Что такое гемоторакс и гемопневмоторакс, каковы их симптомы и лечение? Медицинский информационный портал "вивмед" Оказание неотложной помощи и лечение

– это одновременное наличие в плевральной полости геморрагического выпота и свободного газа. Гемопневмоторакс проявляется как признаками кровотечения (бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением АД), так и симптомами дыхательной недостаточности (поверхностным учащенным дыханием, цианозом, болью в грудной клетке и пр.). С целью выявления гемопневмоторакса проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Лечение может быть как условно-консервативным (дренирование плевральной полости), так и активным, хирургическим (торакоскопия или торакотомия с ликвидацией гемопневмоторакса).

Общие сведения

Гемопневмоторакс – патологическое состояние, развивающееся при попадании крови и воздуха в плевральную полость вследствие повреждения сосудов, легочной ткани или бронхов. Гемопневмоторакс чаще встречается у мужчин, обычно молодого и среднего возраста. По этиологии гемопневмоторакс делится на спонтанный (встречается крайне редко), травматический и ятрогенный. В свою очередь, травматический гемопневмоторакс может быть с наличием или отсутствием открытой раны в грудную полость. Так же, как изолированный гемоторакс и пневмоторакс , данное состояние в хирургической пульмонологии относится к ургентным и требует экстренного медицинского реагирования.

Причины

Производящие причины различаются в зависимости от условий, в которых развился гемопневмоторакс. Так, спонтанный гемопневмоторакс обычно является следствием разрыва субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких . Кроме этого, может выявляться разрыв плевральных сращений или легочных артериол.

В основе травматического гемопневмоторакса лежит проникающая или тупая травма грудной клетки , полученная при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, избиении, сдавлении грудной клетки и т. п. Такие повреждения часто сопровождаются переломом ребер, ключицы или грудины, ушибом или разрывом легкого, а также ранением межреберных, внутренних грудных и других сосудов. Ятрогенный гемопневмоторакс возникает по вине медицинского персонала, например, при нарушении техники выполнения катетеризации центральных вен, биопсии плевры, торакоцентеза, дренирования плевральной полости.

Симптомы гемопневмоторакса

По объему выделяют малый (скопление крови и воздуха в плевральных синусах), средний (уровень крови и газа доходит до угла лопатки), большой (уровень крови и газа доходит до середины лопатки) и тотальный гемопневмоторакс. Клинические проявления гемопневмоторакса во многом определяются количеством геморрагического экссудата и газа в плевральной полости.

Малый гемопневмоторакс не сопровождается значимыми дыхательными и гемодинамическими нарушениями и активными жалобами. При более массивном патологическом процессе возникают боли в грудной клетке, дыхание становится затрудненным, частым и поверхностным, кожные покровы – бледными. Отмечается снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения. При внезапном кровотечении развивается гиповолемический шок , сопровождающийся слабостью, головокружением, нарушением сознания.

Гемопневмоторакс, вызванный нарушением целостности легочной паренхимы, сопровождается кровохарканьем, подкожной эмфиземой, одышкой, цианозом. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок. Резкое смещение сердца и крупных сосудов приводит к нарушению гемодинамики и развитию сердечно-сосудистой недостаточности ; полный коллапс легкого – к дыхательной недостаточности и асфиксии.

При гемопневмотораксе с наличием открытой раны в грудную полость возникает синдром кардиопульмональных расстройств, характеризующийся парадоксальным дыханием, «флотированием» средостения, гипоксемией, повышением давления в малом круге кровообращения. В этом случае выражены одышка, тахикардия, артериальная гипотония, боли в груди усиливаются при каждом вдохе. При длительном существовании гемопневмоторакса создаются условия для инфицирования плеврального содержимого и развития эмпиемы плевры.

Диагностика

Характерная клиническая симптоматика в сочетании с физикальными данными и указанием в анамнезе на недавнюю травму грудной клетки либо внутриплевральное вмешательство позволяют торакальному хирургу или травматологу заподозрить гемопневмоторакс уже при первичном осмотре пациента. Пораженная сторона отстает (или совсем не участвует) в акте дыхания; над участком поражения везикулярное дыхание не прослушивается, при перкуссии определяется тупой звук.

Наиболее ценными диагностическими инструментами на этапе первичного выявления гемопневмоторакса служат лучевые методы визуализации (рентгенография и рентгеноскопия легких). Для определения характера жидкости информативно УЗИ плевральной полости . Эти методы позволяют не только обнаружить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, но и оценить их объем. Окончательным подтверждением рентгенологических данных служит получение геморрагического экссудата и воздуха при диагностическом торакоцентезе.

Лечение гемопневмоторакса

Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости - наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств. Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты.

Показанием к торакотомии является ранение легкого, свернувшийся гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неэффективность условно-консервативной тактики. Перевязка или коагуляция кровоточащего сосуда может быть произведена в ходе торакоскопии или плевроскопии . Устранение гемопневмоторакса и расправление легкого в первые 3-5 суток способствуют предупреждению эмпиемы плевры и восстановлению функции легких в полном объеме.

Прогноз и профилактика

При своевременном оказании необходимого объема медицинской помощи (дренирование, остановка кровотечения, проведении противошоковой терапии и т.д.) прогноз благоприятный. В случаях, когда гемопневмоторакс обусловлен политравмой, исход определяется совокупностью и тяжестью полученных повреждений. Профилактика гемопневмоторакса тесно связана с предупреждением травматизма, обязательным рентгенологическим обследованием больных с травмой грудной клетки и политравмой, устранением источника кровотечения и сброса воздуха в плевральную полость. Чтобы не допустить развитие ятрогенного гемопневмоторакса, необходимо соблюдать технику инвазивных вмешательств на грудной полости.

Гемопневмоторакс – патологическое состояние, развивающееся при попадании крови и воздуха в плевральную полость вследствие повреждения сосудов, легочной ткани или бронхов. Гемопневмоторакс чаще встречается у мужчин, обычно молодого и среднего возраста. По этиологии гемопневмоторакс делится на спонтанный (встречается крайне редко), травматический и ятрогенный. В свою очередь, травматический гемопневмоторакс может быть с наличием или отсутствием открытой раны в грудную полость. Так же, как изолированный гемоторакс и пневмоторакс , данное состояние в хирургической пульмонологии относится к ургентным и требует экстренного медицинского реагирования.

Причины гемопневмоторакса

Производящие причины различаются в зависимости от условий, в которых развился гемопневмоторакс. Так, спонтанный гемопневмоторакс обычно является следствием разрыва субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких. Кроме этого, может выявляться разрыв плевральных сращений или легочных артериол.

В основе травматического гемопневмоторакса лежит проникающая или тупая травма грудной клетки.

Ятрогенный гемопневмоторакс возникает по вине медицинского персонала, например, при нарушении техники выполнения катетеризации центральных вен, биопсии плевры, торакоцентеза, дренирования плевральной полости.

Пневмоторакс - это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Виды пневмоторакса:

1. По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

2. По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2. Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

3. Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4. Тотальный - коллапс всего легкого.

3. Кроме того, пневмоторакс может быть:

Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс).

Полным (лёгкое полностью спавшееся).

Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани легкого по месту спаек).

Клиника пневмоторакса

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого. При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения.

При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

При среднем и большом пневмотораксе - клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно - резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. перелом симптом диагностика осложнение

При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая, Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку. иногда - удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно - резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону.

Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов1946г):

1 Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс.

Свернувшийся гемоторакс-свёртывание крови, излившейся в плевральную полость.

Инфицированный гемоторакс - инфицирование крови в плевральной полости.

Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

Клиника

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100, тахикардия - 90-1000 уд. в мин.

Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

Большой гемоторакс. Состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония (АД 70 и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110-120 в мин.). Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно - притупления звука. Аускультативно - резкое ослабление дыхания, или его отсутствие.

Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого.

При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. Плевральная пункция - получаем кровь.

В большинстве случаев все перечисленные осложнения сопровождаются симптомами дыхательной недостаточности.

Симптомы дыхательной недостаточности:

Бледность кожных покровов

Тахипноэ

Асимметричные движения грудной стенки при дыхании

Западение фрагментов грудной клетки

Стойкая тахикардия.

Лечение

Основным методом лечения гемо- и пневмоторакса является удаление крови и воздуха из плевральной полости путем ее пункции и дренирования, что позволяет расправить легкое. Для удаления воздуха из плевральной полости пункция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. При этом применяется игла для плевральной пункции, снабженная резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух. Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции или дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.

Методика дренирования плевральной полости. Кожа в области второго межреберья по среднеключичной линии обрабатывается спиртом и спиртовым раствором йода, затем область пункции тщательно обезболивается 0,5% раствором местного анестетика. В области введения троакара скальпелем надсекается кожа, и через кожный разрез вводится троакар в плевральную полость. Затем через троакар после извлечения стилета вводится резиновая или пластиковая трубка диаметром 8 мм. Она фиксируется к коже пациента швом, а свободный конец дренажа погружают в сосуд с раствором фурацилина, который подвешивается к носилкам ниже уровня тела пострадавшего. В противном случае жидкость может (по закону сообщающихся сосудов) затекать в плевральную полость. Дренаж должен быть фиксирован к флакону.

– это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

J94.2

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки . К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе .

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей , деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье .

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости : получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости , рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию .

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга . С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Этиология и патогенез

Источниками гемоторакса с открытой раной грудной полости могут явиться сосуды, причем как легкого, так и грудной клетки (межреберные, внутренние, грудные). Свертывается лишь свежеизлившаяся кровь. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом, из-за чего она становится жидкой и скапливается в плевральной полости.

Клиника

Затруднение дыхания, одышка, боль в груди, учащение пульса, пониженное артериальное давление, смещение средостения, отсутствие и ослабление дыхания с пораженной стороны.

Диагностика

Рентгенологическое исследование легких. Взятие плевральной пункции.

Лечение

Консервативное. Показанием для торакотомии является гемоторакс (особенно свернувшийся). Активная аспирация через дренаж с помощью водоструйного отсоса, электроотсоса.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ

Этиология и патогенез

Причиной такого гемопневмоторакса является попадание воздуха и крови из сосудов как легкого, так и грудной клетки в плевральную полость. Изливаясь, кровь в плевральной полости подвергается фибринолизу и свертыванию, разведению серозным экссудатом со стороны плевры. Под влиянием этих факторов кровь становится жидкой. Помимо крови, через поврежденную легочную ткань или бронх подсасывается воздух.

Клиника

Боли в груди, усиливающиеся при вдохе, одышка, учащение пульса, падение артериального давления, подкожная эмфизема, кровохарканье.

Диагностика

Проведение рентгенологического исследования легких.

Лечение

Применение торакотомии и быстрых мер по расправлению легких, удалению воздуха и жидкости из плевральной полости, таких как активная аспирация через дренаж с помощью водоструйного насоса, электроотсоса и системы сообщающихся сосудов. Расправление легкого достигается с помощью одного дренажа, установленного в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.

Этиология и патогенез

Причинами гемоторакса при закрытой травме груди чаще всего являются разрывы легочной ткани или костальной плевры. Особенно опасны ателектазы легких. В возникновении закрытых травм груди значительная роль принадлежит высокочувствительным рецепторам плевры. Раздражение этих рецепторов вызывает ответные реакции - различного рода расстройства дыхания и кровообращения вплоть до плевропульмонального шока.

Клиника

Кровохарканье, подкожная эмфизема, а в тяжелых случаях - развитие пневмогемоторакса. Возможны смещения сердца, аорты, вен, ведущие к нарушению гемодинамики.

Диагностика

Проведение пункции плевральной полости и аспирации содержимого.

Лечение

Проводится консервативным методом. Когда травма сопровождается значительным гемотораксом, то показана срочная операция - торакотомия, которая предусматривает удаление воздуха и крови из плевральной полости и расправление легкого.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС БЕЗ ОТКРЫТОЙ РАНЫ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ

Этиология и патогенез

В основе травматического гемопневмоторакса лежат проникновение воздуха в плевральную полость и кровоизлияние при разрывах легочной ткани и легочной плевры. При вдохе воздух и кровь через поврежденную легочную ткань проникают в плевральную полость, а при выдохе создавшимся в полости давлением клапан закрывается, воздух и кровь остаются в плевральной полости. Это приводит к постепенному поджатию легкого до полного коллапса, смещению средостения, резкому нарушению дыхания вплоть до асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника

Затруднение дыхания, одышка, цианоз кожных покровов, иногда удушье, артериальное давление снижено, пульс частый, слабого наполнения. Наблюдаются расстройства дыхания и кровообращения вплоть до плевропульмонального шока.

Диагностика

Взятие плевральной пункции.

Лечение

Проводится консервативным методом. Дренирование плевральной полости - экстренная помощь.

Применение оперативного метода: торакотомии, перевязки сосудов. Введение обезболивающих, сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОПНЕВМОТОРАКС С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ

Этиология и патогенез

Травматический пневмоторакс с открытой раной в грудную полость называют открытым пневмотораксом, который возникает при попадании воздуха в плевральную полость. При его развитии из раны с шумом выходит пенистая кровь, при вдохе в плевральную полость со свистом всасывается воздух, а при выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха, наблюдается подкожная эмфизема. Отмечаются сдавление легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.

Клиника

Выраженная одышка, акроцианоз, частый и слабый пульс.

Межреберные промежутки на стороне пневмоторакса расширяются, выбухает половина грудной клетки.

Диагностика

Перкуторный звук коробочный, дыхательные шумы не проводятся.

Лечение

Первая помощь: наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки, остановка кровотечения, устранение ран, хирургическая обработка ран (первичная, вторичная, наложение шва), антибактериальная терапия.

При открытой или же закрытой травматизации грудной части тела зачастую возникает такое осложнение как травматический гемоторакс – кровоизлияние в область плевры. Кровяная жидкость скапливается внутри после разрывов легочной материи, диафрагмы либо сосудов грудной клетки. Кровоизлияние между плевральными поверхностями иногда происходит при повреждении печени, сердца, селезенки. Объём излитой крови порой достигает 2 л и более.

Обширный гемоторакс сопровождается нарушением целости межреберных кровяных каналов, чуть реже повреждается аорта или другие крупные сосуды грудной части. Легкое сдавливается, органы смещаются в здоровую сторону, состояние прогрессирует, развивается травматический шок, дыхательная недостаточность. Из-за этого и вдобавок из-за обширной потери крови патология считается опасной для жизни, пострадавшему требуется неотложная помощь.

Какие существуют причины?

Травматизация является главной причиной гемоторакса. Такое случается при огнестрельных, ножевых ранах, дорожных катастрофах, природных катаклизмах, падении с высоких мест, переломах ребер, грудины вследствие сильного удара кулаком, тупым тяжелым предметом.

Другие причины менее распространены, но всё же встречаются:

• Рак легочной ткани, плевры, средостения;
• Деструктивные формы туберкулеза;
• Аневризма (расширение, затем разрыв ) грудной аорты;
• Легочный инфаркт;
• Сбои при свертывании крови – геморрагический диатез или же коагулопатия.

• хирургической операции на органах грудной области;
• дренажа полости между плевральными листками;
• взятия плеврального экссудата в лечебных и диагностических целях;
• постановки катетера на центральных сосудах.

Таким образом, скопление крови между плевральными поверхностями происходит по трем основным причинам: травматическим, патологическим, ятрогенным.

Виды патологии

При гемотораксе классификация выделяется в зависимости от объёма излитой крови, от течения заболевания, от локализации процесса.

• Кровотечение малой степени меньше 0,5 л;
• Средней степени от 0,5 до 1,5 л;
• Субтотальный гемоторакс – количество вылитой крови доходит до 2-х л;
• Тотальный haemothorax – больше 2 литров крови, кровь постоянно пребывает, заполняет всю плевральную полость.

Нарушение бывает с нарастанием симптомов либо со стабильным состоянием.

Деление по течению патологии:

• Спонтанный – происходит нечасто, кровь вытекает в плевральную полость спонтанно по неясным причинам;
• Свернувшийся гемоторакс – развивается после вмешательства хирургов, если пациенту вводят коагуляционные медикаменты. Свертываемость повышается, попав в полость, кровь сворачивается;
• Сочетанный вид – происходит в том случае, когда в плевральной полости начинает скапливаться не только кровяная жидкость, но и воздух. При гемопневмотораксе свободный газ и геморрагический выпот приводит к тому, что плевра выделяет серозный экссудат, кровь разжижается, накапливается;
• Травматический – возникает вследствие травмирования.

• Инфицированный;
• Неинфицированный.

Односторонний гемоторакс бывает при поражении одной из долей левого или же правого легкого. Двусторонний процесс характеризуется поражением обеих легких, состояние с неблагоприятным прогнозом, смерть наступает через 2-3 минуты после возникновения.

Проявление

При гемотораксе симптомы будут зависеть от объёма кровоизлияния, от смещения органов внутри, от сдавления легочной материи. Малый haemothorax , когда кровь накапливается в синусе, сопровождается лёгкой одышкой, незначительной болью в груди, усиливающейся при кашле.

Среднее и большое кровоизлияние вызывает сильнейшую резкую боль при дыхании, покашливании, ощущения иррадиируют в спину, плечо. Развивается общая слабость, давление крови падает, растёт поверхностное дыхание. Без лечения расстройства нарастают, боль усугубляется при малом движении. Потерпевший принимает позу вынужденно – сидячее или полусидячее положение.

Признаки гемоторакса при обширном кровоизлиянии такие же, как при внутреннем кровотечении:

• Частое сердцебиение;
• Головокружение до обморока, шока;
• Холодный вязкий пот;
• Сильная боль за грудиной;
• Анемия и бледность кожи.

При перкуссии в легких простукивается тупой звук, аускультативно прослушиваются слабые дыхательные шумы, которые могут внезапно прекратиться.

Если состояние развилось после перелома ребер и грудины, зачастую случается подкожная эмфизема, имеются гематомы мягких структур, при разрыве легочной материи пострадавший испытывает кровохарканье.

Травматическое скопление кровяной жидкости совместно с переломом ребер при пальпации создает резкую боль, выявляется маневренность реберного каркаса. Можно прослушать крепитационный звук на высоте вдоха, перкуторный тон глухой.

Свернувшийся гемоторакс вызывает сильные респираторные затруднения, одышку, жгучую боль в грудной области, нарушение дыхания.

В основном все признаки такие же, как при обычном гемотораксе, дополнительно наблюдаются симптомы скопления кровяных сгустков в плевральной области:

• Плевральный дренаж не функционирует;
• Эффект от плевральной пункции отсутствует;
• Дыхательная функция легких ограничена.

Если процесс инфицировался, клиника характеризуется сильным ознобом, вялостью, слабостью, возникают все признаки общей интоксикации – у пострадавшего появляется повышенная температура, развивается такое осложнение как эмпиема плевры (при гнойных плевритах).

Гемоторакс у маленьких детей и подростков

У детей проникающие раны встречаются нечасто, поэтому разрыв крупных сосудов в детском возрасте не характерен для гемоторакса. Однако патологическое состояние может возникнуть после повреждения межреберных артерий вследствие перелома грудины, ребер после падения. При этом давление быстро снижается. У ребенка до постановки торакостомы надо обеспечить доступ в вену, так как пункция плевральной полости при гемотораксе и резкое удаление крови усугубляет положение, что иногда приводит к остановке сердечной деятельности.

Когда у малыша после травмы грудной клетки развивается гипотензия, а симптомов кровотечения нет, следует подозревать гемоторакс.

Родителям нужно быть очень внимательными, при обнаружении затрудненного дыхания, хрипов на вдохе, бледной или же синюшной кожи следует приложить на грудную область холод и экстренно вызвать медицинскую бригаду. Такого ребенка госпитализируют в медицинское учреждение и проводят соответствующую реанимацию.

Как ставится диагноз?

Диагностика гемоторакса состоит из различных тестов, используются как лабораторные, так и инструментальные методики.

Какие исследования проводятся?

Пациенту делаются наиболее целесообразные из них:

• Рентген обследование;
• Ультразвуковое сканирование;
• Магнитно-резонансные и компьютерные способы томографической терапии;
• Бронхоскопия, совмещенная с биопсией тканей;
• Цитологический метод изучения мокроты для определения атипичных клеток;
• Плевроцентез (торакоцентез ) с проколом грудной стенки специальной иглой с последующими пробами Петрова и Ривилуа-Грегуара;
• Тест Петрова – определяет прозрачность крови, наличие инфицирования;
• Тест Ривилуа-Грегуара – выявляет признаки свертывания крови.

Иногда делается пункционная биопсия плевральной области, чтобы точно определить диагноз, а также в лечебных целях. Это доступное и легкое вмешательство при многих обстоятельствах сохраняет жизнь потерпевшему.

Видеоторакоскопия

Однако самым высокоинформативным способом считают торакоскопию. Этот метод диагностического обследования полости плевры проводится с помощью оптического прибора – торакоскопа – с присоединенным аппаратом для прижигания. Устройство работает на микросхемах, имеет высокое разрешение, картинка передается на экран монитора.

В современных условиях торакоскопию применяют не только в диагностических целях, аппарат позволяет выполнять полноценные хирургические операции.

Торакоскоп вводится непосредственно через грудную клетку, процедура позволяет дать оценку органов, которые расположены в полости плевры: лёгких, перикарда, средостения. Торакоскопия с успехом заменяет торакотомию, которая предполагает вскрытие грудной клетки.

Преимущества торакоскопии:

• Оптическая техника предоставляет возможность увеличивать отдельные структуры на мониторном экране;
• Меньше травмирует пациента, не так болезненна;
• После процедуры не требуется вводить больному наркотические анальгетики;
• По протяженности занимает меньше времени;
• Последствия и послеоперационные осложнения наступают в меньшем количестве;
• Сокращается срок госпитализации;
• Нет необходимости помещать пациента в реанимацию;
• Реабилитация проходит быстрее, на теле не остаются шрамы.

Несмотря на преимущества данного метода, торакоскопия проводится только при наличии серьезных показаний: ножевое ранение грудной области с проникновением, ранение крупных вен, артерий и органов средостения, больше 1 литра крови при проведении плевроцентеза, совмещённый гемо- и пневмоторакс.

Видео

Видео — свернувшийся гемоторакс

Оказание неотложной помощи и лечение

• Вначале нужно позвонить в скорую помощь для вызова бригады медицинских специалистов;
• Придать потерпевшему положение полусидя или лежа с приподнятым головным концом;
• К месту ранения приложить холод: бутылку с ледяной водой, замороженный пакет из холодильника, холодный металлический предмет.

Помощь при гемотораксе совместно с пневмотораксом состоит в обязательном наложении герметизирующей повязки. Следует найти любой воздухонепроницаемый материал для герметизации раны (полиэтилен, кусок клеенки, резины, кожи ). Материал через салфетку прикладывается к ране, конструкция закрепляется повязкой, лейкопластырем, скотчем.

Потерпевшему необходимо обеспечить покой, дальше дожидаться прибытия скорой помощи. При невозможности вызвать медицинскую бригаду нужно своими силами в кратчайшие сроки доставить человека в медицинский или же диагностический центр либо в любое медицинское учреждение.

Лечебные действия

При гемотораксе лечение в стационарных условиях проводится консервативными и инвазивными (пункционными, оперативными) методиками.

Консервативный способ лечения включает:

• Введение коагулянтных препаратов – для остановки кровоизлияния;
• Восстановление объема кровоциркуляции – внутривенно вводятся компоненты крови, цельная кровь, замороженная плазма, эритроцитарная масса, белковые, солевые растворы;
• Предупреждение инфицирования излитой крови в полости плевры – для этого используют антивовоспалительные средства, а также препараты, действующие на широкий спектр микроорганизмов;
• Скорейшее рассасывание излившейся крови – выполняют инъекции специальных ферментов, разрушающих белок, иногда их вводят непосредственно в полость плевры.

Тяжёлая степень гемоторакса с нарастающими симптомами дыхательной недостаточности нуждается в экстренной эвакуации кровяных сгустков.

Это можно сделать двумя способами:

1. При помощи плевральной пункции;
2. С помощью торакоцентеза.

Эту врачебную манипуляцию проводит подготовленный специалист, прокол делается в шестом либо в седьмом межреберьи по задней подмышечной линии. Отсос крови производится шприцем или специальным отсосом . После этого полость промывается антисептическими растворами, водят антимикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Терапия свернувшегося гемоторакса заключается в ранней и полной эвакуации кровяных сгустков из плевральной области. Это достигается путем пункции или дренирования на фоне лечения антибиотиками. Фрагментарный свернувшийся гемоторакс наиболее трудно диагностировать, поэтому применяется торакоскопия для диагностики, которая переходит в лечебные мероприятия.

Торакотомия

При отсутствии результата после торакоцентеза или же плевральной пункции проводят срочное вскрытие грудной клетки.

Виды торакотомии:

• Переднебоковая лежа на спине;
• Боковая – пациент лежит на здоровой стороне;
• По заднебоковой поверхности – пациента кладут на живот.

При простой торакотомии делается разрез между седьмым и восьмым ребром. При резекционной операции выполняют частичное удаление ребра (около 3 см ) для лучшего доступа в полость. Иногда массивное кровотечение служит показанием для широкого вскрытия, это дает возможность перевязать поврежденные сосуды или сделать пластику. Иногда для остановки кровотечения применяется техника удаления легкого по Куприянову.

После торакотомии плевральная полость дренируется, диаметр дренажа 2,5 см. Дренажная трубка удаляется только тогда, когда полностью прекращается выделение кровяной жидкости из полости . Все манипуляции проводятся с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Прогноз

Успех лечения зависит от характера травмирования либо заболевания, скорости потери крови, своевременности проведения лечебных мер. При малом и среднем неинфицированном процессе прогноз благоприятный. Гемоторакс со свернувшейся кровью имеет риск развития эмпиемы. Большая кровопотеря в один момент, сдавление обоих легких ведут к гибели пациента.

Среди осложнений можно выделить плевральные сращения, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Таким пациентам в реабилитационный период рекомендуют заниматься плаванием, делать дыхательную гимнастику.