Под перфорацией (прободением) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Это - одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Осложнение язвенной болезни прободением наблюдается у 5-10% больных, а среди больных с осложненной язвой - в 20-25% случаев.
Перфорация гастродуоденальных язв в большинстве случаев возникает в результате прогрессирования хронического деструктивно-воспалительного процесса в язве. Редко наблюдаются остро протекающие язвы, когда деструктивный процесс в них на- столько выражен, что они вскоре перфорируют. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота); прием грубой пищи и алкоголя, вызывающих обильную секрецию с повышенной переваривающей способностью желудочного сока; нервно-психические травмы и др.
Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной, что связывают с обострением язвенной болезни в эти периоды, авитаминозами, влиянием климатических и других факторов.
Прободение язвы у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство больных с прободной язвой приходится на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, в среднем и пожилом возрасте - язв желудочной локализации.
Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (80-85%) (Савельев В.С., 1977; Мышкин К.И., 1984).
Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Обычно оно круглой или овальной формы, с ровными, гладкими краями, как бы выбитое пробойником и чаще небольшое (0,3-0,5 см в диаметре).
У 90-95% больных перфоративные язвы возникают на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и только у 5-10% на задней. Прободения язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 60-70%, а язв желудка в 30-40% случаев. В последнем они локализуются в пилорическом и препилорическом отделах, в средней и нижней трети малой кривизны, реже - в субкардиальном и кардиальном отделах.
Чаще всего прободные язвы бывают одиночными, но могут быть и двойными, на передней и задней стенке желудка (так называемые <зеркальные>, или <целующиеся>). Изливающееся в брюшную полость желудочно-дуоденальное содержимое при прободении язвы вызывает разлитой перитонит. В первые 6 часов, в связи с бактерицидным действием желудочного сока, воспалительный процесс имеет характер небактериального, химического воспаления. Затем развивается бактериальный перитонит, вызываемый стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и др. Соответственно выпот в брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и гнойным. На серозной поверхности вокруг прободного отверстия отмечаются гиперемия, отечность тканей, фибринозные наложения. При острой или хронической простой язве края ее мягкие, при каллезной - плотные, хрящевой консистенции.
У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резчайшими болями в животе и клинической картиной, характерной для острейшей формы перитонита. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с <ударом кинжала>. Они носят постоянный характер, локализуются в начале эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа - при перфорации пилородуоденальных язв, слева - язв желудка. Напряжение передней брюшной стенки - второй постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается дискообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот, реже - верхний отдел его или верхний отдел и правую половину. Только в редких случаях у больных пожилого возраста напряжение мышц может быть нерезко выраженным.
У 80-90% больных до прободения язвы имеются кишечный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. Оно может наступить и в период ремиссии среди полного благополучия.
У 10-15% больных встречаются <безанамнезные> или <немые>, перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни.
У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострения язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота). При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота.
У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита. Состояние больных всегда тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление снижается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 градусов и больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных. Они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьеобразно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. У 40-50% больных выявляется симптом В.Н. Дзбаневской - поперечная складка кожи на уровне или выше пупка. При пальпации, кроме напряжения мышц, отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляется зона высокого тимпанта в эпигастральной области (симптом И.К. Спижарного), притупление в боковых отделах живота и чрезвычайно важный признак - исчезновение печеночной тупости или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа в брюшную полость (пневмоперитонизм).
Свободный газ обнаруживается также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии. В вертикальном положении больного он выявляется в виде серпа или полулуния под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии больного исследование можно проводить в положении на спине или на боку. Пневмоперитонизм при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
Из аускультативных симптомов в диагностике имеют значение отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом ректальном исследовании выявляется резкая болезненность в дугласовом пространстве (симптом Кумнкампффа).
В клиническом течении прободных гастродуоденальных язв различают: период внезапных резких болей, или шока; период мнимого благополучия, или временного кажущегося улучшения; период прогрессирующего перитонита.
Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы, когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится он 6-7 часов и проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее состояние больных тяжелое, может наблюдаться шок. Нередко больные возбуждены, кричат от болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание, на вопросы больной отвечает с трудом и неохотно. Дыхание частое, поверхностное, пульс нередко замедлен, артериальное давление понижено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Выявляется клиника острейшей формы перитонита со всеми симптомами, перечисленными выше.
В период мнимого благополучия общее состояние и вид больного несколько улучшаются. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание, артериальное давление, пульс. Этот период может наблюдаться между 7 и 12 часами с момента прободения язвы и ввести в заблуждение как больного, так и хирурга.
Период прогрессирующего перитонита наступает через 12-15 часов с момента перфорации, когда начинает развиваться бактериальный гнойный перитонит. Клиническая картина прободной язвы в этот период не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38 градусов и больше, учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется вздутие живота. Такая типичная клиника перфоративной язвы отмечается у 80-90% больных.
Атипичные формы перфорации наблюдаются при прикрытой перфорации, сочетании прободения язвы с профузным кровотечением; прободении язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство.
Прикрытая перфорация язвы встречается (5-10%) в тех случаях, когда прободное отверстие небольших размеров и в желудке мало содержимого в момент перфорации, при благоприятных анатомических взаимоотношениях соседних органов, способствующих быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником, печенью, спайками, фибрином, кусочками пищи.
В клинической картине прикрытой перфорации различают:
1) фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации;
2) фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие, спустя 30-60 минут после прободения, прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость.
Клиническое течение перфорации как бы обрывается: стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но и в этой фазе остается ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.
Если прикрытие прободного отверстия наступило вскоре после прободения и в брюшную полость мало излилось желудочного содержимого, то исход такой перфорации может быть благоприятным при соответствующем режиме и лечении (голод, антибиотики, парентеральное питание).
Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается и желудочное содержимое снова поступает в брюшную полость (двухфазное прободение). У части больных даже при прочном прикрытии прободного отверстия нередко прогрессирует перитонит, либо образуются надпочечные, поддиафрагмальные абсцессы, при которых тяжесть течения, сложность и риск оперативного вмешательства не меньше, чем при перфоративной язве.
Перфорация гастродуоденальных язв сочетается с профузным кровотечением в 10-12% всех случаев перфоративных язв. При этом перфорации и кровотечения могут наступить одновременно, язва может перфорировать на фоне профузного кровотечения, либо кровотечение появляется после перфорации. Кровоточить может перфорировавшая или другая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
При сочетании этих двух тяжелейших осложнений язвенной болезни, особенно если перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузного кровотечения у ослабленного, обескровленного больного, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. Менее выражен болевой синдром и перитонеальные симптомы, может отсутствовать резкое напряжение мышц живота. Перфорации язвы у таких больных нередко диагностируются поздно, риск операции значительно увеличивается, послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.
При перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое его изливается в сальниковую сумку, а затем постепенно, через винслово отверстие в свободную брюшную полость, а также язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать главные симптомы прободения язвы: острое начало заболевания с резкими болями в животе, дискообразное напряжение мыщц, быстрое развитие перитонита.
Также атипично может протекать перфоративная язва у больных с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, что встречается чаще при повторных перфорациях язв, прободении пептических язв после гастроэнтеростонии, резекции желудка или других операций на органах брюшной полости.
Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное спайками пространство, и клиника прободения может быть слабо выраженной.
В типичных случаях перфоративной язвы диагноз основывается на: внезапном возникновении резчайших болей в верхнем отделе живота; язвенном анамнезе до прободения; дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки; наличии свободного газа в брюшной полости; быстром нарастании перитонита.
При <немых> прободных язвах диагноз ставится на основании острого начала заболевания и имеющихся клинических симптомов. У больных, поступивших в стационар в период мнимого благополучия, несмотря на некоторое улучшение состояния и стертость клинических симптомов, имеется ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости. Кроме того, вскоре начинает прогрессировать перитонит, ухудшается и общее состояние.
В период общего прогрессирующего перитонита распознавание прободной язвы, как правило, не вызывает особых сложностей, а диагностика прикрытой перфорации нередко представляет значительные трудности, особенно после прикрытия прободения язвы помогают тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, чередование трех фаз в клиническом течении перфорации и правильная оценка имеющихся симптомов.
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки - это осложнение язвенной болезни, наиболее часто возникающее при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. Незначительные рубцовые деформации, не сопровождающиеся в фазе ремиссии нарушением эвакуаторной функции желудка и клиническими проявлениями, в фазе обострения язвенного и воспалительного процессов нередко вызывают рвоту и длительную задержку бария в желудке.
Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в фазе обострения бывают периульцерозный воспалительный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Все это дает основание выделить органическое, обусловленное постязвенными рубцовыми изменениями стенки органа и функциональное сужение привратника, связанное с его отеком и спазмом, функциональный стеноз часто присоединяется к органическому. Это осложнение чаще встречается у больных с локализацией рецидивирующих и длительно не рубцующихся язв в пилорическом канале желудка и в начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.
У больных с функциональным сужением привратника обнаруживались активные воспалительные изменения в пилорическом отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся значительным отеком, гиперемией, контактной кровоточивостью слизистой оболочки, у многих больных наряду с язвенным дефектом обнаруживались множественные эрозии. У 40% больных выраженные воспалительные изменения находились и в фундальном отделе желудка (Григорьев П.Я., 1982).
Нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки таким образом подразделяются на:
1) функциональные и органические;
2) компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные (по степени выраженности стеноза);
3) по степени воспалительной деформации привратника и луковицы на мелкие, среднетяжелые и тяжелые деформации (I, II, III степени соответственно) (Григорьев П.Я., 1987).
Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраниться незначительная рубцовая деформация без нарушений эвакуаторной функции желудка.
Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Отек, деформация, длительный спазм привратника установлены у всех больных язвенной болезнью в фазе обострения с начальными клиническими проявлениями стеноза привратника, который относится к так называемой компенсированной стадии (Григорьев П.Я., 1986). По мнению Григорьева П.Я. (1986), в этих случаях отмечаются задержки содержимого желудка, его регургитации в пищевод, но в отличие от декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза проходимость привратника и эвакуаторная функция желудка у всех больных восстанавливались в фазе ремиссии заболевания.
По мнению же Комарова Ф.И. и Калинина А.В. (1995), при компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуация пищи из желудка происходит в обычные сроки. Регургитации в пищевод не наблюдается. При этом общее состояние больного, как правило, не нарушается, отмечаются общие симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.
При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне.
При осмотре в этой стадии часто определяется симптом <шум плеска>, выявленный натощак или через несколько часов после еды. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезвоживанием. При этом больной имеет соответствующий вид с сухой и дряблой кожей, через истонченные покровы и переднюю брюшную стенку проступают контуры растянутого желудка, легкие толчки вызывают ясный <шум плеска>.
Григорьевым П.Я. (1986) выделены три степени воспалительной деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки:
I степень - отек привратника и луковицы умеренный, а сокращения их стенок ритмичные, деформация ограничивается одной стенкой;
II степень - значительный отек и спазм привратника, изменение его формы;
III степень - из-за отечности и спазма привратника осмотреть луковицу невозможно при фиброгастроскопии.
Рецидив язвенной болезни у больных с формирующимся стенозом привратника в начальной стадии изменяет субъективную симптоматику: поздняя голодная боль сменяется ощущением давления и полноты в подложечной области сразу же после еды, исчезает аппетит, присоединяются тошнота и рвота, приносящая облегчение.
Стенозирование выходного отдела желудка прогрессирует с разной скоростью, особенно быстро при рецидивирующем язвенном процессе, и переходит в органическую субкомпенсированную стадию. Эта стадия характеризуется ощущением тяжести и перенаполнения в подложечной области, может сочетаться с болевым синдромом, частой отрыжкой кислым, рвота становится неукротимой и частой, она появляется сразу после еды или спустя 1,5-2 часа после нее, после приступа боли. Натощак в желудке, как правило, находится много желудочного содержимого. Начинается похудание больного, развивается задержка опорожнения желудка более чем на 6 часов (Савельев В.С., 1981).
В декомпенсированной стадии стеноза желудок совершенно не освобождается от пищи. Рвота становится систематической, боль - постоянной. Тяжесть и распирание в подложечной области исчезают лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги и симптомы азотемии (слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия, судороги и др.). Определяется постоянный <шум плеска> натощак, развивается гуморальный синдром: гипохлоремия, гиперазотемия, алкалоз; наблюдается сгущение крови.
Гипохлоремия - сравнительно редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, встречается в 0,5-1,5% случаев (Космачев В.И., 1985). Гипохлоремия чаще всего встречается при пилородуоденальных стенозах язвенного происхождения, но может быть и при язвенной болезни без стеноза в результате частой рвоты или нарушения эвакуации из желудка функционального характера (пилороспазм, повышение заградительных рефлексов из двенадцатиперстной кишки).
Осложнение это в зависимости от глубины вызванных им нарушений в организме, доминирования определенных клинических симптомов называют хлоропенией, гипохлоремией, гастрогенной или желудочной тетанией, хлоропривной азотемией, гипохлоремической уремией, хлоропеническим или хлоргидропеническим синдромом. Развитие ее при язвенной болезни, осложненной нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, обусловлено обезвоживанием, большой потерей хлоридов и нарушением КЩС.
В результате многократной и обильной рвоты, при которой из организма выводится соляная кислота, а с ней и компонент хлора, ионы хлора привлекаются из крови для образования соляной кислоты. Освободившиеся при этом ионы натрия вступают в соединение с бикарбонатами, развивается резервная щелочность, т.е. наступает алкалоз.
Потеря хлоридов приводит к сложным биохимическим расстройствам, сопровождающимся разрушением тканевых белков, наводнением организма азотистыми шлаками. Алкалоз, азотемия, нарушение кальциевого обмена способствуют повышению возбудимости нервно-мышечного аппарата. При этом возбудимость скелетных мышц тем выше, чем меньше концентрация свободных ионов кальция во внеклеточной жидкости.
У части больных алкалоз компенсируется за счет олигурии, при которой задерживаются кислые метаболиты. Но при нарастании в крови количества бикарбонатов расстройства КЩС могут дойти до степени декомпенсированного алколоза. При этом нарушается ряд функций организма: кровообращение в результате сгущения крови, межсуточного обмена, нервной и мочевыделительных систем. В тяжелых случаях развиваются дистрофия паренхиматозных органов, грубые изменения в почках (известковый нефроз), что нередко приводит к смерти больных.
У большинства больных гипохлоремия развивается постепенно. После многократной рвоты появляются общая слабость, вялость, сонливость, апатия, чередующаяся с повышенной нервной возбудимостью, головная боль, боли в мышцах рук и ног, парестезии конечностей и окружности рта.
При повышенной мышечной возбудимости положительными бывают: симптом Хвостека - сокращение мимических мышц лица при ударе молоточком в проекции ствола лицевого нерва или его ветвей; симптом Гоффмана - нестерпимая боль при постукивании молоточком в области выхода ветвей тройничного нерва; симптом Труссо - судорожное сведение пальцев рук при давлении на срединный нерв на плече или предплечье в виде <руки акушера>; симптом Бехтерева - сгибание пальцев при ударе по тыльной поверхности стопы в области III и IV плюсневых костей. Иногда наблюдается диплопия из-за судорог глазных мышц, миотония - больной не может сгибать и разгибать кисти и стопы.
При нарастании клиники гипохлоремии возникают болезненные тонические судороги скелетных мышц, самопроизвольное сведение пальцев рук в виде <руки акушера> (симптом Пула), тонические судороги всего тела с опистотонусом и тризмом. Отмечаются акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, снижение артериального давления, расстройства кровообращения, доходящие иногда до шокоподобной прострации, обусловленные сгущением крови и интоксикацией, помрачение сознания, бред, галлюцинации, психомоторное и речевое возбуждение, расширение зрачков.
В тяжелых случаях развивается глубокая кома, иногда без предшествующих нервно-психических расстройств. В результате отека головного, а затем и спинного мозга обнаруживаются выпадение роговичных рефлексов, множественный спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков, патологические сухожильные рефлексы, ригидность мышц затылка. Нарушается выделительная функция почек, что проявляется олигурией, а нередко и анурией. В некоторых случаях расстройства мочевыделения доминируют, что напоминает уремическую кому. В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение количества остаточного азота и мочевины, повышение резервной щелочности и нарушение КЩС в сторону алкалоза. В моче могут наблюдаться гематурия, альбуминурия, цилиндрурия.
По тяжести клинического течения различают три формы гипохлоремии:
Тяжелую, которая может протекать молниеносно по типу азотенической уремии, быстро приводить к коматозному состоянию и летальному исходу;
Средней тяжести, наиболее часто встречающуюся, характеризующуюся значительным повышением нервно-мышечной возбудимости с тоническими судорогами различных мышечных групп, расстройством сознания, резко выраженным обезвоживанием, уменьшением суточного диуреза, положительными симптомами Хвостека, Труссо, Бехтерева;
Легкую, или стертую, при которой отмечаются общая слабость, потеря аппетита, парестезии, слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и Бехтерева.
Стертая форма гипохлоремии встречается при язвенной болезни сравнительно часто и может протекать незаметно для больных (Бурчинский Г.И., 1979; Космачев В.И., 1986).
Малигнизация язвы желудка
Предметом постоянных дискуссий остается вопрос о злокачественной трансформации язв желудка. Лишь отдельные авторы, признавая возможность подобного явления, считают его не столь частым (Nagayo T., 1977). По мнению большинства, это происходит значительно чаще: по M. Gresрi и N. Munoz (1981) - в 1-7%; Р.А. Мельниковой (1983) - в 13-14%; А.А. Бритвину (1984) - более 14% случаев.
Как отмечает Я.В. Сикорская (1986), длительное динамическое наблюдение за больными язвенной болезнью желудка позволило в шесть раз увеличить выявляемость рака желудка на ранних стадиях. В этой группе у 45,8% больных рак желудка обнаружен в I стадии, у 25% - во II стадии, тогда как в общелечебной сети количество больных в I-II стадии рака не превышало 12%.
Существует мнение, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. С.С. Юдин (1955) считал, что язвы большой кривизны хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100%, язвы нижней трети желудка - в 65%, средней трети - в 25% и малой кривизны - в 10% случаев. В ряде работ подчеркивается, что при диаметре язвы более 2 см опасность ее перерождения в рак значительно повышается (Антипович В.Б., Лядшина Л.И., 1968; Соколов В.Н., Власов П.В., 1968; Соловьев Ю.И., Усева Н.А., 1976; Клименков А.А., 1988; Шептулин А.А., 1997). Другие авторы более сдержанно оценивают этот критерий. Они считают возможным существование доброкачественных язв большого размера и озлокачествления язв маленького диаметра (Соколов Л.К., 1975; Михайлов Э.М., 1996).
Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв из-за многообразия рентгенологических и эндоскопических проявлений этой патологии довольно трудна. При этом имеются предложения (Савельев В.С., 1985; Клименков А.А., 1988) каждую язву желудка расценивать как злокачественную, пока тщательное комплексное обследование (с обязательным морфологическим исследованием биопсийного материала) не позволит достоверно приблизиться к истине.
Многие авторы предлагают рассматривать в качестве дифференциально-диагностического приема <терапевтический тест> - проведение курса противоязвенной терапии. Однако, следуя подобной тактике, необходимо учитывать, что:
1) установлена возможность изъязвления инфильтративных форм рака и эпителизации малигнизированных язв;
2) сроки заживления язв желудка индивидуальны и не могут служить критерием дифференциальной диагностики характера изъязвления;
3) язву желудка, зарубцевавшуюся с образованием прерывистости складок, следует расценивать, как малигнизированную язву (Василенко В.Х., 1989; Самсонов В.А., 1989).
Рубцевание изъязвления может привести к ошибочному заключению об отсутствии опухолевого роста. В то же время известно, что рак может развиваться в эпителии, покрывающем послеязвенный рубец (Ochata Т. el al., 1979). Сложность этого вопроса и последствия недооценки возможности развития рака в зоне послеоперационного рубца подчеркивают сообщения о трудностях дифференциальной диагностики эндофитной формы рака и рубцовой или рубцово-язвенной деформации стенки желудка (Шишков А.С., 1983).
Выделяют фоновые состояния, к которым относят диффузные неспецифические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, не переходящие непосредственно в рак, но являющиеся благоприятной почвой для развития опухоли. К предраку относятся мультицентричные разрастания незрелого атипичного эпителия, склонного к инфильтративному росту. Они могут встречаться в краях хронической каллезной язвы, в полипах, слизистой оперированного желудка и при изолированном псевдоопухолевом гастрите - болезни Менетрие, при атрофическом и гипертрофическом гастрите.
Снижение иммунитета клинически проявляется частыми простудными заболеваниями, гнойничковыми изменениями кожи, наличием очагов хронической инфекции в организме и сопутствующими обменными нарушениями.
Таким образом, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, с развивающимися на ее фоне реактивными состояниями, предопределяет угнетение иммунной системы, создавая порочные круги, способствующие атенизации эпителиальной выстилки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Постоянно ведется поиск факторов, регулирующих пролиферацию, дифференцировку и функционирование клеток. Это может позволить на основании изучения биологических функциональных свойств клеток установить момент малигнизации еще до появления морфологического субстрата. Из имеющихся тестов наиболее полно данной цели удовлетворяет определение уровня циклических нуклеотидов в плазме крови и слизистой оболочке желудка, индекса метки и изофермента гексокиназы.
По данным С.К. Лотокова (1984), в нормальных и злокачественных тканях уровни пролиферации, метаболизма и дифференцировки клеток значительно различаются. Изменения концентрации циклических нуклеотидов, индекса метки и изоферментов взаимосвязаны и нарастают по мере усугубления морфологических изменений. Многофакторный статистический анализ динамики этих показателей у больных с предопухолевыми заболеваниями желудка позволил автору выделить контингенты больных, подлежащих включению в группу повышенного риска возникновения рака желудка:
1) больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами;
2) больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка;
3) больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита;
4) больные с полипами желудка, располагающимися на широком основании (диаметром более 1,5 см), и особенно с изъязвленной слизистой оболочкой над ними или на фоне хронического атрофического гастрита;
5) больные с множественными полипами желудка.
Международный координационный комитет ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка в 1978 году рекомендовал все предраковые изменения слизистой оболочки желудка обозначать термином <дисплазия>. Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Степень дисплазии зависит от интенсивности воспалительных, регенераторных и дисрегенераторных изменений.
Дисплазия является динамическим процессом: возможны ее прогрессирование от малой до тяжелой степени выраженности, регрессия вплоть до исчезновения.
Обоснование патогенетической связи между эпителиальной дисплазией и раком желудка проводится путем изучения:
1) динамики диспластических изменений эпителия при длительном динамическом, эндоскопическим и морфологическом наблюдении за больными с предраковыми изменениями слизистой оболочки;
2) фоновых состояний слизистой оболочки при раннем раке желудка.
Риск злокачественного перерождения у больных язвенной болезнью желудка неодинаков при различных ее проявлениях, выраженности эпителиальной дисплазии и формах сопутствующего гастрита, составлял от 3,5% у больных без эпителиальной дисплазии слизистой оболочки до 29,5% у больных с подобными изменениями (А.М. Нечитай, 1987). В связи с этим обнаружение у больных с различными проявлениями язвенной болезни желудка в биопсийном материале умеренно выраженной или тяжелой дисплазии должно быть основанием для включения их в группу повышенного риска возникновения рака желудка после того, как при повторных, а в случае необходимости и неоднократных эндоскопических исследованиях с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биопсийного материала не будет обнаружено признаков злокачественного перерождения.
Особое внимание следует уделять эрозии не только с позиций предъязвенных состояний, но и высокой степени риска возникновения рака желудка: именно в этих очагах наиболее часто обнаруживается эпителиальная дисплазия. При этом следует учитывать, что очень часто встречается первичноязвенная форма рака желудка, по клинической картине не отличающаяся от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни.
Первичноязвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без генерализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняются хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на <голодные>, ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первичнораковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Считается, что первичноязвенная форма рака желудка составляет 8-15% всех случаев выявления язв этой локализации (Калинин А.В., 1987; Василенко В.Х., 1989; Серов В.В., 1993).
Ранее считавшиеся клинические признаки перерождения язвенного дефекта: стойкие скрытые кровотечения, нарастание СОЭ, прогрессирующее исхудание, немотивированная слабость, жидкий стул не являются приемлемыми для диагностики рака желудка. Ибо они могут свидетельствовать об осложнениях язвенной болезни без признаков малигнизации, так и о далеко зашедшем опухолевом процессе. В связи с этим становится очевидным, что только эндоскопический метод позволяет выявить предраковые состояния желудка, обеспечить морфологическое исследование биопсийного материала и осуществить динамическое наблюдение за изменениями визуальной картины.
Однако у части больных с первичноязвенной формой рака желудка даже при использовании всего комплекса современных диагностических свойств не удается доказать злокачественный характер язвы, в связи с чем диспансеризация больных с язвенной болезнью является обязательной с двукратным ежегодным эндоскопическим обследованием.
При обычной язве желудка больной чувствует сильную колющую боль. Сразу можно определить, что проблема заключается именно в этом органе. Зеркальная язва отличается бессимптомным течением. Происходит это из-за сбоя иннервации, мозг не получает сигналы о боли.
Опасность болезни заключается в том, что передняя и задняя стенка мышечного мешка поражается одновременно, отсюда название зеркальная язва. Очаги поражения находятся друг против друга. Заживают такие раны долго, повышенная кислотность желудка постоянно раздражает стенки, лишенные слизистой оболочки.
Такие раны постоянно кровоточат, процесс прогрессирует, в итоге больной получает прободную язву желудка и ему может помочь только операция. Часто бывают случаи, что при диагностике или во время операции хирурги видят только один очаг. Зеркальная рана так и остается незамеченной и болезнь продолжается. Поэтому, при обнаружении такой патологии, удаляют часть желудка, иначе, операция не имеет смысла.
Причины развития
Основная причина развития язвы желудка – это заражение хиликобактер пилори. Эта бактерия выживает в кислотной среде, благодаря своей способности защелачивать пространство вокруг себя. Размножаясь, она создает среду, которая разрушает слизистую оболочку желудка. В основном эта бактерия поражает антральный отдел желудка, но болезнь постепенно переходит и на другие.
Кроме бактериальной природы зеркальная язва имеет еще ряд причин:
- прием нестероидных и жаропонижающих препаратов на протяжении длительного времени;
- эмоциональные стрессы, переживания , особенно состояние шока вызывают спазмы сосудов, нарушается кровоснабжение органов и работа желудочных клеток;
- употребление алкоголя и другие агрессивные вещества разрушают эпителий слизистой оболочки желудка;
- нарушения работы эндокринной системы, патологии и новообразования органов пищеварения , например лимфомы или сахарный диабет.
Основной симптом любой язвы – это боль. При зеркальной форме боль ноющая, возникает в основном через час после еды.
Сопровождается некоторыми дополнительными признаками:
- чувство тяжести в области желудка;
- незначительное повышение температуры;
- тошнота, иногда рвота;
- изжога и отрыжка после еды;
- повышенное потоотделение, бывает приступами;
- общая слабость и недомогание.
Особых симптомов, характеризующих именно зеркальную язву, нет, поэтому без специальных средств диагностики распознать ее невозможно.
Диагностика
Наиболее точные данные для диагностики получают с помощью фиброгастроскопии. При этом сразу делается биопсия для исключения раковых опухолей.
Лечение зеркальной язвы
Лечение любой язвы начинается со строгой диеты. Питание рекомендуется дробное, категорически противопоказано переедание. Пища должна быть калорийной, но легкоусвояемой. Порции должны быть маленькими с интервалом не более трех часов.
Строго запрещено:
- жареное, жирное, острое;
- маринады и копчености;
- горячее и холодное, пища и напитки должны быть теплыми;
- продукты, способствующие газообразованию;
- кисломолочные продукты;
- цитрусовые и кислые ягоды;
- сдобные и кондитерские изделия;
- соль, лучше отказаться полностью;
- алкогольные и газированные напитки.
Блюда необходимо готовить на пару, отваривать или тушить. Диетического питания необходимо придерживаться в течение года. Если нет других нарушений, выпивать в сутки необходимо не менее 1,5 литра воды.
Список разрешенных продуктов достаточно большой для сбалансированного питания:
- вчерашний пшеничный хлеб;
- галетное печенье, сухарики, несладкие бисквиты;
- вторичные мясные или рыбные бульоны;
- молочные супы и редкие каши;
- паровые котлеты и тефтели;
- нежирная морская рыба;
- нежирные молочные продукты;
- паровой омлет;
- фруктовые пюре.
Лечение медикаментами должно проходить под контролем врача.
Применяется комплексная терапия, состоящая из:
- антибиотиков;
- антигистаминных средств;
- противовоспалительных препаратов;
- регенерирующих лекарств для восстановления слизистой.
Если необходимо, проводят операцию. Зеркальная язва требует особого подхода, лечение такой патологии длительное и сложное.
Из народных средств можно использовать отвары ромашки и календулы вместо чая, эти лекарственные травы способствуют снятию воспаления и заживлению ран. Также популярен при лечении язвы подорожник и алоэ. В целях профилактики рекомендуется правильное питание.
Язва двенадцатиперстной кишки (ЯБДК)
Острая язва двенадцатиперстной кишки характеризуется выраженными воспалительными явлениями со стороны окружающей слизистой оболочки. Формы язвы округлая или овальная. Размеры до 1 см. Язвы чаще плоские, поверхностные, значительно реже - воронкообразные. Дно чистое или покрыто налетом бело-желтого цвета. Края язвы резко очерчены, могут, несколько возвышаться над окружающей слизистой, бледно-розового цвета с более или менее выраженным ободком гиперемии вокруг язвы и небольшим слизистой оболочки. Конвергенция складок наблюдается редко. Подобные ЯБДК склонны к быстрому заживлению. После заживления на месте язвы видна лишь эритематозная зона, отечность слизистой оболочки, а позднее - беловатый ее участок.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения напоминает кратер. Слизистая вокруг несколько гиперемирована, края отечны, набухшие, кажутся еще выше за счет отека вокруг них, Дно чаще всего покрыто фибринозным налетом желто-ватого цвета. Для хронической дуоденальной язвы характерна конвергенция складок вокруг нее. В стадии затухания процесса уменьшаются отечно-воспалительные изменения н язвенный вал, дно становится менее глубоким. Затем остается небольшой линейный или звездчатый рубец, который иногда приводит к значительной деформации 12-перстной кишки. В этом же месте страдает перистальтика. При значительных деформациях луковицы наблюдается смещение бульбо-дуоденальной границы в результате укорочения одной из стенок, выявляются дополнительные карманы, сужение полости луковицы. Грубые полулунные складки полностью не расправляются при нагнетании воздуха. В подобных случаях осмотр затруднителен. Результат заключения зависит от квалификации исследователя.
Одной из особенностей ЯБДК является образование зеркальных «целующихся» язв, которые встречаются в 8%. Сочетание их по локализации бывает разным: по передней и задней стенкам, по малой кривизне и передней стенке, по малой кривизне и задней стенке. Размеры язв до 6 - 10 мм. Зеркальные язвы не бывают глубокими. Характерна тенденция к выраженной рубцовой деформации луковицы, приводящая к стенозам выхода из желудка.
Причины задержки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки, выявляемые во время эндоскопического исследования:
1. Большие размеры язвенного дефекта;
2. Нависающие края язвы;
3. Наличие склерозированного слоя — фиброзного края,
4. Скопление в полости язвы продуктов распада;
5. Эрозивно-гнойное периульцеральное воспаление:
6. Наличие рубцовой ткани вокруг язвы и в области ее;
7. Отсутствие воспалительной реакции вокруг язвы, как свидетельство низкой регенеративной способности окружающих тканей;
8. Высокая кислотность желудочного сока.
Местное лечение язв двенадцатиперстной кишки
Местным леченном ЯБДК необходимо заниматься на фоне комплексной дифференцированной терапии. Для лечения язв применяются: , антисептики, масла, гормоны, этиловый спирт, атропин, новокаин, медицинские клеи, солкосерил, оксиферрискарбон, метилурацил, ферменты, антиоксиданты, физические методы (лазер, некогерентный красный свет, хладоны).
Методы местного лечения язв через эндоскоп: удаление из язвы некротических масс и фибрина, ликвидация склерозированного фиброзного слоя, введение антибиотиков, инъекции препаратов восстанавливающих жизнеспособность тканей, местное применение средств для регенерации, аппликации веществ, блокады нервных окончаний, растяжение склерозированных участков.
Схема местного лечения через эндоскоп:
1. Очищение дна и краев язвы щеткой для браш-биопсии. Под визуальным контролем от периферии к центру язвы щеткой убираются некротические массы до полного очищения язвы;
2. Отмывание некротического детрита из дна растворами 1%-ного диоксидина, водного раствора хлоргексидина биглюконата. Шприцем, через промывочный катетер, дно и края язвы отмываются интенсивной струёй антибиотиков;
3. Облучение язвы лучами низкоэнергетического лазера, некогеррентиым красным светом. Раздражение язвы струёй хладона;
4. Параульцеральные инъекции через эндоскоп оксиферрискорбона по 15 мг или солкосерила по 2 мл. Оксиферрискарбон вводится из 3 - 4 точек в подслизистый слой и 0,5 см от края язвы. Солкосерил вводится в мышечный слой стенки желудка;
5. Инстилляционная терапия через эндоскоп. Через специальный катетер после осушения язвы воздухом на язву наносят облепиховое масли или его аналоги;
6. Аппликационная терапия: после осушения язвы производятся аппликации статизоля, пропасола или медицинских клеев.
При динамическом эндоскопическом контроле после двух первых сеансов местного лечения н области язвы отмечается местное полнокровие тканей, затем уменьшение параульцерального воспаления. После 4 — 6 сеансов лечения дни чистых язв заполняется грануляционной тканью с последующей активной эпителизацней. В цитограммах отмечается обилие нейтрофильных лейкоцитов, некротических масс, лимфоцитов, эозинофилов. Затем уменьшается число лейкоцитов, увеличивается количество лимфоцитов, появляются фибробласты, коллагеновые волокна. На 14 - 16 дни лечения в цитограммах содержатся клетки цилиндрического эпителия, слизь.
При исследовании: вначале отмечается наличие фибринозного некроза на дне н стенках язвы, обильная инфильтрация слизистой лейкоцитами, эозинофилами, лимфоидно-гистиоцитариыми клеточными элементами. По краям язвы имеются гнездные пролифераты из камбиальных клеток эпителия. Уже после третьего сеанса лечения развивается богатая сосудами грануляционная ткань. Эпителиальные пласты «наползают» на грануляционную ткань. После 6 - 8 сеансов грануляционная ткань превращается в зрелую рубцовую соединительную ткань, покрытую однослойным цилиндрическим эпителием с умеренным количеством бокаловидных клеток. В рубцовой ткани сохраняются очаговые лимфоидные скопления.
При выраженном болевом синдроме вначале производится эндоскопическая вагосимпатическая блокада. Дифференцированное индивидуализированное комплексное лечение язвенной болезни совместно с местным лечением через эндоскоп позволяют сократить сроки заживления язвы до 14 - 16 дней. Упорный характер течения и терапевтическая резистентность хронических язв связана чаще со снижением регенеративной способности тканей в гастродуоденальной зоне. Местному лечению должны предшествовать тщательная эндоскопическая оценка характера язвенного дефекта, анамнез, данные морфологической верификации, подбор индивидуальной противоязвенной терапии. При оцениваются: величина фиброзного кольца вокруг язвы, характер нависающих краев, скопление в кратере язвы продуктов распада и т.д. Необходимо оценить показания и противопоказания больным с язвенной болезнью, с длительно незаживающими язвами, с обострениями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, при язвах в пожилом возрасте и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с наличием в язве изменений, задерживающих ее рубцевание. При решении вопроса о выборе лечения местное проводится для сохранения столь важного органа как желудок. К таким больным относятся пациенты молодого возраста и больные, составляющие трудоспособную группу населения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург6812 0
Особенности течения
Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через прободную язву в большинстве случаев постоянно изливается в брюшную полость, попадая сначала в подпечёночное пространство, а затем в правый латеральный канал, правую подвздошную ямку и под правый купол диафрагмы (рис. 51-1).Рис. 51-1. Распространение содержимого желудка по брюшной полости при перфорации язвы пилородуоденальной зоны (указано стрелками).
Именно в этих местах первоначально возникает перитонит, там же во время операции находят наиболее выраженные изменения париетальной и висцеральной брюшины. В дальнейшем развивается разлитой (тотальный) гнойный перитонит и абдоминальный хирургический сепсис, которые без оперативного лечения приводят к смерти больных через несколько суток с момента возникновения этого осложнения.
У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрыта плёнкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой, либо «тампонируется» изнутри кусочком пищи - так называемая прикрытая прободная язва . После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется, воспалительная реакция ограничивается подпечёночным пространством и/или правой подвздошной ямкой.
В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, снова возникают характерные симптомы и прогрессирует развитие перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпечёночного или поддиафрагмального абсцесса либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих (крайне редко!), при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счёт окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.
В отдельных случаях наблюдают атипичные варианты прободения : в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате перфорации язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведёт к формированию полости значительных размеров и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Такой абсцесс может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространённого гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализованной на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Прободение язвы задней стенки желудка ведёт к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через отверстие Винслоу - в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.
У 10% больных с перфорацией гастродуоденальной язвы отмечают кровотечение в желудочно-кишечный тракт . В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса).
Клиническая картина
В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно различают три периода (стадии), в общем соответствующие фазам развития перитонита:1) период «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 ч;
2) период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 ч;
3) развитие разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки с момента перфорации.
Первый период. Характерно появление внезапной чрезвычайно резкой боли в надчревной области, которую пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте возникновения с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Сначала боль локализована в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечают характерную иррадиацию боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку (зависит от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва). Рвота для этого периода не характерна (она может быть при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка; в таких случаях рвота предшествует прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при разлитом перитоните.
При осмотре отмечают характерный внешний вид больного : он лежит неподвижно на правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив живот руками, избегая перемены положения тела. Опытному хирургу такая поза сразу же позволяет заподозрить прободную язву.
Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия : частота пульса нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено.
Язык в первые часы после прободения остаётся чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Характерно напряжение мышц брюшного пресса, которое обоснованно характеризуют как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причём у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделённых сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот). Иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощённых лиц из-за дряблости тканей.
Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, а именно в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно присутствуют и другие симптомы раздражения брюшины.
Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости , что проявляется исчезновением печёночной тупости. В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края рёберной дуги по среднеключичной и окологрудинной линиям справа) находят отчётливый тимпанит. Более чётко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лёжа на левом боку (следует помнить, что укорочение или исчезновение печёночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаев из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этого характерного симптома нет в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.
Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.
Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, АД и температура выравниваются. Дыхание более свободно, перестаёт быть поверхностным. Язык постепенно становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке возникают боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.
При большом количестве свободной жидкости в брюшной полости в отлогих её местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и её болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.
Третий период. Через сутки с момента прободения состояние больных начинает ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита служит повторная рвота, обезвоживающая и обессиливающая больного. Пациент ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 в минуту, АД стойко снижается. Снова происходит учащение дыхания. Язык сухой, густо обложен налётом, имеющим вид корок грязно- коричневого цвета. Живот вздут, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «...и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».
Атипичную перфорацию отмечают не более чем в 5% случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области. В результате прободения язв желудка в толщину малого или большого сальника возникает воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем абсцедирует.
Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толще малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без чёткой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы возникают тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
В последнее время язвенная болезнь желудка помолодела в два раза - сегодня люди, которые страдают от появления открытой раны у себя в брюшине, могут по своему возрасту едва достигать двадцати лет.
Основной причиной возникновения язвы желудка является хеликобактер. Это бактерия, находящаяся в слизистой желудка у большей половины населения земного шара. Возросшая жизнедеятельность этой бактерии ведет к увеличению кислотности желудочного сока, который разъедает стенки желудка. Это и является причиной образования открытой раны.
Однако, основная причина появления этого серьезнейшего заболевания у человека - не в наличии этой бактерии в организме, а в создании благоприятных условий для ее развития. К подобным условиям относятся такие действия человека как: частое применение лекарственных средств, курение, злоупотребление алкоголем, соленой, жареной, острой пищей, пищевыми добавками, частые стрессы, нерегулярное питание.
Постоянное воздействие на желудок человека этих неблагоприятных факторов ведет к понижению эффективности функционирования желудочно-кишечного тракта, возникновению хронических заболеваний - гастрита, запоров, дуоденита и, как следствия этого - язвы желудка.
Язвенная болезнь - это не просто тревожный сигнал вашего организма на сбои в работе желудочно-кишечного тракта, это - следствие длительного воздействия неблагоприятных факторов на желудок и двенадцатиперстную кишку. И если вы подозреваете у себя наличие такого заболевания как язва желудка, симптомы которого заметны сразу, то не следует утешать себя мыслью, что "все пройдет", а незамедлительно обратитесь к врачу - гастроэнтерологу.
Для язвенной болезни желудка характерны: болевые ощущения, рвота, изжога, а также "голодные боли", которые на некоторое время утихают после того, как человек поест. Итак, если вы ощущаете такие симптомы язвы как жажда, различные боли в желудке (тянущие, режущие, "голодные"), моча темного, почти черного цвета, изжога, рвота, сниженный или, наоборот, повышенный аппетит, отрыжка, рвота с кровью, тошнота, то скорее всего вы вошли в число обладателей заболеваний желудочно-кишечного тракта. Затягивать с лечением в этом случае не стоит, так как в запущенном состоянии язва желудка зачастую приводит к внутреннему кровотечению, прободению, пенетрации (спаиванию с другими внутренними органами), а также раку желудка.
Что противопоказано страдающим язвой желудка людям? Неправильно и нерегулярно питаться. Язвенникам строго противопоказаны: крепкий чай, жирное, шоколад, кофе, курение, соленое, острые приправы, мучное и острое.
Полезны всевозможные каши (особенно овсяная), молочнокислые продукты, белый рис, мед. Способствуют заживлению раны на стенках желудка морковный, капустный, клюквенный соки, облепиховое масло. Питание людей, у которых присутствует язвенная болезнь, должно быть достаточно сбалансированным и осуществляться в одно и то же время, четыре-пять раз в сутки, маленькими порциями.
Людям, страдающим заболеваниями желудка, а в особенности язвой, совершенно противопоказано нервное напряжение и стрессы. Как только человек оказывается в стрессовой ситуации, желудок начинает работать в более интенсивном режиме и вырабатывать больше ферментов. Концентрация желудочного сока увеличивается, пока он не становится очень агрессивным и начинает, вместе с пищей, разъедать стенки желудка. Поэтому язвенникам необходимо очень тщательно следить за своим психическим состоянием, практиковать йогу, релаксацию, медитацию и заботиться о своем здоровье, меньше реагируя на внешние раздражители.
Лечением язвы желудка занимаются врачи - гастроэнтерологи.
Современный взгляд на проблему лечения язвы желудка
Язвенная болезнь желудка остается на сегодняшний день актуальной медицинской проблемой. В данной области постоянно ведутся исследования, разрабатываются новые препараты.
Стратегия лечения язвы желудка претерпела значительные изменения за последние десятилетия. Дело в том, что ранее язвенная болезнь рассматривалась исключительно, как следствие избыточной секреции соляной кислоты в желудке. При этом роль важнейшего фактора возникновения этого заболевания отводилась хроническому стрессу.
Однако, современными исследованиями было доказано, что наиболее частой причиной развития язвы желудка является заражение организма человека бактерией Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори). Помимо бактериального, значительным фактором риска развития болезни является прием ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, в особенности у пациентов пожилого возраста.
Руководствуясь данными современных исследований, были в значительной степени пересмотрены методы лечения язвенной болезни желудка.
На сегодняшний день комплекс мер при лечении язвы желудка включает в себя соблюдение специальной диеты и прием противоязвенных препаратов. Успешность проводимого лечения во многом зависит от отношения пациента к собственному здоровью, т.к. помимо систематического приема лекарственных препаратов, от пациента требуется тщательный контроль за своим питанием.
Антибактериальная терапия при лечении язвы желудка
При лечении язвы желудка проводится комплексная эрадикационная терапия, которая подразумевает прием антихеликобактерных препаратов до полного уничтожения болезнетворных микроорганизмов. Данный метод в настоящее время считается наиболее эффективным, благодаря быстрому появлению положительных результатов и низкому проценту рецидивов.
Лечение язвы желудка с помощью антибактериальных препаратов проводится в два этапа с помощью трех типов препаратов.
Первый тип лекарственных средств включает в себя антигистаминные препараты, которые ингибируют секрецию желудочного сока (Ранитидин), а также ингибиторы протонной помпы (ИПП) (Рабепразол, Омепразол, Лансопразол), которые помогают поддерживать значение кислотности желудка на высоком уровне.
Ко второму типу противоязвенных лекарственных средств относят антибактериальные препараты, активные против Helicobacter pylori: Метронидазол, Кларитромицин, Амоксициллин и Тетрациклин. Они активны при относительно высоких значениях рН желудочного сока. Поэтому только сочетание ИПП и антибактериальных лекарств дает положительный эффект при лечении язвы желудка.
Антибактериальные препараты, активные против Helicobacter pylori
К третьему типу противоязвенных препаратов относятся гастропротекторы, например, висмута субцитрат и другие соединения висмута.
В ходе первого этапа лечения язвенной болезни желудка, который длится 7 дней, пациенту назначается лекарственный комплекс следующего состава: ИПП + Кларитромицин + Метронидазол. Врач самостоятельно назначает дозы, а также может заменить некоторые препараты аналогичными из той же группы.
На первом этапе побочные эффекты наблюдаются более чем у 50% больных. Встречаются следующий побочные эффекты: кожные высыпания, диарея, тошнота, дисбактериоз и аллергические реакции. При этом наиболее остро организм реагирует на тетрациклин.
После первого этапа антибактериальной терапии удается искоренить Helicobacter pylori у 90-95% пациентов.
Второй этап лечения язвы желудка необходим, при отсутствии положительных результатов по итогам первого этапа и включает прием комплекса: ИПП + Висмута субцитрат + Метронидазол + Тетрациклин. Длится он до 14 дней, обычно плохо переносится организмом, сопровождается большим количеством побочных эффектов.
Также для ускорения восстановительных процессов назначают вспомогательные препараты: витамины, метилурацил, стероидные анаболики, облепиховое масло, экстракт алоэ, а также алмагель, который препятствует раздражению язвы желудочным соком. Алмагель часто используется пациентами самостоятельно во время развития рецидива. Однако использование только этого препарата недостаточно для успешного лечения.
Хирургический метод лечения язвы желудка
Данный метод применяется в крайнем случае, при запущенных формах язвы и возникновении у больного серьезных осложнений (развитии рака желудка, кровотечения, прободения язвы). При этом методе проводится хирургическое удаление пораженного участка желудка. Этот метод лечения является крайней мерой, которую можно избежать при своевременном лечении заболевания и строгом соблюдении рекомендаций врача.
Диета при язве желудка
При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта диетическое питание принимает чуть ли не решающее значение на пути к выздоровлению. Особенно при таком заболевании, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, когда пациенты вынуждены питаться по определенным правилам в течение всей жизни. Как же сделать так, чтобы пища приносила радость и не вызывала обострение заболевания? В этом вопросе наиболее объективную информацию Вы можете получить на индивидуальном приеме у диетолога, который разработает Ваше меню с учетом пищевых пристрастий, состояния нервной системы и образа жизни.
Язвенная болезнь желудка и /или двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, которое возникает главным образом из-за нарушений нормальной деятельности нервной системы (сильный стресс, длительные или часто повторяющиеся тяжёлые переживания), неправильного режима питания, в результате наследственной предрасположенности. Однажды возникнув, заболевание может периодически «затухать» и давать обострение, так как наличие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является местным проявлением заболевания всего организма, протекающего с нарушением обменных процессов, нервной и гормональной регуляции.
Основные признаки язвенной болезни: периодически возникающие боли в верхней части живота, изжога, отрыжка, рвота.
Основные принципы питания при язвенной болезни в период обострения
Покой слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (исключаются продукты питания, обладающие сильным сокогонным действием, способные вызвать механическое повреждение слизистой желудка, слишком горячая и слишком холодная пища);
Частое и дробное питание (малые объемы пищи через каждые 3-4 часа, 4-6 раз в день);
исключение слишком холодной или горячей пищи;
Достаточный витаминный, минеральный, белковый (100г в сутки), углеводный (400-450г в сутки), жировой (100-110г в сутки) состав пищи с незначительным ограничением количества поваренной соли.
Строгость диеты различается в период обострения, ремиссии язвенной болезни и сопутствующих заболеваний. Если у больного, помимо болей в желудке, выявляются сильная изжога, отрыжка «кислым», потливость, сердцебиение, то целесообразно несколько ограничить количество углеводов в рационе, особенно за счет сахара. Если выявляется пониженная желудочно-кишечная секреция, плохое рубцевание язвы, то увеличивают содержание белков животного происхождения, жиров и углеводов.
Разрешаются:
* Молоко - особенно ценный продукт для больных язвенной болезнью. В нём содержатся все необходимые вещества, нужные для восстановительных процессов организма. Разрешаются и другие молочные продукты (сливки, свежая некислая сметана, свежий некислый творог).
* Хлеб белый, пшеничный, лучше выпечки предыдущего дня или подсушенный (400 г в день), можно небольшое количество сухарей, бисквит, не сдобное печенье.
* Суп молочный, крупяной, либо с вермишелью, протёртый.
* Яйца «всмятку» или в виде парового омлета.
* Мясо птицы, говядина, телятина (не жирное, свежее, без сухожилий) в виде паровых котлет, кнели, фрикадели, суфле, пюре, рулет и т.д.
* Рыба (нежирные сорта: щука, судак, окунь) в отварном, паровом, рубленом виде и куском.
* Овощи (картофель, морковь, свекла, тыква, кабачки) белые в виде пюре, паровых пудингов без корочки.
* Каши (гречневая, овсяная, перловая, рисовая) полужидкие, на воде с добавлением молока.
* Вермишель и макароны отварные.
* Сливочное и растительное масло. Общее количество жиров не должно превышать 100-110 г.
* Ягоды (сладкие сорта): клубника, земляника, малина, мягкие фрукты не вяжущих сортов в варёном, протёртом или запечённом виде, кремы, желе, кисели, протёртые компоты.
* Овощные, некислые ягодные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей.
Запрещаются:
* Капуста,
* Крепкие мясные и вегетарианские, грибные бульоны,
* Жирные сорта мяса, рыбы,
* Жареное мясо и рыба,
* Говяжье и свиное сало, бараний жир,
* Растительная клетчатка,
* Солёные блюда,
* Острые закуски, консервы, колбасы,
* Черный хлеб,
* Очень холодные напитки, мороженое, алкоголь.
РЕЦЕПТЫ НЕКОТОРЫХ БЛЮД
Протёртый крупяной суп
Ингредиенты:
- 80 г крупы,
- 350 г молока,
- 800 г воды,
- 1 яйцо,
- 10 г оливкового масла,
- 10 г сливочного масла.
Крупу перебрать, промыть в тёплой воде, засыпать в кипящую воду, хорошо разварить и протереть через сито. Полученную жидкость поставить на плиту, довести до кипения, затем поставить кастрюлю на край плиты; яйцо выпустить в тарелку, размешать, развести горячим молоком и соединить с кипящим отваром; ввести оливковое масло, снова перемешать, слегка посолить. Перед подачей на стол добавить сливочное масло.
Суфле мясное
Ингредиенты:
- 400 г мяса
- 200 г молока,
- 20 г пшеничной муки,
- 1 яйцо,
- 20 г оливкового масла,
- 20 г сливочного масла,
- 4 г соли.
Мясо очистить от сухожилий и жира, сварить, пропустить 3 раза через частую решётку мясорубки, посолить, смешать с оливковым маслом, затем с белым соусом и желтком. Белок взбить отдельно, ввести в последнюю очередь; выложить в форму. Готовить в пароварке. Перед подачей сверху смазать сливочным маслом.
Омлет паровой
Ингредиенты: 2 яйца,
- 80 г молока,
- 5 г масла сливочного,
- 1 г соли.
Приготовленную яично-молочную смесь готовить в пароварке, толщина омлета не должна превышать 4 см, так как при большой высоте в нём могут сохраниться микробы, при подаче на стол полить омлет сливочным маслом.
В составлении диеты для больного язвенной болезнью может быть очень много нюансов (осложненная форма, сопровождающаяся стенозом привратника, сопутствующей ишемической болезнью сердца, суставным заболеванием, энтероколитом, поносом и т.д.), где требуется индивидуальный подход.