты перинатального центра. Снять или уменьшить состояние сенсибилизации возможно:

• в последнюю декаду беременности - с помощью «подсадки» кожи отца ребенка;
• сразу после родоразрешения (в первые 72 часа) - введением антирезусного гаммаглобулина.

Эта профилактика должна проводиться и при безуспешных родах, аборте.

Нарастание содержания антител в крови служит показанием к госпитализации женщины и досрочному родоразрешению (на 2 недели раньше).

Современные центры обладают возможностью провести внутриутробное кровезамещение плода. Методы профилактики возможны только при сознательном подходе матери и отца к здоровью своего потомства. Любое нежелание будущей матери сдавать анализы крови, приходить к акушеру-гинекологу или ложиться в стационар чревато мертворождением, тяжелыми осложнениями развития детей.

ГБН вследствие иммунологическо­го конфликта при несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам является наиболее частой причиной патологической неонатальной желтухи. В связи с этим у любого новорожденного с патологической желтухой надо прежде всего исключить или подтвердить наличие ГБН.

Этиология. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам.

Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антиге­ны, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов, а когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. Резус-положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными.

К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену.

Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности.

АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II).

Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать 0 (I) Rh-отрицательная, а ребенок А (II) Rh-положительный или В (III) Rh-положительный, то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами.

АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить без гемотрансфузий и беременностей, а в повсе­дневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез . Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности проникшие в кровоток матери эритроциты плода (даже в количестве 0,1 мл), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, отно­сящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. После рождения ребенка и в связи с появлением большого коли­чества эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших туда в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин) в течение 24-72 часов после родов или аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестационного возраста) – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов, но к 3-й неделе жизни анемия становится, нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов.

Особенно рано наступает угнетение эритропоэза у детей с ГБН, получивших внутриутробное заменное переливание крови.

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ .

Гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах пе­чени, селезенки, костного мозга, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к Ig G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно за­хватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут.

Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.

Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выражен­ности желтухи.

Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела прони­кали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, про­никшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина», а также материнскими антителами к тканям плода.

В большинстве же случаев плацента предотвращает проникнове­ние аллоиммунных антител к плоду.

В момент родов барьерные свойства пла­центы резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В генезе гипербилирубинемии важное значение имеет не только активный гемолиз, но и дефект функции печени (ее конъюгационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.

Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ ».

Мозг новорожденного характеризуется:

Отсутствием лигандина – специфического бе­лка, связывающий в цитоплазме НБ;

Очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным;

Сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина;

Повышенной проницаемости капилляров;

Большим внеклеточ­ным пространством в мозге, особенно у недоно­шенных детей.

Считается, что процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. У новорожденных с высоким уровнем НБ в крови возникают четкие признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов.

Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при уровне 518-684 мкмоль/л – у 70%. Однако билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови, например, у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются:

Факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяже­лый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судо­роги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

Факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия;

Факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.

На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени.

Классификация. ГБН классифицируется:

По виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы);

По клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отеч­ная, желтушная, анемическая);

По степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

По осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия)

По наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае при отсутствии каких-либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутству­ющих заболеваний требуется лишь фототерапия. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.

Осредней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка с желтухой имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. Необходимо раннее заменное переливание крови в сочетании с интенсивной фототерапией. У таких детей достаточно часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия, требующая введения экзогенного эритропоэтина.

Натяжелое течение ГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении(гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л), наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопут­ствующей пневмо- или кардиопатии. В данном случае необходимо более двух заменных переливаний крови.

Клиническая картина ГБН.ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Типичным является отягощенный анамнез матери – рождение пре­дыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согну­ты в коленных суставах и необычно далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.

Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Харак­терен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии.

При рождении у ребенка имеются следующие признаки: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выра­женный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту.

После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран из-за приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. Нередко у детей с отечной формой ГБН отмечается гемор­рагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт).

Из лабораторных данных характерны: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Объем циркули­рующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует.

Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормали­зуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асци­та, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренаж­ной функции лимфатической системы.

У выживших нередко раз­виваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА – наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН.

При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечается увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Появление желтухи идет в определенной последовательности, поскольку билирубин начинает откладываться в проксимальной части тела раньше, чем в дистальной – желтуха начинает нарастать сверху вниз. Очень важно правильно оценить скорость и интенсивность нарастания желтухи, что позволяет дифференцировать физиологическую желтуху от патологической.

Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий – на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.

При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо­лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, не­редко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰).

БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны четыре фазы течения БЭ:

1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, сниже­ние мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» дви­жений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждаю­щий взгляд»;

2) появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ри­гидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое воз­буждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашис­тый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение реф­лекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; ни­стагм; остановки дыхания, брадикардия, летаргия, иногда по­вышение температуры тела (лихорадка или гипертермия); прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики (обычно продолжается в течение суток);

3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с се­редины 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное разви­тие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилита­ции ребенка;

4) период формирования клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный пара­лич; задержка психического развития; дизартрия.

Летальный исход как следствие поражения мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ и наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. В то же время отмечено, что у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секции ядерной желтухой клинически не всегда были выражены классические ее при­знаки.

В первой фазе БЭ поражение мозга обратимо. Но, к сожале­нию, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатываются инструментальные подходы к ее диагностике.

АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, не­сколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови – разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Иногда наблюдается гипорегенераторная анемия, без ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется тор­можением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов – инфекционных заболеваний, на­значения некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды), на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител), что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС-синдрома. У таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритро­цитов и глутатионредуктазы.

Течение и прогноз ГБН зависит от формы и тяжести болезни, своевремен­ности и правильности лечения.

При отечной форме прогноз нередко неблаго­приятный.

Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой бо­лезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направ­лять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т.е. первой фазы БЭ. У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л в дальней­шем отмечаются задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия таких больных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни.

Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаше бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом, ядерной желтухи.

В раннем неонатальном периоде у детей с ГБН наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими – отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром «сгущения желчи».

В возрасте 1-3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание кро­ви в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия из-за временной недостаточной активнос­ти эритропоэтической функции костного мозга, дефицита витамина Е и железа. В связи с этим с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците.

Диагноз. Подозрение на ГБН возникает при:

ГБН у предшествующих детей в семье;

Желтухе, появившейся в первые сутки жизни;

Rh-отрицательной и/или О (I) матери и Rh-положительной и/или А (II), В (III), AB (IV) принадлежности ребенка;

Подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/час;

Неэффективности фототерапии;

Псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядер­ных форм);

Наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии.

Диагностировать ГБН тяжелого течения можно антенатально. У всех жен­щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в жен­скую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 недель, а в Ш триместре беременности производить его каждые 4 недели. Большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах.

Если титр резус-антител составляет 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 недель гестации. За 2-3 недели до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Методом диагностики врожденной отечной формы является и ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае осуществляют кордоцентез при помощи фетоскопии, определяют уровень гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода.

План обследования при подозрении на ГБН:

1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.

3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.

4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке кро­ви ребенка.

5. Иммунологические исследования.

Изменения в периферической крови ребенка : анемия, гиперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

Иммунологические исследования . У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уро­вень билирубина сыворотки.

При резус-несовместимости определяют титр ре­зус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса с эритроци­тами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анали­зируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей.

При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсут­ствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах, для того чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса М, че­рез плаценту не проникают) от иммунных (эти агглютинины имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, а после рождения – с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН). При нали­чии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой.

Прямая проба Кумбса при АВ0-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин, тогда как при резус-конфликте агглютинация заметна уже через 1 минуту.

План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регуляр­ные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

ЛЕЧЕНИЕ ГБН

Лечение в антенатальном периоде . При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют перели­вание эритроцитной массы в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). У детей, родившихся живыми после внутриутробного ЗПК, анемии при рождении может не быть, но им потребуются повторные ЗПК после рождения в связи с тяжелыми гипербилирубинемиями.

Лечение после рождения. Основными методами лечения ГБН являются фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации (металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или заменное переливание крови.

При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 секунд) пережать пуповину, ибо отсрочка может стиму­лировать развитие гиперволемии. Необходимы температурная защита, срочное (в течение часа) начало ЗПК или переливание эритроцитной массы, если дети не желтушны. Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. В связи с этим вначале эритроцитная масса переливается в объеме лишь 10 мл, а при проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) его общий объем иногда снижается до 75-80 мл/кг или, если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпуска­ется на 50 мл больше, чем вводится. Переливание проводится очень медленно. Как правило, необходимы повторные ЗПК.

С учетом наличия уже при рождении респираторных нарушений из-за гипоплазии легких или болезни гиалиновых мембран, необходима дополнительная дача кислорода с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. Наличие геморрагического синдрома требует переливания свежезамороженной плазмы, при тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы, при очень резкой гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг), при развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жиз­ни иногда назначается фуросемид.

При ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН кормление начинается через 2-6 часов после рождения, оно проводится донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту, до ис­чезновения изоантител в молоке матери, что обычно бывает на 2-й неделе жиз­ни.

Если на следующий день после двукратного прикладывания ребенка к груди матери уровень НБ и ретикулоцитоз в его крови не нарастают, разрешается грудное кормление. Следует помнить, что если мать какое-то время не кормит грудью, нужно сделать все для сохранения лактации, (мать должна тщательно сцежи­вать молоко). После пастеризации его можно давать и ее ребенку с ГБН.

Лечение собственно гипербилирубинемии с НБ в крови делится на консер­вативное и оперативное (заменное переливание крови, плазмаферез, гемо-сорбция).

ФОТОТЕРАПИЯ – совершенно безопасный и эффективный метод лечения. Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Под воздействием света на глубине 2 мм кожного покрова происходят три химические реакции:

1) Фотооксидация – фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом (вымывается желтый цвет плазмы крови);

2) Конфигурационная изомеризация молекулы НБ, который становится водорастворимым (происходит быстрее всего, но в темноте имеет обратимый характер);

3) Структурная изомеризация молекулы НБ с образованием люмибирубина, который в неконъгированной форме выделяется с желчью и мочой. Длительность его полувыведения которого из крови – 2 часа, тогда как неизмененного HB – 12-15 часов.

Эффективность фототерапии определяют четыре факта:

1) Длина волны источника света. Наиболее эффективны специальные лампы голубого флуорес­цирующего света, ибо билирубин абсорбируется максимально в районе голубого света (между 420 и 500 нм). Используют также вольфрамовые галогеновые лампы.

2) Освещенность. Обычно источник света располагают на расстоянии 15-20 см над ребенком, и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Лучший эффект достигается при освещенности 10-11 мкВт/см 2 /нм. Это может быть достигнуто комбинацией 4 ламп днев­ного света и 4 ламп голубого света по 20 Вт каждая.

3) Размер облучаемой поверхности. Чем обширнее поверхность облучения, тем эффективнее фототерапия. Поэтому ребенок должен быть полностью обнажен (прикрыты лишь глаза и половые органы, хотя повреждающего эффекта фототерапии на половые железы не установлено). Для повыше­ния эффективности фототерапии используют фиброоптическую фототе­рапию – специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

4) Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 час после 6-12-часо­вой экспозиции не снижает ее эффективности. Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.

Таким образом, применяется несколько режимов фототерапии:

Непрерывная ФТ – непрерывно в течение 24 часов, обычно используется при выраженной гипербилирубинемии, недоношенным детям.

Прерывистая ФТ – делаются перерывы для вскармливания и процедур.

«Двойная» ФТ – ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную камеру, в которой лампы ФТ расположены со всех сторон или ребенок освещается с двух сторон с использованием лампы и светящегося матраца. Этот вид ФТ наиболее эффективен и применяется в наиболее тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК.

Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205мкмоль/л и более, а недоношенным – около 171 мкмоль/л. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ сыворотке крови 100-150 мкмоль/л. Очень желательно начать фототерапию в первые 24-48 часа жизни.

Побочными эффектами фототерапии могут быть:

1. Большие, чем в норме, неощутимые потери воды (на 50%, если не ис­пользуется тепловой щит, и на 10-20% при применении пластикового теплового щита, т.е. при фототерапии ребенка в кювезе), поэтому дети должны допол­нительно получать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки.

2. Диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами НБ; не требует лечения.

3. Транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия и растяжение живота; терапии не требуют.

4. Синдром «бронзового ребенка» (в бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа) встречается исключительно у детей с высокими величина­ми БДГ и поражениями печени. Считается, что этот цвет придают какие-то де­риваты желчных пигментов. Кожа принимает нормальный цвет через несколь­ко недель, и прогноз у ребенка определяется тяжестью поражения печени. Фо­тотерапия не показана детям с высоким уровнем БДГ.

5. Тенденция к тромбоцитопении, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов.

6. У детей с очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова про­тока.

7. Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототера­пии; добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.

Обычная длительность фототерапии – 72-96 часа, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологического для ребенка соответствующего возраста.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ . В первый день жизни обычно вливается 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляется по 20 мл/кг ежедневно и к 5-му дню объем доводится до 150 мл/кг, учитывая объем энтерального питания и потери массы ребенка за предыдущие сутки. Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1 мл 10% раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида). Скорость вливания – 3-4 капли в 1 мин. До­бавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни та­кое лечение эффекта не имеет.

ФЕНОБАРБИТАЛ , назначенный после рождения, способствует активации об­разования БДГ, улучшению оттока желчи и, соответственно, уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии. Для этого в первый день те­рапии фенобарбитал назначают в дозе 20 мкг/кг/сутки (разделить на 3 приема) и далее по 3,5-4,0 мг/кг в сутки.

Антенатальное лечение фенобарбиталом проводится беременным дозе 100 мг в сутки (в 3 приема) за 3-5 дней до родов. Если роды не наступили, то 100 мг фенобарбитала дают 1 раз в неделю. Но возможны побочные эффекты, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости, использование фенобарбитала может привести к дефициту нейронов, нарушениям развития репродуктивной системы.

АНТИ-РЕЗУС-ИММУНОГЛОБУЛИНЫ для внутривенного введения. Обычно достаточно одного введения в дозе 0,5 к/кг массы тела, как толь­ко поставлен диагноз. Однако есть мнение и о целесообразности повторного введения в той же дозе через 48 часов. Серьезные побочные эффекты такой терапии в периоде новорожденности очень редки.

ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ . Показания для ЗПК при лечении ГБН:

Концентрация билирубина в крови вены пуповины более 85 мкмоль/л;

Концентрация билирубина более 340 мкмоль/л в любом возрасте;

Нарастание концентрации билирубина более 8,5 мкмоль/л/час;

При ГБН по АВО-антигенам – нарастание концентрации билирубина более 17 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию;

Анемия (гематокрит менее 45%, гемоглобин 110-130 г/л);

Клинические проявления ядерной желтухи независимо от возраста;

Появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки

При наличии у новорожденного факторов риска – недоношенности, сепсиса, гипоксии, ацидоза, гипопротеинемии – ЗПК проводится при более низких концентрациях билирубина в крови.

Для определения ориентировочных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10 .

Выбор метода лечения в зависимости от концентрации билирубина в плазме крови (мкмоль/л)

Проведение ЗПК способствует удалению билирубина, замене сенсибилизированных эритроцитов новорожденного, удалению из циркуляции антител и устранению анемии.

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка (резус-отрицательную), не более 2-3 дней консервации в коли­честве 160-170 мл/кг, при групповой – смешивают плазму IV группы и эритроциты 0 (I) группы, и в этом случае ЗПК проводят в полном объеме – 170-180 мл/кг. Смешива­ние двух компонентов крови увеличивает вдвое риск передачи вирусных ин­фекций (речь идет не только о гепатите и ВИЧ, но и о цитомегаловирусах и других вирусах герпеса). Если для доношенных детей с ГБН риск этих ин­фекций не столь уж велик, то для детей с массой менее 1,5 кг он представля­ет реальную угрозу и потому им все же лучше проводить ЗПК цельной кровью и желательно после проверки ее не только на гепатит, ВИЧ, сифилис, но и на цитомегалию.

При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем:

Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием; длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочно­го кольца равна расстоянию от плеча до пупка – 5 см, но более точно ее можно определить по специальной номограмме;

Многие клиники считают, что переливаемая кровь должна быть подогре­той до 35-37°С (в то же время перегревание крови крайне опасно!); перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое;

Процедура начинается с выведения 30-40 мл (у недоношенных – 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выво­дят);

Операция должна проводиться медленно – 3-4 мл в минуту с чередовани­ем выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных – 10 мл); дли­тельность всей операции составляет не менее 2 часов;

На каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора каль­ция глюконата.

В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, а через 1-2 часа – опре­деление уровня глюкозы в крови.

Осложнения ЗПК: 1. Сердечные: а) острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови и развитии гиперволемии, перегрузки объемом;

б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитрата в крови.

2. Сосудистые: а) воздушные эмболы (благодаря отрицательному давлению в пупочной ве­не при активном отсасывании крови и других нарушениях техники – малый диаметр катетера и широкая вена, что может привести к проникновению воз­духа между стенками сосуда и катетера);

б) тромбозы воротной вены из-за травмы сосудов катетером, гипервязкости;

в) перфорация сосуда.

3. Инфекционные – вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (сепсис, цитомегалия, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция).

4. Язвенно-некротический энтероколит без или с перфорацией кишечника (из-за ишемии).

5. Анемия (механическая, термическая травма эритроцитов, гемолиз аллоантителами).

6. Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении, дефицита прокоагулянтов, избыточной гепаринизации, перфорации сосуда.

7. Метаболические (гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия).

8. Гипотермия.

9. Трансфузионные осложнения с внутрисосудистым гемолизом при непра­вильном подборе донорской крови (лихорадка, гематурия, острая почечная не­достаточность, шок).

10. Реакция «трансплантат против хозяина».

Строжайшее соблюдение асептики и антисептики – необходимые условия при проведении ЗПК (в частности, в течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – обычно ампициллин).

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия – фототера­пия, инфузионная терапия для лечения или предотвращения гипогликемии. Энтеральное питание начинается через 6-8 часов. Уровень НБ в сыворотке крови опре­деляется через 8-12 часов. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхода его из тканей, поэтому показания к повторному ЗПК определяются по по­казателям НБ в сыворотке не ранее, чем через 12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час – показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез про­водятся по тем же показаниям, что и ЗПК. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.

Поздняя анемия у детей с ГБН по характеру гипоэритропоэтическая и гипорегенераторная, а потому требует лечения рекомбинантным эритропоэтином в дозе 200 МЕ/кг 3 раза в неделю (курс 10 инъекций препара­та) с 2-3-й недели жизни в сочетании с препаратами железа (эле­ментарное железо 2 мг/кг/сутки).

Прогноз. Перинатальная смертность при ГБН в 1940-х годах составляла 40-45%, к концу XX века она снизилась до 2,5%.

Профилактика. Каждую девочку надо рассматривать как буду­щую мать и проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. В профилактике ГБН важное место отводится работе по разъяснению женщи­нам вреда аборта.

Всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-D-глобулин (250-300 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременнос­ти для профилактики ГБН делается подсадка кожи мужа (лоскут размером 2 x 2 см в подмышечную область); на 16-32-й неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 недель. Проводится плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). На 37-39-й неделе проводится родоразрешение беременности путем кесарева сечения.

Беременные с высоким титром антирезус-антител госпитализируются на 12-14 дней в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 недель; проводится также неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначаются рутин, витамины Е, В 6 , глюконат кальция, кислородная и антианемическая терапию, а при угрозе выкидыша – прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В1, С.

За 3-5 дней до родов показано назна­чение фенобарбитала по 0,1 г внутрь 3 раза в день.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризующееся периферической панцитопенией, снижением числа гемопоэтических клеток в костном мозге с замещением клеточного гемопоэза жировой тканью, без признаков бластной трансформации увеличения органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфатических узлов); костномозговая недостаточность (неспособность вырабатывать за единицу времени необходимое количество форменных элементов крови). При панцитопенических формах отсутствуют мегакариоциты и миелоциты. Шифр D 60-64 (МКБ-10).

Распространенность АА составляет 2-6 на 1 млн. населения, наиболее часто встречается в возрасте 0-20 лет.

Этиопатогенез . АА может развиться после действия определенных факторов, обладающих токсическим действием на костный мозг человека, химического и физического происхождения.

К химическим агентам относят бензин, бензол и его производные, препараты висмута, пары ртути, кислоты, красители, соединения тяжелых металлов (соли золота), органический мышьяк и другие. В возникновении АА возможной причиной могут быть лекарственные препараты: левомицетин (хлорамфеникол), амидопирин и другие анальгетики и антипиретики, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, барбитураты, цитостатики и другие. Поражающее костномозговое кроветворение действие указанных химических веществ исследователи связывают с токсичностью дозировки или же с идиосинкразией.

К числу физических факторов, прежде всего, относят ионизирующую радиацию, обладающую проникающим действием и вызывающую гибель стволовых клеток.

Считается, что АА у детей может развиться после действия таких вирусов, как парвовирус, вирус СПИДа, вирусы, вызывающие гепатиты и другие.

Из вышеизложенного следует, что АА – полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого играет роль не столько причинный фактор, сколько индивидуальная реактивность организма. Несомненное значение имеют и наследственные факторы, о чем свидетельствует существование в природе наследственных форм АА.

Следует отметить, что у детей только в 10-20% случаев можно установить конкретную причину заболевания, в остальных наблюдениях фактор, приводящий к нарушению гемопоэза, неизвестен (такие формы АА называются идиопатическими ).

Патогенетические механизмы возникновения АА требуют дальнейшего изучения. На современном этапе АА рассматривают как заболевание, в основе которого лежит поражение гемоцитопоэза на уровне самых ранних предшественников гемоцитов, возможно, даже стволовых клеток. Это предположение основано на факте угнетения всех ростков кроветворения и повышения содержания эндогенных гемоцитопоэтинов. Немаловажное значение в возникновении АА имеет также поражение кроветворной стромы, создающей микроокружение стволовых клеток и являющейся регулятором процессов пролиферации и дифференцировки.

Установлено, что главный функциональный дефект кроветворения заключается в нарушении процессов пролиферации. Одновременно возникают нарушения внутриклеточного обмена, удлиняется процесс созревания гемоцитопоэтических клеток. При оценке неэффективного эритроцитопоэза отмечено накопление клеток, находящихся на ранних этапах дифференцировки. Следовательно, при АА нарушаются процессы синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к торможению пролиферации и дифференцировки гемоцитов. Наряду с эритропоэзом страдают лейкоцитопоэз и тромбоцитопоэз.

Таким образом, современными исследованиями выявлено несколько механизмов развития АА:

* количественный недостаток и качественные дефекты стволовых клеток;

* иммунологическая супрессия гемопоэза;

* нарушение микроокружения стволовых клеток, изменяющее их функцию;

* внешние гуморальные или клеточные (иммунные) воздействия, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.

По мнению А.И.Воробьева, значительная часть АА (особенно приобретенные формы) обусловлена иммунологическими расстройствами (в организме начинают вырабатываться антитела, уничтожающие стволовые клетки).

Классификация . Предложена В.И.Калиничевой (1983), предполагает деление АА на две большие группы: наследственные и приобретенные формы.

Наследственные АА.

I. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза.

1. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (конституциональная анемия Фанкони).

2. Наследственная семейная АА с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).

II. Наследственная парциальная АА с избирательным поражением гемопоэза (анемия Дайемонда-Блекфана).

Приобретенные АА.

I. С общим поражением гемопоэза.

1. Острая приобретенная АА.

2. Подострая приобретенная АА.

3. Хроническая приобретенная АА.

II. Парциальная приобретенная АА с избирательным поражением гемопоэза.

Согласно международным критериям оценки тяжести АА, выделяют три группы:

1) Сверхтяжелая форма: в периферической крови у больных выявляется глубокая панцитопения с быстрым и резким снижением гранулоцитов до единичных клеток в мазках крови.

2) Тяжелая форма: показатели периферической крови также свидетельствуют о глубоком угнетении гемопоэза. Содержание гранулоцитов менее 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитов – менее 1‰, количество миелокариоцитов – менее 40 х 10 9 /л. Немиелоидные клетки – более 50%. Пунктат костного мозга: признаки относительно сохранного гемопоэза в виде пролиферирующих элементов гранулоцитарного и эритроидного ростков.

3) Нетяжелая форма характеризуется менее глубоким угнетением кроветворения. Количество гранулоцитов выше 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитов – более 1‰. Наряду с участками пониженной клеточности костного мозга встречаются нормоклеточные очаги, при этом количество немиелоидных клеток менее 50%, а эритроидных – нормальное или повышенное.

Клиническая симптоматика АА, независимо от формы, складывается из нескольких синдромов:

1. Анемический синдром (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, повышенная утомляемость).

2. Геморрагический синдром (кожные геморрагии, кровотечения из носа, десен, мочевых путей и другие).

3. Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, отиты, синуситы, гингивиты, мочевая инфекция и другие).

4. Интоксикационный синдром (лихорадка, потливость).

Гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия для больных АА не характерны.

Особенностью конституциональной анемии Фанкони является то, что в большинстве случаев она имеет семейный характер (тип наследования – аутосомно-рецессивный, с полом не связан). Доказательством генетической основы болезни является обнаружение изменений хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови (обмен хроматидами, поломки хроматид, эндоредупликации).

При анемии Фанкони панцитопения проявляется не раньше 4-7 лет. Родители жалуются на бледность ребенка с рождения, постоянно сниженный аппетит, иногда диспепсические явления, малую подвижность и замкнутость. На этом фоне иногда появляются симптомы кровоточивости. Температура тела нормальная, при наличии скрытых очагов инфекции – субфебрильная. При присоединении интеркуррентных заболеваний или в терминальном периоде наблюдается высокая лихорадка.

У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития – микроцефалия, страбизм, птоз, нистагм, множественные гиперпигментации на теле, аномалии ушных раковин, глухота, тугоухость, деформации костного скелета (аплазия и гипоплазия большого пальца на руках, полидактилия или синдактилия, дисплазия тазобедренных суставов и др.), аномалии почек и мочевыводящих путей, гипоспадия, крипторхизм, врожденные пороки сердца, умственная отсталость, низкий рост, отставание костного возраста на 2-5 лет, усиление сухожильных рефлексов.

В гемограмме – панцитопения, макроцитарная гиперхромная (или нормохромная) анемия, ретикулоцитов мало или совсем нет, токсическая зернистость нейтрофилов, относительный лимфоцитоз, СОЭ ускорено. Время кровотечения удлинено (гипокоагуляция). Сывороточное железо в норме или повышено.

Течение анемии Фанкони хроническое, с постепенным началом, с периодами обострения и ремиссиями, неуклонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный, длительность жизни от 1 до 8 лет, причина смерти – профузные кровотечения и инфекционные осложнения. Характерна гемотрансфузионная зависимость.

Анемия Дайемонда-Блекфана характеризуется избирательным поражением эритроцитарного ростка.

В настоящее время установлено, что это заболевание связано с генетическим дефектом стромальных фибробластов, в частности, генов, отвечающих за синтез ростового фактора стволовых клеток и его рецептора.

Начинается в раннем возрасте, постепенно, в первые месяцы жизни появляются прогрессирующая бледность, слабость, вялость. Ребенок отстает в физическом и моторном развитии. Могут быть диспепсические расстройства, нередко присоединяется вторичная инфекция. Кровоточивости при этой форме АА нет.

В отличие от анемии Фанкони анемия Дайемонда-Блекфана не сопровождается панцитопенией. Заболевание проявляется, в основном, анемическим синдромом. Как правило, анемия резко выражена, носит нормохромный нормоцитарный характер с ретикулоципенией. В миелограмме, начиная с ранних этапов развития процесса, отмечается резкое снижение количества элементов эритроидного ростка, при вполне сохранных белом и тромбоцитарном ростках.

Прогноз заболевания в настоящее время улучшается и при рано начатом лечении относительно благоприятен. При систематических гемотрансфузиях дети доживают до 15 лет, после чего наступает спонтанное улучшение. Вместе с тем, систематические гемотрансфузии приводят к тканевому гемосидерозу.

Приобретенные АА чаще встречаются в школьном возрасте. Большинство детей до заболевания считаются здоровыми. По течению выделяют острую, подострую и хроническую приобретенные АА.

Острая приобретенная АА характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим течением, резко выраженным геморрагическим синдромом и септико-некротическими явлениями. Быстро нарастают признаки общей интоксикации. В течение нескольких месяцев заболевание быстро прогрессирует.

Подострая приобретенная АА начинается постепенно – отмечаются бледность кожи, общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, волнообразная лихорадка. Лицо становится одутловатым, конечности – пастозными. На коже появляются экхимозы и петехии, к ним присоединяются носовые и десневые кровотечения. У девочек в пубертатном периоде могут быть маточные кровотечения.

Хроническая приобретенная АА характеризуется длительным течением. Заболевание развивается исподволь. Наиболее ранними признаками являются постепенно нарастающая слабость, утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи с восковидным оттенком. Температура субфебрильная. Геморрагический синдром и некротические поражения кожи наблюдаются очень редко и присоединятся только в терминальной стадии заболевания.

При всех вариантах приобретенной АА периферические лимфатические узлы, печень и селезенка, как правило, не увеличены. В развернутую стадию заболевания определяются расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум, тахикардию, артериальную гипотензию. Со стороны пищеварительной системы характерны жалобы на боли в животе, рвоту, иногда появляются желудочно-кишечные кровотечения.

Прогноз при приобретенных АА у детей серьезный, выживаемость 10-20%.

Диагностика АА основана на результатах клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Панцитопения является патогномоничным признаком АА. Более глубокая форма панцитопения бывает при тяжелой и сверхтяжелой АА. При этом отсутствуют признаки регенерации, лейкопения развивается за счет нейтропении в сочетании с относительным лимфоцитозом, у некоторых больных – абсолютный лимфоцитоз. Характерной особенностью лейкопении является ее постоянство даже при присоединении вторичной инфекции. Важным признаком является тромбоцитопения. АА почти всегда сопровождается значительным ускорением оседания эритроцитов.

Показатели периферической крови :

* абсолютное количество гранулоцитов < 1,5 тыс. в 1 мкл;

* количество тромбоцитов < 150 тыс. в 1 мкл;

* количество ретикулоцитов < 5% (после коррекции);

* гиперхромная (нормохромная) макроцитарная анемия;

* гиперсидеринемия;

* относительный лимфоцитоз.

Показатели костного мозга : патологический процесс при АА развивается неравномерно, захватывая постепенно все плоские кости, в том числе – и грудины. Проведение трепанобиопсии подвздошной кости в диагностике АА, помимо исключительных диагностических преимуществ, дает подробную характеристику костномозгового кроветворения, возможность строить прогнозы и контролировать эффективность лечения. Характерные признаки:

* пониженная клеточность (миелокариоциты 100 тыс. < в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* снижение пролиферации и дифференцировки клеток эритроидного ряда;

* отсутствие бластных клеток;

* замещение клеточного гемопоэза жировой тканью (по данным трепанобиопсии);

* развитие «гнездности» костномозгового гемопоэза (по данным трепанобиопсии).

Похожая информация.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам, имеющимся в крови у последнего (наследуется от отца) и отсутствующим в крови матери. Чаще всего заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-антигену (1 случай на 200-250 родов). Следует учесть, что имеется несколько типов резус-антигена, обозначаемых по Винеру - Rh 0 , Rh " , Rh " . По предложению Фишера-Рейса, типы резус-антигена стали обозначать соответственно буквами D, Е и С. Обычно резус-конфликт развивается при несовместимости по Rh 0 , т. е. (D)-антигену, по другим типам - реже. Причиной гемолитической болезни может быть и несовместимость по антигенам системы АВО.

Гемолитическая болезнь новорожденных возможна при несоответствии крови матери и плода и по другим антигенам: М, N, S, P или систем Лютеран (Lu), Леви (L), Келл (Кеll), Дюфи (Fy) и др.

Патогенез . При несоответствии крови матери и плода в организме беременной женщины вырабатываются антитела, которые затем проникают во время беременности через плацентарный барьер в кровь плода и вызывают разрушение (гемолиз) его эритроцитов. В результате усиленного гемолиза происходит нарушение билирубинового обмена. Нарушению последнего способствует недостаточность печени в виде незрелости ферментной системы глюкуронилтрансферазы. Последняя ответственна за конъюгацию непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой и превращение его в нетоксичный прямой билирубин (билирубин-глюкуронид).

Возможны следующие варианты проникновения антител через плаценту:

1. во время беременности, что приводит к врожденным формам ГБН (рождение мацерированных плодов, отечная, анемическая, желтушная формы);
2. во время родов, что ведет к развитию послеродовой желтушной формы;

Антирезус-антитела образуются у 3-5 % женщин с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью. Обычно дети при резус-конфликте рождаются с ГБН от 2-3-й беременности, реже от 1-й беременности в случаях сенсибилизации в прошлом переливаниями крови без учета резус-фактора. У некоторых женщин количество антител может быть незначительно и антитела не проникают через плаценту, при этом у резус-сенсибилизированной женщины может родиться здоровый резус-положительный ребенок после рождения ею детей, страдавших ГБН. При АВО-несовместимости заболевание развивается уже при 1-й беременности.

Тяжесть ГБН неодинакова, зависит от количества антител, проникших от матери к плоду, компенсаторных возможностей организма плода. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

Клиника . Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих вариантах:

1. ребенок погибает в период внутриутробного развития (на 20-30-й неделе);
2. рождается с универсальным отеком;
3. в форме рано развившейся тяжелой желтухи или
4. тяжелой анемии.

Общими симптомами для всех форм заболевания являются нормохромная анемия гиперрегенераторного характера с наличием в крови молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, увеличенного количества ретикулоцитов), увеличение печени и селезенки.

Отечная форма болезни развивается при длительном действии изоантител во время беременности; плод не погибает, так как токсические продукты выводятся через плаценту в организм матери. Вследствие приспособительных реакций плода образуются очаги экстрамедуллярного кроветворения, увеличиваются селезенка (в 5-12 раз), печень, сердце, железы внутренней секреции. Нарушаются функции печени, особенно белковообразовательная, повышается проницаемость сосудов, развивается гипоальбуминемия. Все это ведет к выраженным отекам подкожного жирового слоя, накоплению жидкости в полостях (плевральной, брюшной) и увеличению массы плода почти в 2 раза против возрастной нормы. Резко выражены анемия (Нb 35-50 г/л, эритроцитов 1-1,5 x 10 12 /л), эритробластемия. Плацента резко увеличена, отечна. Обменные нарушения в некоторых случаях могут быть причиной смерти плода до рождения или во время родов. Отечная форма отличается крайне тяжелым течением и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Ребенок, родившийся живым, умирает в течение ближайших минут или часов.

В настоящее время удается спасти некоторых детей с общим врожденным отеком путем осторожного применения заменных переливаний крови.

Желтушная форма развивается при воздействии изоантител на достаточно зрелый плод. Ребенок обычно рождается в срок, с нормальной массой тела, без видимых изменений цвета кожи. ГБН развивается через несколько часов поcле рождения. Уже в 1-2-е сутки его жизни выявляется желтуха, которая быстро усиливается; реже ребенок рождается с желтушной окраской кожи. Такую же окраску имеют околоплодные воды и первородная смазка. У всех детей с желтушной формой болезни отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, иногда сердца; повышение содержания билирубина в пуповинной крови - выше 51 мкмоль/л (у здоровых новорожденных он колеблется в пределах 10,2-51 мкмоль/л, составляя в среднем 28,05 мкмоль/л по Ван-ден-Бергу). В последующие 72 ч у детей с ГБН уровень билирубина интенсивно нарастает, почасовой прирост - от 0,85 до 3,4 мкмоль/л.

Определить почасовой прирост билирубина можно по формуле:

Незрелость ферментных систем печени новорожденного приводит к накоплению в крови непрямого билирубина. Непрямой билирубин является цитоплазматическим ядом и приводит к повреждению гепатоцитов (клеток печени), мышечных клеток миокарда, но особенно нейронов (нервных клеток).

Интенсивное нарастание содержания непрямого билирубина (почасовой прирост от 0,85 до 3,4 мкмоль/л), если не принять меры по его снижению, довольно скоро (через 24-48 ч) приводит к его чрезмерному накоплению и появлению у ребенка резко выраженной желтухи с симптомами билирубиновой интоксикации и поражением центральной нервной системы (ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия), которая сопровождается ухудшением состояния ребенка: появляется вялость, ребенок хуже сосет, появляются частые срыгивания, рвота, нередко отмечаются тонические судороги (на 4-5-й день жизни), ригидность затылочных мышц, глазодвигательные нарушения и спазмы взора (симптом "заходящего солнца" - непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры); дыхание становится уреженным и нерегулярным, развиваются приступы цианоза, снижаются врожденные рефлексы Моро, Робинсона, Бабкина. Кроме того, происходит отложение кристаллического билирубина в мозговом слое почек - развивается билирубиновый инфаркт почек. Нарушение функции печени при ГБН проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Уровень протромбина в крови снижается. Время кровотечения увеличивается. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи - так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов (реакция Гмелина положительная).

Токсические свойства непрямого билирубина начинают проявляться в том случае, когда он не связан с альбумином плазмы крови (снижена билирубинсвязывающая способность плазмы крови) и поэтому легко проникает за пределы сосудистого русла. При достаточном количестве альбумина в крови поражение мозга начинает развиваться при уровне билирубина, значительно превышающем критический.

Опасность поражения ЦНС в виде билирубиновой интоксикации (ядерной желтухи) появляется при повышении уровня непрямого билирубина у доношенного ребенка выше 306-340, у недоношенного - от 170 до 204 мкмоль/л. Возникающая билирубиновая энцефалопатия может привести к летальному исходу уже через 36 ч после рождения ребенка. Дети, остающиеся живыми, значительно отстают в психическом развитии.

В дальнейшем отмечается умеренная задержка общего развития ребенка. Вследствие угнетения механизмов иммунной защиты у таких детей легко развиваются пневмонии, омфалит, сепсис. Билирубиновая интоксикация, осложнения инфекционных заболеваний, анемия, изменения во внутренних органах обусловливают тяжелое течение врожденной желтушной формы ГБН с большим числом летальных исходов. Своевременное лечение больных позволяет предупредить неблагоприятные исходы этой формы ГБН.

Анемическая форма протекает, как правило, относительно легко. Она развивается в результате непродолжительного воздействия небольшой дозы изоантител матери на плод; при этом повреждения плода невелики, продукты гемолиза отводятся плацентой в организм матери. После рождения и прекращения функции плаценты при достаточной функции печени желтуха отсутствует, ребенок нормально развивается при наличии анемии. Эти случаи встречаются редко. Основным симптомом этой формы болезни является бледность кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов, увеличением незрелых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). Печень и селезенка увеличены. Анемия развивается в конце 1-й - начале 2-й недели жизни, понижается содержание гемоглобина и эритроцитов, появляются анизоцитоз, полихромазия, эритробластоз. Печень и селезенка увеличены.

Обычно бледность кожных покровов отчетливо выявляется с первых дней жизни, но в более легких случаях она маскируется физиологической эритемой и транзиторной желтухой и отчетливо выявляется только к 7-10-му дню жизни. При дробных переливаниях резус-отрицательной крови быстро наступает выздоровление ребенка.

Развитие гемолитической болезни новорожденных не всегда определяется высотой титра изоиммунных антител у беременных. Имеет значение степень зрелости организма новорожденного - более тяжелое течение заболевания отмечают у недоношенных детей.

Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и ребенка по антигенам системы АВО , встречается с той же частотой, что и ГБН, обусловленная резус-несовместимостью. ГБН, связанная с групповой несовместимостью, возникает в случаях, если мать имеет 0(I) группу крови, а ребенок А(II) или В(III). Обычно заболевание возникает при 1-й беременности. Клинически гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с АВО-несовместимостью, протекает в легкой форме (в 90 % случаев), напоминая по течению транзиторную желтуху. Однако при частоте один случай на 2000-2200 родов заболевание может протекать в форме тяжелой желтухи и осложняться билирубиновой энцефалопатией, если своевременно не будут проведены активные мероприятия по снижению уровня билирубина, включая заменное переливание крови.

Причиной тяжелого течения процесса в таких случаях оказываются сопутствующие острые и хронические заболевания матери во время беременности, вызывающие повышение проницаемости плацентарного барьера для изоантител. ГБН, связанная с групповой несовместимостью, в форме отека не наблюдается.

Ранняя диагностика . Выделяют беременность, "угрожаемую" по развитию гемолитической болезни у плода. Предположение о возможности развития ГБН должно возникнуть при обследовании беременной в женской консультации. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца, указания в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора должны вызывать предположение о возможности ГБН у будущего ребенка. Наличие отягощенного анамнеза (мертворождения, самопроизвольные выкидыши, рождение младенцев с ГБН, отставание в психическом развитии детей от предыдущих беременностей) заставляет думать о возможности тяжелого течения ГБН у ожидаемого ребенка и взятия такой женщины на особый учет с необходимостью проведения комплекса специальных исследований. В первую очередь должна быть обследована кровь женщины с резус-отрицательной принадлежностью на наличие резус-антител: при обнаружении последних должны быть проведены профилактические мероприятия, направленные на ослабление явлений изоиммунизации.

Диагноз заболевания у внутриутробного плода может быть установлен на основании результатов исследования околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза (их оптической плотности, содержания в них билирубина).

Важным является установление диагноза ГБН с оценкой тяжести заболевания сразу после рождения ребенка. Критериями наличия заболевания являются: резус-отрицательная кровь матери и резус-положительная кровь у новорожденного с наличием в крови у матери резус-антител; при групповой несовместимости - наличие 0(I) группы у матери и А(II) или В(III) - у ребенка с определением в сыворотке крови матери высокого титра изоиммунных α- или β-агглютининов в белковой среде.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические симптомы при Rh- и AВ0-несовместимости

Как правило, в случае крайне тяжелого течения ГБН диагноз не вызывает затруднений даже при отсутствии анамнестических данных; околоплодные воды и родовая смазка окрашены в желтый или зеленый цвет, ребенок отечный, желтушный или бледный, значительно увеличены печень и селезенка.

В случаях, когда состояние неясно, для раннего диагноза и прогноза заболевания имеет значение клинический анализ крови новорожденного, особенно пуповинной, так как изменения в ней при ГБН выявляются значительно раньше, чем другие клинические признаки заболевания.

На наличие ГБН указывают следующие показатели пуповинной крови:

1. гемоглобин ниже 166 г/л;
2. наличие эритробластов и нормобластов в количестве более 10 на 100 лейкоцитов;
3. положительная проба Кумбса при резус-конфликте; при конфликте по системе АВО проба Кумбса отрицательная;
4. содержание билирубина выше 51 мкмоль/л по Ван-ден-Бергу;
5. снижение уровня белка крови до 40-50 г/л.

Если пуповинная кровь для исследования не была взята, то при возникновении подозрения на наличие гемолитической болезни в связи с ранним появлением желтухи (в первые сутки после рождения) необходимо оценить тяжесть гемолитической болезни по данным почасового прироста билирубина.

Трудно бывает рано установить диагноз в случаях, когда ГБН вызвана другими антигенами. Для этого проводится исследование сыворотки крови матери на наличие антител к редким антигенам. Пока выясняется причина, вызвавшая заболевание, лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией непрямым билирубином.

Дифференциальный диагноз . В диференциально-диагностическом отношении следует в основном иметь в виду гипербилирубинемии с повышением непрямого билирубина и гипербилирубинемии, при которых существует гемолиз, т. е. которые протекают с эритробластозом и ретикулезом в периферической крови:

• вследствие врожденных или приобретенных дефектов мембраны эритроцитов с типичными изменениями их морфологии, как сфероцитоз, элиптоцитоз, стоматоцитоз и пикноцитоз;
• в результате энзиматических дефектов эритроцитов - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (наиболее частое энзиматично-метаболическое заболевание), пируваткиназы и пр.

Основными дифференциально-диагностическими критериями являются положительные тесты Кумбса или Мунка-Андерсена при гемолитической болезни новорожденного и доказывание энзиматической недостаточности. Сюда относятся и талассемии, и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Для подтверждения диагноза альфа-талассемии значение имеет фамильный анамнез ребенка и, в основном, установление посредством гемоглобинового электрофореза гемоглобина Барта. Установлению диагноза при диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии способствуют характерные изменения факторов свертывания крови или глобальные тесты, как протромбиновое время, тромбиновое, гепариновое время, число тромбоцитов, фрагментированные эритроциты.

Менее известными и более трудно диагностируемыми являются метаболические эндокринные гипербилирубинемии. Синдром Криглера-Найяра (семейная негемолитическая гипербилирубинемия с ядерной желтухой) характеризуется гипербилирубинемией непрямого типа без данных на гемолиз и передается как аутосомно-рецессивное заболевание. У родителей наблюдается пониженная способность к конъюгации билирубина без желтухи. Желтуха у ребенка проявляется уже в первые дни после рождения, иногда с весьма высокими величинами билирубина. В связи с этим может возникнуть необходимость и в обменном переливании крови.

Транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия или синдром Люцейя-Дрисколла проявляется в повышении непрямого билирубина без данных, указывающих на гемолиз. Считают, что она возникает под влиянием ингибирующего воздействия какого-то фактора, по всей вероятности, стероида у беременных, нарушающего нормальную конъюгацию билирубина. При резко выраженной желтухе у некоторых детей необходимо обменное переливание крови.

Желтуха регулярно сопутствует гипотиреоидизму новорожденных с их характерным видом, гипотонией, грубым голосом, большим животом и в основном с отставанием в развитии костных ядер и специфическими отклонениями уровня тиреоидных гормонов. У детей наблюдается гипербилирубинемия непрямого типа, встречаемая у новорожденных с гипопитуитаризмом или анэнцефалией. Резко выраженную желтуху при этих двух группах заболеваний связывают с наличием гипотиреоидизма.

Многие лекарственные средства, гормоны и другие вещества и состояния играют роль в появлении гипербилирубинемии у новорожденных детей, как, например, сульфаниламиды, витамин К, в особенности в больших дозах, новобиоцин, гипоксия, ацидоз и пр. Три α-20-β-прегнадиол и молоко некоторых матерей также являются причиной этого болезненного состояния.

У новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, гипербилирубинемия с повышением непрямого билирубина без гемолиза наблюдается чаще и выражена сильнее, чем у здоровых новорожденных. Она появляется к 3-му дню после рождения, когда повышается и гематокрит, чем в настоящее время объясняется гипербилирубинемия у этих детей.

Желтуха и анемия может наблюдаться при сепсисе, цитомегалии, токсоплазмозе, врожденном инфекционном гепатите, сифилисе и других заболеваниях.

Лечение ГБН - комплексное, направленное на быстрейшее удаление из организма новорожденного токсических продуктов гемолиза, главным образом непрямого билирубина, а также антител, способствующих продолжению гемолитического процесса, и на повышение функциональной способности различных систем и органов, особенно печени и почек.

Наиболее эффективным методом борьбы с гипербилирубинемией при тяжелых и средней тяжести формах заболевания является раннее обменное переливание крови из расчета 150-180 мл/кг массы новорожденного. При резус-конфликте переливают одно-группную резус-отрицательную кровь, при АВО-конфликте - эритроциты 0(I) группы, суспендированные в плазме АВ(IV) группы. Для обменного переливания кровь донора (стабилизаторы 7, 5) должна быть свежей, не более 3 сут хранения после забора.

Показанием к обменному переливанию крови является:

• увеличение содержания билирубина в плазме крови в первые сутки до 171,04 мкмоль/л
• нарастание билирубина в крови на 0,85 мкмоль/л в час

Рано примененное обменное переливание крови позволяет корригировать анемию, вывести значительную часть сенсибилизированных эритроцитов, что, в свою очередь, ограничивает развитие гемолитического процесса и устраняет некоторое количество билирубина до его распределения в более значительных количествах в экстраваскулярном пространстве. При наличии тяжелой анемии (гематокрит 35% или меньше) применяют обменное переливание крови - 25-80 мг/кг массы тела эритроцитной массы через 30 мин после рождения с целью увеличить гематокрит до 40%. Указывается на возможность появления гиповолемии у таких детей. Поэтому рекомендуется перед тем, как приступить к манипуляциям с целью изменения объема крови, провести тщательное измерение венозного и артериального давления.

Наиболее целесообразно и технически легко выполнимо проведение обменного переливания через пупочную вену (первые 3-5 дней жизни). Через катетер, введенный в пупочную вену, сначала выпускают 10 мл крови, затем вводят такое же количество крови донора, продолжительность процедуры - 1 ½ — 2 ч (скорость операции по замене крови - 2-3 мл/мин), в конце трансфузии вводят на 50 мл крови больше, чем выводят. После замены каждых 100 мл крови ребенку необходимо ввести внутривенно 1 мл 10 % раствора кальция хлорида. После переливания крови проводится дезинтоксикационная терапия: обильное введение жидкости внутрь, внутривенное переливание плазмы, альбумина, глюкозы (100-250 мл).

В связи с тем, что лимонная кислота консервированной крови для обменного переливания весьма быстро метаболизируется в печени до бикарбонатов, у большей части детей не наблюдается никаких затруднений во время самой трансфузии без ощелачивания, если ее производить очень медленно. Однако после трансфузии у некоторых новорожденных развивается алкалоз, который может продолжаться в течение 72 ч. Опасно производить вливание крови, консервированной с помощью кислоты, так как это может повлиять непосредственно на миокард и вызвать остановку сердечной деятельности. В связи с этим у детей, находящихся в состоянии шока или значительного метаболического ацидоза, рекомендуется применять алкализированную кровь. С другой стороны, не следует забывать, что с введением алкализирующих средств существует опасность повышения осмолярности с его последствиями. Устранение 60 мл плазмы из крови донора перед обменным переливанием крови уменьшает кислотность и нагрузку цитратами и нормализует гематокрит.

Некоторые авторы рекомендуют использовать при обменном переливании гепаринизированную кровь. Следует отметить, что содержание ионизированного кальция, электролитов, кислотно-щелочной баланс и уровень сахара крови не изменяются. Но как последствие при применении гепарина значительно повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот, которые могут заменить билирубин в комплексе альбумин-билирубин. Следует иметь в виду также и возможные изменения коагуляционных параметров у новорожденного. Наиболее важным недостатком гепаринизированной крови при ее использовании для обменного переливания является то, что ее следует применить не позже 24-ого часа от момента взятия ее от донора и консервирования.

Из изложенного следует, что обменное переливание крови у новорожденных сопряжено с рядом осложнений, если не учитывать биохимические изменения, которые могут наступить во время этой манипуляции.

Для улучшения функции печени применяют фенобарбитал. Лечение фенобарбиталом обусловлено его индуцирующим действием на активность глюкоронилтрансферазы и установленной повышенной способностью лигандина связывать билирубин в гепатоците. Его применяют уже с первого-второго дня в дозе 5 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки, некоторыми клиницистами рекомендуется до 10 мг/кг массы тела в сутки. Считают, что это лечение не может дать результата при уже проявленной желтухе.

При нарушении билирубинвыделительной функции печени и развитии "синдрома сгущения желчи" можно назначить внутрь 5-10% раствор магния сульфата по 5 мл 2-3 раза в день, 10-20% раствор ксилита, холосас, сорбит. Эффективным также является дуоденальное зондирование с целью желчного дренажа. Однако лечение с помощью агара, активированного угля и сернокислой магнезии с целью редукции энтерогепатальной циркуляции и резорбции билирубина отвергается большинством авторов на основе повседневной практики, поскольку не дает положительных результатов.

Ребенку назначают: кормление донорским молоком, прикладывание к груди не ранее 10-12-го (по показаниям и позже) дня жизни, аденозитрофосфорную кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутримышечно, метионин, аскорбиновую кислоту, пиридоксин, цианокобаламин, токоферол по 10 мг через рот. Внутрь назначают также преднизолон по 1-1,5 мг/кг в течение 7-8 дней.

Показана также фототерапия (облучение новорожденных лампами "синего или голубого" света): сеансы по 3 ч с интервалами 1-2 ч, т.е. до 12-16 ч в сутки (фототерапия занимает от 2 до 6 сут). Под действием света билирубин окисляется, превращаясь в биливердин и другие нетоксические вещества.

В настоящее время фототерапия является наиболее подходящим методом регулирования уровня билирубина у новорожденных. Данные статистики показывают, что после внедрения фототерапии в практику число обменных переливаний крови уменьшилось значительно. В основе метода лежит фотоизомеризация билирубина-IХ-α и получение фотобилирубина, весьма быстро выделяющегося с желчью. Этот процесс осуществляется в коже и ее капиллярной сети на глубине 2 мм. Показаниями к проведению этого лечения являются в основном гипербилирубинемия недоношенных при Rh- и АВО-несовместимости, обычно после обменного переливания крови. Имеются сообщения о более благоприятном эффекте фототерапии, чем обменном переливании крови у новорожденного с негемолитической гипербилирубинемией. Индикации для включения фототерапии указаны на табл. 2, в которой каждый отдельный случай оценивается в зависимости от постнатального возраста, массы тела при рождении, патологии при рождении и уровня билирубина.

При наличии перинатальной гипоксии, респираторного дистресса, метаболического ацидоза (рН 7,25 или ниже), гипотермии (ниже 35°), низкого сывороточного белка (50 г/л и ниже), церебральных нарушений, массы тела при рождении меньше 1500 г и симптомов клинического ухудшения следует применить фототерапию и обменное переливание крови, как при последующей, более высокой билирубиновой группе, указанной в табл.2.

Таблица 2. Основные направления при лечении гипербилирубинемий (по Brown и сотр.)

Однако при более продолжительном применении фототерапия ведет к ряду побочных явлений: поражение сетчатки, отклонения эмбриогенеза (опыты на животных), тробмоцитопения, бледность кожных покровов и синдром "медного ребенка", наблюдающийся при данных, указывающих на холостаз. Предполагается, что задержка какого-то продукта, полученного при фототерапии, является причиной этого специфического цвета кожи у ребенка. Как побочные явления описывают также и наличие зеленых фекалий и потерю жидкостей и некоторых солей с фекалиями.

В практике необходимо иметь в виду следующие предохранительные меры:

• Перед применением фототерапии следует, по возможности, определить этиологию гипербилирубинемий во избежание пропуска угрожающего жизни состояния
• Осуществлять защиту глаз и гонад
• Контролировать температуру ребенка
• Контролировать водный баланс (2 раза в день измерять у ребенка температуру, количество и удельную массу мочи, гематокрит) и при необходимости вводить большее количество жидкости
• Исследовать билирубин каждые 12 ч, а при показаниях и чаще, не рассчитывая на оценку тяжести желтухи по цвету кожи
• Контролировать число тромбоцитов
• Исследовать гематокрит, в особенности при гемолитической болезни
• Применять питательную смесь без лактозы при диспептических фекалиях, содержащих увеличенное количество редуцирующих веществ

Вопрос о повторных заменных переливаниях крови решается по темпам нарастания уровня билирубина в динамике. У доношенных новорожденных такие показания возникают при почасовом приросте содержания билирубина более 5,13 мкмоль/л, или следует ориентироваться на уровень билирубина, который превышает критические цифры (по шкале Полачека): уровень непрямого билирубина у доношенных свыше 306 и у недоношенных - свыше 204 мкмоль/л.

При развитии у ребенка анемии (снижение гемоглобина ниже 80 г/л) проводят антианемическое лечение путем дробных переливаний крови по 20-25 мл 2-3 раза. Дети с ГБН нуждаются во внимательном уходе, правильном вскармливании.

Если ребенок не получал заменного переливания крови, то его необходимо в течение первых 2-3 нед кормить донорским молоком, ориентируясь при этом не только на содержание резус-антител в молоке матери, но и на тяжесть течения болезни.

Детей, леченных заменными переливаниями крови, кормить молоком матери можно начинать в более ранние сроки (с 5-7-го дня жизни).

После проведенного лечения в остром периоде заболевания, при выписке из родильного дома или больницы ребенку необходимо с 3-недельного возраста до 2 мес каждые 10-14 дней делать анализ крови и при снижении гемоглобина провести курс лечения витамином В 12 по 50 мкг через день, 10-12 инъекций на курс. Детям с поражением центральной нервной системы назначают курс витамина В 12 - по 50 мкг через день, на курс 20 инъекций.

Прогноз . Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных и своевременно леченные достаточными по объему обменными переливаниями крови, в дальнейшем обычно хорошо развиваются. При легкой и средне-тяжелой формах желтухи прогноз благоприятный. Больные ГБН в форме тяжелой желтухи с гипербилирубинемией выше "критических" цифр в остром периоде, не леченные своевременно заменными переливаниями крови, могут погибнуть в течение первых дней жизни. У оставшихся в живых при развитии в остром периоде ядерной желтухи в дальнейшем обнаруживается органическое поражение ЦНС, которое проявляется отставанием в физическом и психическом развитии, поражением слуха и нарушением речи.

Дети с остаточными явлениями в состоянии ЦНС нуждаются в восстановительной терапии. За ними должен быть налажен хороший уход, им проводится массаж, назначается медикаментозная терапия - глутаминовая кислота, витамины комплекса В (В 6 , В 1 , В 12), аминалон.

Профилактические мероприятия для предупреждения ГБН или уменьшения ее тяжести должны проводиться уже в женской консультации и заключаются в следующем:

1. Определение резус-фактора и группы крови у всех беременных женщин
2. Всех женщин с резус-отрицательной кровью и с 0(I) группой необходимо брать на учет, собирать у них подробный анамнез, выяснять, не делали ли им в прошлом переливание крови без учета резус-фактора. У всех этих женщин регулярно (1 раз в месяц) необходимо определять титр резус-антител. При неблагоприятном (по ГБН) анамнезе, высоком титре антител проводят досрочное (за 2 нед) родоразрешение.
3. В настоящее время успешно проводят десенсибилизацию с резус-отрицательной кровью путем ряда специальных мероприятий: в последние 3 мес беременности - это подсадка кожного лоскута от мужа, введение первобеременной (если у ребенка резус-положительная кровь) сразу после родов (в течение первых 72 ч после рожддения) антирезус-гамма- иммуноглобулина (200-250 мкг), приготовленного из крови резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительного ребенка. Этим путем ставится цель обезвредить Rh-фактор как антиген.
4. Беременных с резус-отрицательной кровью, у которых быстро нарастает титр антител, особенно если предыдущие беременности заканчивались неблагополучно, за 3-4 нед до родов следует помещать в специализированный родильный дом для контроля за течением беременности. У беременных с высоким титром антител, находящихся в стационаре, необходимо следить в динамике за уровнем билирубина у плода. При высоких титрах билирубина может оказаться необходимым более раннее родоразрешение, если будет констатирована оптимальная степень зрелости плода (что возможно при современных исследованиях), позволяющая ему справиться с внеутробной жизнью. Описаны случаи проведения внутриутробного обменного переливания крови у плода.
5. При резус-отрицательной крови необходимо сохранять первую беременность, так как обычно первый ребенок рождается нормальным, угроза ГБН у детей таких женщин возрастает при повторных беременностях.

(ГБН) – заболевание, которое возникает внутриутробно или в первые часы после рождения, причиной его является иммунологический конфликт (несовместимость крови плода и матери по антигенам эритроцитов). развивается в результате перехода антител из организма матери (которые направлены против эритроцитов плода) через плацентарный барьер, это приводит к интенсивному разрушению эритроцитов ребенка. ГБН – наиболее частая причина патологической желтухи и анемии у новорожденных.

Частота данной патологии довольно велика, и составляет 1 случай ГБН на 250-300 родов.

В основном гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости крови плода и матери по резус-фактору (Rh-фактору), реже данная патология обусловлена несовместимостью крови по системе АВО (антигенам групп крови), в редких случаях несовместимость бывает по другим эритроцитарным антигенам (например по Kell, Даффи и др.).

Может возникнуть у Rh-отрицательной матери в случае, если плод имеет резус-положительную кровь. Конфликт по системе АВО наиболее часто развивается, если у матери 0 (I) группа крови, а у плода A (II) или B(III) группы крови.

Развивается только в 3-6% случаев несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или системе АВО. При несовместимости крови по системе АВО гемолитическая болезнь новорожденных протекает легче, и не всегда даже диагностируется.

Разрушение эритроцитов плода (гемолиз) приводит к повышению уровня билирубина в сыворотке крови и развитию анемии. При высокой концентрации билирубина (более 340 мкмоль/л у доношенных детей, и более 200 мкмоль/л у недоношенных малышей) он проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает токсическое воздействие на головной мозг и на другие органы малыша. Также в результате разрушения эритроцитов у малыша развивается анемия, организм крохи пытается компенсировать недостаток гемоглобина компенсаторными механизмами (возникают так называемые экстрамедуллярные очаги кроветворения), в результате чего увеличиваются печень и селезенка.

Различают несколько клинических форм гемолитической анемии новорожденных:

• Отечная форма ГБН . Самая тяжелая форма этого заболевания, она развивается внутриутробно. В результате гемолиза эритроцитов у плода развивается тяжелая анемия, гипоксия (недостаток кислорода), нарушение обмена веществ, гипопротеинемия (снижение количества белка) и отек тканей. При раннем возникновении иммунологического конфликта отечная форма ГБН может привести к выкидышу. Если плод выживает, то он рождается в тяжелом состоянии с выраженными отеками и бледностью тканей.
• Желтушная форма ГБН . Самая распространенная форма данной патологии. Симптомами ее являются – рано возникающая желтуха, анемия и гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки). Желтуха появляется на 1-2 сутки после рождения (в отличие от нее при кожные покровы окрашиваются на 3-5 сутки). Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает заболевание. При нарастании концентрации билирубина в крови состояние детей ухудшается, они становятся вялыми, сонливыми, появляется монотонный крик, снижается выраженность рефлексов. В тяжелых случаях могут появиться симптомы «ядерной желтухи» (называется она так потому, что билирубин достигает ядер головного мозга), в результате чего появляется особая неврологическая симптоматика – ригидность мышц затылка, выбухание большого родничка, судороги мышц разгибателей, «мозговой» крик. Из-за интенсивного гемолиза к концу первой недели жизни у ребенка появляются признаки застоя желчи в печени, в результате чего его кожа может приобрести зеленоватый оттенок, моча темнеет, а кал обесцвечивается. В тяжелых случаях желтухи окрашивание кожи может сохраняться долгое время.
• Анемическая форма ГБН . Эта форма наиболее доброкачественна по своему течению. Она проявляется сразу после рождения (или в течение 7 дней после рождения). Иногда бледность кожных покровов видна не сразу, поэтому анемию диагностируют на 2-3 неделе жизни, а иногда даже позже. Общее состояние малыша может мало изменяться, отмечается увеличение селезенки и печени. Уровень билирубина в крови может быть несколько повышен. Прогноз при этой форме гемолитической болезни новорожденных благоприятный.

Диагностика гемолитической болезни новорожденных

В настоящее время существует антенатальная и постнатальная диагностика . Антенатальная диагностика проводится еще во время беременности у матерей из групп риска (резус-отрицательная кровь у матери, предшествующие аборты, выкидыши, мертворождения, гемотрансфузии в анамнезе). У резус-отрицательной женщины во время беременности необходимо трехкратное определение противорезусных антител в крови. Следует учитывать результаты в динамике, то есть при резком нарастании титра есть высокий риск заболевания плода. Для уточнения диагноза проводят амниоцентез (см. « »), и изучают содержание в околоплодных водах билирубина, белка, глюкозы, железа. Также косвенными признаками развития гемолитической болезни новорожденных являются изменения на УЗИ (утолщение плаценты, многоводие, увеличение размеров окружности живота у плода).

Диагностика после рождения ребенка (постнатальная) основывается на изучении клинических симптомов заболевания (возникновение желтухи, анемии, гепатоспленомегалии). Особенно важны лабораторные данные. Все данные учитываются в комплексе и в динамике.

В тяжелых случаях ГБН показано заменное переливание крови, гемосорбция или плазмоферрез . Переливание крови позволяет вывести лишний билирубин и антитела из организма малыша, а также восполнить дефицит гемоглобина и эритроцитов. Обычно для переливания используют Rh-отрицательную кровь той же группы, что и у малыша. В настоящее время переливают не цельную кровь, а эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.

Показания к переливанию крови у доношенных детей:

• уровень непрямого билирубина в крови более 340 мкмоль/л;
• почасовой прирост уровня непрямого билирубина более 6-10 мкмоль/л;
• тяжелая степень анемии (гемоглобин малыша менее 100 г/л).

При более легком течении гемолитической болезни новорожденных лечение происходит консервативными методами, цель которых снижение уровня билирубина крови ребенка. Для этого переливают белковые препараты, растворы глюкозы. Для лечения гемолитической болезни новорожденных широко применяется фототерапия. Для этого малыша укладывают в кювез под специальные лампы с ультрафиолетом. При фототерапии происходит разрушение непрямого билирубина и таким образом уменьшается интоксикация.

Также для лечения гемолитической болезни новорожденных применяются витамины (В 2 , В 6 , С), кокарбоксилаза, фенобарбитал, активированный уголь, глюкокортикоиды (преднизалон).

В настоящее время доказано, что ранее прикладывание к груди не приводит к ухудшению развития заболевания, так как антитела попадающие в молоко разрушаются соляной кислотой желудка и ферментами пищеварительного тракта малыша. Поэтому при гемолитической болезни мама может полноценно кормить малыша своим молоком.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Профилактика, прежде всего, проводится резус-отрицательным женщинам . Специфическая профилактика заключается в введении антирезуса в первые 24 часа после рождения первого здорового резус-положительного ребенка, а также после абортов. Это способствует выведению эритроцитов плода из материнского кровотока и препятствует образованию резус-антител.

К неспецифической профилактике относятся – предупреждение абортов, гемотрансфузии только одногрупной крови.

Прогноз при гемолитической болезни новорожденных

Прогноз при данной патологии зависит от степени тяжести заболевания . При тяжелых формах ГБН возможны такие негативные последствия как задержка психо-моторного развития, возникновение детского церебрального паралича. При более легких формах возможно возникновение умственной задержки развития, нарушение статических функций, нарушения слуха, косоглазие.

Следует учитывать, что у малышей, перенесших гемолитическую болезнь, чаще развиваются поствакцинальные осложнения, они склонны к развитию аллергических реакций и чаще болеют инфекционными болезнями.

Клинические симптомы зависят от формы заболевания.

• Отечная форма (или водянка плода) встречается редко.
  • Считается самой тяжелой формой среди других.
  • Как правило, начинает развиваться еще внутриутробно.
  • Часто возникают выкидыши на ранних сроках беременности.
  • Иногда плод погибает на поздних сроках или рождается в очень тяжелом состоянии с распространенными отеками, тяжелой анемией (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови), кислородным голоданием, сердечной недостаточностью.
  • Кожные покровы такого новорожденного бледные, воскового цвета. Лицо округлой формы. Тонус мышц резко снижен, рефлексы угнетены.
  • Значительно увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Живот большой, бочкообразный.
  • Характерны распространенные отеки тканей, иногда с выпотом (накопление жидкости, которая вышла из мелких сосудов) в брюшную полость, полости вокруг сердца (перикардиальная) и легких (плевральная). Это возникает из-за повышенной проницаемости капилляров (самые тонкие сосуды в организме) и снижения общего белка в крови (гипопротеинемия).
• Анемическая форма – это наиболее благоприятная форма по течению.
  • Клинические симптомы появляются в первые дни жизни ребенка.
  • Постепенно прогрессирует анемия, бледность кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки в размерах.
  • Общее состояние страдает незначительно.
• Желтушная форма – наиболее часто встречаемая форма. Основными ее симптомами являются:
  • желтуха (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена);
  • анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
  • гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).
• Желтуха развивается в первые 24 часа после рождения ребенка, реже - на вторые сутки, имеет прогрессирующее течение.
  • Кожа такого больного имеет желтый цвет с апельсиновым оттенком.
  • Видимые слизистые оболочки и склеры желтеют.
  • Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь.
  • По мере увеличения уровня билирубина в крови дети становятся вялыми, сонливыми; у них снижаются рефлексы и мышечный тонус.
  • На 3-4 сутки уровень непрямого билирубина (желчного пигмента, образовавшегося в результате распада гемоглобина и не успевшего пройти через печень) достигает критического значения (более 300 мкмоль/л).
  • Появляются симптомы ядерной желтухи (поражение подкорковых ядер мозга непрямым билирубином):
    • двигательное беспокойство;
    • ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц);
    • опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
    • симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком). Все это сопровождается писком и сильным криком (“ мозговой” пронзительный крик).
  • К концу недели на фоне массивного распада красных кровяных клеток уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи) и появляются признаки холестаза (застоя желчи): кожа приобретает зеленовато-грязный оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается уровень прямого билирубина (билирубин, который прошел через печень и обезвредился).

Формы

В зависимости от вида иммунологического конфликта выделяют следующие формы:

• гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по резус-фактору;
• гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по группе крови (АВО-несовместимость);
• редкостные факторы (конфликт по другим антигенным системам).

• отечная;
• желтушная;
• анемичная.

• Легкая форма: диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных.
• Среднетяжелая форма: отмечается повышение уровня билирубина в крови, однако билирубиновой интоксикации и осложнений еще нет. Для данной формы заболевания характерна желтуха, появившаяся в первые 5-11 часов жизни ребенка (в зависимости от резус-конфликта или АВ0-конфликта), уровень гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, уровень билирубина в крови из пуповины более 60 мкмоль/л, увеличенные размеры печени и селезенки.
• Тяжелая форма: к ней относится отечная форма болезни, наличие симптомов поражения ядер головного мозга билирубином, расстройства дыхания и сердечной функции.

Причины

Причиной гемолитической болезни новорожденных является несовместимость крови матери и плода чаще всего по резус-фактору, реже - по групповым антигенам (системы АВО) и лишь в небольшом проценте случаев - по другим антигенам.

• Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины развивающийся плод имеет резус-положительную кровь.
• Иммунный конфликт по системе АВО развивается при О(I)-группе крови у матери и А(II) или В(III) у плода.
• Ребенок рождается больным только в том случае, если мать была до этого сенсибилизирована (имеет уже повышенную чувствительность к компонентам крови, с которыми сталкивалась ранее).
• Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована в результате переливания Rh-положительной крови даже в раннем детстве; при выкидыше, особенно при искусственном аборте.
• Самой частой причиной сенсибилизации (повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора окружающей или внутренней среды) являются роды. Поэтому первый ребенок находится в значительно более благоприятном положении, нежели последующие дети.
• При развитии конфликта по системе АВО количество предыдущих беременностей значения не имеет, так как в обычной жизни сенсибилизация (повышенная чувствительность к чужеродным для организма агентам) к антигенам А и В возникает очень часто (например, с пищей, при вакцинации, некоторых инфекциях).
• Значительную роль в развитии гемолитической болезни играет плацента (особый орган, осуществляющий связь между организмом матери и ребенка во время беременности). При нарушении ее барьерной функции облегчается переход красных клеток крови плода в кровоток матери и антител матери к плоду.
• Вместе с эритроцитами в организм матери попадают чужеродные белки (резус-фактор, антигены А и В).
  • Они вызывают образование резус-антител или иммунных антител (анти-А или анти-В), которые проникают через плаценту в кровоток плода.
  • Антигены и антитела соединяются на поверхности эритроцитов, образуют комплексы, которые их и разрушают (гемолиз эритроцитов плода и новорожденного).
• В результате патологического распада красных кровяных клеток в крови плода увеличивается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина, развивается анемия.
• Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки головного мозга, вызывая в них значительные изменения вплоть до некроза.
• При определенной концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных детей) он может проникать через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) и повреждать подкорковые ядра головного мозга и кору, что приводит к развитию ядерной желтухи.
• Данный процесс усугубляется при снижении уровня альбумина (белок крови), глюкозы, при применении некоторых лекарственных препаратов, таких как стероидные гормоны, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.
• В результате токсического повреждения клеток печени в крови появляется прямой билирубин (обезвреженный печенью).
• В желчных протоках возникает холестаз (застой желчи), нарушается выделение желчи в кишечник.
• При анемии (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови) вследствие гемолиза эритроцитов возникают новые очаги кроветворения.
• В крови появляются эритробласты (молодые формы эритроцитов).

Диагностика

Необходима антенатальная (дородовая) диагностика возможного иммунного конфликта.

• Акушерско-гинекологический и соматический анамнез: наличие выкидышей, мертворожденных, умерших детей в первые сутки после рождения от желтухи, переливание крови без учета резус-фактора.
• Определение резуса и группы крови матери и отца. Если плод резус-положительный, а женщина резус-отрицательна, то она входит в группу риска. В случае брака мужчины, гомозиготного (в наследственном наборе которого пары хромосом несут одну и ту же форму данного гена) по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного резус-фактора. Однако у гетерозитного (то есть с неоднородным генотипом (наследственной основой)) отца половина потомков наследует отрицательный резус-фактор. Также в группу риска входят женщины с I группой крови.
• Определение титра противорезусных антител в динамике у резус-отрицательной женщины (во время беременности не менее трех раз).
• Трасабдоминальный амниоцентез на 34 неделе беременности (прокол плодного пузыря через брюшную стенку для извлечения околоплодных вод с диагностической целью) в случае установления риска иммунного конфликта. Определяют оптическую плотность билирубина, антитела в околоплодной жидкости.
• УЗИ во время беременности. При развивающейся гемолитической болезни плода отмечается утолщение плаценты, ее ускоренный рост из-за отека, многоводие (избыточное накопление околоплодных вод), увеличение размеров живота плода из-за увеличенной печени и селезенки.
• Постнатальная (послеродовая) диагностика гемолитической болезни новорожденных основывается на:
  • клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него:
    • желтуха: кожа и видимые слизистые желтого цвета, кал обесцвечен, потемнение мочи;
    • анемия: бледность кожных покровов;
    • увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);
    • признаки ядерной желтухи: ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц), опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
    • симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком);
  • лабораторных данных:
    • снижение уровня гемоглобина ниже 150 г/л;
    • снижение количества эритроцитов;
    • увеличение количества эритробластов и ретикулоцитов (молодых предшественников эритроцитов);
    • увеличение уровня билирубина в крови пупочного канатика более 70 мкмоль/л, в остальной крови – 310-340 мкмоль/л. Повышение билирубина в крови новорожденного при гемолитической болезни с каждым часом на 18 мкмоль/л;
    • моча темного цвета, дает положительную реакцию на билирубин;
    • важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса.

Неполные антитела - это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и прикреплены (адсорбированны) на поверхности эритроцитов плода, но не склеивают эритроциты между собой (агглютинация). Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела, то наступает агглютинация (склеивание зритроцитов и выпадение их в осадок). Это - положительная прямая проба Кумбса.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

• В тяжелых случаях гемолитической болезни новорожденного прибегают к:
  • заменному переливанию крови (кровопускание с последующим переливанием крови донора);
  • гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества));
  • плазмаферезу (забор с помощью специального аппарата определенного количества крови и удаление из нее жидкой части - плазмы, в которой и содержатся токсические вещества).
• Заменное переливание крови позволяет вывести непрямой (токсичный билирубин, не прошедший через печень) билирубин и антитела матери из крови ребенка, а также пополнить дефицит эритроцитов. Используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка.
• В настоящее время в связи с опасностью передачи ВИЧ, гепатитов переливают не цельную кровь, а резус-отрицательную эритроцитарную массу (это эритроциты, остающиеся после удаления большей части плазмы из консервированной крови) со свежезамороженной плазмой (жидкий компонент крови).
• Если гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную в объеме 180-200 мл/кг. Этого достаточно для замены около 95% крови новорожденного.
• Показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных следующие:
  • концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
  • прирост концентрации непрямого (несвязанного) билирубина за час более 6-10 мкмоль/л;
  • концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
  • гемоглобин менее 100 г/л.
• Новорожденным, родившимся в крайне тяжелом состоянии, сразу начинают вводить глюкокортикоиды в течение недели.
• При легкой форме данного заболевания либо после оперативного лечения применяют консервативные методы:
  • внутривенное вливание белковых препаратов, глюкозы;
  • назначение индукторов микросомальных ферментов печени;
  • витамины С, Е, группы В, кокарбоксилаза, которые улучшают работу печени и нормализуют обменные процессы в организме.
• При синдроме сгущения желчи назначают внутрь желчегонные средства. При выраженной анемии производят трансфузии (переливание) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
• Одновременно назначают фототерапию (облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы белым или синим светом). Происходит фотоокисление непрямого билирубина, который находится в коже, с образованием водорастворимых веществ, выводящихся с мочой и калом.

Осложнения и последствия

При тяжелом течении данного заболевания прогноз плохой. Часто возникает:

• перинатальная (с 28 недели беременности до 7 суток после рождения) гибель плода;
• инвалидность;
• церебральный паралич – симптомокомплекс двигательных нарушений, сопровождающийся изменением тонуса мышц (чаще повышение тонуса);
• полная утрата слуха (тугоухость);
• слепота;
• задержка психомоторного развития;
• реактивный гепатит (воспаление печени) на фоне застоя желчи;
• психовегетативный синдром - нарушение психики (появляется тревога, депрессия) на фоне данного заболевания.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Профилактика делится на специфическую и неспецифическую.

• Неспецифическая заключается в правильном переливании крови с обязательным учетом группы крови и резус-фактора и сохранении беременностей.
• Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус положительный) или аборта.
• Если во время беременности нарастает титр антител, то прибегают к:
  • методам детоксикации с использованием гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества);
  • 3-4-кратному внутриутробному заменному переливанию крови на сроке беременности 27 недель отмытыми эритроцитами 0(I) группы резус-отрицательной крови с последующим родоразрешением, начиная с 29-й недели беременности.

Дополнительно

Эритроциты плода могут отличаться по своим свойствам от эритроцитов матери.

• Если такие эритроциты проникнут через плаценту (главный орган, который осуществляет связь организма матери и плода), они становятся чужеродными агентами (антигенами), и в ответ на них в организме матери вырабатываются антитела (белки крови, которые образуются вследствие введения в организм иных веществ, в том числе бактерий, вирусов, токсинов).
• Проникновение этих антител в организм плода может вызвать:
  • гемолиз (распад эритроцитов);
  • анемию (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
  • крайне опасную желтуху (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена).