Индукция общей анестезии. Поддержание общей анестезии Противопоказания к применению методики VIMA

Общая анестезия - достижение бессознательного состояния и анальгезии путем в/в введения анестетиков. В дальнейшем анестезию поддерживают ингаляционными анестетиками с использованием опиоидов и нервно-мышечных блокаторов или без них. Общую анестезию начинают с вводного наркоза, или индукции анестезии. Во время индукции дыхательные и циркуляторные рефлексы подавляются анестетиками в зависимости от дозы.
Дыхательные рефлексы - снижение ответных реакций на уменьшение вентиляции, гиперкапнию и особенно гипоксемию.

Циркуляторные рефлексы - подавление сократимости миокарда, ослабление тонуса гладких мышц сосудов и ослабление контроля периферической нервной системы за сердцем и сосудами.
Эти эффекты являются общими для всех анестетиков. Также возникают различные рефлексы в результате ноцицептивной стимуляции во время операции.

Различные электронные приборы , которые применяют для контроля уровня , не всегда эффективны. Глубину анестезии оценивают по стабильности сердечно-сосудистой системы.
При вводном наркозе необходимы осторожная аэрация и контроль вентиляции с мониторированием пульса и жизненно важных функций с помощью оксиметрии и капнометрии. При подавлении гемодинамики используют адекватную оксигенацию и вентиляцию. Необходимо исключить гиповолемию, ишемию сердца и избыточное введение анестетика.

Медленный вводный наркоз с помощью инфузии или летучих ингаляционных анестетиков не всегда оказывается менее опасным, чем быстрый при введении болюсно.
Например, нейровозбуждение с рвотой, ларингоспазм, кашель и одышка могут возникнуть при медленном переходе от бодрствования к анестезии.

Для взрослых предпочтительнее внутривенный вводный наркоз, а для детей используют ингаляционный вводный наркоз, т.к. сотрудничество с ними может быть ограничено.
Выбор анестетика определяет технику вентиляции и влияет на процесс мониторирования аэрации и вентиляции. Ручное обеспечение вентиляции приводит к болезненности и рефлекторной мышечной активности, которые должны быть подавлены для уменьшения травмирования. В отношении интенсивности стимуляции, обеспечиваемой с помощью вентиляции, ороларингеальная и ларингеальная маски дают наименьшую стимуляцию, тогда как эндотрахеальная трубка - наибольшую. В результате высокие дозы в/в анестетиков и опиоидов используют именно для интубации трахеи, к тому же при интубации необходимо применение блокаторов нервно-мышечной передачи.

При выведении из наркоза ни внутривенные, ни ингаляционные анестетики не обеспечивают необходимого обезболивания. При выведении из наркоза используют опиоиды (например, морфин, меперидин, фентанил, алфентанил, суфентанил, ремифентанил), которые назначают для усиления обезболивающего эффекта в послеоперационный период. Дополнительная польза от применения опиоидов во время анестезии выражается в уменьшении потребности в ингаляционных анестетиках, что уменьшает подавление циркуляции. Осложнение может быть вызвано повышенными дозами опиоидов, которые приводят к дозозависимому подавлению дыхания.

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение - критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение температурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходимость дополнительной дозы анестетика с проведением следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполнения более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначение вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепенное снижение АД, что обусловлено действием анестетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пищеводной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлексия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стимуляции. Нередко сопутствующим состоянием является гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом случае хороший эффект дает быстрая инфузия жидкости. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Массивная инфузия, проводимая в отсутствие кровотечения до подключения АИК, усиливает сопряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфедрина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (норма < 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто противопоставляют ингаляционной, но в большинстве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочти тельнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ин галяционную анестезию рекомендуется применять при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от методики анестезии используют миорелаксанты, облегчающие интубацию трахеи и ретракцию грудной клетки, а также предотвращающие возникновение движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия. Ингаляционной анестезии практически всегда предшествует внутривенная индукция. Для индукции используют барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды, этомидат, пропофол или кетамин, по отдельности или в сочетании. После утраты сознания вводят миорелаксант и добавляют ингаляционный анестетик, концентрацию которого медленно увеличивают и осторожно титруют, ориентируясь на величину АД. По достижении адекватной глубины анестезии интубируют трахею. Главное преимущество ингаляционных анестетиков - воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии, главный недостаток - непосредственное дозозави-симое угнетение сократительной способности миокарда. Наиболее распространенным ингаляционным анестетиком остается изофлуран несмотря на несколько сообщений о феномене обкрадывания коронарного кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не используют из-за присущей ей способнос ти увеличивать объем внутрисосудистых пузырь ков воздуха, которые могут образоваться в ходе HK. Если к закиси азота все же прибегают, ее подачу прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия. Специально для операций на сердце была разработана и нашла широкое внедрение высокодозная опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в кардиоанестезиоло-гии наибольшее распространение получили два препарата: фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов без других анестетиков вызывает лишь минимальное угнетение сократимости миокарда, и гемодинамика остается стабильной. Напротив, в сочетании с малыми дозами других неингаляцион ных анестетиков (бензодиазепинов или барбитуратов) опиоиды способны вызвать артериальную гипотензию, обусловленную вазодилатацией и уг нетением сократимости миокарда. Вероятность подавления сократимости миокарда суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно при тяжелой дисфункции ЛЖ и у пожилых пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как правило, не применяют из-за дороговизны препарата и меньшей, чем при введении фенталина и суфентанила гемодинамической стабильности. Быстрое в/в вве дение любого из перечисленных опиоидов иногда приводит к брадикардии и мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения развития ригидности мышц, сразу после отключения сознания рекомендуется ввести миорелаксант. Недеполяризующий миорелаксант (например, панкуроний, 1 мг) в малой дозе назначенный, до индукции анестезии, позволяет значительно уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необходимости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а затем переходят на поддерживающую инфузию. Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40 мкг/кг для индукции и интубации, а поддержание анестезии осуществляют либо посредством струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необходимости, либо посредством непрерывной инфузии в дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной методике применяют суфентанил: доза для индукции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания - либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо 0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии. Общая доза суфентанила, как правило, не превышает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два серьезных недостатка: она сопряжена со значи тельным риском интраоперационного восстановле ния сознания и не при всех эпизодах хирургической стимуляции позволяет предотвратить подъем АД. Риск подъема АД особенно велик при хорошей функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении (3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ. Для предотвращения подъема АД в момент выраженной хирургической стимуляции может потребоваться введение вазодилататора (нитроглицерина или нитропруссида), (3-адреноблокатора (эсмолола) или ингаляционного анестетика. Сочетание опиоида с бензодиазепином или ингаляционным анестетиком в малых дозах снижает риск интраоперационного восстановления сознания. Депрессия дыхания обычно не вызывает возникновение проблем, поскольку после операции на сердце практически всем больным проводят ИВЛ. После высоких доз суфентанила (методика длительной инфузии) сознание восстанавливается быстрее и экстубацию выполняют раньше, чем после высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в процессе индукции и поддержания анестезии обеспечивается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и анальгезия, а также минимально угнетается дыхание после операции. Кетамин и мидазолам имеют сходные фармакокинетические профили, совместимы в растворе и могут смешиваться в одном шприце или во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции используют медленное в/в струйное введение кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяют длительную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в сочетании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выраженный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует применения вазодилататоров или даже малых доз ингаляционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при интубации не предвидится, то для ее обеспечения применяют недеполяризующие миорелаксанты. Выбор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелаксант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои- дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, поскольку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает стабильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.

Индукция анестезии является одним из наиболее ответственных этапов общей анестезии. При этом важно обеспечить быстрое засыпание больного без психомоторного возбуждения, адекватную вентиляцию легких (оксигенацию, контроль за уровнем углекислоты - умеренную гипервентиляцию), предотвратить выраженное повышение или снижение АД, недопустить действия других факторов, способствующих повышению ВЧД (кашель, мышечные фибрилляции). Подобные меры необходимы для того, чтобы избежать повышения ВЧД, усугубления протрузии мозгового вещества в дефект и обеспечить «мягкий» мозг.

Наиболее часто для индукции анестезии используют препараты барбитуровой кислоты, благодаря их способности снижать ВЧД за счет доза-зависимой редукции МК, быстрого наступления гипнотического эффекта. Аналогичное действие характерно пропофолу и этомидату. Следует только помнить, что все эти препараты могут привести к развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов с сердечнососудистой недостаточностью, у лиц пожилого возраста, а также при гиповолемии. Развитие артериальной гипотензии на фоне регионарного отека мозгового вещества, локальных нарушений цереброваскулярной реактивности может привести к изолированному снижению ПД, несмотря на относительную безопасность гипотонии для неповрежденных отделов мозга. Кроме того, препараты этой группы не снимают в полной мере рефлексы с верхних дыхательных путей, сочетание же их с наркотическими анальгетиками может усугубить нестабильность сердечнососудистой системы.

Другая группа средств, используемых для индукции анестезии, включает ингаляционные анестетики (фторотан, изофлюран, севофлюран и т.д.). При выраженной ВЧГ использовать данные средства следует осторожно в связи с их способностью увеличивать кровенаполнение мозга, снижать АД и, соответственно, ПД. Внедрение в практику наркозных аппаратов, позволяющих работать по закрытому контуру малыми газовыми потоками, относительно низкая стоимость анестетиков, хорошая управляемость анестезией способствуют пересмотру показаний к применению ингаляционной анестезии у больных нейрохирургического профиля.

Третья группа препаратов представлена кетамином и его аналогами (калипсол, кетанест). Для него характерен эффект церебральной вазодилятации с одновременным системным гипертензивным действием. Способность повышать ВЧД, обусловленная диссоциативной активизацией структур ЦНС, повышением кровенаполнения мозга, обусловила в свое время категорический запрет на его использование как средства моноанестезии, особенно у пациентов с ВЧГ. Вместе с тем, при отсутствии тотальных нарушений ауторегуляции МК и одновременном применении средств и методов, нивелирующих нежелательный церебральный вазодилятаторный и системный гипертензивный эффект препарата (бензодиазепины, тиопентал, наркотические анальгетики, гипервентиляция), следует помнить о благоприятных сторонах его действия, как непрямого симпатомиметика. В таких случаях можно использовать методика индукции анестезии, предложенная профессором Ю.Н. Шаниным, предусматривающая одновременное введение кетамина (1.0-1.5 мг/кг), фентанила (4-6 мкг/кг) и ардуана (0.6-0.7 мг/кг). Проведенные исследования доказали ее эффективность и показали отсутствие неблагоприятных изменений со стороны системного и мозгового кровотока, сохранность ауторегуляторных механизмов, особенно если она проводится после предварительного внутривенного введения бензодиазепинов (сибазон, седуксен) и на фоне умеренной гипервентиляции.

Миорелаксацию желательно обеспечивать недеполяризующими миорелаксантами. Использование препаратов группы сукцинилхолина (дитилин) может приводить к развитию мышечных фасцикуляций, напряжению больного, росту внутригрудного давления с затруднением венозного оттока из полости черепа и ВЧГ, хотя сами по себе они не обладают негативным влиянием на МК и ВЧД. Адекватная прекураризация, стандартно используемая гипервентиляция могут нивелировать неблагоприятные эффекты «коротких» релаксантов. От применения последних следует воздержаться при наличии мышечной плегии из-за опасности развития гиперкалиемии. Необходимо помнить о целесообразности увеличения дозы релаксанта в случае длительного приема некоторых противосудорожных средств.

Индукция анестезии завершается укладкой (усадкой) пациента на операционном столе. В практическом отношении этот вопрос также достаточно важен. Например, чрезмерное приведение головы больного может вызвать компрессию яремных вен. Как и опускание головного конца стола, это приводит к нарушению венозного оттока и трудно корригируемой ВЧГ. Дооперационные нарушения трофики кожи и подкожной клетчатки при неправильной укладке могут способствовать усугублению трофических расстройств, возникновению позиционных невритов и плекситов.

Поддержание анестезии осуществляется, прежде всего, наркотическими анальгетиками, которые обязательно вводят перед наиболее "болезненными" этапами вмешательства - разрезом кожи, пропилом трепанационного окна, вскрытием и ушиванием твердой мозговой оболочки. На основном этапе операции допустимо ориентироваться на временные интервалы (15-25 мин) или признаки неадекватности анестезии (гемодинамические и двигательные реакции), так как манипуляции непосредственно на мозговом веществе безболезненны. На этом отрезке операции важно поддержать уровень анестетика в крови и избежать ноцицепции из уже поврежденных тканей. Усиление антиноцицептивной защиты обеспечивается также периодическим введением микродоз кетамина (по 50 мг через 20-25 мин) для блокады NMDA-рецепторов. Широко используют методику предложенную профессором А.Н. Кондратьевым, заключающуюся в блокаде адренергических рецепторов за счет использования б2-адреномиметика клофелина (1.4-2.9 мкг/кг для индукции и в каждый последующий час).

При комбинированной общей анестезии в качестве гипнотического компонента обычно применяют закись азота. Описанное ранее неблагоприятное влияние ее на ВЧД и МК проявляется лишь при использовании в высоких концентрациях. В большей степени ограничения по использованию закиси азота вызваны ее кардиодепрессивным эффектом, что иногда заставляет воздерживаться от ее применения у пациентов старшей возрастной группы, а также при необходимости использовать высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси у больных с хронической дыхательной недостаточностью и при массивной кровопотере. Возможно использование в этих целях фторсодержащих ингаляционных анестетиков.

При тотальной внутривенной анестезии гипнотический компонент чаще обеспечивают гипнотиками (дормикум) либо анестетиками (пропофол). Пропофол является также одним из наиболее эффективных препаратов, снижающих ВЧД. С этой целью его вводят со скоростью 4-12 мкг/кг/ч.

Снижение ВЧД может быть также обеспечено выведением церебро-спинальной жидкости путем однократных пункций или посредством катетеризации ликворных пространств. Наиболее часто используются вентрикулярные и люмбальные пункции. Иногда (например, при окклюзионной гипертензивной гидроцефалии, обусловленной нарушением проходимости на уровне III и IV желудочка) прибегают к вентрикулостомии. Люмбальное дренирование используется при сохранении сообщения между желудочковой системой мозга и конечной цистерной. При объемных образованиях выведение ликвора таким способом безопасно только после вскрытия твердой мозговой оболочки.

Долгое время общепринятой, практически стандартной являлась тактика дегидратационной терапии. К ней прибегали уже в ходе предоперационной подготовки, затем продолжали интраоперационно и в послеоперационном периоде с целью снижения или предотвращения формирования отека головного мозга. Доказано, что отрицательные последствия такой тактики (снижение ОЦК, дисбаланс компенсаторных гемодинамических реакций, нарушение вязкостных и агрегационных констант крови, нарушение гемодинамики при использовании препаратов для общей анестезии или возникновении кровопотери и т.п.) могут значительно превышать ожидаемые результаты и даже нивелировать их, приводя в конечном счете к ухудшению мозговой перфузии. Поэтому дегидратационную терапию целесообразно использовать только в крайнем случае, когда другими методами снизить ВЧД не представляется возможным.

Учитывая высокую гидрофильность мозговой ткани избежать провокации развития или усугубления отека и набухания мозга можно посредством грамотного проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). С этой целью, в частности, рекомендуется отказываться от гипоосмолярных растворов, а также от растворов глюкозы, поддерживать умеренную гиперосмию (но не более 305-310 мосм/л). Предпочтение отдается изотоническим растворам, темп инфузии которых до вскрытия ТМО должен быть небольшим (4,5-5,5 мл/кг/ч, если нет кровотечения). Время начала регидратации должно совпадать с окончанием основного этапа вмешательства. К концу операции следует обеспечивать состояние нормоволемии - умеренной гиперволемии. Благоприятно использование коллоидных препаратов, лучше онкотически активных (нативная плазма, альбумин). Абсолютными показаниями к переливанию эритроцитсодержащих сред являются снижение гематокрита (ниже 0.30 л/л) и гемоглобина (ниже 100 г/л).

Ключевые слова

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ИНДУКЦИЯ / СЕВОФЛУРАН / ДЕСФЛУРАН / ФЕНТАНИЛ / АБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ / INHALATION INDUCTION / SEVOFLURANE / DESFLURANE / FENTANYL / OUTPATIENT SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Халимов М. Р., Овезов А. М., Гребенчиков О. А., Шапкин Михаил Алексеевич, Лихванцев В. В.

Цель исследования изучить возможность применения десфлурана для индукции анестезии. Материал и методы. Анализ течения индукции анестезии был проведен у 125 пациентов. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациенты в случайном порядке (метод конвертов) включались в одну из двух групп: 1-я ингаляционная анестезия на основе десфлурана (n = 62); 2-я ингаляционная анестезия на основе севофлурана (n = 63). Результаты. Анестезия на основе десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ларингеальной маски у 54 (94,5%) пациентов, которым удалось завершить ингаляционную индукцию , тогда как при использовании севофлурана остановка дыхания произошла только у 1 (1,6%) пациента. Выводы. При выборе ингаляционной индукции на основе десфлурана методом «step up» и ингаляционной индукции на основе севофлурана методом «максимальной концентрации без предварительного заполнения дыхательного контура» время, необходимое для насыщения, достаточного для инсталляции ларингеальной маски не различается и составляет 3-5 мин. Ингаляционная индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к остановке дыхания у 97% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма.

Induction of anesthesia on the basis of Desflurane and Fentanyl - Danger in the ambulatory surgery

Purpose: To study the possibility of desflurane use for induction of anesthesia. Materials and methods: We analysed the intraand immediate postoperative periods in 125 patients. Depending on the intended anesthesia method patients were randomised (the method of the envelopes) and included in one of two study groups: 1 volatile desflurane-based anesthesia (n=62); 2 volatile sevoflurane-based anesthesia (n=63). Results: Desflurane based anesthesia led to apnea until the installation of laryngeal mask in 94.5% ofpatients (of 54), for whom a completion of inhalation induction was possible, whereas sevoflurane based anesthesia led to apnea occurred only in one patient (1.6%). Conclusions: "Step up" desflurane-based inhalational induction and sevoflurane-based maximum concentration inhalational induction "without primaryfilling of the circuit" showed no significant in time necessary for achieving an anesthetic concentration essential for LMA installation. In both groups it was 3-5 min. desflurane-based volatile induction with addition of fentanyl led to apnea in 97% of patients and associates with a higher risk of bronchospasm.

Текст научной работы на тему «Индукция анестезии на основе десфлурана и фентанила. Опасности в амбулаторной хирургии»

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Халимов М.Р.1, Овезов А.М.2, Гребенчиков О.А.2, Шапкин М.А.2, Лихванцев В.В.2

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ДЕСФЛУРАНА И ФЕНТАНИЛА. ОПАСНОСТИ

В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

"Главный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, 143041, Московская область, Россия;

2ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского, 129110, г. Москва, Россия

Цель исследования - изучить возможность применения десфлурана для индукции анестезии. Материал и методы. Анализ течения индукции анестезии был проведен у 125 пациентов. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациенты в случайном порядке (метод конвертов) включались в одну из двух групп: 1-я -ингаляционная анестезия на основе десфлурана (n = 62); 2-я - ингаляционная анестезия на основе севофлурана (n = 63). Результаты. Анестезия на основе десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ларингеальной маски у 54 (94,5%) пациентов, которым удалось завершить ингаляционную индукцию, тогда как при использовании севофлурана остановка дыхания произошла только у 1 (1,6%) пациента. Выводы. При выборе ингаляционной индукции на основе десфлурана методом «step up» и ингаляционной индукции на основе севофлурана методом «максимальной концентрации без предварительного заполнения дыхательного контура» время, необходимое для насыщения, достаточного для инсталляции ларингеальной маски не различается и составляет 3-5 мин. Ингаляционная индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к остановке дыхания у 97% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма.

Ключевые слова: ингаляционная индукция; севофлуран; десфлуран; фентанил; абулаторная хирургия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 44-47.

INDUCTION OF ANESTHESIA ON THE BASIS OF DESFLURANE AND FENTANYL - DANGER

IN THE AMBULATORY SURGERY

KhalimovM.R.1, OvezovA.M.2, Grebenchikov O.A.2, Shapkin M.A2, Likhvantsev V.V2 Head Clinical Military Hospital of the Russian Federal Security Service, 143041, Moscow region, Russian Federation; 2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, 129110, Moscow, Russian Federation

Purpose: To study the possibility of desflurane use for induction of anesthesia. Materials and methods: We analysed the intra- and immediate postoperative periods in 125 patients. Depending on the intended anesthesia method patients were randomised (the method of the envelopes) and included in one of two study groups: 1 - volatile desflurane-based anesthesia (n=62); 2 - volatile sevoflurane-based anesthesia (n=63). Results: Desflurane based anesthesia led to apnea until the installation of laryngeal mask in 94.5% ofpatients (of 54), for whom a completion of inhalation induction was possible, whereas sevoflurane based anesthesia led to apnea occurred only in one patient (1.6%). Conclusions: "Step up" desflurane-based inhalational induction and sevoflurane-based maximum concentration inhalational induction "without primaryfilling of the circuit" showed no significant in time necessary for achieving an anesthetic concentration essential for LMA installation. In both groups it was 3-5 min. desflurane-based volatile induction with addition of fentanyl led to apnea in 97% of patients and associates with a higher risk of bronchospasm. Key words: inhalation induction; sevoflurane; desflurane; fentanyl; outpatient surgery Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 44-47.

Введение. Амбулаторная хирургия предъявляет повышенные требования к скорости шсленарюзюго пробуждения и восстановления. Данное ограничение не исключает выбора методов анестезии, предусматривающих тотальную миоплегию и ИВЛ, но, очевидно, что сохранение самостоятельного дыхания обеспечивает, в том числе и некоторое сокращение времени посленаркозной реабилитации .Ра-нее было показано, что реализовать концепцию ускоренного ведения послеоперационного периода достаточно успешно позволяет ингаляционные индукция и поддержание анестезии на основе севофлурана с сохраненным самостоятельным дыханием через ларингеальную маску .

В 2013 г. в России был зарегистрирован десфлуран -препарат, одной из отличительных особенностей которого

Информация для контакта:

Шапкин Михаил Алексеевич Correspondence to:

Shapkin Mihail, e-mail: [email protected]

является быстрое насыщение и элиминация в организме, а также весьма привлекательный профиль пробуждения . В связи с этим десфлуран успешно применяется за рубежом именно для анестезиологического обеспечения кратковременных вмешательств . Однако существуют и определенные сомнения относительно целесообразности или преимуществ анестезии на основе десфлурана в амбулаторной хирургии: угнетающее действие десфлура-на на дыхательный центр выражено в большей степени по сравнению с севофлураном . Таким образом, теоретически провести анестезию на основе супрана с сохраненным спонтанным дыханием может быть сложнее. Кроме того, десфлуран в отличие от севофлурана раздражающе действует на верхние дыхательные пути и может вызывать кашель и ларингоспазм . Использование наркотических анальгетиков является признанным методом профилактики данного осложнения , но возникает закономерный вопрос: не теряется ли при этом основное преимущество ингаляционной индукции - возможность

сохранения самостоятельного дыхания. По тем же причинам поверхностная анестезия на основе супрана может привести к ларингоспазму и во время поддержания анестезии, и при пробуждении , тогда как параллельное применение наркотических анальгетиков - к угнетению дыхания и необходимости интубации трахеи и ИВЛ. Тем не менее инструкцией к препарату рекомендуется «использование десфлурана для вводной анестезии у взрослых и детей» .

Все эти теоретические построения, конечно, нуждаются в клинической проверке, что и предполагалось сделать в рамках проведения настоящего исследования.

Материал и методы. Дизайн исследования: открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование. Рандомизацию пациентов проводили методом конвертов.

Критерии включения: соответствие критериям отбора в программу укороченного пребывания в стационаре и письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: 1) опасные для жизни осложнения в периоперационном периоде; 2) возраст моложе 19 лет и старше 60 лет; 3) острая и хроническая сердечная недостаточность; 4) пороки сердца, с нарушением кровообращения 3-го функционального класса; 5) инфаркт миокарда, в том числе в анамнезе; 6) острые нарушения ритма сердца; 7) блокады сердца 2-й и 3-й степени, синдром WPW, частые экстрасистолы; 8) инсулиноза-висимый сахарный диабет; 9) дыхательная недостаточность со снижением скоростных или объемных показателей более чем на 40% от возрастной нормы; 19) наличие психических заболеваний; 11) печеночная и почечная недостаточность; 12) острые инфекционные заболевания; 13) острые или находящиеся в стадии обострения инконкурентные заболевания.

По критериям включения/исключения в исследование были рандомизированы 212 пациентов; в процессе проведения работы из нее исключены 87 пациентов. Таким образом, анализ течения индукции анестезии был проведен у 125 пациентов.

В зависимости от варианта анестезии пациенты методом конвертов включались в одну из двух групп: 1-я группа - общая анестезия на основе десфлурана (n = 62); 2-я группа - общая анестезия на основе севофлурана (n = 63). Общая характеристика больных представлена в таблице.

Больным обеих групп проводили стандартную премедикацию (фентанил 1 мкг/кг внутримышечно за 1 ч до операции). В 1-й группе в операционной после установки канюли в периферическую вену и фиксации датчиков для неинвазивного мониторинга вводный наркоз проводили следующим образом: фентанил 2 мкг/кг внутривенно, после чего начинали ингаляцию десфлура-на через маску НДА при потоке «свежих» газов 4 л/мин методом «stepup» до концентрации на испарителе 15%. После достижения Fianesth - 1 МАК (6%) концентрацию анестетика на испарителе снижали до 8%. Инсталлировали ларингеальную маску (ЛМ) ProSeal соответствующего размера и продолжали ИВЛ /ВИВЛ/СД через ЛМ. Концентрацию десфлурана; кратность и дозы введения фен-танила выбирали, ориентируясь на мониторинг BIS (50-60 отн. ед.) и общепринятые клинические признаки адекватности анестезии. После окончания операции и по мере пробуждения пациента ЛМ удаляли и после достижения 13-14 баллов по шкале fasttrack-ingscore переводили из операционной в палату пробуждения.

Во 2-й группе в операционной (как и в 1-й группе) вводный наркоз проводили следующим образом: начинали ингаляцию се-вофлурана через маску НДА при потоке «свежих» газов 4 л/мин методом «stepdown» (начальная установка на испарителе 5%). После достижения Fianesth - 1 МАК (2%) концентрацию анестетика на испарителе снижали до 3%. Инсталлировали ЛМ ProSeal соответствующего размера и продолжали ИВЛ /ВИВЛ/СД через ЛМ. Концентрацию севофлурана; кратность и дозы введения фентанила выбирали, ориентируясь на мониторинг BIS и общепринятые клинические признаки адекватности анестезии. После окончания операции и по мере пробуждения пациента ЛМ удаляли и после достижения 13-14 баллов по шкале fasttrackingscore переводили из операционной в послеоперационную палату. Об адекватности анестезиологического пособия судили на основании клинических признаков (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс, слезотечение и т. д.) и мониторинга BIS .

Мониторинг безопасности состоял из: ЭКГ с подсчетом ЧСС; АД определяемого неинвазивным методом; Sp02 c пуль-соксиметрической кривой; объема вдоха/выдоха; Fi02; EtCO2;

Общая характеристика больных

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Количество пациентов 62 63 > 0,05

Мужчин/женщин 30/32 32/31 > 0,05

Возраст, годы 44 ± 7 43 ± 8 > 0,05

Индекс массы тела, кг/м2 29 ± 5 28 ± 5 > 0,05

Продолжительность операции, мин 63 ± 14 68 ± 17 > 0,05

Сопутствующая гипертоническая болезнь 6 (9,6) 8 (12,6) > 0,05

Сопутствующая ИБС 5 (8,1) 5(8,1) > 0,05

Хроническое неспецифическое заболевание легких 2 (3,2) 1 (1,6) > 0,05

ASA I 6 (9,6) 5(8,1) > 0,05

ASA II 51 (82,3) 55 (88,7) > 0,05

ASA III 5 (8,1) 3 (4,0) > 0,05

Примечание. В скобках процент.

частоты дыхания (ЧД); герметичности дыхательного контура (по кривым давление/объем); BIS; содержания севоранили дес-флурана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе и конце выдоха.

Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям: время потери сознания (в с) с начала вводного наркоза; время наступления условий, благоприятных для установки ЛМ (в с); частота развития апноэ (в % к количеству больных данной группы); возбуждение (в % к количеству больных данной группы); кашель (в % к количеству больных данной группы); ларингоспазм.

Результаты исследования и их обсуждение. Исходные показатели гемодинамики больных обеих групп были близки между собой и не выходили за пределы нормы. Данное обстоятельство обусловлено выбранными критериями включения/исключения, которые в свою очередь являются производными от требований, предъявляемых к анестезиологическому пособию, амбулаторным характером выполняемых операций.

Вводная анестезия на основе десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ЛМ у 54 (94,5%) пациентов, которым удалось завершить ингаляционную индукцию (рис. 1), тогда как при использовании севофлурана остановка дыхания произошла только у 1 (1,6%) пациента. Различия значимы при p < 0,01. Очевидно, что подобная ситуация вызвала необходимость в проведении ИВЛ у все тех же 57 больных 1-й группы.

Время индукции оказалось примерно одинаковым: 3,5 ± 0,7 мин во 2-й группе и 4,1 ± 1,1 мин в 1-й группе. Различия статистически незначимы (p > 0,05).

Десфлуран

Севофлуран

Артроскопия КШ Контактная литотрипсия

Удаления липом: меланом и т.д. ■ ЛОР

ЕЖ! Малая проктология

Рис. 1. Вид оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ

«Успешно» Остановка Ларингоспазм Кашель Возбуждение дыхания

Рис. 2. Осложнения ингаляционной индукции анестезии в 1-й и 2-й группах.

* - обозначены статистически значимые различия между сравниваемыми группами.

Физико-химические свойства десфлурана, коэффициент растворимости газ/кровь, в частности , должны были бы обеспечить более быструю по сравнению с севофлу-раном индукцию, однако в реальности этого не произошло. Объясняется это невозможностью проведения вводной анестезии на основе десфлурана методом «максимальной концентрации с первым вдохом», так как для препарата характерно раздражающее действие на верхние дыхательные пути. Единственная альтернатива, так называемый метод <^ерир», заключающийся в постепенном повышении концентрации десфлурана на вдохе, с тем чтобы «приучить» пациента к неприятному запаху и проверить, не вызовет ли препарат ларингоспазма. Именно этот процесс (постепенного повышения концентрации до эффективной) и занял вышеуказанное время, при том что физико-химических свойств препарата, конечно, никто «не отменял».

Не удалось провести индукцию анестезии на основе севофлурана у 1 (1,6%) пациента, причина - отказ пациента от ингаляционной индукции.

В 1-й группе: 1 пациент отказался; у пяти пациентов, несмотря на предварительное введение фентанила, развился ларингоспазм. Осложнение было купировано прекращением инсуффляции десфлурана с переходом на внутривенную индукцию, дополнительными болюсами эуфиллина и преднизолона.

Во 2-й группе подобное осложнение не зарегистрировано. Межгрупповые различия значимы прир < 0,05.

Кашель осложнил ингаляционную индукцию у двух больных 2-й группы и четырех больных 1-й (межгрупповые различия незначимы при р > 0,05). У трех больных

1-й группы анестезиологи поспешили перейти на внутривенную индукцию, опасаясь развития ларигоспазма. В итоге количество пациентов в обсуждаемой группе, которым не удалось осуществить ингаляционную индукцию, увеличилось до 9 (14,5%). Межгрупповые различия значимы при р < 0,01.

Возбуждения во время индукции анестезии не замечено ни у одного больного ни в одной группе. Ингаляционная индукция привела к гипотензии у 3 (4,8%) больных

2-й группы и 2 (3,2%) больных 1-й группы (межгрупповые различия статистически незначимы; р > 0,05) (рис. 2, 3); к гипертензии у двух больных каждой из групп соответственно (межгрупповые различия статистически незначимы; р > 0,05); нарушений ритма не зарегистрировано ни в одной группе.

Таким образом, и индукция на основе десфлурана, и индукция на основе севофлурана обеспечивают стабильность гемодинамики на этом, весьма важном этапе анестезии. Вместе с тем почти у 15% больных попытка проведе-

Гипотония Гипертензия Нарушения ритма

Ш СЕВО Ш ДЕС

Рис. 3. Осложнения индукции анестезии в 1-й и 2-й группах.

ния индукции анестезии на основе десфлурана не удалась. У оставшихся больных возникла остановка дыхания, что некритично в операционной, но лишает вводный наркоз с применением ингаляционных анестетиков одного из основных преимуществ - сохранение самостоятельного дыхания.

ЛМ - очень удобный воздуховод, но ее использование налагает определенные ограничения : продолжительность операции не должна превышать 1,5 ч и большая часть операции должна проходить в условиях спонтанного дыхания или ИВЛ, но при низком давлении на вдохе.

В нашем случае необходимость использования фен-танила приводила к тому, что большинство пациентов 1-й группы нуждались в механической вентиляции от этапа вводного наркоза и до окончания операции. Это не страшно, можно пытаться проводить ИВЛ через ЛМ, что допускается некоторыми анестезиологами . В конце концов можно интубировать пациента. Выход есть, но поиски выхода - дополнительная проблема, которой можно избежать, если использовать анестезию на основе севофлурана.

1. При выборе индукции на основе десфлурана методом «stepup» и индукции на основе севофлурана методом «максимальной концентрации без предварительного заполнения дыхательного контура» время, необходимое для насыщения, достаточного для инсталляции ларингеаль-ной маски не различается и составляет 3-5 мин.

2. Индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к остановке дыхания у 97% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма у 15% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабаянц А.В., Агеенко А.М., Вершута Д.В., Горобец Е.В., Мизиков В.М., Николаенко Э.М. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. 2014; 18-20.

2. Большедворов Р.В. Определение оптимальных методов анестезии с сохраненным спонтанным дыханием в амбулаторной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2009; 6: 73-6.

3. Лихванцев В.В., Селиванов Д.Д., Федоров С.А, Гребенников О.А., Мурачев А.С., Тимошин С.С. Оптимизация вводной анестезии в хирургическом стационаре одного дня. Общая реаниматология. 2010 (6); 1: 44-8.

4. Лихванцев В.В., Мироненко А.В., Габитов М.В., Скрипкин Ю.В. Общая анестезия на основе десфлурана в некардиальной хирургии. Учебное пособие. Москва. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 2014: 20-5.

5. Peter S., Glass A. Desflurane Versus Sevoflurane for Maintenance of Outpatient Anesthesia: The Effect on Early Versus Late Recovery and Perioperative Coughing. Ambulatory Anesthesiology. 2009; 2: 387-93.

6. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А, Мироненко А.В., Габитов М.В., Скрипкин Ю.В. Клиническая значимость различий посленаркозного восстановления после операций, выполненных в условиях современных вариантов общей анестезии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014; 3: 5-9.

7. Brent Burke, Mark Kyker. Speeds Criteria vs. Modified Aldrete and Fast-Track Criteria for Evaluating Recovery in Outpatients. Open Journal of Anesthesiology. 2013; 3: 309-14.

8. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ларионов И.Ю. Bispectral index (BIS) - новая идеология в решении старой проблемы. Анестезиология и реаниматология. 2002; 1: 49-53.

9. Brain A.I.J. The Laryngeal Mask LMA Fastrach™: Instruction Manual. 2009.

10. Brimacombe J.R. Laryngeal Mask Anaesthesia. Principles and Practice. 2004.

1. Babajanc A.V., Ageenko A.M., Vershuta D.V., Gorobec E.V., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M Management of neuromuscular blockade in anesthesia. Clinical guidelines. Upravlenie nejromyshechnym blokom v anesteziologii. Klinicheskie rekomendatsii. 2014; 18-20. (in Russian)

2. Bol"shedvorov R.V. Determination of optimal methods of anesthesia with preserved spontaneous breathing in ambulatory surgery. Anesthe-ziologya i reanimatologya. 2009; 6: 73-6. (in Russian)

3. Likhvantcev V.V., Selivanov D.D., Fedorov S.A, Grebenchikov O.A., Murachev A.S., Timoshin S.S. Optimization of Initial Anesthesia in a One Day Surgical Hospital. General Reanimatology. . 2010 (6); 1: 44-8. (in Russian)

4. Lihvancev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. The clinical significance of the differences postoperative recovery made in the conditions of modern variants of general anesthesia. Bulletin of Anesthesiology and reanimation . 2014; 20-5. (in Russian)

УДК 618.7-009.7-089.5

Peter S., Glass A. Desflurane Versus Sevoflurane for Maintenance of Outpatient Anesthesia: The Effect on Early Versus Late Recovery and Perioperative Coughing. Ambulatory Anesthesiology. 2009; 2: 387-93. Lihvancev V. V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Y. V. General anesthesia based on desflurane in non-cardiac surgery. Textbook. . Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2014: 20-5. (in Russian) Brent Burke, Mark Kyker. Speeds Criteria vs. Modified Aldrete and Fast-Track Criteria for Evaluating Recovery in Outpatients. Open Journal of Anesthesiology. 2013; 3: 309-14.

Vinogradov V.L., Likhvantcev V.V., Subbotin V.V., Larionov I.Ju. Bis-pectral index (BIS) - new ideology in solving old problems. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2002, 1: 49-53. (in Russian) Brain A.I.J. The Laryngeal Mask LMA Fastrach™: Instruction Manual. 2009.

Brimacombe J.R. Laryngeal Mask Anaesthesia. Principles and Practice. 2004.

Received. Поступила 10.12.14

Полушин Ю.С.1" 2, Коростелев Ю.М.1" 2, Вартанова И.В.1" 2, Киселев А.Г.2, Широков Д.М.1" 2

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ РОДОВ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

"ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург; 2ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАН, г. Санкт-Петербург

Отношение общества к родовой боли и обезболиванию родов до конца не сформировано. Цель исследования -изучить частоту формирования острого и хронического болевого синдрома при родоразрешении. Ретроспективно опросили 300 женщин 18-48 лет, у которых роды были естественным путем или кесаревым сечением за 4-6 мес до анкетирования, и проанализировали истории их родов. Полученные данные показали, что проблема родовой боли имеет реальные медицинские и социальные последствия, существенно изменяя качество жизни женщин как во время родов, так и в послеродовом периоде. Из числа опрошенных 74,9% рожениц испытывали при схватках сильные боли, которые у 16,7% женщин приводили к полной утрате мобильности. При этом примерно 20% женщин считали применение методов обезболивания опасным, а 63% - возможным только по строгим акушерским показаниям. Без боли рассчитывали рожать только 20% беременных. Через 3-6 мес после родов представления на сей счет родильниц существенно не менялись. Через 1 мес и более после родов или кесарева сечения болевой синдром имел место у 21% опрошенных женщин, через 2-3 мес - у 13,7%, более 3 мес - у 7%. У 4,3% пациенток боль сохранялась на протяжении 5-6 мес. Значимой связи между сохраняющимся в течение длительного времени после родов болевым синдромом и способом, срочностью родоразрешения, методом анестезии при кесаревом сечении, выраженностью острой боли во время родов не выявлено. Ключевые слова: боль в родах; кесарево сечение; анестезия и обезболивание; хроническая боль после родов. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 47-50.

PAIN AFTER CHILDBIRTH AND ITS IMPACT ON QUALITY OF LIFE

Polushin Yu.S.12, Korostelev Yu.M.12, Vartanova I.V.12, Kiselev A.G.2, Shirokov D.M.12

1 Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 197022, St. Petersburg, Russian Federation; 2Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, 197022, St. Petersburg, Russian Federation

Background: Public attitude towards labor pain and pain relief in labor is not fully formed. Purpose: To study the frequency of formation of acute and chronic pain during delivery. Materials and Methods: Retrospectively we surveyed 300 women 18-48 years old, who had childbirth naturally or by caesarean section for 4-6 months before the survey and analyzed the history of their childbirth. Results: The obtained data showed that the problem with generic pain has real medical and social consequences, significantly altering the quality of life of women as during childbirth and the postpartum period. Of those surveyed, 74.9% of women in childbirth experienced severe pain during labor, which had 16.7% of women had led to a complete loss of mobility. With approximately 20% of women believed the use of methods of anaesthesia was dangerous and 63% thought that anaesthesia is possible only under strict obstetric indications. Only 20% of pregnant women expected to give birth without pain. In 3-6 months after labor representation mothers opinion was not changed significantly. In 1 month or more after delivery or cesarean section pain was presented in 21% of women, in 2-3 months - 13.7%, in more than 3 months - 7%. In 4.3% of the patients the pain persistedfor 5-6 months. Conclusions: Significant relationship between persistent for a long time after childbirth pain and the way the urgency of delivery, the method of anesthesia for caesarean section, the expression of acute pain during childbirth was not revealed. Key words: pain in labor; cesarean section; anesthesia and analgesia; chronic pain after childbirth Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 47-50.

Благодаря ряду публикаций последних десятилетий к хроническому болевому синдрому, в том числе у жен-

Информация для контакта:

Полушин Юрий Сергеевич Correspondence to:

Poluchin Ju.S., e-mail: [email protected]

щин после родов (в акушерской практике ориентируются обычно на 2-3-месячный период сохранения боли после родоразрешения , во всем мире стали относиться как к довольно распространенной проблеме здравоохранения. Установлено, что 67% женщин с хроническими тазовыми болями в анамнезе перенесли кесарево сечение , а продолжительный болевой синдром имеет ме-

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОИ ТЕРАПИИ

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потребность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной зависимости от функции ЛЖ. При индукции анестезии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение - критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение температурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходимость дополнительной дозы анестетика с проведением следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполнения более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначение вазопрессоров.

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Индукция общей анестезии. Поддержание общей анестезии Противопоказания к применению методики VIMA

Чем опасен борщевик: откуда появился в России и как бороться с ядовитым растением

Наклонение глагола: повелительное, изъявительное, условное Что такое изъявительное наклонение глагола

По просьбам читателей. Архитектурная бионика. Бионика — учимся у природы Направления бионики

Происхождение человека, движущие силы антропогенеза

Презентация по биологии на тему "биосфера" Презентация на тему биосфера по биологии

Презентация на тему способы уменьшения давления

О чем расскажет базальная температура на ранних сроках беременности График бт необычный

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Халимов М. Р., Овезов А. М., Гребенчиков О. А., Шапкин Михаил Алексеевич, Лихванцев В. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Халимов М. Р., Овезов А. М., Гребенчиков О. А., Шапкин Михаил Алексеевич, Лихванцев В. В.

Induction of anesthesia on the basis of Desflurane and Fentanyl - Danger in the ambulatory surgery

Текст научной работы на тему «Индукция анестезии на основе десфлурана и фентанила. Опасности в амбулаторной хирургии»