Корешковый синдром. Чем опасно заболевание корешков спинномозговых нервов, какое лечение применяется

Спинной мозг (medulla spinalis) взрослого человека - это тяж цилиндрической формы длиной в среднем 43 см (у мужчин 45 см, у женщин 41-42 см), массой около 34-38 г. На уровне верхнего края I шейного позвонка (атланта) спинной мозг переходит в продолговатый мозг, а внизу на уровне II поясничного позвонка оканчивается мозговым конусом (рис. 2). От этого конуса отходит терминальная нить (мозговые оболочки), прикрепляющаяся к II крестцовому позвонку. Верхняя часть терминальной нити, являющаяся рудиментом каудального конца спинного мозга, еще содержит нервную ткань. На протяжении от II крестцового позвонка до тела II копчикового позвонка соединительнотканная терминальная нить (наружная часть) длиной около 8 см является продолжением всех трех оболочек спинного мозга. Нить окружена корешками поясничных и крестцовых нервов и вместе с ними заключена в слепо заканчивающийся мешок, образованный твердой оболочкой спинного мозга (рис. 3).

Рис. 2. Спинной мозг, вид спереди: 1 - передняя срединная щель; 2 - переднелатеральная борозда; 3 - шейное утолщение; 4 - пояснично-крестцовое утолщение; 5 - мозговой конус; 6 - концевая (терминальная) нить; 7 - пирамида (продолговатого мозга); 8 - продолговатый мозг; 9 - мост (мозга)

Рис. 3. Нижние отделы спинного мозга и его оболочек, парасагиттальный распил позвоночного столба: 1 - мозговой конус; 2 - паутинная оболочка спинного мозга; 3 - подпаутинное пространство; 4 - твердая оболочка спинного мозга; 5 - концевая нить; 6 - корешки спинномозговых нервов; 7 - наружная концевая спинномозговая нить

Спинной мозг располагается в позвоночном канале, повторяя его изгибы. Спинной мозг имеет два утолщения: шейное и пояснично-крестцовое. Шейное утолщение (intumescentia cervicalis) находится на уровне II шейного - II грудного позвонка. Пояснично-крестцовое утолщение (intumescentia lumbosacralis) спинного мозга простирается от X грудного до I поясничного позвонка и далее продолжается в мозговой конус (co"nus medullaris). В этих утолщениях число нервных клеток и нервных волокон увеличено в связи с тем, что здесь берут начало нервы, иннервирующие конечности.

У спинного мозга можно выделить две симметричные половины, разделенные глубокой передней срединной щелью (fissura mediana ventralis, s. antуrior) и менее глубокой задней срединной бороздой (sulcus medianus dorsalis, s. posterior). В глубине задней срединной борозды имеется проникающая почти во всю толщину белого вещества глиальная задняя срединная перегородка (septum medianum dorsale, s. posterius), образованная отростками эпендимоцитов и доходящая до задней поверхности серого вещества спинного мозга. На каждой половине спинного мозга сбоку от передней срединной щели видна передне-латеральная борозда (sulcus anterolateralis) , которая на поверхности спинного мозга отделяет передний канатик спинного мозга от бокового канатика. Эта борозда является также местом выхода из спинного мозга передних (двигательных)

Рис. 4. Сегмент спинного мозга (схема): 1 - задне-латеральная борозда; 2 - серое вещество; 3 - белое вещество; 4 - задний корешок спинномозгового нерва; 5 - спинномозговой узел; 6 - спинномозговой нерв; 7 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 8 - передний корешок спинномозгового нерва; 9 - передняя срединная щель; 10 - передне-латеральная борозда; 11 - узел симпатического ствола; 12 - задняя ветвь спинномозгового нерва

корешков спинномозговых нервов. Сбоку от задней срединной борозды находится также парная задне-латеральная борозда (sulcus posterolateralis ), отделяющая боковой канатик от заднего канатика. В этой борозде входят в спинной мозг задние (чувствительные) корешки спинномозговых нервов.

Передний корешок (radix anterior) сформирован отростками двигательных нервных клеток, расположенных в переднем роге серого вещества спинного мозга. Задний корешок (radix posterior) состоит из центральных отростков псевдоуниполярных нейронов спинномозгового узла, лежащего у места соединения заднего и переднего корешков. У внутреннего края межпозвоночного отверстия передний и задний корешки сближаются и, сливаясь друг с другом, образуют спинномозговой нерв. На всем протяжении спинного мозга с каждой его стороны отходит 31 пара корешков.

Участок спинного мозга, соответствующий каждой паре корешков, называется сегментом (рис. 4) и обозначается латинскими буквами С, Т, L, S или Со, указывающими шейную, грудную, поясничную, крестцовую, копчиковую части спинного мозга. Рядом с буквой ставят цифру, обозначающую номер сегмента данной области, например T1 - I грудной сегмент, S2 - II крестцовый сегмент. Каждому сегменту спинного мозга соответствует определенный учаток тела, получающий иннервацию от данного сегмента.

Очень важна скелетотопия сегментов, т. е. их топографические взаимоотношения с позвоночным столбом. Напомним, что спинной мозг значительно короче позвоночного столба, поэтому порядковый номер сегментов спинного мозга и уровень их положения, начиная с нижнего шейного отдела, не соответствуют порядковым номерам одноименных позвонков (рис. 5). Верхние шейные сегменты спинного мозга расположены на уровне соответствующих шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница между соответствующим сегментом спинного мозга и телом позвонка увеличивается уже на два позвонка, в нижнем грудном - на три. Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне тел X, XI грудных позвонков, крестцовые и копчиковый сегменты - на уровне XII грудного и I поясничного позвонков, нижняя граница спинного мозга расположена на уровне II поясничного позвонка.

Спинной мозг состоит из серого вещества (substantia griseea), расположенного внутри, и окружающего его со всех сторон белого вещества (substantia (alba) (рис. 6). В центральной нервной системе серое вещество образовано в основном телами нейронов. Белое вещество сформировано отростками нейронов, большинство которых имеют миелиновую оболочку. На поперечном разрезе серое вещество спинного мозга выглядит как фигура летящей бабочки, в центре расположен центральный канал (canalis centralis), выстланный одним слоем эпендимоцитов. Эпендима представляет собой плотный слой эпендимоцитов (клетки нейроглии), выполняющих разграничительную и опорную функции. На поверхности, обращенной в полость центрального канала, имеются многочисленные реснички, которые могут способствовать току спинномозговой жидкости в канале. Внутрь мозговой ткани от эпендимоцитов отходят тонкие длинные разветвляющиеся отростки, выполняющие опорную функцию.

Вокруг центрального канала находится центральное студенистое (серое) вещество (substantia gelatinosa centralis). Центральный канал, являющийся остатком полости нервной трубки и содержащий спинномозговую жидкость, вверху сообщается с IV желудочком мозга, а внизу, несколько расширяясь, образует слепо заканчивающийся терминальный (концевой) желудочек (ventriculus terminalis). У взрослого человека

Рис. 5. Топография сегментов спинного мозга: 1 - шейные сегменты (C1 - C8); 2 - грудные сегменты (Th1 - Th12); 3 - поясничные сегменты (L1 - L5); 4 - крестцовые сегменты (S1 - S5); 5 - копчиковые сегменты (Co1 - Co3)

центральный канал в различных отделах спинного мозга, а иногда и на всем протяжении зарастает.

Обе половины спинного мозга соединены между собой промежуточным центральным веществом - серой и белой спайками. В сером веществе спинного мозга различают симметричные передние и задние столбы. На участке от I грудного по II поясничный сегмент имеются боковые столбы. На поперечном сечении спинного мозга столбы серого вещества называются рогами: более широкий передний рог, узкий задний и боковой. Серое вещество образовано телами мультиполярных нейронов, безмиелиновыми и тонкими миелиновыми волокнами и глиоцитами. Клетки, имеющие одинаковое строение и выполняющие одинаковые

Рис. 6. Строение спинного мозга на его поперечном разрезе: 1 - задняя срединная борозда; 2 - задне-латеральная борозда; 3 - задний канатик; 4 - верхушка заднего рога; 5 - головка заднего рога; 6 - шейка заднего рога; 7 - ретикулярная формация; 8 - боковой канатик; 9 - боковой рог; 10 - передний рог; 11 - передний канатик; 12 - передняя срединная щель; 13 - центральный канал; 14 - ядра переднего рога; 15 - медиальное промежуточное ядро; 16 - латеральное промежуточное ядро; 17 - грудное ядро; 18 - собственное ядро заднего рога; 19 - задний рог; 20 - студенистое ядро; 21 - губчатая зона; 22 - краевая зона; 23 - задний канатик

функции, образуют ядра серого вещества (рис. 7). Строение ядер в различных отделах спинного мозга различается по структуре нейронов, нервных волокон и глии.

В сером веществе спинного мозга выделяют несколько типов нейронов, образующих его ядра: крупные корешковые, аксоны которых участвуют в формировании передних корешков спинномозговых нервов; пучковые, аксоны которых образуют пучки белого вещества, соединяющие сегменты спинного мозга между собой или спинной мозг с головным мозгом; внутренние, чьи многочисленные отростки не выходят за пределы серого вещества, образуя в нем синапсы с другими нейронами спинного мозга.

В переднихрогах спинного мозга (cornus anteriores) расположены крупные мультиполярные корешковые двигательные (эфферентные) нейроны диаметром 100-150 мкм, образующие пять ядер, являющихся моторными соматическими центрами: два латеральных (передне- и задне-латеральные), два медиальных (передне- и задне-медиальные) и одно центральное ядро. Их аксоны выходят в составе передних корешков спинномозговых нервов и направляются на периферию, иннервируя скелетные мышцы.

В задних рогах спинного мозга (cornus posteriores) залегают ядра, образованные мелкими вставочными нейронами, к которым в составе задних, или чувствительных, корешков направляются аксоны псевдоуниполярных клеток, расположенных в спинномозговых узлах. Основная масса вставочных нейронов заднего рога образует его собственное ядро (nucleus proprius), залегающее в середине заднего рога. Их аксоны проходят через переднюю белую спайку в боковой канатик противоположной стороны и направляются в головной мозг в составе спинно-таламических путей. В медиальной части основания заднего рога расположено грудное ядро (n tucleus thor tacicus), четко отграниченное прослойкой белого вещества и состоящее из крупных вставочных нейронов. Это ядро проходит в виде тяжа вдоль всего заднего столба серого вещества. Его наибольший диаметр прослеживается от XI грудного до I поясничного сегмента. Аксоны некоторых нейронов грудного ядра проходят в составе дорсального спинно-мозжечкового пути своей стороны к мозжечку. Отростки вставочных нейронов осуществляют связь с нервными центрами головного мозга, а также с несколькими соседними сегментами, с нейронами, расположенными в передних рогах своего, выше- и нижележащих сегментов, т. е. связывают афферентные нейроны спинномозговых узлов с нейронами передних рогов.

Рис. 7. Расположение проводящих путей в белом веществе (1 - 18) и ядер серого вещества (19 - 28). Поперечный срез спинного мозга (схема): 1, 2 - тонкий и клиновидный пучки; 3 - собственный (задний) пучок; 4 - задний спинно-мозжечковый путь; 5 - латеральный пирамидный (корково-спинномозговой) путь; 6 - собственный пучок (латеральный); 7 - красноядерноспинномозговой путь; 8 - латеральный спинно-таламический путь; 9 - задний преддверно-спинномозговой путь; 10 - передний спинно-мозжечковый путь; 11 - спинно-покрышечный путь; 12 - оливоспинномозговой путь; 13 - ретикулоспинномозговой путь; 14 - преддверно-спинномозговой путь; 15 - передний спинно-таламический путь; 16 - собственный пучок (передний); 17 - передний пирамидный (корково-спинномозговой) путь; 18 - покрышечно-спинномозговой путь; 19 - задне-медиальное ядро; 20 - передне-медиальное ядро; 21 - центральное ядро; 22 - передне-латеральное ядро; 23 - задне-латеральное ядро; 24 - промежуточно-латеральное ядро; 25 - промежуточно-медиальное ядро; 26 - центральный канал; 27 - грудное ядро; 28 - собственное ядро (BNA); 29 - пограничная зона (BNA); 30 - губчатый слой; 31 - студенистое вещество

В сером веществе верхушки заднего рога выделяют краевую зону (zona terminalis). Кпереди от этой зоны расположена губчатая зона (zona spongiosa), образованная крупнопетлистой глиальной сетью, в петлях которой лежат мелкие вставочные нейроны. Еще более кпереди от пограничной зоны расположено студенистое вещество (sustantia gelatinosa), состоящее из большого количества элементов глии и небольшого числа

мелких нервных клеток. Отростки нейронов студенистого вещества, губчатой зоны и диффузно рассеянных во всем сером веществе пучковых клеток осуществляют связь с несколькими соседними сегментами спинного мозга. Как правило, они образуют синапсы с нейронами, расположенными в передних рогах своего сегмента, т. е. связывают афферентные нейроны спинномозговых узлов с нейронами передних рогов. Направляясь от задних рогов серого вещества к передним рогам, отростки этих клеток располагаются по периферии серого вещества, образуя возле него узкую каемку белого вещества. Эти пучки нервных волокон получили название передних, латеральных и задних собственных пучков (fasciculi prooprii ventrales, s. anteriores, laterales et dorsales, s. posteriores).

Между передним и задним рогами расположено центральное промежуточное (серое) вещество (substantia (grisea) intermedia centralis) спинного мозга, где на участке от VIII шейного по II поясничный сегмент имеются боковые рога (cornus laterales), в которых находятся центры симпатической части вегетативной нервной системы. Аксоны клеток этих ядер проходят через передний рог и выходят из спинного мозга в составе передних корешков спинномозговых нервов. В промежуточном веществе также расположено промежуточно-медиальное ядро (nucleus intermediomedialis), отростки клеток которого проходят в составе дорсального спинно-мозжечкового пути своей стороны.

В белом веществе, прилежащем к серому, в шейных сегментах спинного мозга между передним и задним рогами и в верхних грудных сегментах между боковыми и задними рогами расположена ретикулярная формация (formatio reticularis), имеющая вид тонких переплетающихся перекладин серого вещества, состоящих из мультиполярных многоотростчатых нейронов.

Серое вещество спинного мозга с его задними и передними корешками спинномозговых нервов и собственными пучками белого вещества, окаймляющими серое вещество, образует собственный, или сегментарный, аппарат спинного мозга.

Основное назначение сегментарного аппарата - осуществление врожденных реакций (рефлексов) в ответ на раздражение (внутреннее или внешнее). И.П. Павлов определил этот вид деятельности сегментарного аппарата спинного мозга термином «безусловные рефлексы».

В белом веществе спинного мозга с каждой его стороны видны три канатика: передний, боковой и задний. Передний канатик (funiculus

anterior) расположен между передней срединной щелью и передней латеральной бороздой, задний канатик (funiculus posterior) находится между задней срединной и задней латеральной бороздами, боковой канатик (funiculus lateralis) расположен между передней и задней латеральными бороздами.

Белое вещество спинного мозга представлено отростками нервных клеток. Совокупность этих отростков в канатиках спинного мозга составляет три системы пучков (проводящих путей спинного мозга): короткие пучки ассоциативных волокон, связывающие сегменты спинного мозга, расположенные на различных уровнях; восходящие (афферентные, или чувствительные) пучки, направляющиеся к центрам большого мозга и мозжечка; нисходящие (эфферентные, или двигательные) пучки, идущие от головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Две последние системы пучков образуют надсегментарный проводниковый аппарат двусторонних связей спинного и головного мозга.

В белом веществе передних канатиков находятся преимущественно нисходящие (двигательные) проводящие пути, в задних канатиках располагаются восходящие (чувствительные) проводящие пути, в боковых канатиках - и восходящие, и нисходящие проводящие пути. В переднем канатике располагаются передние корково-спинномозговой (пирамидный) и спинно-таламический пути, ретикуло-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой и преддверно-спинномозговой проводящие пути.

1. Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis, s. pyramidalis, ventralis) двигательный, лежит вблизи передней срединной щели, занимая передне-медиальные отделы переднего канатика. Проводящий путь передает импульсы двигательных реакций от коры большого мозга к передним рогам спинного мозга.

2. Ретикуло-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis) проводит импульсы от ретикулярной формации головного мозга к:двигательным ядрам переднего рога спинного мозга. Он располагается в центральной части переднего канатика, латеральнее корково-спинномозгового пути.

3. Передний спинно-таламический путь (tractus spinothalamics, s. anterior) находится кпереди от ретикуло-спинномозгового пути. Проводит импульсы тактильной чувствительности (осязание и давление).

4. Покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis) связывает подкорковые центры зрения (верхние холмики крыши среднего мозга) и слуха (нижние холмики) с двигательными ядрами передних рогов спинного

мозга. Он расположен медиальнее переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути, непосредственно примыкает к передней срединной щели. Наличие этого тракта позволяет осуществлять рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях.

5. Преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis) расположен на границе переднего канатика с боковым, возле передней латеральной борозды. Волокна этого пути идут от вестибулярных ядер черепных нервов, расположенных в продолговатом мозге, к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга.

В боковом канатике располагаются задний и передний спинно-мозжечковые проводящие пути, латеральные спинно-таламический и корково-спинномозговой (пирамидный), а также красноядерно-спинномозговой проводящие пути.

1. Задний спинно-мозжечковый путь (tractus spinocerebellaris, s. posterior), проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности, занимает задне-латеральные отделы бокового канатика, возле задней латеральной борозды. Спереди задний спино-мозжечковый путь соприкасается с передним спинно-мозжечковым путем. Медиально пучок волокон этого проводящего пути прилежит к латеральному корково-спинномозговому и латеральному спинно-таламическому путям.

2. Передний спинно-мозжечковый путь (tractus spinocerebellaris, s. anterior), также несущий проприоцептивные импульсы в мозжечок, расположен в передне-латеральных отделах бокового канатика. Этот путь впереди примыкает к передней латеральной борозде спинного мозга, граничит с оливо-спинномозговым путем. Медиально передний спинно-мозжечковый путь прилежит к латеральному спинно-таламическому и спинно-покрышечному проводящим путям.

3. Латеральный спинно-таламический путь (tractus spinothalamicus lateralis) находится в передних отделах бокового канатика, медиальнее переднего и заднего спинно-мозжечковых путей. Этот путь проводит импульсы болевой и температурной чувствительности.

4. Латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis) проводит двигательные импульсы от коры большого мозга к передним рогам спинного мозга. Этот путь занимает значительную часть площади бокового канатика, особенно в верхних сегментах спинного мозга. В нижних сегментах он на срезах занимает все меньшую и меньшую площадь. Латеральный корково-спинномозговой путь лежит медиальнее заднего спинно-мозжечкового пути. Впереди этого пути находится красноядерно-спинномозговой проводящий путь.

5. Красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis) расположен кпереди от латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Латерально к нему прилежат задний спинно-мозжечковый путь и латеральный спинно-таламический путь. Красноядерно-спинномозговой путь проводит импульсы автоматического (подсознательного) управления движениями и тонусом скелетных мышц к передним рогам спинного мозга.

В боковых канатиках спинного мозга проходят также пучки нервных волокон, образующих и другие проводящие пути (например, спиннопокрышечный, оливо-спинномозговой и др.)

В заднем канатике спинного мозга, который на уровне шейных и верхних грудных сегментов разделен задней промежуточной бороздой на два пучка (медиальный и латеральный), проходят волокна, проводящие проприоцептивную чувствительность от мышц, сухожилий и суставных капсул в кору постцентральной извилины большого мозга. Медиальный тонкий пучок (fasciculus gracilis), или пучок Голля, располагается возле задней продольной борозды, по его волокнам проходят импульсы от нижних отделов туловища и нижней конечности. Латеральный клиновидный пучок (fasciculus cuneatus), или пучок Бурдаха, примыкающий с медиальной стороны к заднему рогу, проводит импульсы мышечно-суставного чувства от верхней части туловища и верхней конечности.

Тонкий пучок состоит из более длинных нервных волокон, идущих от нижних отделов туловища и нижних конечностей соответствующей стороны к продолговатому мозгу. В него входят волокна, вступающие в состав задних корешков 19 нижних сегментов спинного мозга и занимающие в заднем канатике более медиальную его часть. За счет вхождения в 12 верхних сегментов спинного мозга волокон, принадлежащих нейронам, иннервирующим верхние конечности и верхнюю часть туловища, формируется клиновидный пучок, занимающий латеральное положение в заднем канатике спинного мозга. Тонкий и клиновидный пучки - это пучки общей и проприоцептивной чувствительности (суставно-мышечное чувство), которые несут в кору полушарий большого мозга болевое и температурное чувство, а также информацию о положении тела и его частей в пространстве.

В различных отделах спинного мозга соотношения площадей (на горизонтальных срезах), занятых серым и белым веществом, неодинаковы. Так, в нижних сегментах, в частности, в области поясничного утолщения, серое вещество на срезе занимает большую часть. Изменения количественных отношений серого и белого вещества объясняются

тем, что в нижних отделах спинного мозга значительно уменьшается число волокон нисходящих путей, следующих от головного мозга, и только начинают формироваться восходящие пути. Количество волокон, образующих восходящие пути, постепенно нарастает от нижних сегментов к верхним. На поперечных срезах средних грудных и верхних шейных сегментов спинного мозга площадь белого вещества больше, чем у нижних сегментов. В области шейного и поясничного утолщений площадь, занимаемая серым веществом, больше, чем в других отделах спинного мозга.

Возрастные особенности спинного мозга. Во внутриутробном периоде спинной мозг сначала заполняет весь позвоночный канал. Начиная с 3-го месяца эмбриогенеза позвоночный столб растет в длину быстрее, чем спинной мозг, поэтому нижняя часть позвоночного канала уже не содержит спинного мозга. Здесь располагаются корешки спинномозговых нервов поясничных и крестцовых сегментов. Спинной мозг новорожденного имеет длину около 14 см (29,5% длины тела), заканчивается на уровне нижнего края II поясничного позвонка. Терминальная нить заканчивается на уровне I и II крестцовых позвонков. У годовалого ребенка относительная длина спинного мозга составляет 27% длины тела, в 3 года - 21%, а к 10 годам, по сравнению с периодом новорожденности, длина спинного мозга удваивается. Масса спинного мозга у новорожденного составляет около 4-5,5 г (0,1% массы тела, у взрослого - 0,04%), у детей 1 года - около 10 г. К 3 годам масса спинного мозга превышает 13 г, к 7 годам равна примерно 19 г.

У новорожденного ребенка шейное и поясничное утолщения выражены хорошо, центральный канал шире, чем у взрослого человека, особенно в нижнем отделе. Уменьшение его просвета у спинного мозга происходит главным образом в течение 1-2-го года жизни, а также в более поздние возрастные периоды, когда увеличивается масса серого и белого вещества.

Объем белого вещества спинного мозга возрастает быстро, особенно за счет собственных пучков сегментарного аппарата, который формируется раньше, чем проводящие пути, соединяющие спинной мозг с головным.

Кровоснабжение спинного мозга. Спинной мозг кровоснабжается ветвями позвоночной (из подключичной артерии), глубокой шейной (из реберно-шейного ствола), задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий.

Вены спинного мозга впадают во внутреннее позвоночное венозное сплетение.

ЛЕКЦИЯ 3

Симптомы поражения спинного мозга и спинномозговых корешков

Спинной мозг - филогенетически на­иболее древний отдел центральной нерв­ной системы, расположенный в позво­ночном канале и окруженный мозговы­ми оболочками. Верхняя его граница со­ответствует выходу I пары корешков спинномозговых нервов и проецируется на край большого затылочного отвер­стия. Выше он переходит в продолгова­тый мозг, а внизу оканчивается мозго­вым конусом на уровне Li - п позвонков. Длина спинного мозга зависит от роста человека и составляет 42-46 см. Условно в спинном мозге выделяют 5 отделов:

шейный - pars -cervicalis (Ci-Cvш);

грудной - pars thoracica (Ti - Тш);

по­ясничный-pars lumbalis (Li - Lv);

крест­цовый - pars sacralis (Si - Sv)

копчиковый - pars coccigea (Coi - Соп).

Строение спинного мозга метамерное, что проявляется в сегментарном распо­ложении 31-33-й пар корешков спинно­мозговых нервов. Сегмент - это отрезок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков. В шейном и пояснично-крестцовом отделах спинного мозга имеются утолщения. В шейное утолще­ние входят нижние шейные сегменты (Сv - Сvш) и верхний грудной сегмент. В состав пояснично-крестцового утолще­ния включены все поясничные (Li - Lv) и 2 крестцовых (Si - Sп) сегмента. Шей­ное утолщение располагается в позво­ночном канале на уровне Сш - Сvп, пояснично-крестцовое - на уровне Тх - Тхп.

Спинной мозг представляет собой ци­линдрический тяж, диаметр которого на разрезе в грудном отделе составляет 10мм, в области шейного утолщения –12-14 мм, в пояснично-крестцовом – 11-13 мм.

В процессе онтогенеза спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, и поэтому у взрослого человека его длина не соответствует длине позвоночного столба - он заканчивается на уровне Li или верхнего края тела Lп. На уровне шейного отдела разница между соответ­ствующими сегментами и позвонками составляет 1 позвонок, в верхнегрудном отделе - 2, а в нижнегрудном - 3 по­звонка. На уровне поясничных и крестцовых позвонков располагается конский хвост, состоящий из спинномоз­говых корешков Lii - Соп и конечной нити спинного мозга.

На всем протяжении спинной мозг разделен на 2 симметричные половины передней срединной щелью и задней сре­динной бороздой.

На поперечном разрезе спинного моз­га различают серое вещество, имеющее форму бабочки, и окружающее его белое вещество. Серое вещество разделяют на передние и задние рога. На уровне сег­ментов Сvш - Lш серое вещество обра­зует боковые рога. Соотношение серого и белого вещества на разных его уровнях неодинаково. В центре спинного мозга находится центральный канал. В белом веществе различают парные передние, боковые и задние канатики, разделенные с каждой стороны передними корешками спинномозговых нервов и задними рога­ми серого вещества.

Сегмент спинного мозга входит в со­став метамера тела, к которому относят­ся также определенный участок кожи (дерматом), мышцы (миотом), кости (склеротом) и внутренние органы (спланхнотом), иннервируемые одним сегментом.

Серое вещество состоит из нейронов и глиальных элементов. Различают сле­дующие нервные клетки: двигательные (мотонейроны) трех типов - α -большие, α -малые и γ-нейроны. Они располагают­ся в передних рогах, и из их аксонов формируются передние корешки и далее все структуры периферической нервной системы (сплетения, нервы); чувстви­тельные расположены в задних рогах и являются вторыми нейронами болевой температурной чувствительности,их аксоны переходят на противоположную половину спинного мозга впереди центрального канала (передняя белая спайка) и формируют спинно-таламический тракт; клетки мозжечковых проприоцепторов расположены у основания заднего рога,их аксоны формируют передний и задний спинномозжечковые пути.

Вегетативные (симпатические и пара­симпатические нейроны) расположены в основном в боковых рогах и являются висцеромоторными клетками;их аксоны входят в состав передних корешков.

Ассоциативные мультиполярные не­большие по размерам нервные клетки расположены во всем сером веществе и обеспечивают межсегментарные и межканатиковые связи своей и противопо­ложной стороны.

Белое вещество спинного мозга со­стоит из миелинизированных волокон и делится на канатики в зависимости от расположения по отношению к серым столбам. Задние канатики расположены между задними столбами, боковые - между задними и передними столбами, и передние расположены между перед­ними столбами.

Задние канатики образованы восхо­дящими проводниками глубокой, так­тильной и вибрационной чувствительнос­ти. Медиально располагаются проводни­ки глубокой чувствительности от нижних конечностей (тонкий пучок), латерально - от верхних конечностей (клиновид­ный пучок).

В боковых канатиках спинного мозга располагаются нисходящие и восходя­щие проводники. К нисходящим относят­ся пирамидный (латеральный корково-спинномозговой) путь, красноядерно-спинномозговой и ретикулярно-спинномозговой пути. Все нисходящие пути заканчиваются у клеток переднего рога спинного мозга. Восходящие пути распо­ложены следующим образом: по наруж­ному краю бокового канатика идут спинно-мозжечковые передний и задний пути; кнутри от переднего спинно-мозжечкового пути проходят восходящие волокна поверхностной чувствительно­сти (латеральный спинно-таламический тракт).

Передние канатики спинного мозга образованы преимущественно нисходя­щими путями от прецентральной извили­ны, подкорковых и стволовых ядер к клеткам передних рогов спинного мозга (передний неперекрещенный пирамидный путь, преддверно-спинномозговой, оливоспинномозговой, передний ретикулярно-спинномозговой и покрышечно-спинномозговой пути. Кроме этого, в пере­дних канатиках проходит тонкий чувст­вительный пучок - передний спинно-таламический путь.

Клиническая картина очаговых по­ражений спинного мозга весьма вариабельна и зависит от распространенности патологического процесса по длинной и поперечной осям спинного мозга.

Синдромы поражения отдельных участков поперечного среза спинного мозга. Синдром переднего рога характеризуется периферическим параличом с атрофией мышц, иннервируемых поврежденными мотонейронами соответствующего сегмента - сегментарный или миотомный паралич (парез). Нередко в них наблюдаются фасцикулярные подергивания. Выше и ниже оча­га мышцы остаются незатронутыми. Знание сегментарной иннервации мышц позволяет довольно точно локализовать уровень поражения спинного мозга. Ориентировочно при пора­жении шейного утолщения спинного моз­га страдают верхние конечности, а пояс­ничного - нижние. Прерывается эффе­рентная часть рефлекторной дуги, и вы­падают глубокие рефлексы. Избиратель­но передние рога поражаются при нейровирусных и сосудистых заболеваниях.

Синдром заднего рога проявляется диссоциированным наруше­нием чувствительности (снижение боле­вой и температурной чувствительности при сохранности суставно-мышечной, тактильной и вибрационной) на стороне очага поражения, в зоне своего дерматома (сегментарный тип расстройства чувствительности). Прерывается аффе­рентная часть рефлекторной дуги, поэто­му угасают глубокие рефлексы. Такой синдром обычно встречается при сирин-гомиелии.

Синдром передней серой спайки характеризуется симметрич­ным двусторонним расстройством боле­вой и температурной чувствительности при сохранности суставно-мышечной, тактильной и вибрационной чувствительности (диссоциированная анестезия) с сегментарным распределением. Дуга глубо­кого рефлекса при этом не нарушается, рефлексы сохранены.

Синдром бокового рога проявляется вазомоторными и трофиче­скими расстройствами в зоне вегетатив­ной иннервации. При поражении на уровне Сvш - Ti возникает синдром Клода Бернара-Горнера на гомолатеральной стороне.

Таким образом, для поражения серого вещества спинного мозга характерно вы­ключение функции одного или несколь­ких сегментов. Клетки, расположенные выше и ниже очагов, продолжают функ­ционировать.

По-другому проявляют себя пораже­ния белого вещества, которое представ­ляет собой совокупность отдельных пучков волокон. Эти волокна являются аксонами нервных клеток, расположен­ных на значительном расстоянии от тела клетки. Если повреждается такой пучок волокон даже на незначительном протя­жении по длине и ширине, измеряемом в миллиметрах, наступающее расстройст­во функций охватывает значительную область тела.

Синдром задних канатиков: утрачивается суставно-мышечное чувство, частично понижается тактиль­ная и вибрационная чувствительность, появляются сенситивная атаксия и паре­стезии на стороне очага ниже уровня поражения (при поражении тонкого пуч­ка эти расстройства обнаруживают в ниж­ней конечности, клиновидного пучка - в верхней). Такой синдром встречается при сифилисе нервной системы, фуникулярном миелозе и др.

Синдром бокового кана­тика: спастический паралич на гомолатеральной очагу стороне, утрата боле­вой и температурной чувствительности на противоположной стороне на 2-3 сег­мента ниже очага поражения. При дву­стороннем повреждении боковых канатиков развиваются спастическая пара­плегия или тетраплегия, диссоцииро­ванная проводниковая параанестезия, нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи, кала).

Синдром поражения поло­вины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара): на стороне поражения развивается центральный паралич и происходит вы­ключение глубокой чувствительности (поражение пирамидного тракта в боко­вом канатике и тонкого и клиновидного пучков - в заднем); расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу; периферический парез мышц соответствующего миотома; вегетатив­но-трофические расстройства на стороне очага; проводниковая диссоциированная анестезия на противоположной стороне (разрушение спинно-таламического пуч­ка в боковом канатике) на 2-3 сегмента ниже очага поражения. Синд­ром Броун-Секара встречается при час­тичных ранениях спинного мозга, экстра­медуллярных опухолях, изредка - при ишемических спинальных инсультах (на­рушение кровообращения в сулько-комиссуральной артерии, снабжающей одну половину поперечного среза спин­ного мозга; задний канатик остается не­затронутым - ишемичесхий синдром Броун-Секара).

Поражение вентральной поло­вины поперечника спинного мозга характеризуется параличом нижних или верхних конечностей, про­водниковой диссоциированной параанестезией, нарушением функции тазовых органов. Этот синдром обычно развива­ется при ишемическом спинальном ин­сульте в бассейне передней спинальной артерии (синдром Преображенского).

Синдром полного поражения спинного мозга характеризуется спастической нижней парапле­гией или тетраплегией, периферическим параличом соответствующего миотома, параанестезией всех видов, начиная с оп­ределенного дерматома и ниже, наруше­нием функции тазовых органов, веге­тативно-трофическими расстройствами.

Синдромы поражения по длинной оси спинного мозга. Рассмотрим основные варианты синдромов поражения по длин­ной оси спинного мозга, имея в виду полное поперечное поражение в каждом случае.

Синдром поражения верх­них шейных сегментов (Ci - Cv): спастическая тетраплегия грудиноключично-сосцевидных, трапецие­видных мышц (XI пара) и диафрагмы, утрата всех видов чувствительности ни­же уровня поражения, нарушение моче­испускания и дефекации по централь­ному типу. При разрушении сегмента Ci выявляется диссоциированная анестезия на лице в задних дерматомах Зельдера (выключение нижних отделов ядра трой­ничного нерва).

Синдром поражения шей­ного утолщения (Cvi - Ti): периферический паралич нижних конеч­ностей, утрата всех видов чувствительно­сти с уровня пораженного сегмента, расстройство функции тазовых органов по центральному типу, двусторонний синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Синдром поражения груд­ных сегментов (Ti - Тхп): спастическая нижняя параплегия, утрата всех видов чувствительности ниже уров­ня поражения, центральное расстройство функции тазовых органов, выражен­ные вегетативно-трофические нарушения в нижней половине туловища и нижних конечностях.

Синдром поражения пояс­ничного утолщения (Li-Sп): вялая нижняя параплегия, параанестезия на нижних конечностях и в области про­межности, центральное расстройство функции тазовых органов.

Синдром поражения сег­ментов эпиконуса спинного мозга (Liv-Sп): симметричный периферический паралич миотомов Liv - Sп (мышц задней группы бедер, мышц голени, стопы и ягодичных мышц с выпадением ахилловых рефлексов); па­раанестезия всех видов чувствительно­сти на голенях, стопах, ягодицах и про­межности, задержка мочи и кала.

Синдром поражения сег­ментов конуса спинного мозга: анестезия в аногенитальной зоне (“седловидная” анестезия), утрата аналь­ного рефлекса, расстройство функции та­зовых органов по периферическому типу (недержание мочи, кала), трофические нарушения в крестцовой области.

Таким образом, при поражении всего поперечника спинного мозга на любом уровне критериями для топической диаг­ностики являются растространенность спастического паралича (нижняя парапле­гия или тетраплегия), верхняя граница нарушений чувствительности (болевой, температурной). Особенно информатив­но (в диагностическом плане) наличие сегментарных нарушений движения (вя­лые парезы мышц, входящих в состав миотома, сегментарная анестезия, сегментарные вегетативные расстройства). Нижняя граница патологического очага в спинном мозге определяется по состо­янию функции сегментарного аппарата спинного мозга (наличие глубоких ре­флексов, состояние трофики мышц и ве­гетативно-сосудистого обеспечения, уро­вень вызывания симптомов спинального автоматизма и др.).

Сочетание частичного поражения спинного мозга по поперечной и по длинной оси на разных уровнях часто встречаются в клинической практике. Рассмотрим наиболее характерные ва­рианты.

Синдром поражения одной половины поперечного сре­за сегмента (Ci-п): суббульбарная альтернирующая гемианалгезия, или син­дром Опальского, - снижение болевой и температурной чувствительности на лице, симптом Клода Бернара-Горнера, парез конечностей и атаксия на стороне очага; альтернирующая болевая и темпе­ратурная гипестезия на туловище и ко­нечностях противоположной очагу сто­роны. Этот синдром возникает при заку­порке ветвей задней спинномозговой ар­терии, а также при неопластическом процессе на уровне краниоспинального перехода.

Синдром поражения одной половины поперечника сег­ментов Сvш - Ti (сочетание синдро­мов Клода Бернара-Горнера и Броун-Секара): на стороне очага - синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, эно­фтальм), повышение кожной температу­ры на лице, шее, верхней конечности и верхней части грудной клетки, спастический паралич нижней конечности, выпа­дение суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чувствительности на ниж­ней конечности; контралатерально-проводниковая анестезия (утрата болевой и температурной чувствительности) с верх­ней границей на дерматоме Тп- ш.

Синдром поражения вен­тральной половины пояснич­ного утолщения (синдром Станиловского-Танона): нижняя вялая параплегия, диссоциированная параане-стезия (утрата болевой и температурной чувствительности) с верхней границей на поясничных дерматомах (Li - Lш), нару­шения функции тазовых органов по цен­тральному типу: вегетативно-сосудистые расстройства нижних конечностей. Этот симптомокомплекс развивается при тром­бозе передней спинальной артерии или ее формирующей большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича) на уровне поясничного утолщения.

Инвертированный синд­ром Броун-Секара характеризу­ется сочетанием спастического пареза одной нижней конечности (на этой же стороне) и диссоциированного расстрой­ства чувствительности (утрата болевой и температурной) сегментарно-проводникового типа. Такое расстройство встре­чается при мелкоочаговых поражениях правой и левой половин спинного мозга, а также при нарушении венозного кро­вообращения в нижней половине спин­ного мозга при сдавлении крупной корешковой вены грыжей поясничного межпозвоночного диска (дискогенно-венозная миелоишемия).

Синдром поражения дор­сальной части поперечного среза спинного мозга (синдром Уиллиамсона) обычно возникает при по­ражении на уровне грудных сегментов: нарушение суставно-мышечного чувства и сенситивная атаксия в нижних конеч­ностях, умеренный нижний спастический парапарез с симптомом Бабинского. Воз­можна гипестезия в соответствующих дерматомах, легкие нарушения функции тазовых органов. Этот синдром описан при тромбозе задней спинальной артерии и связан с ишемией задних канатиков и частично пирамидных трактов в боко­вых канатиках. На уровне шейных сег­ментов изредка встречается изолирован­ное поражение клиновидного пучка с на­рушением глубокой чувствительности в верхней конечности на стороне очага.

Синдром бокового амиотрофического склероза (БАС) характеризуется постепенным развити­ем смешанного пареза мышц - снижа­ется мышечная сила, наступает гипо­трофия мышц, появляются фасцикулярные подергивания, и повышаются глубо­кие рефлексы с патологическими зна­ками. Этот синдром возникает при пора­жении периферических и центральных мотонейронов, чаще всего на уровне про­долговатого мозга (бульбарный вариант БАС), шейного (цервикальный вариант БАС) или поясничного утолщений (люмбальный вариант БАС). Он может быть вирусной, ишемической или дисметаболической природы.

При поражении спинномоз­гового нерва, переднего ко­решка и переднего рога спинного мозга нарушается функция од­них и тех же мышц, составляющих миотом. При топической диагностике в пределах этих структур нервной системы учитывается сочетание паралича миотома с чувствительными нарушениями. При локализации процесса в переднем роге или по ходу переднего корешка наруше­ний чувствительности не бывает. Воз­можна лишь тупая неотчетливая боль в мышцах симпаталгической природы. По­ражение спинномозгового нерва приво­дит к параличу миотома и присо­единению нарушения всех видов чувст­вительности в соответствующем дерматоме, а также к появлению боли ко­решкового характера. Зона анестезии обычно меньше территории всего дерматома из-за перекрытия зон чувствитель­ной иннервации смежными задними корешками.

Наиболее часто встречаются следую­щие синдромы.

Синдром поражения переднего кореш­ка спинного мозга характеризуется пери­ферическим параличом мышц соот­ветствующего миотома; при нем возмож­на умеренная тупая боль в паретичных мышцах (симпаталгическая миалгия).

Синдром поражения заднего корешка спинного мозга проявляется интенсивной стреляющей (ланцинирующей, как “про­хождение импульса электрического то­ка”) болью в зоне дерматома; наруша­ются все виды чувствительности в зоне дерматома, снижаются или исчезают глубокие и поверхностные рефлексы, становится болезненной точка выхода корешка из межпозвоночного отверстия, выявляются положительные симптомы натяжения корешка.

Синдром поражения ствола спинно­мозгового нерва включает в себя симпто­мы поражения переднего и заднего спинномозгового корешка, т. е. имеются парез соответствующего миотома и на­рушения всех видов чувствительности по корешковому типу.

Синдром поражения корешков конс­кого хвоста (Sп - Sv) характеризуется жестокой корешковой болью и анесте­зией в нижних конечностях, крестцовой и ягодичной областях, области промеж­ности; периферическим параличом ниж­них конечностей с угасанием коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушением функции тазовых органов с истинным недержанием мочи и кала, им­потенцией. При опухолях (невриномах) корешков конского хвоста наблюдается обострение болей в вертикальном поло­жении больного (симптом корешковых болей положения - симптом Денди- Раздольского).

Дифференциальная диагностика интра- или экстрамедуллярного поражения оп­ределяется по характеру процесса разви­тия неврологических расстройств (нисхо­дящий или восходящий тип нарушения).

Иннервация мочевого пузыря и расстройства мочеиспускания

В неврологической клинике нарушения функции тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации и половых органов) встречаются довольно часто.

Мочеиспускание осуществляется согласованной деятельностью двух мышечных групп: m. detrusor urinae и m.sphincter urinae. Сокращение мышечных волокон первой группы приводит к сжатию стенки мочевого пузыря, к выдавливанию его содержимого, что становится возможным при одновременном расслаблении второй мышцы. Происходит это в результате взаимодействия соматической и вегетативной нервной системы.

Мышцы, составляющие внутренний сфинктер мочевого пузыря и m.detrusor vesicae, состоят из гладких мышечных волокон, получающих вегетативную иннервацию. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала образован поперечнополосатыми мышечными волокнами и иннервируется соматическими нервами.

В акте произвольного мочеиспускания принимают участие и другие поперечнополосатые мышцы, в частности мышцы передней брюшной стенки, диафрагмы дна таза. мышцы брюшной стенки и диафрагмы при своем напряжении вызывают резкое повышение внутрибрюшного давления, что дополняет функцию m.detrusor vesicae.

Механизм регуляции деятельности отдельных мышечных образований, обеспечивающих функцию мочеиспускания, довольно сложен. С одной стороны, на уровне сегментарного аппарата спинного мозга существует вегетативная иннервация гладких волокон этих мышц; с другой стороны, у взрослого человека сегментарный аппарат подчиняется церебральной корковой зоне и этим осуществляется произвольный компонент регуляции мочеиспускания.

Схематически иннервацию мочевого пузыря можно изобразить следующим образом.

В акте мочеиспускания можно выделить 2 компонента: непроизвольно-рефлекторный и произвольный. Сегментарная рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов: афферентная часть – клетки межпозвоночного узла Si-Sш, дендриты заканчиваются в проприорецепторах стенки мочевого пузыря, входят в состав тазовых внутренностных нервов, тазового нерва, аксоны идут в задних корешках и спинном мозге контактируют с клетками переднебоковой части серого вещества сегментов спинного мозга Si-Sш (спинальный центр парасимпатической иннервации мочевого пузыря). Волокна этих нейронов вместе с передними корешками выходят из позвоночного канала и в составе тазового нерва достигают стенки мочевого пузыря, где прерываются в клетках pl.vesicalis. Постсинаптические волокна этих интрамуральных парасимпатических узлов иннервируют гладкие мышцы m.detrusor vesicae и частично внутренний сфинктер. Импульсы по этой рефлекторной дуге приводят к сокращению m.detrusor vesicae и расслаблению внутреннего сфинктера.

Симпатические клетки, осуществляющие иннервацию мочевого пузыря, находятся на уровне Li-Lп сегментов спинного мозга. волокна этих симпатических нейронов вместе с передними корешками покидают позвоночный канал, затем отделяются в виде белой соединительной ветви и проходят, не прерываясь, через поясничные узлы симпатического ствола, в составе брыжеечных нервов достигают нижнего брыжеечного узла, где переключаются на следующий нейрон. Постсинаптические волокна в составе n.hypogastricus подходят к гладким мышцам мочевого пузыря.

Роль эфферентных симпатических волокон ограничивается регуляцией просвета кровеностных сосудов мочевого пузыря и иннервацией мышцы пузырного треугольника, препятствующего попаданию эякулята в мочевой пузырь в момент эякуляции.

Автоматическое опорожнение мочевого пузыря обеспечивают две сегментарные рефлекторные дуги (парасимпатическая и соматическая). Раздражение от растяжения его стенок по афферентным волокнам тазового нерва передается в спинной мозг на парасимпатические клетки крестцовых сегментов спинного мозга, импульсы по эфферентным волокнам приводят к сокращению m.detrusor vesicae и расслаблению внутреннего сфинктера. Раскрытие внутреннго сфинктера и поступление мочи в начальные отделы мочеиспускательного канала включают еще одну рефлекторную дугу для наружного (поперечнополосатого) сфинктера, при расслаблении которого осуществляется выделение мочи. Так функционирует мочевой пузырь у новорожденных детей. В дальнейшем в связи с созреванием надсегментарного аппарата вырабатываются и условные рефлексы, формируется ощущение позыва к мочеиспусканию. Обычно такой позыв появляется при повышении внутрипузырного давления на 5 мм.рт.ст.

Произвольный компонент акта мочеиспускания включает в себя управление наружным сфинктером уретры и вспомогательными мышцами (мышцы живота, диафрагма, диафрагма таза и др.).

Чувствительные нейроны заложены в межпозвоночных узлах Si-Sш. Дендриты проходят в составе срамного нерва и заканчиваются рецепторами как в стенке пузыря, так и в сфинктерах. Аксоны вместе с задними корешками достигают спинного мозга и в составе задних канатиков поднимаются до продолговатого мозга. дальше эти пути следуют к gyrus fornicatus (сенсорная область мочеиспускания). По ассоциативным волокнам импульсы от этой зоны передаются на центральные двигательные нейроны, расположенные в коре парацентральной доли (двигательная зона мочевого пузыря расположена вблизи зоны стопы). Аксоны этих клеток в составе пирамидного пути достигают клеток передних рогов крестцовых сегментов (Sп-Siv). Волокна периферических двигательных нейронов вместе с передними корешками покидают позвоночный канал, в полости малого таза образуют половое сплетение и в

Клиническая нейроанатомия

На рисунке 1 представлен поперечный разрез позвоночника, на котором показано расположение основных путей нейропередачи. Главный проводящий двигательный путь - кортикоспинальный тракт берет начало в противоположном полушарии, в последующем большая часть волокон переходит на противоположную сторону. Сходным образом совершает перекрест спиноталамический тракт, передающий сенсорную информацию от противоположной стороны тела, в то время как задние столбы передают ипсилатеральную информацию о положении элементов тела в пространстве и чувстве вибрации.

Рис. 1.

Симптомы поражения

Из-за особенностей распределения большинства проводящих путей в спинном мозге у большинства пациентов обычно имеется сочетание двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений.

Двигательные нарушения

У большинства пациентов проявляются симптомы поражения центрального мотонейрона обеих ног (спастический парапарез ) или при поражении верхнего шейного отдела всех четырех конечностей (спастический тетрапарез ). Поражение шейного отдела спинного мозга может привести к развитию нижнего спастического парапареза в комбинации со смешанными, симптомами поражения центрального и периферического мотонейронов в верхних конечностях из-за одновременного поражения проводящих путей и корешков в шейном отделе спинного мозга.

Нарушения чувствительности

Признаком поражения спинного мозга является наличие уровня нарушений чувствительности , например на туловище кожная чувствительность нарушена ниже некоторого уровня, а выше она в норме. У пациента со спастическим парапарезом уровень нарушения чувствительности представляет определенную ценность для подтверждения наличия поражения спинного мозга, но диагностическая значимость этого признака ограничена именно анатомической локализацией поражения. Так, уровень нарушения чувствительности на сегменте Th10 не всегда говорит о поражении непосредственно Th10, но, скорее, о поражении на уровне или выше Th10. Это имеет существенное значение в клинической практике. Например, при обследовании методами нейровизуализации пациента с острым сдавленией спинного мозга, что требует срочного лечения, и уровнем чувствительности на Th10 (область визуализации ограничена грудным отделом) могут быть не обнаружены нижележащие очаги поражения, поддающиеся хирургическому лечению.

Вегетативные нарушения

Вовлечение мочевого пузыря является ранним признаком поражения спинного мозга, пациенты жалуются на неотложные позывы на мочеиспускание и частые случаи недержания мочи. Симптомы, связанные с пищеварительным трактом, в начальной стадии заболевания появляются реже, хотя пациенты могут жаловаться на недержание стула. Часто встречается также сексуальная дисфункция, в частности нарушение эрекции.

Другие проявления поражения спинного мозга включают в себя болевые синдромы в области шеи или поясницы или указания на перенесенную травму.

Специфические спинномозговые синдромы

Синдромы экстрамедуллярного и интрамедуллярного поражения

Внешнее сдавление спинного мозга - экстрамедуллярное поражение (опухолью или выпавшим межпозвонковым диском), вызывает потерю чувствительности в крестцовых дерматомах (седловидная анестезия ). Причиной этого является то, что часть спиноталамического тракта, наиболее близкая к поверхности спинного мозга (передающая информацию из люмбосакральных дерматомов), наиболее уязвима для внешнего сдавления (рис. 2). При внутреннем (интрамедуллярном) поражении, напротив, в первую очередь, страдают волокна, расположенные в центре спиноталамического тракта, тогда как волокна от крестцового отдела остаются на протяжении определенного времени интактными (крестцовое высвобождение ), хотя это и не является строгим правилом (рис. 2).

Рис. 2. Экстра- и интрамедуллярное поражение спинного мозга. Приведено расположение проводящих путей в спиноталамическом тракте — волокна от сакральных дерматомов (S) расположены наиболее латерально, далее следуют волокна от поясничных (L), грудных (T), и, наиболее центрально, — от шейных дерматомов. Внешняя компрессия (А) сопровождается поражением волокон от сакральных дерматомов, тогда как при интрамедуллярном поражении (В) эти волокна могут оставаться интактными

При одностороннем поражении спинного мозга развивается характерный синдром двигательных и чувствительных расстройств. В своей наиболее полной форме, возникающей при полном одностороннем поражении спинного мозга, данное состояние носит название синдрома Броун-Секара (рис. 3). Данный случай представляет собой как раз ту ситуацию, при которой уровень нарушений чувствительности не предоставляет точной информации о локализации поражения.

Рис. 3. Синдром Броун-Секара. Поражение центрального мотонейрона на одноименной стороне (так как нисходящие кортикоспинальные пути уже совершили перекрест в продолговатом мозге). Потеря глубокой чувствительности и чувства вибрации также наблюдается на одноименной стороне по отношению к очагу поражения (вследствие того, что поднимающиеся в задних столбах волокна не перекрещиваются, пока не достигнут продолговатого мозга). Утрата болевой и температурной чувствительности наблюдается на стороне, противоположной очагу поражения (так как проводящие пути перекрещиваются в спинном мозге на уровне вхождения корешков в спинной мозг или несколько выше). Возможна также полоска гипестезии (иногда — в сочетании со спонтанной болью) на уровне очага поражения вследствие повреждения волокон, которые еще не совершили перекреста в контралатеральном спиноталамическом тракте

Редкое заболевание, при котором в спинном мозге формируется полость, заполненная СМЖ (syrinx — тростник ) (рис. 4). Проявляется развитием характерного двигательного и чувствительного неврологического дефицита (рис. 5). Обычно вначале полость развивается в нижнем шейном отделе спинного мозга, с течением времени может распространиться по всему длиннику спинному мозга. У пациентов развивается нижний спастический парапарез с признаками поражения периферического мотонейрона в верхних конечностях (вследствие поражения как кортикоспинального тракта, так и передних рогов шейного отдела спинного мозга). Глубокая чувствительность, проводящие волокна которой располагаются в задних столбах спинного мозга, как правило, сохранена, тогда как болевая чувствительность нарушена вследствие поражения перекрещивающихся волокон в области расположения полости (диссоциированная анестезия ). Утрата поверхностной (болевой и температурной) чувствительности обычно распространяется по типу «куртки» — зоны анестезии с верхним и нижним уровнями, определяемыми объемом полости. У некоторых пациентов полость может распространяться в продолговатый мозг (сирингобульбия ) с развитием двустороннего поражения нижних черепных нервов и синдрома Горнера.

Рис. 4. Сирингомиелия. МРТ шейного отдела спинного мозга, сагиттальная проекция. Заполненная жидкостью полость (область гипоинтенсивного сигнала — большая стрелка) и ассоциированная аномалия Арнольда-Киари (малая стрелка)

Рис. 5 . Сирингомиелия — клинические проявления

Патогенез сирингомиелии изучен недостаточно, скорее всего, развитие заболевания связано с нарушением гидродинамики СМЖ. У многих пациентов имеются нарушения развития ствола головного мозга и мозжечка (аномалия Арнольда-Киари), при которых миндалины мозжечка вытянуты и пролабируют в большое затылочное отверстие (мозжечковая эктопия ). Некоторым больным показаны хирургическая декомпрессия большого затылочного отверстия и дренаж полости через сирингостому.

Другие распространенные синдромы

Распространены синдромы поражения спинного мозга в результате нейросифилиса (спинная сухотка) и дефицита витамина В12 (подострая дегенерация спинного мозга). При инфаркте спинного мозга, вызванном тромбозом передней спинальной артерии, задние столбы обычно остаются интактными.

У пациентов старше 50 лет наиболее частой причиной миелопатии является спондилез шейного отдела позвоночника . В данном случае дегенеративное заболевание (остеоартроз) шейных позвонков может привести к компрессии спинного мозга вследствие воздействия:

• кальцификации, дегенерации и протрузии межпозвонковых дисков
• костных разрастаний (остеофиты )
• кальцификации и утолщения продольной связки.

У пациентов в возрасте до 40 лет наиболее частой причиной поражения спинного мозга является рассеянный склероз. Более редкие причины приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Лечение

При обследовании пациента с острой миелопатией первым делом следует исключить сдавление спинного мозга — МРТ или миелография (рис. 6). Это позволяет выявить заболевание, требующее срочного хирургического вмешательства, или в случае злокачественного новообразования определить показания для лучевой терапии и применения кортикостероидов с целью уменьшения отека. После уменьшения выраженности сдавления спинного мозга проводится лечение, направленное на устранение причины заболевания (табл. 1).

Рис. 6. На сагиттальном срезе МРТ визуализирована менингиома, вызывающая сдавление спинного мозга. Доброкачественные опухоли относительно редко вызывают сдавления, однако ранняя диагностика повышает вероятность успешного хирургического вмешательства

Поражение спинальных корешков (радикулопатия)

Клиническая нейроанатомия и классификация

Корешки нервов выходят слева и справа от спинного мозга через межпозвоночные отверстия, где дорсальные (сенсорные) и вентральные (моторные) корешки объединяются, формируя спинальные нервы. Спинальные нервы нумеруются в соответствии с порядковым номером позвонков, между которыми они выходят из канала (рис. 7). В шейном отделе номер каждого корешка соответствует номеру позвонка, расположенного ниже выходного отверстия. Таким образом, корешок С7, выходящий между позвонками С6 и С7, может быть поврежден протрузией межпозвонкового диска С6/С7. Однако нерв между позвонками С7 и Th10 нумеруется как С8. Корешки в грудном, поясничном и крестцовом отделах нумеруются в соответствии с порядковым номером позвонка над местом выхода. Несмотря на это, при пролапсе поясничного межпозвонкового диска обычно повреждается корешок с тем же номером, что и нижележащий позвонок. Например, при пролапсе диска L4/L5 повреждается нерв L5, несмотря на то что L4 выходит из отверстия между L4/L5. Причиной этого является трехмерная интраспинальная организация пояснично-крестцовых корешков (конский хвост).

Рис. 7. Взаиморасположение сегментов спинного мозга, корешков позвонков

Шейная радикулопатия

Пролапс измененного межпозвонкового диска в шейном отделе кзади относительно пары нормально расположенных позвонков может привести к компрессии нерва у его выхода из отверстия. Другими причинами сдавления являются спондилез и намного реже — опухоли.

Клиническими проявлениями такого поражения являются боль в шее, иррадиирующая по руке, обычно в зоне иннервации соответствующего миотома, реже — дерматома. Возможны также слабость мышц, иннервируемых из соответствующего сегмента спинного мозга, утрата сухожильных рефлексов и нарушение чувствительности в соответствующих дерматомах.

У большинства пациентов с заболеваниями межпозвонковых дисков в результате консервативного лечения наступает улучшение состояния. Применяются нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты, отдельным больным показано ношение воротника и выполнение рекомендаций физиотерапевта для купирования боли. Немногим больным показано проведение МРТ с целью определения целесообразности оперативного вмешательства. Операции по расширению выходного отверстия или удалению грыжи межпозвонкового диска более эффективны при наличии неврологического дефицита и функциональных ограничений, чем исключительно для купирования болевого синдрома.

В некоторых случаях протрузия межпозвонкового диска или изменения, возникшие как осложнение спондилеза, могут вызывать одновременно сдавление спинального корешка и непосредственно спинного мозга (миелорадикулопатия ). Если сдавление наблюдается на уровне замыкания сухожильных рефлексов верхней конечности, ценным диагностическим критерием уровня поражения является выявление инверсии рефлексов . Например, при отсутствии у пациента рефлекса с бицепса, перкуссия по сухожилию бицепса вызывает сгибание пальца (инвертированный рефлекс с бицепса), которое может быть представлено следующим образом:

Это подразумевает наличие поражения на уровне С5, вызывающего прерывание рефлекторной дуги с бицепса, однако в силу того, что одновременно в патологический процесс вовлекается и спинной мозг, исчезает надсегментарное ингибирование рефлекторной дуги и появляется сгибательный рефлекс пальцев кисти, дуга которого замыкается на уровне сегмента С8.

Конский хвост

Спинной мозг заканчивается конусом (conus medullaris) на уровне нижней границы позвонка L1. Далее поясничные и крестцовые корешки следуют внутри спинального канала, перед тем как достичь выходного отверстия и сформировать конский хвост. Патологические процессы в данной области, например — опухоли, обычно приводят к одновременному множественному асимметричному поражению корешков, что проявляется нарушениями функций периферического мотонейрона и утратой чувствительности. Нередко также наблюдается нарушение функций мочевого пузыря, проявляющиеся хронической задержкой мочеиспускания с недержанием мочи при его переполнении и инфекциями мочеиспускательного канала. Сходные симптомы развиваются при повреждении нижнего отдела самого спинного мозга («поражение конуса» ), клинической особенностью такого поражения является одновременное наличие признаков поражения центрального и периферического мотонейронов. Так, у пациента могут отсутствовать ахилловы рефлексы в сочетании с двусторонними разгибательными патологическими стопными рефлексами.

Перемежающаяся хромота конского хвоста

Клинический синдром, возникающий при расстройствах кровообращения конского хвоста вследствие сужения люмбального спинального канала при дегенеративном поражении позвоночника. Характеризуется преходящей неврологической симптоматикой в виде болей в ягодицах и бедрах, двигательных и чувствительных расстройствах в нижних конечностях, которые возникают при нагрузке и исчезают в покое, обычно в положении с согнутой спиной (в этой ситуации увеличивается просвет спинального канала). Основным направлением дифференциальной диагностики является исключение истинной перемещающейся хромоты, обусловленной ишемией мышц голеней при недостаточности периферического кровообращения. От спинального поражения это состояние отличается отсутствием сенсомоторных расстройств, а также временем регресса симптоматики в покое (1-2 минуты при периферической сосудистой недостаточности, 5-15 минут при перемежающейся хромоте конского хвоста). Декомпрессионная ламинэктомия приводит к улучшению состояния при стенозе поясничного канала, при этом обязательным является предварительное проведение МРТ или КТ.

Пролапс поясничного межпозвонкового диска

Пролапс измененного межпозвонкового диска в поясничном отделе обычно приводит к компрессии корешков, которые направляются латерально к межпозвонковому отверстию, чаще поражаются нижележащие корешки. Так, корешок S1 может быть сдавлен грыжей диска L5/S1. Характерные проявления — боль в нижней части спины, распространяющаяся по задней поверхности ноги от ягодицы к лодыжке (ишиас ), паралич и слабость икроножных и камбаловидных мышц (наиболее явно заметно, когда пациент стоит), потеря чувствительности в зоне иннервации S1 и сниженный ахиллов рефлекс. При поражении корешка L5, вызванного пролапсом диска L4/L5, боль распространяется по ходу седалищного нерва и сопровождается слабостью разгибателей стопы, в частности парезом наружного длинного разгибателя пальцев стопы и нарушением чувствительности в зоне иннервации дерматома L5. Пассивное натяжение нижних пояснично-крестцовых корешков (поднимание разогнутой ноги у лежащего на спине пациента) ограничено вследствие возникающих при этом боли и мышечного напряжения. Боль и напряжение мышц усиливаются при пассивной дорзифлексии лодыжки при поднятой и разогнутой в коленном суставе ноге. Аналогичным признаком поражения верхних поясничных корешков является проба на выпрямление бедра, при которой возникающие боль и мышечное напряжение ограничивают пассивное распрямление бедра у пациента, находящегося в положении сгибания или полусгибания.

Лечение больного с ишиасом на начальном этапе консервативное и подразумевает постельный режим с последующей постепенной мобилизацией. Введение анестетиков и кортикостероидов в область прохождения корешка (под контролем КТ) также может способствовать улучшению состояния. Стойкая неврологическая симптоматика компрессии корешка может быть показанием для хирургического вмешательства, например декомпрессионной ламинэкюмии и дискотомии, обязательным является предварительное установление уровня поражения на основании данных МРТ или КТ (рис. 8).

Рис. 8. Пролапс межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. На КТ визуализируется латеральная протрузия диска (показано стрелкой). Пациент страдает ишиасом вследствие компрессии корешка

Острый центральный пролапс диска

В данном случае требуется срочная нейрохирургическая помощь. Диск пролабирует в центральной области, вызывая тотальную компрессию конского хвоста, реже наблюдается сдавление отдельных корешков. Пациенты испытывают сильные острые боли в спине, иногда иррадирующие вниз по ногам, в сочетании с двусторонней слабостью мускулатуры нижних конечностей (с отсутствием ахилловых рефлексов) и острой безболезненной задержкой мочеиспускания (увеличение мочевого пузыря выявляется при пальпации). Возможны развитие стойких запоров или недержание кала. Утрата чувствительности может быть ограничена нижними крестцовыми дермато-мами (седловидная анестезия). Тонус анального сфинктера снижен, анальные рефлексы отсутствуют (вследствие поражения корешков S3 — S4 — S5). Данный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи вблизи ануса и в норме приводит к сокращению сфинктера. После того как диагноз подтвержден методами нейровизуализации, необходимо проведение срочной декомпрессионной ламинэктомии с целью предупреждения необратимой дисфункции сфинктеров.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Связь спинного мозга с периферией осуществляется посредством нервных волокон, проходящих в спинномозговых корешках, по ним поступают к спинному мозгу афферентные импульсы и проходят от него на периферию эфферентные импульсы. По обеим сторонам спинного мозга имеется по 31 паре передних и задних корешков.

Функции спинномозговых корешков были выяснены при помощи и и подтверждены путем отведения электрических потенциалов. Передние спинномозговые корешки содержат центробежные, эфферентные волокна, а задние - центростремительные, афферентные волокна. Этот факт получил название закона распределения афферентных и -эфферентных волокон в спинномозговых корешках, или закона Мажанди (по имени физиолога, впервые описавшего соответствующие наблюдения).

После односторонней перерезки всех передних корешков у лягушки или у любого другого животного исчезают рефлекторные движения соответствующей половины тела, чувствительность же ее сохраняется. Перерезка задних корешков не влечет за собой утраты способности к движению, но чувствительность в участках тела, которые снабжались соответствующими корешками, исчезает.

Эффектное доказательство функциональной роли передних и задних корешков было дано И. Мюллером, который перерезал у лягушки с одной стороны спинного мозга передние, а с другой стороны - задние корешки, иннервирующие задние конечности. На той стороне тела, где были перерезаны передние спинномозговые корешки , лапка висела как опущенная плеть, однако раздражение ее вызывало движении других частей в частности противоположной конечности. На другой же стороне, где были перерезаны задние корешки, лапка производила движение в ответ на раздражение других участков тела, но не реагировала на раздражение ее самой вследствие полной потери чувствительности.

В дальнейшем было показано, что в передних корешках прохо кроме моторных нервов скелетной мускулатуры, также другие эффере ные нервные волокна: сосудистые и секреторные, а также идущие к г коп мускулатуре. Их наличие не противоречит закону Мажанди, так все они являются эфферентными.

Парадоксальным, на первый взгляд, является тот факт, что раздражение передних корешков часто сопровождается ощущением боли. Однако этот факт не противоречит закону Мажанди, так как установлено, что часть волокон, проходящих в за корешках, заворачивает в передние и направляется в спинномозговые оболочки, снабжая их чувствительными окончаниями. В спинной мозг они вступают так же, как и остальные афферентные нервы, через задние корешки. В этом можно убедиться, перерезав несколько задних корешков и раздражая после этого соответствующие им передние корешки: болевых ощущений, которые получили название возвратной чувствительности, при этом уже не наблюдается.

Волокна, входящие в состав передних корешков, представляют собой аксоны моторных клеток передних рогов, а также относящихся к вегетативной нервной системе клеток, расположенных в боковых рогах рогах грудных и поясничных сегментов спинного мозга. Волокна, образующие задние корешки, представляют собой отростки биполярных клеток межипозвоночных специальных ганглиев.

Месторасположение тел нейронов, от которых берут начало волокна, проходящие в спинномозговых корешках, устанавливается посредством опытов, в которых производится перерезка корешков или ограниченное повреждение серого вещества снинного мозга, а затем через несколько дней на гистологических срезах прослеживается перерождение нервных волокон.

Перерезка заднего корешка ниже спинномозгового узла влечет за собой перерождение идущих на периферию волокон, перерезка же выше узла имеет следствием перерождение волокон, входящих в спинной мозг. В области самого узла нервные волокна не перерождаются, что свидетельствует о том, что здесь находятся тела нервных клеток, от которых берут начало волокна задних корешков. Волокна же передних корешков перерождаются к периферии от места перерезки при любом ее уровне, а также при повреждении передних или боковых рогов. Это показывает, что в последних расположены тела нейронов, отростки которых проходят в составе передних корешков.

В спинномозговых корешках находятся нервные волокна разной толщины, имеющие разную скорость проведения.

В задних корешках находятся толстые волокна, относящиеся к группе Аα, которые являются афферентными проводниками, идущими от ядерной сумки , расположенных в сухожилиях. Импульсы, проходящие по этим волокнам, вызывают миотатические рефлексы, возникающие в ответ на растяжение мышцы. Волокна средней толщины (5-12 мк), относящиеся к типу Аβ и Аγ, проходящие по задним корешкам. идут от тактильных рецепторов и от рецепторов мышечных веретен, расположенных к периферии от ядерной сумки. Подобные же волокна идут от рецепторов полых внутренних органов (мочевого пузыря, желудка, тонких и толстых кишок, прямой кишки и др.).

Афферентные волокна Аβи Аγ, несут импульсы от мехагорецепторов. После вступления в спинной мозг эти волокна заходят в задние столбы, отдавая коллатерали вставочным (так называемым комиссуральным) нейронам, расположенным в сером веществе выше- и нижележащих сегментов спинного мозга. Импульсы, поступающие по небольшому числу афферентных волокон этой группы, способны вызвать возбуждение большого числа нейронов спинного мозга. Тем самым раздражение ограниченного количества рецепторов, например при уколе пальца, может вызвать сокращение большой группы мыши, приводящее к сгибанию руки или ноги. Наиболее тонкие волокна (диаметром 2-5 мк) задних корешков, относящиеся к группе АΔ , несут импульсы от терморецепторов и болевых рецепторов. Импульсы от последних поступают к спинному мозгу также по тонким безмиелиновым волокнам, принадлежащим к группе С.

В передних корешках проходят эфферентные нервные полокна также разных типов. Здесь имеются:

1. толстые волокна (в среднем диаметром 16 мк) тина Аα, несущие импульсы к скелетной мускулатуре;
2. тонкие волокна (в среднем диаметром 8 мк) типа Аγ, иннервирующие сократительные элементы мышечного веретена,
3. преганглионарные симпатические волокна, относящиеся к типу В.

После перерезки задних корешков наряду с исчезновением чувствительности наблюдаются также расстройства движения. Так, если перерезать с обеих сторон спинного мозга все задние корешки, иннервирующие задние конечности собаки, сохранив в целости передние корешки, то животное в первое время после операции теряет способность передвигаться при помощи этих конечностей. Через некоторое время движения задних лап, потерявших чувствительность, восстанавливаются, но имеют ненормальный характер: движения порывистые, резкие; лапы чрезмерно сильно сгибаются и также сильно разгибаются. Такие движения называются атактическими. Они встречаются и у человека при заболеваниях спинного мозга, сопровождающихся поражением восходящих путей (спинномозговая атаксия).

Расстройство координации движений наступает вследствие прекращения потока афферентных импульсов в мозг, прежде всего от рецепторов двигательного аппарата, т. е. от , а также от экстерорецепторов кожи. Отсутствие информации о состоянии двигательного аппарата в каждый данный момент движения приводит к тому, что мозг теряет способность контролировать, оценивать характер движения и вносить поправки на всех этапах двигательного акта. И хотя эфферентные импульсы поступают из мозга в мышцы и вызывают их сокращения, процесс этот не контролируется и не регулируется, так как отсутствует обратная связь, без которой невозможно управление двигательными актами и выполнение точных и плавных движений. Вот почему нарушаются двигательные акты, требующие точных движений рук, например игра на пианино или письмо, после анестезии, т. е. понижения или исчезновения чувствительности кожи руки от холода или после внутрикожного введения кокаина-яда, парализующего рецепторы. Потеря чувствительности приводит, кроме того, к ослаблению .

СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

8.1, ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В предыдущих главах (см. главы 2, 3, 4) были рассмотрены общие принци­пы строения спинного мозга и спинномозговых нервов, а также проявления чувствительной и двигательной патологии при их поражении. В этой главе уделено внимание главным образом частным вопросам морфологии, функции и некоторым формам поражения спинного мозга и спинномозговых нервов.

8.2. СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг - часть центральной нервной системы, сохранившая отчет­ливые черты сегментарного строения, свойственные прежде всего его серому веществу. Спинной мозг имеет многочисленные взаимные связи с головным мозгом. Оба этих отдела ЦНС в норме функционируют как единое целое. У млекопитающих, в частности у человека, сегментарная деятельность спин­ного мозга постоянно испытывает на себе влияние эфферентных нервных им­пульсов, исходящих из различных структур головного мозга. Это влияние в зависимости от многих обстоятельств может быть активизирующим, облегчаю­щим или тормозящим.

8.2.1. Серое вещество спинного мозга

Серое вещество спинного мозга составляют главным образом тела нервных и глиальных клеток. Неидентичность количества их на разных уровнях спинно­го мозга обусловливает вариабельность объема и конфигурации серого вещест­ва. В шейном отделе спинного мозга передние рога широкие, в грудном отделе серое вещество на поперечном срезе становится похожим на букву «Н», в по-яснично-крестцовом отделе особенно значительны размеры как передних, так и задних рогов. Серое вещество спинного мозга фрагментируется на сегменты. Сегментом является фрагмент спинного мозга, анатомически и функционально связанный с одной парой спинномозговых нервов. Передние, задние и боковые рога можно рассматривать как фрагменты вертикально расположенных стол­бов - переднего, заднего и бокового, отделенных друг от друга состоящими из белого вещества канатиками спинного мозга.

В осуществлении рефлекторной деятельности спинного мозга важную роль играет следующее обстоятельство: практически все аксоны клеток спинномоз­говых узлов, входящие в спинной мозг в составе задних корешков, имеют ответвления - коллатерали. Коллатерали чувствительных волокон контакти­руют непосредственно с периферическими мотонейронами, расположенными в передних рогах, или с вставочными нейронами, аксоны которых также дости­гают тех же двигательных клеток. Коллатерали аксонов, отходящих от клеток межпозвонковых узлов, не только доходят до соответствующих периферичес­ких мотонейронов, расположенных в передних рогах ближайших сегментов спинного мозга, но и проникают в соседние его сегменты, формируя при этом так называемые спинно-спинальные межсегментарные связи, обеспечивающие иррадиацию возбуждения, пришедшего в спинной мозг после раздражения расположенных на периферии рецепторов глубокой и поверхностной чувстви­тельности. Этим объясняется распространенная рефлекторная двигательная ре­акция в ответ на локальное раздражение. Такого рода явления особенно типич­ны при уменьшении тормозящего влияния пирамидных и экстрапирамидных структур на периферические мотонейроны, входящие в состав сегментарного аппарата спинного мозга.

Нервные клетки, составляющие серое вещество спинного мозга, по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

1. Чувствительные клетки (Т-клетки задних рогов спинного мозга) явля­ются телами вторых нейронов чувствительных путей. Большая часть аксонов вторых нейронов чувствительных путей в составе белой спайки переходит на противоположную сторону, где участвует в формировании боковых канатиков спинного мозга, образуя в них восходящие спиноталамические пути и передний спиномозжечковый тракт Говерса. Аксоны вторых нейронов, не перешедшие на противоположную сторону, направляются в гомолатеральный боковой канатик и формируют в нем задний спиномозжечковый путь Флексига.

2. Ассоциативные (вставочные) клетки, относящиеся к собственному ап­парату спинного мозга, участвуют в формировании его сегментов. Их аксоны заканчиваются в сером веществе тех же или близко расположенных спиналь-ных сегментов.

3. Вегетативные клетки расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне С8- L2 сегментов (симпатические клетки) и в сегментах S3- - S5 (пара­симпатические клетки). Аксоны их покидают спинной мозг в составе передних корешков.

4. Двигательные клетки (периферические мотонейроны) составляют передние рога спинного мозга. К ним сходится большое количество нервных импульсов, идущих из различных отделов головного мозга по многочисленным нисходя­щим пирамидным и экстрапирамидным путям. Кроме того, нервные импуль­сы к ним приходят по коллатералям аксонов псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах, а также по коллатералям аксонов чувствительных клеток задних рогов и ассоциативных нейронов того же или других сегментов спинного мозга, несущих информацию главным образом от рецепторов глубокой чувствительности, и по аксонам, расположенным в передних рогах спинного мозга, клеток Реншоу, которые посылают импуль­сы, снижающие уровень возбуждения альфа-мотонейронов и, следовательно, уменьшающие напряжение поперечнополосатых мышц.

Клетки передних рогов спинного мозга служат местом интеграции возбужда­ющих и тормозных импульсов, поступающих от различных источников. Сложение приходящих в мотонейрон возбуждающих и тормозных биопотенциалов определяет его суммарный биоэлектрический заряд и в связи с этим особеннос­ти функционального состояния.

Среди периферических мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга, выделяются клетки двух видов: а) альфа-мотонейроны - крупные двигательные клетки, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку (волокна А-альфа) и заканчиваются в мышце концевыми пластин­ками; они обеспечивают степень напряжения экстрафузальных мышечных во­локон, составляющих основную массу поперечнополосатых мышц; б) гамма-мотонейроны - мелкие двигательные клетки, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку (волокна А-гамма) и, следовательно, меньшую скорость проведения нервных импульсов. Гамма-мотонейроны составляют приблизи­тельно 30% от всех клеток передних рогов спинного мозга; аксоны их направ­ляются к интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав проприо-рецепторов - мышечных веретен.

Мышечное веретено состоит из нескольких тонких интрафузальных мышеч­ных волокон, заключенных в веретенообразную соединительнотканную капсу­лу. На интрафузальных волокнах заканчиваются аксоны гамма-мотонейронов, влияющих на степень их напряжения. Растяжение или сокращение интрафу­зальных волокон ведет к изменению формы мышечного веретена и к раздра­жению спиралевидного волокна, окружающего экватор веретена. В этом во­локне, являющемся началом дендрита псевдоуниполярной клетки, возникает нервный импульс, который направляется к телу этой клетки, находящемуся в спинномозговом ганглии, а затем по аксону той же клетки - в соответствую­щий сегмент спинного мозга. Конечные ветви этого аксона непосредственно или через вставочные нейроны достигают альфа-мотонейрона, оказывая на него возбуждающее или тормозное влияние.

Таким образом, с участием гамма-клеток и их волокон создается гамма-петля, обеспечивающая поддержание тонуса мышцы и фиксированное по­ложение определенной части тела или сокращение соответствующих мышц. Кроме того, гамма-петля обеспечивает трансформацию рефлекторной дуги в рефлекторное кольцо и принимает участие в формировании, в частности, су­хожильных, или миотатических, рефлексов.

Моторные нейроны в передних рогах спинного мозга формируют группы, каж­дая из которых иннервирует мышцы, объединенные общностью функций. По длиннику спинного мозга располагаются передневнутренние группы клеток передних рогов, обеспечивающие функцию мышц, влияющих на положение позвоночного столба, и передненаружные группы периферических мотоней­ронов, от которых зависит функция остальных мышц шеи и туловища. В сег­ментах спинного мозга, обеспечивающих иннервацию конечностей, имеются дополнительные группы клеток, располагающиеся преимущественно позади и снаружи уже упомянутых клеточных объединений. Эти дополнительные груп­пы клеток являются основной причиной шейного (на уровне C5-Th2 сегмен­тов) и поясничного (на уровне L2-S2 сегментов) утолщений спинного мозга. Они обеспечивают главным образом иннервацию мышц верхних и нижних конечностей.

Двигательная единица нейромоторного аппарата состоит из нейрона, его аксона и иннервируемой им группы мышечных волокон. Сумма перифери­ческих мотонейронов, принимающих участие в иннервации одной мышцы, известна как ее двигательный пул, при этом тела мотонейронов одного двигательного пула могут располагаться в нескольких соседних сегментах спинного мозга. Возможность поражения части двигательных единиц, входящих в состав мышечного пула, является причиной частичного поражения иннервируемой им мышцы, как это бывает, например, при эпидемическом полиомиелите. Распространенное поражение периферических мотонейронов характерно для спинальных амиотрофий, относящихся к наследственным формам нервно-мышечной патологии.

Среди других заболеваний, при которых в спинном мозге избирательно по­ражается серое вещество, следует отметить сирингомиелию. Сирингомиелия характеризуется расширением обычно редуцированного центрального канала спинного мозга и формированием глиоза в его сегментах, при этом чаще стра­дают задние рога, и тогда в соответствующих дерматомах возникает расстройс­тво чувствительности по диссоциированному типу. Если дегенеративные изме­нения распространяются также на передние и боковые рога, в метамерах тела, одноименных пораженным сегментам спинного мозга, возможны проявления периферического пареза мышц и вегетативно-трофические нарушения.

В случаях гематомиелии (кровоизлиянии в спинной мозг), обычно возни­кающей вследствие травмы спинного мозга, симптоматика имеет сходство с сирингомиелитическим синдромом. Поражение при травматическом кровоиз­лиянии в спинной мозг преимущественно серого вещества объясняется осо­бенностями его кровоснабжения.

Серое вещество является также местом преимущественного формирования интрамедуллярных опухолей, растущих из его глиальных элементов. В дебюте опухоли могут проявиться симптомами поражения определенных сегментов спинного мозга, но в последующем в процесс вовлекаются медиальные отделы прилежащих канатиков спинного мозга. В этой стадии роста интрамедулляр-ной опухоли несколько ниже уровня ее локализации появляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, которые в последующем постепен­но спускаются вниз. Со временем на уровне расположения интрамедуллярной опухоли может развиться клиническая картина поражения всего поперечника спинного мозга.

Признаки сочетанного поражения периферических мотонейронов и корти-ко-спинальных проводящих путей характерны для бокового амиотрофическо-го склероза (синдром БАС). В клинической картине при этом возникают раз­личные комбинации проявлений периферического и центрального пареза или паралича. В таких случаях по мере гибели все большего числа периферических мотонейронов симптомы уже развившегося центрального паралича сменяют­ся проявлениями паралича периферического, которые со временем все более преобладают в клинической картине заболевания.

8.2.2. Белое вещество спинного мозга

Белое вещество формирует расположенные по периферии спинного мозга канатики, состоящие из восходящих и нисходящих проводящих путей, боль­шинству из которых уже уделялось внимание в предыдущих главах (см. гла­вы 3, 4). Теперь можно дополнить и обобщить изложенные там сведения.

Нервные волокна, имеющиеся в спинном мозге, можно дифференцировать на эндогенные, являющиеся отростками собственных клеток спинного мозга, и экзогенные - состоящие из проникших в спинной мозг отростков нервных клеток, тела которых расположены в спинномозговых узлах или входят в со­став структур головного мозга.

Эндогенные волокна могут быть короткими и длинными. Чем короче во­локна, тем ближе к серому веществу спинного мозга они расположены. Корот­кие эндогенные волокна формируют спиноспинальные связи между сегментами самого спинного мозга (собственные пучки спинного мозга - fasciculi proprii). Из длинных эндогенных волокон, являющихся аксонами вторых чувствитель­ных нейронов, тела которых расположены в задних рогах сегментов спинного мозга, сформированы афферентные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности, идущие к таламусу, и импульсы, направля­ющиеся к мозжечку (спиноталамические и спиномозжечковые пути).

Экзогенные волокна спинного мозга являются аксонами клеток, находя­щихся за его пределами. Они могут быть афферентными и эфферентными. Афферентные экзогенные волокна составляют тонкий и клиновидный пучки, формирующие задние канатики. Среди эфферентных проводящих путей, со­стоящих из экзогенных волокон, следует отметить боковой и передний корти-ко-спинальные тракты. Из экзогенных волокон состоят также относящиеся к экстрапирамидной системе красноядерно-спинномозговой, преддверно-спин-номозговой, оливо-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибу-ло-спинномозговой, ретикуло-спинномозговой проводящие пути.

В канатиках спинного мозга наиболее важные проводящие пути распреде­лены следующим образом (рис. 8.1):

Задние канатики (funiculus posterior seu dorsalis) состоят из восходящих пу­тей, проводящих импульсы проприоцептивной чувствительности. В нижней части спинного мозга задний канатик составляет тонкий пучок Голая (fasciculus gracilis). Начиная от среднегрудного отдела спинного мозга и выше, латераль-нее тонкого пучка, формируется клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus). В шейном отделе спинного мозга оба этих пучка хорошо выражены и разделе­ны глиальной перегородкой.

Поражение задних канатиков спинного мозга ведет к нарушению пропри­оцептивной и к возможному снижению тактильной чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Проявлением такой формы патологии яв­ляется нарушение в соответствующей части тела обратной афферентации в связи с отсутствием должной информации, направляющейся в головной мозг, о положении частей тела в пространстве. В результате возникают сенситивная атаксия и афферентный парез, при этом характерны также гипотония мышц и сухожильная гипорефлексия или арефлексия. Такая форма патологии харак­терна для спинной сухотки, фуникулярного миелоза, входит в состав симпто-мокомплексов, характерных для различных форм спиноцеребеллярной атак­сии, в частности атаксии Фридрейха.

Боковые канатики (funiculus lateralis) состоят из восходящих и нисходящих путей. Дорсолатеральный отдел бокового канатика занимает задний спино-мозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris dorsalis). В вентролате-ральном отделе находится передний спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медиальнее пути Говерса располагается путь импуль­сов поверхностной чувствительности - латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis), позади него красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), между ним и задним рогом - латеральный корко-во-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis). Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-ретикулярный путь, покрышечно-спинномозговой путь, оливоспинномозговой путь, а вблизи серого вещества рассеяны вегетативные волокна.

Так как в боковом канатике корково-спинномозговой путь находится дор-сальнее латерального спиноталамического пути, то поражение заднего сегмен­та спинного мозга может привести к расстройству глубокой чувствительности в сочетании с пирамидным нарушением ниже уровня локализации патоло­гического очага при сохранности поверхностной чувствительности (синдром Русси-Лермитта- Шельвена).

Избирательное поражение входящих в состав боковых канатиков спинного мозга пирамидных путей возможно, в частности, при семейной спастической параплегии, или болезни Штрюмпеля, при которой, кстати, в связи с неодно­родностью составляющих пирамидный путь волокон характерно расщепление пирамидного синдрома, что проявляется нижним спастическим парапарезом с преобладанием спастического напряжения мышц над снижением их силы.

Передние канатики (funiculus anterior seu ventralis) состоят в основном из эфферентных волокон. К срединной щели прилежит покрышечно-спинномозговой проводящий путь (tractus tectospinalis), относящийся к системе нисходя­щих экстрапирамидных путей. Латеральнее расположены передний (неперекре-щенный) корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis anterior), преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis), передний ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis anterior) и афферент­ный передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior). Позади них проходит медиальный продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis), несущий импульсы от ряда клеточных образований покрышки ствола.

При развитии ишемии в бассейне передней спинномозговой артерии (синдром Преображенского) нарушается кровообращение в передних 2 / 3 поперечника спинного мозга. На уровне зоны ишемии развивается вялый паралич мышц, ниже этого уровня - спастический. Характерны также расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Проприоцептивная и тактильная чувствительность при этом сохраняется. Этот синдром описал в 1904 г. МА. Преображенский (1864-1913).

8.3- СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Как уже отмечалось (см. главу 2), спинномозговой отдел периферической нервной системы составляют передние и задние спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, нервные узлы, нервные сплетения и периферические нервы.

8.3.1. Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соот­ветствующей части тела - бледность, синюшность, отечность, снижение кож­ной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы.

При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых не­рвов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сег­ментах (метамерах) тела - их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избиратель­ное поражение задних или передних спинальных корешков (раднкулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па­резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) - воз­можна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле­тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин-нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, ин-нервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болез­ненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля).

Множественное симметричное поражение дистальных отделов перифери­ческих нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дисталь­ных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных фор­мах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное пораже­ние двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии.

При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематически­ми представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннерви-руются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колеба­ниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций.

При анализе поражений периферической нервной системы надо учиты­вать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирую­щих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследу­емой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с пораже­нием сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение пери­ферических нервов, например, при травме нервного сплетения.

Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения дви­жения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель пос­ле поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровоз­будимости соответствующих нервов и мышцы.

При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении со­стояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее тер­ритория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, ин-нервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в результате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин­нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс­твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьи­ровать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации.

Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нер­ва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетатив­ные волокна всегда тонкие, безмиелиновые.

Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникаю­щих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреж­дения нерва (симптом Тинеля).

Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-ал-лергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обуслов­ленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.

8.3.2. Корешки спинномозговых нервов

Задние корешки (radices posteriores) спинномозговых нервов являются чувс­твительными; их составляют аксоны псевдоуниполярных клеток, тела кото­рых находятся в спинномозговых узлах {ganglion spinalie). Аксоны этих первых чувствительных нейронов входят в спинной мозг в месте расположения задней боковой борозды.

Передние корешки (radices anteriores) в основном двигательные, состоят из аксонов мотонейронов, входящих в состав передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, кроме того, в их состав входят аксоны вегетативных клеток Якобсона, расположенных в боковых рогах тех же спинальных сегмен­тов. Передние корешки выходят из спинного мозга через переднюю боковую борозду.

Следуя от спинного мозга к одноименным межпозвонковым отверстиям в субарахноидальном пространстве, все корешки спинномозговых нервов, кроме шейных, спускаются вниз на то или иное расстояние. Оно невелико для груд­ных корешков и более значительно для корешков поясничных и крестцовых, участвующих в формировании вместе с терминальной (конечной) нитью так называемого конского хвоста.

Корешки покрыты мягкой мозговой оболочкой, а у места слияния передне­го и заднего корешка в спинномозговой нерв у соответствующего межпозвон­кового отверстия к нему подтягивается и арахноидальная оболочка. В результате вокруг проксимального отдела каждого спинномозгового нерва образуется заполненное цереброспинальной жидкостью оболоненное влагалище, имеющее форму воронки, узкой частью направленное в сторону межпозвонкового отвер­стия. Концентрацией в этих воронках возбудителей инфекции иногда объяс­няют значительную частоту поражения корешков спинномозговых нервов при воспалении мозговых оболочек (менингитах) и развитие при этом клиничес­кой картины менингорадикулита.

Поражение передних корешков ведет к возникновению периферического пареза или паралича мышечных волокон, входящих в состав соответствующих миотомов. Возможно нарушение целостности соответствующих им рефлектор­ных дуг и в связи с этим исчезновение определенных рефлексов. При множес­твенном поражении передних корешков, например при острой демиелинизи-рующей полирадикулоневропатии (синдроме Гийена-Барре), могут развиваться и распространенные периферические параличи, снижаются и исчезают сухо­жильные и кожные рефлексы.

Раздражение задних корешков, обусловленное той или иной причиной (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника, невринома заднего корешка и пр.), ведет к возникновению болей, иррадиирующих в соответству­ющие раздражаемым корешкам метамеры. Болезненность нервных корешков может провоцироваться при проверке корешкового симптома Нери, входящего в группу симптомов натяжения. Проверяется он у больного, который лежит на спине с выпрямленными ногами. Обследующий подводит свою ладонь под затылок больного и резко сгибает его голову, стремясь к тому, чтобы подборо­док коснулся груди. При патологии задних корешков спинномозговых нервов у больного возникают боли в области проекции пораженных корешков.

При поражении корешков возможно раздражение расположенных поблизости мозговых оболочек и появление изменений в цереброспинальной жидкости, обыч­но по типу белково-клеточной диссоциации, как это наблюдается, в частности, при синдроме Гийена-Барре. Деструктивные изменения в задних корешках ведут к расстройству чувствительности в одноименных этим корешкам дерматомах и может обусловить выпадение рефлексов, дуги которых оказались прерваны.

8.3.3. Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объ­единения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они про­никают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в поз­воночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебо-ковой грыжей меж позвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внут-рипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения со­ответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов.

Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеле­ным - белые соединительные волокна, фиолетовым - серые соединительные ветви.

Существует 31-32 пары спинномозговых нервов. 8 шейных, 12 грудных, 5 по­ясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых.

Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы - через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis).

Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нер­вы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон.

От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит обо­лочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболоч­ки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albt) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола.

Далее передние ветви спинномозговых нервов направляются вперед и про­бодают или огибают мышцы, прикрепленные к поперечным отросткам или к ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межребер­ные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцо­вых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений.

Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обес­печивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела чело­века. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике.

Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают сустав­ные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномоз­говых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба.

Задней ветвью первого шейного (С1) спинномозгового нерва является под-затылочный нерв (п. suboccipital), иннервирующий группу подзатылочных мышц - переднюю прямую мышцу головы (т. rectus capitis anteriores), боль­шую и малую задние прямые мышцы головы (тт. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (т. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (т. splenius capiti), длинную мышцу головы (т. iongus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц.

Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С2 направляется между атлантом (С1) и осевым (С2) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис­ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухо­жилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и ин-нервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (С2 или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шей­ных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва опреде­ляется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внут­ренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу­гор. Иногда отмечается гипо- или гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы - голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.

8.3.4. Шейное сплетение и его нервы

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется путем переплетения нервных волокон, проходящих через передние ветви I-IV шейных спинномозговых не­рвов. Сплетение располагается впереди соответствующих шейных позвонков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднима­ющей лопатку, и прикрыто верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Первый шейный спинномозговой нерв (С,) выходит из позвоночного ка­нала между затылочной костью и атлантом, располагаясь при этом в борозде позвоночной артерии. Его передняя ветвь проходит между передней боковой и боковой прямой мышцами головы (тт. rectus capitis anterioris et lateralis). По­ражение этого нерва может вести к судорожному сокращению нижней косой мышцы головы, при этом происходит подергивание головы в сторону пора­жения.

Остальные шейные нервы выходят на переднюю поверхность позвоночни­ка, пройдя между передней и задней межпоперечными мышцами позади поз­воночной артерии. От шейного сплетения отходят две группы ветвей - мы­шечные и кожные.

Мышечные ветви шейного сплетения: 1) короткие сегментарные ветви к глу­боким мышцам шеи; 2) анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, участвующий в образовании его петли; 3) ветвь к грудино-ключично-сосце­видной мышце; ветвь к трапециевидной мышце и 4) диафрагмальный нерв, содержащий чувствительные волокна.

Глубокие ветви шейного сплетения участвуют в иннервации мышц, обес­печивающих движения в шейном отделе позвоночника, подъязычных мышц. Вместе с XI (добавочным) черепным нервом они участвуют в иннервации гру­дино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (т. sternocleidomastoi-deus et т. trapezius), а также длинной мышцы шеи (п. longus colli), сокращение которой ведет к сгибанию шейного отдела позвоночника, а при односторон­нем сокращении - к сгибанию шеи в ту же сторону.

Диафрагмальный нерв (п. phrenicus) - продолжение волокон передних вет­вей в основном IV, отчасти III и V шейных спинномозговых нервов - направ­ляется вниз, располагаясь между подключичной артерией и веной, проникает в переднее средостение. На своем пути нерв диафрагмы отдает чувствительные ветви к плевре, перикарду, диафрагме, но основная часть его двигательная и обеспечивает иннервацию диафрагмы (брюшной преграды), признаваемой важ­нейшей дыхательной мышцей.

При поражении диафрагмального нерва возникает парадоксальный тип ды­хания: при вдохе подложечная область западает, при выдохе выпячивается - явление противоположное тому, что обычно наблюдается в норме; кроме того, оказываются затрудненными кашлевые движения. При рентгеноскопии обна­руживается опущение купола диафрагмы и ограничение его подвижности на стороне пораженного нерва. Раздражение нерва вызывает судорогу диафраг­мы, проявляющуюся упорной икотой, одышкой и болью в грудной клетке, иррадиирующей в надплечье и область плечевого сустава.

В шейном сплетении формируются следующие кожные нервы.

Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor). Образуется за счет волокон передних ветвей шейных (С2-С3) спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края фудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети и проникает в кожу наружной части затылочной области и сосцевидного отростка. При раздражении малого затылочного нерва возникают боли в зоне иннервации, носящие нередко приступообразный характер (невралгия малого затылочного нерва), при этом выявляется болевая точка позади грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, на уровне ее верхней трети.

Большой ушной нерв (п. auricularis magnus, C3) иннервирует кожу большей части ушной раковины, околоушной области и нижнебоковой поверхности лица.

Кожный шейный нерв (п. cutaneus colli, C3 иннервирует кожу передней и боковых поверхностей шеи.

Надключичные нервы (пп. supraclaviculars, С3~С4^ иннервируют кожу над­ключичной области, верхненаружного отдела плеча, а также верхних отделов грудной клетки - спереди до I ребра, сзади - в верхнелопаточной области.

Раздражение шейного сплетения может обусловить судорогу длинной мыш­цы шеи и диафрагмы. При тоническом напряжении шейных мышц голова наклоняется назад и в пораженную сторону, при двусторонней судороге голова откидывается назад, что создает впечатление ригидности затылочных мышц. При двустороннем параличе шейных мышц голова бессильно свисает вперед, как это бывает в некоторых случаях миастении, полиомиелита или клещевого энце-фалита.

Изолированное поражение шейного сплетения может быть обусловлено травмой или опухолью на верхнешейном уровне.

8.3.5. Плечевое сплетение и его нервы

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3).

Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от­верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами.

1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов.

2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго­вого нерва.

3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго­вых нервов.

Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес­тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю­чичной и подмышечной ямок.

На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под­мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.

1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.

2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6 I , C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка - C7) срединного нерва.

3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер­вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка - С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.

Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле­чевого пояса и руки.

Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц - наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто­рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня­ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра.

Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными.

1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5-С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме­диально.

2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5-Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй - смещение лопатки вперед и вниз.

3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5-С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует

отведению плеча, вторая - вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.

4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5-C7) иннервируют подлопа­точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг­лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу.

5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло­патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5-C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад­них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения.

6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7-С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь.

Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле­тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка - кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка - локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.

1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5-C7) - смешанный; иннервирует де­льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи.

Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва - верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) - иннервирует кожу над де­льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4).

При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле­ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.

2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1 ) - смешанный; но пре­имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате­ли предплечья - трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев - длинный и короткий лучевые раз­гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis).

Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад­ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5).

Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара­лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу­чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль­ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.

Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон­ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).

Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за­нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов­реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.

3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5-С6) - смешанный; дви­гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis) y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди.

Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь - наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи­вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги­бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4).

4. Срединный нерв (п. medianus ) - смешанный; формируется из части воло­кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво­дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла­донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II-V пальцев, участвует в сгибании кис­ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост­ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги­бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев сгибающую ногтевую и средние фаланги II-III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть.

На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль­цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко­роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I-11 червеобразные мыш­цы (mm. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль­ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).

Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про­тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.

Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове­дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца­рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож­ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному - тест большого пальца.

В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро­фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз­вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли.

5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8-Th1) - смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает­ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево­му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар).

На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь - смешанная; дви­гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы(пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво­дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос­тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) - она приводит мизинец к сре­динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре­менно разгибающие другие фаланги II-V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему.

Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5).

В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а).

Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе­ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви­жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль­шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10).

6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров­не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль­ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при­знак поражения локтевого нерва).

7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2 ) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут­ренней поверхности предплечья (рис. 8.4).

Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора­жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по­ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией.

Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража­ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области.

Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече­вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод­нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов.

В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа­ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич­ных пучков).

Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз­никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов.

I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде­ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2-4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.

Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере­дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C v -C VI . При пальпации выяв­ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па­рализованных мышц.

Плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна чаше возникает при травмах, воз­можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс­твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.

2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу­чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех­главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш­ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву­ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо­радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по­лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль­ной поверхности кисти.

3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин-Клюмке возника­ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра­дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко­роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин­номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди­нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не­рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.

Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста.

Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни­кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко­вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару­шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не­рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч­ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы­ваются отдельные его пучки.

8.3.6. Грудные нервы

Грудными нервами (пп. thoracalis) принято называть спинномозговые не­рвы грудного уровня. Как и другие спинномозговые нервы, грудные нервы делятся на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви (rami posteriores) огибают суставные отростки позвонков и направляются между поперечными отрост­ками на спину, где делятся в свою очередь на внутреннюю и боковую ветви, обеспечивающие иннервацию паравертебральных тканей, в частности длинной мышцы спины (т. longissimus dorsi), полуостистой мышцы (т. semispinalis), крес-тцовоостистой мышцы (т. sacrospinal), а также многораздельных, вращающих, межостистых и межпоперечных мышц. Все эти длинные и короткие мышцы спины поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают или сгибают позвоночник, при сокращении их с одной стороны происходит сгиба­ние позвоночника или его вращение в эту сторону.

Часть волокон передних ветвей первого и второго грудных спинномозговых нервов принимает участие в формировании плечевого сплетения, часть перед­ней ветви XII грудного спинномозгового нерва входит в состав пояснично­го сплетения. Не участвующие в формировании сплетений части (Th1-Th2 и Th12) и передние ветви грудных спинномозговых нервов (Th3- Th11 |) образуют межреберные нервы (пп. intercostales). Шесть верхних межреберных нервов про­ходят до края грудины и оканчиваются как передние кожные грудные ветви; шесть нижних межреберных нервов проходят позади углов реберных хрящей в толшу брюшных мышц и располагаются там сначала между поперечной и внутренней косой мышцей, подходят к прямой мышце живота и оканчиваются как кожные передние брюшные нервы.

Межреберные нервы являются смешанными и играют важную роль в иннерва­ции мышц грудной клетки и живота, участвующих в обеспечении акта дыхания.

При раздражении межреберных нервов (при патологическом процессе) возни­кает опоясывающая боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, особен­но при кашле, чиханье. Обычны болезненность при пальпации определенных межреберных промежутков, возможны болевые точки: задние - в паравертеб-ральной области, боковые - по подмышечной линии и передние - по линии соединения грудины с реберными хрящами; возможно уменьшение амплиту­ды дыхательных движений. Поражение нижних межреберных нервов вызывает парез мышц брюшной стенки, сопровождающийся утратой соответствующих брюшных рефлексов, дуги которых проходят через VII-XII сегменты спин­ного мозга, при этом особенно затруднены выдох, кашель, чиханье. Обычны трудности при мочеиспускании и дефекации. Кроме того, становится чрез­мерным лордоз поясничного отдела позвоночника с выдвижением таза вперед; при ходьбе он откидывается назад, появляется утиная походка.

Чувствительность при поражении грудных нервов может быть нарушена на груди, животе, в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности плеча вследствие поражения п. intercostobrachialis.

Поражение грудных нервов может быть следствием патологии позвоночни­ка, ганглионевропатии при опоясывающем герпесе, переломе ребер, воспали­тельных и онкологических заболеваниях органов грудной клетки, при внутри-позвоночных опухолях, в частности невриноме.

Поясничные спинномозговые корешки отходят от соответствующих сегмен­тов спинного мозга на уровне X-XII грудных позвонков и идут вниз к одноименным межпозвонковым отверстиям, каждое из которых находится ниже одноимен­ного позвонка. Здесь из передних и задних корешков формируются соответс­твующие спинномозговые нервы. Пройдя через межпозвонковые отверстия, они делятся на ветви. Задние и передние ветви спинномозговых нервов, как и на других уровнях позвоночника, являются смешанными по составу.

Задние ветви поясничных спинномозговых нервов делятся на медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви иннервируют нижние отделы глубо­ких мышц спины и обеспечивают чувствительность кожи в паравертебральной зоне поясничной области. Латеральные ветви иннервируют поясничные меж­поперечные и многораздельные мышцы. От трех верхних латеральных ветвей отходят верхние ягодичные нервы (пп. сип"шт superiores), идущие через гребень подвздошной кости к коже верхней половины ягодичной области, т.е. к коже над большой и средней ягодичными мышцами вплоть до большого вертела бедра.

8.3.7. Поясничное сплетение и его нервы

Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в об­разовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) со­стоит из петель образованных передними ветвями L1-L3 и частично Th12 и L4 спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди попе­речных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично-крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения пе­риферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (т. iliopsoas) и малую пояснич­ную мышцу (т. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а так­же квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи.

Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypogastricus, Th12~L1 ) идет косо вниз па­раллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живо­та, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути сле­дования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Подвздошно-паховый нерв (п. Uioingui-nalis, L1) идет параллельно и ниже под­вздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направ­ляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви.

По пути следования подвздошно-пахового нерва от него отходят мышеч­ные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспе­чивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин - кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра.

Бедренно-половой нерв (п. genitofemoral is, L1~L3) проходит между попереч­ными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толшу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L3. Здесь он делится на бедренную и половую ветви.

Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу-партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть - латеральнее от него; последняя группа ветвей рас­пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12).

Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой пояснич­ной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближа­ется к задней поверхности семенного канатика (у женщин - к круглой маточ­ной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к т. cremaster и кожные ветви.

При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра.

Запирательный нерв (п. obturatorius, L2 -L4) иннервирует гребенчатую мыш­цу (т. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую при­водящую мышцу (т. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (т. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мыш­цу (т. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разги­бании, наружную заниратсльную мышцу (п. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (т. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При пораже­нии запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую.

аружный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis, L2 - L3 / ) проходит под пупартовой связкой и на 3-5 см ниже ее делится на ветви, иннервирую-щие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявля­ется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаруж-ной поверхности бедра.

Бедренный нерв (п. femora lis, L2-L4) - самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную ши­рокие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (т. sartorius), принимающую участие в сгиба­нии ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу.

Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (п. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и го­лени и медиальной стороны стопы до большого пальца.

Припоражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой п. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно на­рушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затруд­няется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным.

Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъ­ем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол.

При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль­ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга).

Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана).

При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в об­ласти пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях поло­жительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам на­тяжения, и феномен Селецкого.

Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Об­следующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бед­ренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра.

Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмеча­ющаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция - при­поднимание таза - известна как феномен Селецкого.

8.3.8. Крестцовое сплетение и его нервы

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спин­ного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крес­тцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крес­тца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в по­лость таза), задние - на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis).

Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутрен­ние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчива­ются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I-III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (пп. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области.

Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс­тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных пе­редними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L5-S2 и частично L4 и S3). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверх­ности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisure ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы.

Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру­шевидную мышцу (т. piriformis), которая располагается между передней поверх­ностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (т. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и на­ружную мышцы близнецов (тт. gemelles superior et inferior)"., г) квадратную мышцу бедра (т. quadratics femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для опреде­ления их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior, L4-S1) - двигательный, он ин-нервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отве­дения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной - больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу.

Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior, L5-S2 ) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus), разгибающую бед­ро, а при фиксированном бедре - наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий боль­ной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается ком­пенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула.

Задний кожный нерв бедра (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) - чувстви­тельный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (лл. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кож­ных зон.

Седалищный нерв (п. ischiadicus, L4-S3 / ) - смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (т. biceps femoris), полусухожильной мышце (т. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (т. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мыш­цу (т. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу.

Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (п. tibialis, L4-S3) является непосредственным про­должением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви большеберцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (/я. triceps surae), состо­ящую из камбаловидной мышцы (т. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу - в голеностоп­ном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (т. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и враще­нии ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (т. tibialis posterior), приводя­щую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II-V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы.

На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиаль­ный кожный нерв голени (п. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервиру­ют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (п. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) су­хожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннерви-рующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыль­ного кожного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолате-ральной поверхности стопы и мизинца.

Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediates).

Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточ­ной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подош­венные нервы.

Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis ) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышеч­ные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва ин­нервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II-V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (т. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мыш­цу, отводящую большой палец (т. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиально­го подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу медиальной и подошвен­ной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis), иннервирующие кожу первых трех меж­пальцевых промежутков и подошвенной поверхности I-III, а также медиаль­ной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis) направляется по по­дошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (т. quadratusplantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (т. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвен­ный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

Глубокая ветвь (г. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (т. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (т. flexor digiti minimi brevis) и III-IV червеоб­разные мышцы (тт. lumbrica/es), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (тт. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы.

Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного не­рва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis)) от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (пп. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы.

При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по­ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) - больной во время ходьбы наступает преиму­щественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте-образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы.

При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс.

Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis, L4-S1) - вторая из ос­новных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (п. suralis).

Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делит­ся на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (п. peroneus profundus).

Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а);

«свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б).

Поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superflcialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и ко­роткой малоберцовым мышцам (тт. peronei longus et brevis), отводящим и под­нимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделя­ется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая - к коже тыльной поверх­ности обращенных друг к другу половин II и III пальцев.

Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отда­ет чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и припод­нимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (т. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II-V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сто­рону.

При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.136). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Из­бегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной по­верхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, пету­шиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Боль­ной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи.

При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновремен­но страдает функция болыцеберцового и малоберцового нервов, что проявля­ется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва п. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра.

Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при паль­пации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Балле: между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости.

Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва име­ет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться со­гнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемо­го движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реак­ция.

При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви - большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).

8.3.9. Срамное сплетение

Срамное сплетение (plexus pudendus) форми­руется преимущественно из передних ветвей III-IV и части I-II крестцовых спинномозговых нервов. Располагается на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы, ниже крестцового сплетения. Срамное сплете­ние имеет соединения с копчиковым сплетением и симпатическим стволом. От срамного сплете­ния отходят мышечные ветви, иннервируюшие мышцу, поднимающую задний проход (т. levator ant), копчиковую мышцу (т. coccygeus) и тыль­ный нерв полового члена или клитора. Наибо­лее крупная ветвь срамного сплетения - срамной нерв (п. pudendus) - выходит из полости таза над грушевидной мышцей, огибает седалищный бу­гор и через малое седалищное отверстие достигает латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки, в которой от срамного нерва отходят ниж­ние прямокишечные нервы, нервы промежности.

8.3.10. Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового (S5) и I-II копчиковых (Со1-Со2) нервов. Сплетение располагается по обе­им сторонам крестцовой кости, впереди копчиковой мышцы. Имеет связи с нижним отделом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к органам малого таза и мышцам тазового дна, к копчиковой мышце и к мыш­це, поднимающей задний проход, а также заднепроходно-копчиковые нервы (пп. anococcygef), иннервируюшие кожу между копчиком и анальным отверс­тием.

Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетения про­является расстройством мочеиспускания, дефекации, функции половых орга­нов, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в ано-генитальной зоне.

Рис. 8.15. Трофическая язва на стопе при повреждении седалищного нерва.