Истинные и ложные аневризмы (патогенез, клиника, лечение). Аневризмы периферических артерий Посттравматическая аневризма

Телевизионный фон эффективной политики В телепередаче «К барьеру!» сошлись два знаменитых политтехнолога - Белковский и Павловский, - при всей антагонистичности сливающиеся в общественном сознании, как десятилетие назад - Гусинский и Березовский.Внешние различия

Телевизионный передатчик

Телевизионный передатчик Существует несколько типов наборов оборудования ТВ передатчика, которые выделяются в два основных класса. Передатчики первого типа транслируют видео– и звуковой сигналы на частоте одного из стандартных телевизионных каналов. Телевизионный

10748 0

Название аневризма пришло к нам из глубокой древности от греческого слова aneuryno - расширяю. К аневризмам сосудов в настоящее время относят ограниченные или диффузные выпячивания сосудистой стенки или расширения сегмента артерии, а также полости, образовавшиеся около или внутри стенки сосуда и сообщающиеся с его просветом. Образование аневризм всегда связано с нарушением целостности сосудистой стенки, и это нарушение может иметь различную этиологию (травма, атеросклероз, воспалительный процесс и пр.). Эти аневризмы отличаются от артериоэктазии, при которой расширение просвета артерии бывает равномерным, а стенки сохраняют нормальную структуру. По международным стандартам аневризмой следует считать расширение артерии более чем на 50%.

Классификация аневризм

В классификации следует учитывать этиологический фактор, морфологию, локализацию и клинические проявления. В основе патогенеза развития аневризм лежат морфологические изменения сосудистой стенки. Принято различать истинные (aneurysma verum), ложные (aneurysma spurium), расслаивающие (aneurysma dissecans) и врожденные аневризмы (aneurysma congenitalis). Они отличаются по своему происхождению, патофизиологическим и патоморфологическим особенностям, клиническим проявлениям и методам хирургического лечения. Врожденные аневризмы относятся к ангиодисплазиям, поэтому их следует рассматривать в соответствующем разделе.

Истинные аневризмы образуются в результате выпячивания стенки артерии вследствие поражения ее каким-либо патологическим процессом: атеросклерозом, сифилисом, воспалительными и другими заболеваниями. Стенка такой аневризмы состоит из тех же трех оболочек, что и стенка сосуда, и содержит аналогичные структурные элементы.

В зависимости от этиологического фактора различают склеротические, сифилитические, микотические (эмболические) и аррозивные аневризмы. Последние возникают вследствие распространения воспалительно-некротического процесса из периартериальных тканей на стенку артерии. Чаще такие аневризмы образуются в мелких артериях, располагаясь на дне круглых язв желудка, туберкулезных каверн в легких и т.п.

Микотические аневризмы также образуются вследствие воспалительных изменений в сосудистой стенке, однако в отличие от аррозивных в подавляющем большинстве случаев они возникают при язвенном эндокардите. Образующиеся при этом инфицированные эмболы переносятся током крови по артериальному руслу и, задерживаясь в каком-либо сосуде (чаще в месте разветвления артерий), приводят к развитию воспалительно-некротических изменений сначала во внутренней оболочке, а затем и в остальных слоях сосудистой стенки.

Атеросклеротические аневризмы периферических артерий составляют наибольший процент истинных аневризм. Образуются они вследствие атеросклеротических изменений артериальной стенки, приводящих к ее деструкции, и встречаются в виде двух форм: мешковидной и веретенообразной. По локализации частота развития аневризм распределяется по убывающей степени примерно следующим образом: подвздошные, бедренные, подколенные, сонные, подключичные, плечевые, лучевые, локтевые, берцовые и подмышечные артерии.

Сифилитические аневризмы периферических артерий представляют большую редкость. Микотические и аррозивные аневризмы наблюдаются также достаточно редко.

Ложные аневризмы развиваются при нарушении целости сосудистой стенки в результате травмы (огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием, реже тупой травмы), в связи с чем и получили название травматических. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы (в отличие от истинной) построена в основном из соединительно-тканных элементов.

В зависимости от характера повреждения сосудов и типа возникающего сосудистого образования различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Они отличаются друг от друга течением, клиническими проявлениями и патофизиологическими особенностями.

С анатомической точки зрения все истинные аневризмы являются артериальными, поскольку патологический процесс развивается в основном в стенке артерии. Изменения со стороны сопутствующих вен встречаются не часто, причем, как правило, бывают вторичными. При травматических артериовенозных аневризмах поражается как артериальная, так и венозная система. Для комбинированных аневризм, помимо артериовенозного соустья, характерно наличие артериального мешка.

Подразделение аневризм на истинные и ложные несколько условно. Нельзя не согласиться с мнением А.П. Крымова (1916 г.), Н.Н. Аничкова (1947 г.), Л.М. Ратнера (1948 г.) и других авторов, утверждающих, что с морфологической точки зрения не существует как аневризм, стенка которых идентична сосудистой, так и аневризм, совершенно не содержащих элементов последней. Действительно, при истинных аневризмах по мере увеличения их размеров происходит атрофия мышечных и эластичных волокон, которые замещаются соединительной тканью. В конце концов стенка такой аневризмы может оказаться состоящей в основном из соединительно-тканных элементов. При ее разрыве возможно образование ложной аневризмы. В свою очередь в стенке травматических аневризм с течением времени появляются сосудистые структуры (интима, эластические волокна), врастающие из стенки артерии. При касательном ранении сосуда травматическая аневризма, кроме того, может образовываться путем выпячивания неповрежденной стенки артерии.

Несмотря на это, деление аневризм на истинные и ложные следует считать совершенно оправданным, так как они отличаются по этиологическому признаку, морфологическим особенностям и подходу к их лечению.

Расслаивающие аневризмы образуются при надрывах интимы и внутренней эластической мембраны в результате поражения их каким-либо патологическим процессом. В этих случаях кровь из просвета сосуда проникает в толщу сосудистой стенки, образуя вначале внутристеночную гематому, а затем, по мере отслаивания внутренних бессосудистых слоев от наружных, - добавочную полость. Эта полость обычно посредством одного или нескольких дополнительных отверстий сообщается с просветом артерии. Расслаивание сосудистой стенки происходит иногда на большом протяжении, особенно в аорте, где встречаются аневризмы, простирающиеся от створок полулунных клапанов до ее бифуркации и даже переходящие в подвздошные артерии, до пупартовой связки.

Из патогенетических моментов, ведущих к развитию расслаивающей аневризмы, наиболее важны атеросклероз и сифилис. Меньшее значение имеют травмы, попадание в vasa vasorum инфицированных эмболов, переход воспалительных и деструктивных процессов с соседних органов при туберкулезе позвоночника, легких, гнойном медиастините, новообразованиях пищевода, бронхов и т.п.

Расслаивающие аневризмы выделены в обособленную группу, хотя, по нашему мнению, их следует рассматривать как осложнение истинных аневризм. Расслаивающие аневризмы наблюдаются преимущественно в аорте; в периферических артериях они образуются крайне редко.

Классификация основных видов аневризм периферических кровеносных сосудов (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1970 г.) представлена в виде схемы.

Среди различных видов аневризм периферических сосудов наиболее часто встречаются травматические и атеросклеротические, представляющие наибольший практический интерес. Травматические аневризмы образуются в результате повреждения кровеносных сосудов, главным образом после пулевых и осколочных ранений. Процент их по отношению ко всем аневризмам периферических артерий составляет в среднем около 50% (А.А. Спиридонов, К.М. Морозов, 2004 г.). Отмечено, что в последние 10-15 лет число посттравматических аневризм значительно увеличилось. Наиболее часто, по данным большинства авторов, травматические аневризмы локализуются на бедренной артерии, затем на подколенной, плечевой, подмышечной и общей сонной.

Самостоятельную группу составляют ложные аневризмы ятрогенного происхождения, причем количество их увеличивается соответственно распространению ангиографических исследований. Преимущественная локализация ятрогенных аневризм: бедренная артерия после ее пункции по Сельдингеру, яремная и подключичная вены.

Следует обратить внимание также на послеоперационные аневризмы, которые развиваются после различных реконструктивных операций на сосудах. Ложные аневризмы анастомозов могут быть обусловлены первичным инфицированием операционной раны и протеза, несостоятельностью анастомозов, прорезыванием швов вследствие разных причин. Истинные аневризмы области анастомозов развиваются после эндартерэктомии и пластики артерии аутовеной, а также вследствие продолжающегося дистрофического процесса в сосудистой стенке. Аневризмы эксплантатов более характерны для биологических и полубиологических материалов. Существенную роль в развитии аневризм играет наличие у пациентов гипертонической болезни.

В развитии периферических аневризм на фоне неспецифического аортоартериита пусковым моментом является воспаление, которое начинается с адвентиции и ведет к разрушению сосудистой стенки с образованием в последующем аневризматического расширения.

Все периферические аневризмы в процентном отношении распределяются примерно следующим образом: аневризмы артерий нижних конечностей составляют 45,5%, верхних конечностей - 34%, ветвей дуги аорты - 20,5%.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Аневризмы являются одним из частых последствий травм сосудов. Название "аневризма" происходит от греческого слова aneuryno, означающего расширение. Под аневризмами периферических кровеносных сосудов понимают ограниченное или более диффузное расширение их просвета либо выпячивание сосудистой стенки.

По своему происхождению аневризмы делят на истинные и ложные. Первые образуются вследствие поражения сосудистой стенки каким-либо патологическим процессом (атеросклероз, узелковый периартериит, сифилис, воспалительные изменения), вторые - в результате травмы. При гистологическом исследовании стенка истинных аневризм сохраняет в основном структуру сосудистой стенки, а при травматических аневризмах представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов.

Травматические (ложные) аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся по данным Ф. Ф. Сысоева уже через 12-17 дней после травмы.

Однако не всякое ранение кровеносных сосудов сопровождается образованием травматической аневризмы. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) пульсирующие гематомы и травматические аневризмы встретились всего в 7,3% всех ранений кровеносных сосудов. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями.

В этих случаях, как об этом говорилось раньше , создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда и возникает периартериальная пульсирующая гематома (рис. 138). В связи с возникновением благоприятных условий для свертывания крови (замедление кровотока, завихрения крови) в ней образуются сгустки, которые оттесняются к периферии струей крови, поступающей из артерии. Они постепенно спрессовываются и в дальнейшем гиалинизируются. Эти уплотненные сгустки крови имеют вогнутую внутреннюю поверхность и носят название аневризматической чаши (рис. 139).

Различают три вида травматических аневризм: 1) артериальные, 2) артерио-венозные, 3) комбинированные. Кроме того, имеется много разновидностей аневризм: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. (рис. 140).

Артериальные аневризмы могут быть одно- или двумешковыми. Последние образуются при сквозном ранении артерии. Встречаются также множественные артериальные аневризмы (однойили нескольких артерий); они обычно появляются после ранения дробью.

При артерио-венозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между поврежденными артерией и веной - так называемое артериовенозное соустье. В других случаях сосуды сообщаются между собой посредством канала, напоминающего сосуд. В этих случаях его называют артери о-венозным свищом, или фистулой.

Комбинированные аневризмы представляют собой сочетание первых двух видов аневризм. При этом, помимо артерио-венозного соустья или свища, имеется еще артериальный мешок, располагающийся обычно на противоположной стенке артерии. В более редких случаях наблюдается промежуточное расположение аневризматического мешка, с полостью которого сообщается как артерия, так и вена.

Во время Великой Отечественной войны чаще встречались артериальные аневризмы - в 60%, артерио-венозные - в 40% случаев (комбинированные аневризмы отдельно не изучались). По нашим данным, артериальные и артерио-венозные аневризмы в среднем встречаются почти одинаково часто, комбинированные - несколько реже. Так, из 168 больных, находившихся в клинике за последние 15 лет, артериальные аневризмы наблюдались у 54 человек, артерпо-венозные - у 66, комбинированные - у 48.

Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса.

При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотно-эластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы (рис. 141). Ее обычно удается сдавить пальцами, но после прекращения давления она снова принимает прежнюю форму и размеры. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка.

Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествления стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

Сосудистый шум прерывистый, совпадающий с систолой (систолический), дующий; он определяется при выслушивании над областью аневризмы, причем punctum maximum его обычно соответствует месту повреждения артерии. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает; аневризматический мешок спадается.

При артерио-венозных и комбинированных аневризмах вследствие постоянного оттока артериальной крови в венозную систему припухлость, образующаяся за счет расширенной вены или промежуточного аневризматического мешка, не бывает больших размеров (при артерио-венозном свище она вообще отсутствует); пульсация и напряжение ее обычно выражены меньше, чем при артериальных аневризмах.

Сосудистый шум, наиболее интенсивно прослушиваемый в области аневризмы, непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы, напоминает шум волчка. Он распространяется как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние от места сосудистого повреждения. При пальпации над областью артерио-венозной аневризмы определяется характерное дрожание или журчание, называемое симптомом "кошачьего мурлыкания". Этот феномен встречается не всегда.

Для артерио-венозных и комбинированных аневризм характерен также симптом замедления, заключающийся в урежении пульса на 8-15 ударов в минуту после пережатия приводящей артерии. Одновременно наблюдается повышение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. Как показали исследования Н. А. Добровольской, выраженность симптома замедления, названного в последующем ее именем, соответствует тяжести изменений со стороны сердца, которые развиваются под влиянием артерио-венозной аневризмы.

Клиническое и экспериментальное изучение гемодннамнческих нарушений, возникающих в результате патологического сброса артериальной крови в венозную систему, наблюдающегося при артерио-венозных и комбинированных аневризмах, показало, что они оказывают большое влияние на деятельность сердца. Вначале это приводит к гипертрофии миокарда, а затем к миогенной дилятации, расширению полостей сердца и сердечной декомпенсации, которая может привести к летальному исходу.

Для того, чтобы понять это явление, разберем следующий пример. После образования артерпо-венозного сообщения левому желудочку сердца приходится, помимо обычной нагрузки, дополнительно перекачивать то количество крови, которое поступает через соустье в венозную систему. Если считать, что в норме ударный объем левого желудочка в среднем составляет 60 мл крови, то при частоте сердечных сокращений 70 ударов в минуту минутный объем будет 60 X 70 = 4200 мл крови, или округляя 4,5 л.

По данным Гауэра и Линдера через артерио-венозное соустье в минуту может поступать до 6 л крови. Соответственно большее количество крови (4,5 л + 6 л = 10,5 л) притекает и к правому желудочку. Чтобы сердце справилось с этой повышенной нагрузкой, должен увеличиться минутный объем. В первое время это осуществляется главным образом за счет увеличения ударного объема, т. е. силы сердечных сокращений, что сопровождается компенсаторной гипертрофией миокарда. С течением времени, по мере ослабления сердечной мышцы, поддержание необходимого минутного объема происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений. При выключении артерио-венозной аневризмы из кровообращения (путем ее прижатия или сдавления приводящей артерии) сброс крови в венозную систему прекращается и функция сердца как бы возвращается к первоначальному состоянию. Необходимое при этом уменьшение минутного объема происходит за счет урежения числа сердечных сокращений (симптом Н. А. Добровольской).

Быстрота и степень развивающейся сердечной декомпенсации зависят главным образом от объема артерио-венозного сброса крови, величины соустья, калибра поврежденных сосудов, а также срока, прошедшего с момента образования аневризмы и ее локализации (при аневризмах, расположенных ближе к сердцу, декомпенсация возникает раньше).

Описанные выше изменения со стороны сердца, по нашим данным, наблюдаются у 70% больных артерио-венозными аневризмами и нередко являются ведущими в клинической картине. В этих случаях больные отмечают одышку, сердцебиение, боли в области сердца. При обследовании у них отмечается расширение границ сердца, которое иногда достигает размеров cor bovinum, застой в малом круге кровообращения, увеличение печени, асцит, периферические отеки, а также изменения, выявляемые при электрокардиографии.

После оперативного устранения аневризмы и ликвидации таким образом патологического сброса крови в венозную систему явления сердечной декомпенсации подвергаются обратному развитию. В начальном периоде они могут полностью исчезнуть, при далеко зашедшей стадии развиваются необратимые изменения со стороны мышцы сердца.

Для иллюстрации приведем историю болезни.

В связи с развивающейся при артерио-венозных и комбинированных аневризмах венозной гипертензией в районе поврежденных сосудов, что сопровождается нарушением венозного оттока, в дистальных отделах конечности нередко возникают застойно-трофические изменения. Они проявляются варикозноподобным расширением поверхностных вен, отеком конечности, образованием упорно не заживающих трофических язв (рис. 143). В ряде случаев эти изменения являются единственной причиной инвалидности больных.

Нарушения пульса аналогичны изменениям при артериальных аневризмах, степень их выраженности зависит от характера повреждения магистральной артерии. При отеке конечности пальцевое исследование пульса может быть ошибочным, поэтому более достоверны данные осциллометрии или осциллографии.

Артерио-венозные и комбинированные аневризмы характеризуются также своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название "венизация" артерий и "артерилизания" вен. Они возникают обычно спустя 2-4 года после ранения, являясь проявлением местной сосудистой недостаточности. Как показали экспериментальные исследования, проведенные в клинике (О. Б. Милонов), причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменение их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров (vasa vasorum).

Особенно неблагоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистрофия эластической ткани, внеклеточный склероз), которые чреваты опасными осложнениями: острые тромбозы, эмболии, септическое воспаление, образование истинных артериальных аневризм, разрывы стенок, кровотечения. Профилактикой этих осложнений, возникающих иногда и после операции, ликвидирующей аневризму, является раннее оперативное вмешательство (в течение первых двух лет после ранения), направленное на полное устранение патологического артерио-венозного соустья.

Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует только обязательно выслушивать область бывшего ранения и сосудистого пучка. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила.

Значительно труднее распознавание так называемых немых аневризм, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматической аневризмы она может быть принята за абсцесс или флегмону. Вскрытие таких ложных "флегмон" сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о такой возможности и широко прибегать к диагностической пункции. Если при этом в шприце окажется кровь, то диагноз должен склоняться в пользу аневризмы, и оперативное вмешательство нужно проводить квалифицированному хирургу в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

Принимая во внимание многообразие разновидностей травматических аневризм, которые не могут быть выявлены с помощью клинических методов исследования, перед оперативным вмешательством следует рекомендовать ангиографию. Необходимость этого исследования диктуется также рядом других обстоятельств. Оно позволяет точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, особенности коллатерального кровообращения (рис. 144). Все эти данные имеют важное значение, позволяя хирургу заранее составить план оперативного вмешательства и выбрать наиболее рациональную операцию.

В зависимости от поставленных целей и при соответствующих показаниях артериография может быть назначена как до операции, так и во время хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде ее следует выполнять только при необходимости выявить причины неудовлетворительных исходов произведенной операции.

Течение травматических аневризм характеризуется рядом особенностей. Артериальные аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Это осложнение, наблюдавшееся нами у 28 из 52 больных, чаще возникает при несформировавшихся аневризмах (в первые месяцы после ранения), однако опасность его не уменьшается и в более поздние сроки, спустя 5-10 и даже 15 лет, когда стенка аневризматического мешка хорошо сформирована и казалось бы должна быть достаточно прочной. Разрыв обычно наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье п пр.). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном пз соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Течение артерио-венозных и комбинированных аневризм отличается серьезными нарушениями со стороны сердца и застойно-трофическими изменениями в дистальных отделах поврежденной конечности. Они наиболее значительны при аневризмах большой давности.

Таким образом, неоперированные травматические аневризмы опасны не только для здоровья, но и для жизни больного, даже при сравнительно благоприятном их течении. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах больного, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее должно быть предпринято возможно раньше. "Самоизлечение" аневризм (тромбоз и запустевание мешка) встречается крайне редко (по нашим данным, в 0,85% случаев) и поэтому практически его можно не принимать во внимание.

Лечение больных травматическими аневризмами до настоящего времени является одним из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Трудности, которые встречаются при этих операциях, обусловлены многообразием аневризм, особенностями гемодинамических нарушений и топографо-анатомическими условиями.

Так же, как и при ранениях сосудов, операции, применяющиеся по поводу травматических аневризм, можно разделить на три группы:

1. операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные),
2. операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные),
3. паллиативные операции.

Наилучшими с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. Сосудистый шов большинство хирургов выполняет ручным способом, используя атравматические иглы с синтетической нитью. Он может быть осуществлен и с помощью танталовых скрепок, которые накладываются специальными сосудосшивающими аппаратами, сконструированными в Советском Союзе. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов.

При трудно удалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневризматического мешка (рис. 145); просвет последнего также ушивается изнутри несколькими рядами швов. Эта операция в связи с рядом недостатков в настоящее время выполняется редко.

Модификация данного метода (Матаса - Бикхема) предложена для комбинированных и артерио-венозных аневризм. Суть ее состоит в ушивании дефекта артерии из просвета сообщающейся с ней и обычно расширенной вены; рану последней ушивают боковым швом. В связи с тем что наличие швов в просвете вены опасно развитием тромбоза, более целесообразно при этих аневризмах производить разобщение сосудов, ушивая образовавшийся дефект боковым швом, или сшить концы сосудов с помощью циркулярного шва.

Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют v. saphena magna. Аутовенозный трансплантат, как и пластмассовый протез, может быть использован при ограниченных дефектах артерии в виде заплатки, пришиваемой по краям непрерывным обвивным швом (рис. 146).

В тех случаях, когда удалить аневризматический мешок невозможно из-за интимного спаяния его с нервными стволами, окружающими тканями или жизненно важными органами, следует использовать операцию шунтирования. Артерию перевязывают выше и ниже аневризмы, мешок ушивают, а затем проксимальный и дистальный отделы артерии соединяют с помощью пластмассового протеза (рис. 147), восстанавливая таким образом магистральный артериальный кровоток. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых является крайне травматичным. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом.

При артерио-венозном свище, довольно часто встречающемся виде артерио-венозных аневризм, хорошо зарекомендовала себя методика перевязки свища одной - двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время и достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

Лигатурные операции являются менее пригодными не только из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. После их применения больные нередко становятся инвалидами в связи с ишемическими расстройствами, развивающимися в оперированной конечности. Поэтому использование их на магистральных сосудах следует считать допустимым только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы и др.). Вместе с тем при локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis ant. et post.), перевязка которых не угрожает расстройством периферического кровообращения, применение лигатурных операций вполне оправдано.

Среди лигатурных вмешательств во время Великой Отечественной войны (1941-1945) более часто применяли операции Антиллуса и Филагриуса, предложенные еще во II-IV веках нашей эры. Первая из этих операций состоит в перевязке артерии выше и ниже аневризмы, вскрытии мешка и тампонировании его полости; при второй - аневризму иссекают, предварительно лигируя все открывающиеся в нее сосуды. При операции Короткова перевязку сосудов производят из просвета вскрытого аневризматического мешка.

Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время оперативного вмешательства (например, кровотечение) или вследствие ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). В некоторых случаях их предпринимают с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству. К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артерио-венозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Е. В. Смирнову) и другие вмешательства. Их производят очень редко и с плохими результатами.

Литература [показать]

1. Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958.
2. Многотомное руководство по хирургии, т. 10. М., 1964.
3. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945. Т. 19. М., 1955.
4. Ратнер Л. М. Десять заповедей для хирургов при лечении травматических аневризм. Свердловск, 1948.
5. Ратнер Л. М. Травматические аневризмы в историческом аспекте. Свердловск, 1948.
6. Шиловцев С. П Травматические аневризмы. Л., 1950.
7. Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)