trbušne duplje podijeljeno na peritonealna šupljina i retroperitonealni prostor. peritonealna šupljina ograničava parijetalni peritoneum. Retroperitonealni prostor - dio trbušne šupljine, koji leži između parijetalne fascije abdomena na njegovom stražnjem zidu i parijetalnog peritoneuma.
Bursa pregastrica
bursa omentalis
BURSA OMENTALIS
Ima 6 zidova:
6. Prednji zid
WINSLOW HOLE WALLS
ATursa hepatica
Sadrži desni režanj jetre.
Komunicira sa vrećom za punjenje i sa desnim bočnim kanalom (nalazi se na srednjem spratu trbušne duplje)
Bursapregatrica
Pokriva lijevi režanj jetre.
SREDNJI KAT trbušna šupljina je ograničena
iznad mesocolon transversum
Na srednjem spratu, između mezenterija i samog crijeva, nalaze se dva mezenterična sinusa: desni i lijevi.
Dvije vreće gornjeg sprata komuniciraju sa desnim bočnim kanalom: b.omentalis, b. hepatica; i završava u desnoj ilijačnoj jami.
DONJI KAT.
Kod žena je od praktične važnosti iskop rektouterine, koji sa strane vagine odgovara njenom stražnjem forniksu. Prilikom punkcije stražnjeg forniksa vagine, oni padaju u excavatio rectouterina - tijekom patoloških procesa u trbušnoj šupljini (na primjer, vanmaternična trudnoća), tamo se nakuplja krv.
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE
OBRAZOVNE USTANOVE
"GOMELJSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET"
Katedra za ljudsku anatomiju
Sa kursom operativne hirurgije i topografske anatomije
E. Yu. Doroshkevich, S. V. Doroshkevich,
I. I. LEMESHEVA
IZABRANA PITANJA
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA
I OPERACIJSKA HIRURGIJA
Nastavno pomagalo
Na praktične vježbe iz topografske anatomije
I operativna hirurgija za studente 4. smera medicine,
Medicinsko-dijagnostički fakulteti i fakulteti za obuku
Specijalisti za strane zemlje koji studiraju u ovoj specijalnosti
"Medicinski poslovi" i "Medicinsko-dijagnostički poslovi"
Gomel
GomGMU
POGLAVLJE 1
HIRURŠKA ANATOMIJA TRBUŠNE ŠUPLJE
TOPOGRAFIJA NAJVRŠIH VLASTI
TRBUŠNA ŠUPLJINA
1.1 Abdomen (cavitas abdominis) i njegove etaže (granice, sadržaj)
Granice trbušne šupljine.
Gornji zid trbušne šupljine formira dijafragma, stražnji - lumbalni pršljenovi i mišići lumbalne regije, anterolateralni - trbušni mišići, donja granica je terminalna linija. Svi ovi mišići prekriveni su kružnom fascijom - fascijom abdomena, koja se naziva intra-abdominalna fascija. (fascia endoabdominalis); direktno ograničava prostor koji se naziva trbušna šupljina (ili trbušna šupljina).
Trbušna šupljina je podijeljena u 2 dijela:
─ peritonealna šupljina (cavitas peritonei)- prostor u obliku proreza koji se nalazi između listova parijetalnog i visceralnog peritoneuma i sadrži intraperitonealne i mezoperitonealne organe;
─ retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale)- nalazi se između parijetalnog peritoneuma koji pokriva stražnji trbušni zid i intraabdominalne fascije; sadrži ekstraperitonealne organe.
Poprečni kolon i njegov mezenterij čine septum koji dijeli trbušnu šupljinu na 2 kata - gornji i donji.
U gornjem spratu trbušne duplje nalaze se: jetra, želudac, slezena, pankreas, gornja polovina dvanaestopalačnog creva. Subželučana žlijezda se nalazi iza peritoneuma; ipak se smatra organom trbušne šupljine, jer mu se operativni pristup obično vrši transekcijom. Na donjoj etaži nalaze se: petlje tankog crijeva (sa donjom polovinom dvanaestopalačnog crijeva 12) i debelog crijeva.
Topografija peritoneuma: tok, kanali, sinusi, torbe, ligamenti, nabori, džepovi
Peritoneum (peritoneum)- tanka serozna membrana sa glatkom, sjajnom, homogenom površinom. Sastoji se od parijetalnog peritoneuma (peritoneum parietale) oblaže trbušni zid i visceralni peritoneum (peritoneum viscerale) pokriva organe trbušne duplje. Između listova nalazi se prostor u obliku proreza koji se naziva peritonealna šupljina i sadrži malu količinu serozne tekućine, koja vlaži površinu organa i olakšava peristaltiku. Parietalni peritoneum iznutra oblaže prednje i bočne zidove abdomena, na vrhu prelazi na dijafragmu, na dnu - u područje velike i male karlice, iza ne dopire donekle do kralježnice, ograničavajući retroperitonealni prostor.
Odnos visceralnog peritoneuma i organa nije isti u svim slučajevima. Neki organi su prekriveni njome sa svih strana i nalaze se intraperitonealno: želudac, slezena, mali, slijepi, poprečni i sigmoidni kolon, ponekad i žučna kesa. Potpuno su prekrivene peritoneumom. Neki organi su prekriveni visceralnim peritoneumom sa 3 strane, odnosno smješteni su mezoperitonealno: jetra, žučna kesa, uzlazno i silazno debelo crijevo, početni i završni odjeljak duodenuma.
Neki organi su prekriveni peritoneumom samo s jedne strane – ekstraperitonealno: duodenum, gušterača, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, mjehur.
Tok peritoneuma
Visceralni peritoneum, koji pokriva dijafragmatičnu površinu jetre, prelazi na njenu donju površinu. Listovi potrbušnice, jedan sa prednje strane donje površine jetre, drugi sa zadnje strane, sastaju se na kapiji i spuštaju se prema manjoj krivini želuca i početnom delu dvanaestopalačnog creva 12, učestvujući u formiranje ligamenata malog omentuma. Listovi malog omentuma na maloj krivini želuca se razilaze, pokrivaju želudac sprijeda i pozadi i, ponovo se spajajući na većoj zakrivljenosti želuca, spuštaju se prema dolje, formirajući prednju ploču većeg omentuma (omentum majus). Spuštajući se, ponekad do stidne simfize, listovi su omotani i usmjereni prema gore, tvoreći zadnju ploču većeg omentuma. Došavši do poprečnog debelog crijeva, listovi peritoneuma obilaze njegovu prednju gornju površinu i idu do stražnjeg zida trbušne šupljine. Na ovom mjestu se razilaze, a jedan od njih se uzdiže, pokrivajući gušteraču, stražnji zid trbušne šupljine, djelomično dijafragmu i, došavši do zadnjeg donjeg ruba jetre, prelazi na njegovu donju površinu. Drugi list peritoneuma se obavija i ide u suprotnom smjeru, odnosno od stražnjeg zida trbuha do poprečnog debelog crijeva, koji prekriva, i opet se vraća na stražnji zid trbuha. Tako nastaje mezenterijum poprečnog kolona (mesocolon transversum), koji se sastoji od 4 lista peritoneuma. Od korijena mezenterija poprečnog kolona spušta se peritonealni list i već kao parijetalni peritoneum oblaže stražnji zid trbuha, zatim sa 3 strane prekriva uzlazni (desno) i silazni (lijevo) debelo crijevo. Prema unutra od uzlaznog i silaznog debelog crijeva, parijetalni omotač peritoneuma prekriva organe retroperitonealnog prostora i, približavajući se tankom crijevu, formira njegov mezenterij, obavijajući crijevo sa svih strana.
Od stražnjeg zida abdomena, parijetalni omotač peritoneuma spušta se u karličnu šupljinu, gdje pokriva početne dijelove rektuma, zatim oblaže zidove male karlice i prelazi u mjehur (kod žena prvo pokriva matericu), pokrivajući je odostraga, sa strane i odozgo. Od vrha mokraćne bešike, peritoneum prelazi na prednji zid abdomena, zatvarajući peritonealnu šupljinu. Za detaljniji tok peritoneuma u karličnoj šupljini pogledajte temu "Topografska anatomija karlice i međice".
Kanali
Sa strane uzlaznog i silaznog debelog crijeva nalaze se desni i lijevi kanal trbušne šupljine (canalis lateralis dexter et sinister), nastala kao rezultat prijelaza peritoneuma sa bočnog zida trbuha u debelo crijevo. Desni kanal ima poruku između gornjeg i donjeg sprata. Na lijevom kanalu nema veze između gornjeg i donjeg kata zbog prisutnosti ligamenta dijafragmalne kolike (lig. phrenicocolicum).
Sinusesabdominal(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Desni sinus je ograničen: desno - uzlaznim kolonom; odozgo - poprečno debelo crijevo, lijevo - mezenterij tankog crijeva. Lijevi sinus: lijevo - silazno debelo crijevo, dolje - ulaz u šupljinu male karlice, desno - mezenterij tankog crijeva.
torbe
Vreća za punjenje(bursa omentalis) ograničeno: sprijeda - malim omentumom, stražnjim zidom želuca i gastrokoličnim ligamentom; iza - parijetalni peritoneum koji pokriva gušteraču, dio abdominalne aorte i donju šuplju venu; vrh - jetra i dijafragma; ispod - poprečni kolon i njegov mezenterij; lijevo - gastro-slezeni i dijafragmatično-slezeni ligamenti, kapija slezene. Komunicira sa peritonealnom šupljinom kroz otvor za žlezdu(foramen epiploicum, Winslow-ova rupa), omeđen sprijeda hepatoduodenalnim ligamentom, odozdo - duodenalno-bubrežnim ligamentom i gornjim horizontalnim dijelom duodenuma, odostraga - hepato-bubrežnim ligamentom i parijetalnim peritoneumom koji pokrivaju donju šuplju venu, odozgo - kaudalni režanj jetre.
Desna vreća za jetru(bursa hepatica dextra) odozgo je ograničen tetivnim središtem dijafragme, odozdo - dijafragmatičnom površinom desnog režnja jetre, odostraga - desnim koronarnim ligamentom, s lijeve strane - ligamentom u obliku srpa. To je mjesto subdijafragmalnih apscesa.
Lijeva hepatična vrećica(bursa hepatica sinistra) odozgo je omeđen dijafragmom, iza - lijevim koronarnim ligamentom jetre, s desne strane - falciformnim ligamentom, s lijeve strane - lijevim trokutastim ligamentom jetre, odozdo - dijafragmatičnom površinom jetre lijevog režnja jetre.
Pregastrična vrećica(bursa pregastrica) odozgo je omeđen lijevim režnjem jetre, sprijeda - parijetalnim peritoneumom prednjeg trbušnog zida, iza - malim omentumom i prednjom površinom želuca, s desne strane - falciformnim ligamentom.
Preomentalni prostor(spatium preepiploicum)- dugačak jaz koji se nalazi između prednje površine većeg omentuma i unutrašnje površine prednjeg trbušnog zida. Kroz ovaj jaz, gornji i donji sprat međusobno komuniciraju.
Ligamenti peritoneuma
Na mjestima gdje peritoneum prelazi od trbušnog zida do organa ili od organa do organa, formiraju se ligamenti (ligg. peritonei).
Hepato-12-duodenalni ligament(lig. hepatoduodenale) protegnuta između kapija jetre i gornjeg dijela duodenuma 12. S lijeve strane prelazi u hepatogastrični ligament, a s desne se završava slobodnim rubom. Između listova ligamenta prolaze: desno - zajednički žučni kanal i zajednički jetreni i cistični kanali koji ga formiraju, lijevo - vlastita hepatična arterija i njene grane, između njih i iza - portalna vena ("DVIJE"- duktus, vena, arterija s desna na lijevo), kao i limfni sudovi i čvorovi, nervni pleksusi.
Hepatogastrični ligament(lig. hepatogastricum) predstavlja duplikat peritoneuma, razvučen između vrata jetre i manje zakrivljenosti želuca; lijevo prelazi u trbušni jednjak, desno se nastavlja u hepatoduodenalni ligament.
U gornjem dijelu ligamenta prolaze jetrene grane prednjeg vagusnog stabla. U podnožju ovog ligamenta, u nekim slučajevima, nalazi se lijeva želučana arterija, praćena istoimenom venom, češće te žile leže na zidu želuca duž manje zakrivljenosti. Osim toga, često (u 16,5%) se u zategnutom dijelu ligamenta nalazi dodatna hepatična arterija koja dolazi iz lijeve želučane arterije. U rijetkim slučajevima ovdje prolazi glavni trup lijeve želučane vene ili njene pritoke.
Prilikom mobilizacije želuca duž manje zakrivljenosti, posebno ako se ligament secira u blizini hiluma jetre (kod raka želuca), potrebno je uzeti u obzir mogućnost prolaska lijeve pomoćne jetrene arterije ovdje, jer njeno ukrštanje može dovesti do do nekroze lijevog režnja jetre ili njegovog dijela.
Desno, u bazi hepatogastričnog ligamenta, prolazi desna želučana arterija, praćena istoimenom venom.
hepatorenalni ligament(lig. hepatorenale) Nastaje na mjestu prijelaza peritoneuma sa donje površine desnog režnja jetre u desni bubreg. U medijalnom dijelu ovog ligamenta prolazi donja šuplja vena.
Gastrofreni ligament(lig. gastrophrenicum) nalazi se lijevo od jednjaka, između fundusa želuca i dijafragme. Ligament ima oblik trokutaste ploče i sastoji se od jednog lista peritoneuma u čijem se dnu nalazi labavo vezivno tkivo. S lijeve strane ligament prelazi u površinski sloj gastrospleničnog ligamenta, a s desne strane - u prednji polukrug jednjaka.
Prijelaz peritoneuma sa gastrofreničnog ligamenta na prednji zid jednjaka i na hepatogastrični ligament naziva se dijafragmatičko-ezofagealni ligament(lig. phrenicooesophageum).
Dijafragmatično-ezofagealni ligament (lig. phrenicoesophageum) predstavlja prijelaz parijetalnog peritoneuma sa dijafragme na jednjak i kardijalni dio želuca. U osnovi, u labavom vlaknu, duž prednje površine jednjaka, r. esophageus od a. gastrična sinistra i trup lijevog vagusnog živca.
Gastro-slezeni ligament (lig. gastrolienale), zategnut između fundusa želuca i gornjeg dijela veće krivine i kapija slezene, nalazi se ispod gastrofreničnog ligamenta. Sastoji se od 2 lista peritoneuma, između kojih prolaze kratke želučane arterije, praćene istoimenim venama. Nastavljajući prema dolje, prelazi u gastrokolični ligament.
Gastrokolični ligament (lig. gastrocolicum) sastoji se od 2 lista peritoneuma. To je početni dio većeg omentuma i nalazi se između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva. Ovo je najširi ligament, koji u obliku trake ide od donjeg pola slezene do pilorusa. Ligament je labavo povezan sa prednjim poluobimom poprečnog kolona, kao i sa tenia omentalis. Sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.
Gastropankreasni ligament (lig. gastropancreaticum) koji se nalazi između gornjeg ruba pankreasa i kardijalnog dijela, kao i fundusa želuca. Sasvim je jasno definisano ako se gastrokolični ligament prereže i želudac se povuče naprijed i prema gore.
U slobodnom rubu gastropankreasnog ligamenta nalazi se početni dio lijeve želučane arterije i istoimene vene, kao i limfni sudovi i gastropankreasni limfni čvorovi. Osim toga, na dnu ligamenta duž gornje ivice gušterače nalaze se pankreas-slezeni limfni čvorovi.
Piloropankreasni ligament (lig. pyloropancreaticum) u obliku duplikata peritoneuma, rastegnut je između pilorusa i desne strane tijela gušterače. Ima oblik trokuta, čija je jedna strana pričvršćena na stražnju površinu pylorusa, a druga na anteroinferiornu površinu tijela žlijezde; slobodni rub ligamenta usmjeren je ulijevo. Ponekad veza nije izražena.
Mali limfni čvorovi su koncentrisani u pilorično-pankreasnom ligamentu, koji može biti zahvaćen kod karcinoma pilora želuca. Stoga je prilikom resekcije želuca potrebno potpuno ukloniti ovaj ligament zajedno s limfnim čvorovima.
Između gastro-pankreasa i piloric-pankreasnih ligamenata nalazi se gastro-pankreasni otvor u obliku proreza. Oblik i veličina ove rupe zavise od stepena razvijenosti navedenih ligamenata. Ponekad su ligamenti toliko razvijeni da se preklapaju ili rastu zajedno, zatvarajući gastro-pankreasni otvor.
To dovodi do činjenice da je šupljina kutije za punjenje ligamentima podijeljena na 2 odvojena prostora. U takvim slučajevima, ako u šupljini omentalne vrećice postoji patološki sadržaj (izljev, krv, želudačni sadržaj itd.), on će biti u jednom ili drugom prostoru.
Dijafragmatično-slezeni ligament (lig. phrenicolienale) nalazi se duboko u stražnjem dijelu lijevog hipohondrija, između obalnog dijela dijafragme i kapija slezene.
Između obalnog dijela dijafragme i lijeve fleksure debelog crijeva se rasteže dijafragmatičko-količni ligament (lig. phrenicocolicum). Ovaj ligament, zajedno sa poprečnim kolonom, čini duboki džep u kojem se nalazi prednji pol slezene.
Duodenalno-bubrežni ligament (lig. duodenorenale) koji se nalazi između zadnje gornje ivice duodenuma i desnog bubrega, ograničava omentalni otvor odozdo.
Potporni ligament duodenuma ili Treitz ligament (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) formiran naborom peritoneuma koji prekriva mišić koji vise duodenum 12 (M. suspensorius duodeni). Mišićni snopovi potonjeg nastaju iz kružnog mišićnog sloja crijeva na mjestu njegove infleksije. Uzak i jak mišić je usmjeren od flexura duodenojejunalis prema gore, iza pankreasa, lepezasto se širi i uplete u mišićne snopove nogu dijafragme.
Ligament pankreasa-slezene (lig. pancreaticolienale) je nastavak dijafragmatično-slezene ligamenta i predstavlja nabor peritoneuma koji se proteže od repa žlijezde do vrata slezene.
1. Oko početka jejunuma, parijetalni peritoneum formira nabor koji graniči sa crijevom odozgo i lijevo - ovo je gornji duodenalni nabor (plica duodenalis superior). U ovom području je lokaliziran gornji duodenalni reces (recessus duodenalis superior), desno je ograničen 12-kolo-jejunalnom fleksurom, odozgo i lijevo - gornjim duodenalnim naborom, u koji prolazi donja mezenterična vena.
2. Lijevo od uzlaznog dijela duodenuma nalazi se paraduodenalni nabor (plica paraduodenalis). Ovaj nabor ograničava inkonstantni paraduodenalni reces sa prednje strane. (recessus paraduodenalis), čiji je stražnji zid parijetalni peritoneum.
3. Lijevo i dolje od uzlaznog dijela duodenuma je donji duodenalni nabor (plica duodenalis inferior), koji ograničava donji duodenalni reces (recessus duodenalis inferior).
4. Lijevo od korijena mezenterija tankog crijeva, iza uzlaznog dijela duodenuma 12, nalazi se retroduodenalna depresija. (recessus retroduodenalis).
5. Na ušću ileuma u slijepo nastaje ileocekalni nabor (plica ileocecalis). Nalazi se između medijalnog zida cekuma, prednjeg zida ileuma, a povezuje i medijalni zid cekuma sa donjim zidom ileuma iznad i sa bazom slijepog crijeva ispod. Ispod ileocekalnog nabora leže džepovi koji se nalaze iznad i ispod ileuma: gornji i donji ileocekalni udubljenja (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Gornje ileocekalno udubljenje omeđeno je na vrhu ileo-kolon naborom, na dnu završnim dijelom ileuma, a sa vanjske strane početnim dijelom uzlaznog kolona. Donji ileocekalni reces je na vrhu omeđen terminalnim ileumom, sa zadnje strane mezenterijumom apendiksa, a sa prednje strane ileocekalnim naborom peritoneuma.
6. Stražnji ileum (recessus retrocecalis) ograničen sprijeda cekumom, posteriorno parijetalnim peritoneumom, a spolja cecum-intestinalnim naborima peritoneuma (plicae cecales) rastegnut između bočne ivice dna cekuma i parijetalnog peritoneuma ilijačne jame.
7. Intersigmoidni udubljenje (recessus intersigmoideus) nalazi se lijevo u korijenu mezenterija sigmoidnog kolona.
Trbušna šupljina je dio trbušne šupljine prekriven parijetalnom peritoneumom. Kod muškaraca je zatvoren, a kod žena komunicira sa šupljinom materice kroz otvore jajovoda.
Visceralni peritoneum pokriva organe koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Organi mogu biti pokriveni peritoneumom sa svih strana (intraperitonealno), sa tri strane (mezoperitonealno) i ekstraperitonealno (s jedne strane ili ležati ekstraperitonealno). Organi prekriveni peritoneumom intraperitonealno imaju značajnu pokretljivost, koju povećava mezenterij ili ligamenti. Pomeranje mezoperitonealnih organa je neznatno (slika 123).
Karakteristika peritoneuma je da mezotel (prvi sloj peritoneuma) formira glatku površinu koja osigurava klizanje organa tokom njihove peristaltike i promjene volumena. U peritonealnoj šupljini, u normalnim uvjetima, postoji minimalna količina prozirne serozne tekućine, koja vlaži površinu peritoneuma i ispunjava praznine između organa i zidova. Pokreti organa u odnosu jedan na drugi i na trbušni zid se vrše lako i bez trenja zbog činjenice da su sve kontaktne površine glatke i vlažne. Između prednjeg zida abdomena i unutrašnjih organa nalazi se brtva-omentum. "
U predjelu dijafragme, peritoneum postaje tanji na mjestu "usisnih otvora". Lumen otvora se mijenja tokom respiratornih pokreta dijafragme, što osigurava njihovo pumpno djelovanje. "Usisni otvori" su prisutni i u peritoneumu rektovezikalne šupljine kod muškaraca i rekto-uterine šupljine kod žena.
Postoje transudirajuća, upijajuća i indiferentna na trbušnu tečnost područja peritoneuma. Transudirajuća područja su tanko crijevo i široki ligamenti materice. Usisni dijelovi parijetalnog peritoneuma su dijafragma i ilijačne jame.
Trbušna šupljina mezenterija poprečnog debelog crijeva podijeljena je na dva kata: gornji i donji, koji međusobno komuniciraju sprijeda kroz preomentalnu pukotinu i sa strane - kroz desni i lijevi bočni kanal. Osim toga, izolovan je peritonealni dno male karlice
Gornji kat trbušne šupljine nalazi se između dijafragme i mezenterija poprečnog kolona. U njemu su intraperitonealno prekriveni želudac, slezina i mezoperitonealno - jetra, žučna kesa i gornji deo duodenuma. Gušterača pripada gornjem katu trbušne šupljine, iako leži retroperitonealno, a dio glave nalazi se ispod korijena mezenterija poprečnog kolona. Navedeni organi, njihovi ligamenti i mezenterij poprečnog kolona ograničavaju izolirane prostore, pukotine i vrećice u gornjem katu trbušne šupljine.
Torbe za gornji sprat. Prostor između dijafragme i jetre podijeljen je falciformnim ligamentom na dva dijela: lijevo i desno.
Desna vrećica jetre, ili bursa hepatica dextra, je jaz između desnog režnja jetre i dijafragme. Odozgo je omeđen dijafragmom, dolje desnim režnjem jetre, iza desnim dijelom koronarnog ligamenta, a lijevo falciformnim ligamentom jetre. Razlikuje desni subdijafragmatični prostor i subhepatični prostor.
Desni subfrenični prostor nalazi se najdublje između zadnje površine desnog režnja jetre, dijafragme i koronarnog ligamenta. Upravo u subdijafragmatičnom prostoru, kao u najdubljem mjestu jetrene vrećice, može se zadržati tekućina koja se izlila u trbušnu šupljinu. Subfrenični prostor u većini slučajeva direktno prelazi u desni bočni kanal donjeg kata trbušne šupljine. Stoga se upalni eksudat iz desne ilijačne jame može slobodno kretati prema subfreničnom prostoru i dovesti do formiranja encistiranog apscesa, koji se naziva subfrenični apsces. Najčešće se razvija kao komplikacija perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, destruktivnog upala slijepog crijeva, holecistitisa.
Subhepatični prostor je donji dio i fave hepatične vrećice i nalazi se između donje površine desnog režnja jetre, poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija, desno od kapije jetre i hepatoduodenalnog ligamenta. . U subhepatičnom prostoru razlikuju se prednji i stražnji dio. Gotovo cijela peritonealna površina žučne kese, gornja vanjska površina duodenuma, okrenuta je prema prednjem dijelu ovog prostora. Stražnji dio, smješten na stražnjoj ivici jetre, je najmanje pristupačan dio subhepatičnog prostora - udubljenja koja se naziva bubrežno-jetreni džep. Apscesi koji nastaju kao posljedica perforacije duodenalnog ulkusa ili gnojnog holecistitisa češće se nalaze u prednjem dijelu, dok se distribucija periapendikularnog apscesa javlja uglavnom u stražnjem dijelu subhepatičnog prostora.
Lijevi subdijafragmatični prostor sastoji se od široko povezanih vrećica: lijeve jetrene i pregastrične.
Lijeva hepatična bursa je jaz između lijevog režnja jetre i dijafragme, s desne strane omeđen falciformnim ligamentom jetre, iza lijevog dijela koronarnog ligamenta i lijevog trokutastog ligamenta jetre. Ova bursa je mnogo manja po širini i dubini od desne hepatične burze i obično se ne identificira kao poseban dio subdijafragmatičnog prostora.
Predželučana vreća je omeđena pozadi malim omentumom i želucem, gornjim lijevim režnjem jetre, dijafragmom, sprijeda prednjim trbušnim zidom, s desne strane falciformnim i okruglim ligamentima jetre, lijevo, pregastrična kesa nema izražene granice. U vanjsko-stražnjem dijelu lijevog subdijafragmatičnog prostora nalazi se slezena sa ligamentima: gastroslezenskim i dijafragmatično-slezeničnim. () t lijevog lateralnog kanala, odvojen je ligamentom frenic-colic. Ovaj ligament je često širok, pokriva donji pol slezene i naziva se suspenzorni ligament slezene. Dakle, ležište slezene je dobro razgraničeno od lijevog bočnog kanala, to je slijepi džep (saccus caecus lienalis). Lijevi subdijafragmatični prostor igra mnogo manju ulogu od desnog kao mjesto formiranja apscesa. Purulentni procesi koji se rijetko razvijaju u ovom prostoru imaju tendenciju širenja između lijevog režnja jetre i želuca dole do poprečnog kolona ili lijevo do slijepe vrećice slezene. Komunikacija između desne hepatične i preželučane vrećice odvija se kroz uski razmak između jetre i piloričnog dijela želuca, ispred malog omentuma.
Vreća za punjenje (bursa omentalis) je veliki zatvoreni prorezni prostor trbušne šupljine, najizolovan i najdublji.
Prednji zid omentalne vrećice čine mali omentum, stražnji zid želuca i gastrokolični ligament (početni dio većeg omentuma). Manji omentum su tri ligamenta koji prelaze jedan u drugi: jetreno-duodenalni, jetreno-želudačni i dijafragmatično-želudačni. Donji zid omentalne vrećice formiran je poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozgo je omentalna vrećica omeđena kaudalnim režnjem jetre i dijafragmom, stražnji zid je formiran parijetalnim peritoneumom, koji pokriva prednji dio gušterače, aortu, donju šuplju venu, gornji pol lijevog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom, lijevo je ograničeno slezinom sa gastrospleničnim ligamentom, a desni zid nije izražen.
U omentalnoj vrećici razlikuju se udubljenja ili inverzije: gornja se nalazi iza kaudalnog režnja jetre i doseže dijafragmu, donja je u području mezenterija poprečnog kolona i slezene.
Ulazak u omentalnu vreću moguć je samo kroz omentalni otvor, sprijeda omeđen hepatoduodenalnim ligamentom, iza hepatorenalnim ligamentom, u čijoj se debljini nalazi donja šuplja vena, gore kaudalnim režnjem jetre, odozdo bubrežno-duodenalni ligament.
Rupa za punjenje prolazi kroz jedan ili dva prsta, ali u slučaju stvaranja adhezije može se zatvoriti i tada je vreća za punjenje potpuno izoliran prostor. U omentalnoj vrećici, sadržaj želuca se može akumulirati kada je čir perforiran;
nigsya gnojni procesi kao rezultat upalnih bolesti gušterače.
Postoje tri operativna pristupa vreći za punjenje za pregled, reviziju organa i operacije na njima (Sl. 124):
1. Kroz gastrokolični ligament, što je najpoželjnije, jer se može široko secirati. Koristi se za pregled zadnjeg zida želuca i gušterače u slučaju upale i traume.
2. Kroz rupu u mezenteriju poprečnog kolona na avaskularnom mjestu možete pregledati šupljinu omentalne vrećice, primijeniti gastrointestinalnu anastomozu.
3. Pristup kroz hepatogastrični ligament je praktičniji kada je želudac prolapsiran. Koristi se u operacijama celijakije.
Kanali i sinusi donjeg sprata. Donji kat trbušne šupljine zauzima prostor između mezenterija poprečnog kolona i male karlice. Uzlazno i silazno debelo crijevo, korijen mezenterija tankog crijeva dijele donji kat trbušne šupljine na četiri dijela: desni i lijevi bočni kanal i desni i lijevi (mezenterični sinusi (Sl. 125).
Desni lateralni kanal se nalazi između ascendentnog debelog crijeva i desne bočne stijenke abdomena. Na vrhu, kanal prelazi u subskapularni prostor, na dnu - u desnu ilijačnu fosu, a zatim u malu karlicu.
Lijevi bočni kanal ograničen je silaznim kolonom i lijevom bočnom stijenkom abdomena i prelazi u
leva ilijačna regija. Najdublji u horizontalnom položaju su gornji dijelovi kanala.
Desni mezenterični sinus ograničen je s desne strane uzlaznim kolonom, odozgo mezenterijem poprečnog kolona, lijevo i dolje mezenterijem tankog crijeva. Ovaj sinus je u velikoj mjeri odvojen od ostalih dijelova trbušne šupljine. U horizontalnom položaju, gornji desni ugao sinusa je najdublji.
Lijevi mezenterični sinus je veći od desnog. Odozgo je omeđen mezenterijumom poprečnog kolona, s lijeve strane silaznim kolonom i sigmoidnim mezenterijem, s desne strane mezenterijem tankog crijeva. Odozdo, sinus nije ograničen i direktno komunicira sa karličnom šupljinom. U horizontalnom položaju gornji ugao sinusa je najdublji. Oba mezenterična sinusa komuniciraju jedan s drugim kroz jaz između mezenterija poprečnog kolona i početnog dijela jejunuma. Upalni eksudat iz mezenteričnih sinusa može se proširiti u bočne kanale trbušne šupljine. Lijevi mezenterični sinus je veći od desnog, a zbog nepostojanja anatomskih ograničenja u njegovim donjim dijelovima, gnojni procesi koji se razvijaju u sinusu imaju tendenciju da se spuštaju u karličnu šupljinu mnogo češće nego iz desnog mezenteralnog sinusa.
Uz sklonost širenju upalnih eksudata kroz sve pukotine trbušne šupljine, postoje anatomski preduslovi za nastanak encistiranog peritonitisa kako u bočnim kanalima tako iu mezenteričnim sinusima, posebno u desnom, jer je zatvoreniji. . Prilikom operacija na trbušnim organima, posebno kod peritonitisa, važno je petlje tankog crijeva skrenuti prvo ulijevo, a zatim udesno i ukloniti gnoj i krv iz mezenteričnih sinusa kako bi se spriječilo stvaranje encistiranih apscesa.
Trbušni džepovi. Peritoneum, prelazeći od organa do organa, formira ligamente, pored kojih se nalaze udubljenja, koja se nazivaju džepovi (recessus).
Recessus duodenojejunalis nastaje na spoju duodenuma u jejunum, recessus iliocaecalis superior nastaje na ušću ileuma u cekum u predelu gornjeg ilijačno-cekalnog ugla, recessus iliocaecalis inferior se formira u predelu donjeg ileocekalni ugao, recessus retrocaecalis nalazi se iza cekuma, recessus intersigmoideus - udubljenje u obliku lijevka između mezenterija sigmoidnog kolona i parijetalnog peritoneuma, njegov početak je okrenut prema lijevom bočnom kanalu.
Peritonealni džepovi mogu postati mjesto formiranja unutrašnje kile. Peritonealni džepovi sa unutrašnjim hernijama mogu dostići veoma velike veličine. Unutrašnje kile se mogu zadaviti i uzrokovati opstrukciju crijeva.
Topografska anatomija želuca. Želudac je glavni organ probavnog sistema i mistični nastavak probavnog trakta u obliku vrećice smješten između jednjaka i duodenuma.
Holotopia. Želudac je projektovan na prednji trbušni zid u levom hipohondrijumu i sopstvenom epigastričnom regionu.
Odeljenja. Ulaz u želudac naziva se srčani, a izlazni pilorični. Okomita, koja se spušta od jednjaka do veće zakrivljenosti, dijeli želudac na kardijalni dio, koji se sastoji od fundusa i tijela, i pylorični dio, koji se sastoji od vestibula i piloricnog kanala. U stomaku postoji veća i manja zakrivljenost, prednja i zadnja površina.
Sintopija. Razlikuje se koncept "sintopskih polja želuca". To su mjesta gdje želudac dolazi u kontakt sa susjednim organima. Sintopska polja želuca moraju se uzeti u obzir u slučaju kombinovanih rana, prodiranja čira i klijanja tumora želuca. Na prednjem zidu želuca razlikuju se tri sintopska polja: jetreno, dijafragmatično i slobodno, koje je u kontaktu sa prednjim zidom trbuha. Ovo polje se još naziva i želudačni trougao. Ova stranica se obično koristi za gastrotomije i gastrostomije. Veličina želudačnog trokuta ovisi o punjenju želuca. Na stražnjem zidu želuca razlikuje se pet sintopskih polja: slezena, bubrežna, nadbubrežna, pankreasna i gastrointestinalna.
Pozicija. U trbušnoj duplji stomak zauzima centralni položaj u gornjem spratu. Veći dio želuca nalazi se u lijevom subfreničnom prostoru, ograničavajući pankreasnu vreću pozadi i omentalnu vreću sprijeda. Položaj želuca odgovara stepenu nagiba uzdužne ose želuca. Shevkunenko je, u skladu s položajem ose želuca, identificirao tri vrste položaja: vertikalni (oblik kuke), horizontalni (oblik roga), kosi. Vjeruje se da položaj stomaka direktno ovisi o tipu tjelesne građe.
odnosu na peritoneum. Želudac zauzima intraperitonealni položaj. Na mjestima prijelaza listova peritoneuma na malu i veću krivinu formiraju se ligamenti želuca. Ligamenti želuca se dijele na površne i duboke. Površinske veze:
1) gastrokolični (deo velikog omentuma);
2) gastro-slezena, kroz nju prolaze kratke želučane žile, žile slezene se nalaze iza ligamenta;
3) gastro-dijafragmalni;
4) dijafragmatično-ezofagealni, u njemu prolazi grana jednjaka iz lijeve želučane arterije;
5) hepatogastrična, u njoj je duž male krivine leva gastrična arterija i vena;
6) hepato-pyloric - nastavak hepatičnog/laringealnog ligamenta. Ima oblik uske trake koja se proteže između vrata jetre i pylorusa, srednji je dio između jetreno-želudačnog i hepato-duodenalnog kod pasa i služi kao desna granica pri seciranju ligamenata želuca.
Duboki ligamenti:
1) gastro-pankreas (pri prelasku peritoneuma sa gornje I ikro ivice pankreasa na zadnju površinu želuca);
2) sa pyloric-pankreasom (između pyloric otic um želuca i desne strane tela pankreasa);
3) bočna dijafragma-piciformna.
Opskrba krvlju želuca. Želudac je okružen prstenom
široke anastomozirajuće žile koje daju intramuralne grane i formiraju gustu mrežu u submukozi (Sl. 126). Izvor opskrbe krvlju je celijakija, iz koje polazi lijeva želučana arterija, koja ide direktno do manje zakrivljenosti želuca. Desna želučana arterija polazi od zajedničke hepatične arterije, koja anastomozira s lijevom na maloj krivini želuca, formirajući arterijski luk manje zakrivljenosti. Lijeva i desna gastroepiploična arterija čine luk veće zakrivljenosti, a postoje i kratke želučane arterije.
Inervacija želuca. Želudac ima složen nervni aparat. Glavni izvori inervacije su vagusni nervi, celijakijski pleksus i njegovi derivati: želučani, hepatični, slezeni, gornji mezenterični pleksus. Nervi vagusa, granajući se na jednjak, formiraju pleksus jednjaka, I de grane oba živca su pomiješane i višestruko povezane. Prelazeći od jednjaka do želuca, grane ezofagusnog pleksusa koncentrisane su u nekoliko stabala: lijeva prelazi na prednju površinu želuca, a desna na stražnju površinu želuca, dajući grane jetri, solarnog pleksusa, bubrega i drugih organa. Duga grana Latarjeta polazi od lijevog vagusnog živca do piloričnog dijela želuca. vagusni nervi su složen provodni sistem koji povezuje nervna vlakna različite funkcionalne namjene sa želucem i drugim organima. Između lijevog i desnog živca postoji veliki broj veza u grudnoj i trbušnoj šupljini, ovdje dolazi do izmjene vlakana. Stoga je nemoguće govoriti o isključivoj inervaciji prednjeg zida želuca od strane lijevog vagusnog živca, a stražnjeg zida od strane desnog. Desni vagusni nerv ide češće u obliku jednog debla, a lijevi formira od jedne do četiri grane, češće su dvije.
Limfni čvorovi želuca. Regionalni limfni čvorovi želuca nalaze se duž male i veće zakrivljenosti, kao i duž lijeve želučane, zajedničke hepatične, slezene i celijakije. Prema A. V. Melnikovu (1960), odljev limfe iz želuca odvija se kroz četiri glavna sakupljača (bazena), od kojih svaki uključuje 4 stupnja.
Kolektor I limfnog odliva prikuplja limfu iz pyloric-angralnog dijela želuca, uz veću krivinu. Prvi stadij su limfni čvorovi koji se nalaze u debljini gastrokoličnog ligamenta duž veće krivine, u blizini pilorusa, drugi stadij su limfni čvorovi uz rub glave pankreasa ispod i iza pilorusa, treći stadij je limfa čvorovi smješteni u debljini mezenterija tankog crijeva, a četvrti - retroperitonealni para-aortni limfni čvorovi.
U 7/ kolektor limfnog odliva, limfa teče iz dijela pilorično-antralnog dijela koji se nalazi uz malu krivinu, a dijelom i iz tijela želuca. Prva faza su retropilarni limfni čvorovi, druga su limfni čvorovi u malom omentumu u dijetnom dijelu male krivine, u predjelu pilorusa i dvanaestopalačnog crijeva, odmah iza pylorusa, treći stadij su limfni čvorovi koji se nalaze u debljini hepatičnog o-želudačnog ligamenta. Četvrta faza A. V. Melnikov razmatra limfne čvorove u vratima jetre.
Kolektor III prikuplja limfu iz tijela želuca i manje zakrivljenosti, susjednih dijelova prednjeg i stražnjeg zida, slika, medijalnog dijela forniksa i abdominalnog jednjaka. Prva faza su limfni čvorovi koji se nalaze u obliku lanca duž male krivine u vlaknu malog omentuma. Gornji čvorovi ovog lanca nazivaju se parakardijalni; kod karcinoma kardije, prvenstveno su zahvaćeni metastazama. Limfni čvorovi duž lijeve želučane žile, u debljini gastropankreasnog ligamenta, su druga faza. I treća faza - limfni čvorovi duž gornje ivice pankreasa i u predjelu njegovog repa. Četvrta faza su limfni čvorovi u paraezofagealnom tkivu iznad i ispod dijafragme.
U IV kolektor limfa teče iz vertikalnog dijela veće zakrivljenosti želuca, susjednih prednjih i stražnjih zidova i značajnog dijela forniksa želuca. Limfni čvorovi smješteni u gornjem lijevom gastrokoličnom ligamentu su prva faza. Druga faza su limfni čvorovi duž kratkih arterija želuca, treća faza su limfni čvorovi u hilumu slezine. A. V. Melnikov je poraz slezine smatrao četvrtom fazom.
Poznavanje anatomije regionalnih limfnih čvorova svih kolektora izuzetno je važno za pravilan rad želuca u skladu sa onkološkim principima.
Topografska anatomija duodenuma. Duodenum (duodenum) je početni dio tankog crijeva. Sprijeda je prekriven desnim režnjem jetre i mezenterijumom poprečnog debelog crijeva, sam pokriva glavu gušterače, tako da duodenum leži duboko i nigdje se direktno ne naslanja na prednji trbušni zid. Duodenum je podijeljen na četiri dijela. Sastoji se od gornjeg horizontalnog, silaznog, donjeg horizontalnog i uzlaznog dijela. Poznavanje sintopije duodenuma pomaže u objašnjavanju smjera penetracije čira, klijanja tumora i širenja flegmona tijekom retroperitonealne rupture organa.
Gornji dio duodenuma, dužine 4-5 cm, nalazi se između pilorusa i gornje fleksure dvanaestopalačnog crijeva i ide udesno i natrag duž desne površine kralježnice, prelazeći u silazni dio. Ovo je najmobilniji dio crijeva, sa svih strana prekriven peritoneumom. Svi ostali dijelovi crijeva prekriveni su peritoneumom samo sprijeda. U početnom dijelu duodenuma određuje se produžetak, koji se naziva lukovica duodenuma. Gornji dio duodenuma odozgo; u kontaktu sa kvadratnim režnjem jetre, ispred - sa žučnom kesom, iza - sa portalnom venom, gastroduodenalnom arterijom, zajedničkim žučnim kanalom. Odozdo i iznutra, glava pankreasa je uz crijevo.
Silazni dio duodenuma, dugačak 10-2 cm, nalazi se između flexura duodeni superior i flexura duodeni inferior. Ovaj dio duodenuma je neaktivan i prekriven je peritoneumom samo sprijeda. Silazni dio duodenuma sprijeda graniči s desnim režnjem jetre, mezenterijem poprečnog debelog crijeva, iza - s vratima desnog bubrega, bubrežnom pedikulom, donjom šupljom venom. Izvana, uzlazni dio i hepatična fleksura debelog crijeva susjedni su, iznutra, glavi pankreasa. Zajednički žučni kanal i kanal pankreasa otvaraju se u silazni dio duodenuma. Oni perforiraju postero-meshal zid descendentnog dijela duodenuma u njegovom srednjem dijelu i otvaraju se na velikoj (vater) papili duodenuma. Iznad nje može se nalaziti nestalna mala duodenalna papila na kojoj se otvara dodatni kanal gušterače.
Od donje krivine duodenuma počinje - 1" i njegov horizontalni dio dužine 2 do 6 cm, sprijeda prekriven peritoneumom. Horizontalni (donji) dio leži na nivou III i IV lumbalnog pršljena, ispod mezenterija poprečni kolon, dijelom iza korijena mezenterija tankog crijeva Prvi orijentalni dio dvanaestopalačnog crijeva prelazi u uzlazni dio, dužine 6-10 cm ispred - poprečno debelo crijevo, petlje racentnog crijeva, korijen mezenterija tankog crijeva i gornje mezenterične žile. Iza - desni psoas mišić, donja šuplja vena, aorta, lijeva bubrežna vena.
Zavežite duodenum. Hepatoduodenalni ligament se nalazi između hiluma jetre i inicijalnog Hi (prelom gornjeg dela duodenuma. Učvršćuje I početni deo creva i ograničava omentalni otvor
U gornjem dijelu duodenuma je sa ■ h eks strana prekriven peritoneumom. Silazni i horizontalni dio nalaze se retroperitonealno, a uzlazni dio zauzima intraperitonealni položaj.
Snabdijevanje krvlju duodenuma (vidi sliku 126) I a "polazi od sistema celijakije i gornjeg mezenteričnog igerna. Gornja i donja pankreasno-duodenalna arterija imaju prednju i stražnju granu. Kao rezultat anastomoze, prednja a između njih se formiraju stražnji arterijski lukovi koji idu između konkavnog polukruga dvanaestopalačnog crijeva i glave pankreasa, što onemogućuje njihovo odvajanje tokom operacije i prisiljava da se odstrane kao jedan blok - izvedena pankreatoduodenalna resekcija, na primjer, kod raka Vaterove bradavice ili tumora glave pankreasa.
Velike žlijezde probavnog trakta
Topografska anatomija jetre. Jetra je jedna od velikih žlijezda u probavnom traktu. Jetra se razlikuje po četiri morfofunkcionalne karakteristike: 1) je najveći organ; 2) ima tri sistema cirkulacije: arterijski, venski i portalni; 3) kroz njega prolaze sve materije koje uđu u gastrointestinalni trakt; 4) služi kao ogroman depo krvi; 5) učestvuje u svim vrstama metabolizma, sintetiše albumine, globuline, faktore sistema zgrušavanja krvi, igra važnu ulogu u metabolizmu ugljenih hidrata i masti i detoksikaciji organizma, igra važnu ulogu u proizvodnji limfe i cirkulaciji limfe.
Gayutopia. Jetra odrasle osobe nalazi se u desnom hipohondrijumu, epigastričnoj regiji i dijelom u lijevom hipohondrijumu. Projekcija jetre na prednjem trbušnom zidu izgleda kao trokut i može se graditi na tri tačke: gornja tačka je desno na nivou 5. rebrene hrskavice duž srednjeklavikularne linije, donja tačka je 10. međurebarni prostor. duž midaksilarne linije, lijevo - na nivou 6. rebrene hrskavice duž parasternalne linije. Donja granica jetre poklapa se sa obalnim lukom. Iza jetre se projektuje na zid grudnog koša, desno od 10-11. torakalnog pršljena.
Položaj jetre. Jetra u odnosu na frontalnu ravan može se nalaziti: 1) u dorsopetalnom položaju, dijafragmatska površina jetre je zabačena unazad i njen prednji rub može biti lociran iznad obalnog luka; 2) u ventropetalnom položaju, površina dijafragme je okrenuta naprijed, a visceralna površina prema nazad. U ventropetalnom položaju otežan je hirurški pristup donjoj površini jetre, a u dorsopetalnom položaju gornjoj.
Jetra može zauzeti desni položaj, tada je njen desni režanj visoko razvijen, a veličina lijevog režnja je smanjena. () organ zauzima gotovo okomit položaj, ponekad se nalazi samo u desnoj polovini trbušne šupljine. Lijevi položaj jetre karakterizira položaj organa u horizontalnoj ravnini i s dobro razvijenim lijevim režnjem, koji u nekim slučajevima može ići izvan slezene.
Sintopija jetre. Dijafragmatska površina desne julije jetre graniči s pleuralnom šupljinom, lijevog režnja - s perikardom, od kojeg je odvojena dijafragmom. Visceralna površina jetre dolazi u dodir sa različitim organima, iz kojih se formiraju udubljenja na površini jetre. Lijevi režanj jetre graniči s donjim krajem jednjaka i želuca. Pilorični dio želuca je u blizini četvrtastog režnja. Desni režanj jetre u predjelu vrata žučne kese graniči s gornjim horizontalnim dijelom duodenuma. 11 desno je u kontaktu sa poprečnim kolonom i hepatičnom zakrivljenošću debelog crijeva. Posteriorno od ovog otiska, površina desnog režnja jetre graniči s desnim bubregom i nadbubrežnom žlijezdom. Sintopija jetre mora se uzeti u obzir pri procjeni mogućih opcija za kombinirane ozljede trbušne i torakalne šupljine.
Vrata jetre su anatomska formacija koju čine poprečni i lijevi uzdužni žljebovi visceralne površine jetre. Ovdje žile i živci ulaze u jetru, a žučni kanali i izlaze limfne žile. U vratima jetre, žile i kanali su dostupni za hirurško liječenje, jer se nalaze površno, izvan parenhima organa. Od praktičnog značaja je oblik kapije: otvorena, zatvorena i srednja. Sa otvorenim oblikom kapije jetre, poprečni sulkus komunicira sa lijevim sagitalnim i pomoćnim brazdama, stvarajući tako povoljne uslove za pristup lobarnim i segmentnim kanalima. Sa zatvorenim oblikom kapije jetre, nema komunikacije sa lijevim sagitalnim sulkusom, nema dodatnih žljebova, veličina vrata je smanjena, stoga je nemoguće izolirati segmentne žile i kanale u vratima jetru bez seciranja njenog perenhima.
Vrata jetre mogu se nalaziti u sredini između rubova jetre ili pomaknuti na njenu stražnju ili prednju ivicu. U slučaju posteriornog pomaka kapije stvaraju se teži uslovi za brz pristup sudovima i kanalima portalnog sistema tokom resekcija jetre i operacija na bilijarnom traktu.
Odnos prema peritoneumu je mezoperitonealni, odnosno jetra je sa tri strane prekrivena peritoneumom. Stražnja površina jetre nije prekrivena peritoneumom, naziva se ekstraperitonealno polje jetre ili pars m.ida.
Ligamentni aparat jetre obično se dijeli na prave ligamente i peritonealne ligamente. Pravi ligamenti: 1) koronarni, čvrsto fiksiraju zadnju površinu jetre za dijafragmu, pretvarajući se u trouglaste ligamente duž ivica; 2) u obliku srpa, nalazi se u sagitalnoj ravni na granici desnog i lijevog režnja i prelazi u strmi ligament, koji ide do pupka i sadrži djelomično obliteriranu pupčanu venu. Sa visceralne površine jetre, peritonealni ligamenti se spuštaju u organe: hepatogastrične i hepatoduodenalne. Hepatoduodenalni ligament (ligament života) smatra se najvažnijim, jer kroz njega prolaze zajednički žučni kanal (desno), zajednička hepatična arterija (lijevo) i portalna vena, leži između njih i pozadi. Stezanje hepatoduodenalnog ligamenta prstima ili posebnim instrumentom koristi se za privremeno zaustavljanje krvarenja iz jetre.
Aparat za fiksiranje jetre. Jetra se održava u pravilnom anatomskom položaju: 1) ekstraperitonealno polje (deo zadnje površine jetre koji nije prekriven peritoneumom); 2) donja šuplja vena, koja leži na zadnjoj površini jetre i prima hepatične vene. Iznad jetre vena je fiksirana u otvor dijafragme, ispod je čvrsto povezana sa kičmom; 3) intraabdominalni pritisak, mišićni tonus prednjeg trbušnog zida i usisno dejstvo dijafragme; 4) ligamenti jetre.
Snabdijevanje jetre krvlju. Dvije žile dovode krv u jetru: hepatična arterija i portalna vena, odnosno 25, odnosno 75%. Arterijsko snabdijevanje jetre dolazi iz zajedničke jetrene arterije, koja se nakon odlaska iz nje gastroduodenalnom arterijom naziva pravilna jetrena arterija i dijeli se na desnu i lijevu jetrenu arteriju.
Portalna vena, v. porta, formira se iza glave pankreasa. Ovo je prvi dio vene, koji se zove pars pancreatica. Drugi dio portalne vene nalazi se iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma i vjetrovi pars retroduodenalis. Treći dio vene nalazi se u glavi hepatoduodenalnog ligamenta iznad gornjeg horizontalnog dijela duodenuma i naziva se pars supraduodenaiis. Portalna vena prikuplja krv iz nesparenih organa trbušne šupljine: crijeva, slezene, želuca, a formira se od tri velika stabla: slezene vene, gornje mezenterične i donje mezenterične vene.
Na hilumu jetre, hepatična arterija, portalna vena i žučni kanal čine portalnu trijadu, Glissonovu trijadu.
Liver jen, vv. hepatične i, sakupljaju se iz centralnih lobularnih vena i na kraju formiraju tri velika debla, desnu, lijevu i srednju jetrenu venu, koje izlaze iz tkiva jetre na stražnjoj površini na gornjem rubu (kavalni portal jetre) i teče u venu donje šuplje vene na nivou njenog prijelaza kroz dijafragmu.
Struktura jetre, segmentna podjela. Podjela jetre na desni, lijevi, repni i kvadratni režnjevi, prihvaćena u klasičnoj anatomiji, neprihvatljiva je za operaciju, jer vanjske granice režnjeva ne odgovaraju unutrašnjoj arhitektonici vaskularnog i bilijarnog sistema. Moderna podjela jetre na segmente zasniva se na principu podudarnosti toka grana prvog reda triju sistema jetre: portalnog, arterijskog i žučnog, kao i lokacije glavnih venskih stabala jetre. Portalna vena, hepatična arterija i žučni kanali se nazivaju portalni sistem (portalna trijada, Glisonova trijada). Tok svih elemenata portalnog sistema unutar jetre je relativno isti. Hepatične vene se nazivaju caval sistem. Tok žila i žučnih kanala portalnog sistema jetre ne poklapa se sa smjerom žila kavalnog sistema. Stoga je podjela jetre prema portalnom znaku sada češća. Podjela jetre duž portalnog sistema je od većeg značaja za hirurga, jer izolacijom i ligacijom vaskularno-sekretornih elemenata u vratima jetre počinje resekcija ovog organa. Međutim, kod izvođenja resekcije na bazi podjele jetre duž portalnog sistema potrebno je voditi računa o toku hepatičnih vena (kavalni sistem) kako se ne bi poremetio venski odljev. U kliničkoj praksi je široko rasprostranjena shema segmentalne podjele jetre prema Quino, 1957 (Sl. 127). Prema ovoj shemi, jetra je podijeljena na dva režnja, pet sektora i osam segmenata. Segmenti su raspoređeni u radijusima oko kapije. Režanj, sektor i segment naziva se dio jetre koji ima odvojeno opskrbu krvlju, odljev žuči, inervaciju i cirkulaciju limfe. Režnjevi, sektori i segmenti jetre odvojeni su jedan od drugog sa četiri glavne praznine.
 |
Predavanje na temu:
"TOPOGRAFIJA PERITONA"
PLAN PREDAVANJA:
1. Embriogeneza peritoneuma.
2. Funkcionalna vrijednost peritoneuma.
3. Karakteristike strukture peritoneuma.
4. Topografija peritoneuma:
4.1 Gornji sprat.
4.2 Srednji sprat.
4.3 Donji sprat.
Embriogeneza peritoneuma
Kao rezultat embrionalnog razvoja, sekundarna tjelesna šupljina se općenito dijeli na više izoliranih zatvorenih seroznih šupljina: na taj način se u grudnoj šupljini formiraju 2 pleuralne šupljine i 1 perikardijalna šupljina; u trbušnoj šupljini - šupljina peritoneuma.
Kod muškaraca postoji još jedna serozna šupljina između membrana testisa.
Sve ove šupljine su hermetički zatvorene, izuzev žena - uz pomoć jajovoda tokom ovulacije i menstruacije trbušna šupljina komunicira sa okolinom.
U ovom predavanju ćemo se dotaknuti strukture takve serozne membrane kao što je peritoneum.
PERITONEUM (peritoneum) je serozna membrana koja je podijeljena na parijetalne i visceralne listove koji prekrivaju zidove i unutrašnje organe trbušne šupljine.
Visceralni peritoneum pokriva unutrašnje organe koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Postoji nekoliko vrsta odnosa organa prema peritoneumu ili pokrivanja organa peritoneumom.
Ako je organ sa svih strana prekriven peritoneumom, onda govore o intraperitonealnom položaju (na primjer, tanko crijevo, želudac, slezena itd.). Ako je organ sa tri strane prekriven peritoneumom, onda se misli na mezoperitonealni položaj (na primjer, jetra, uzlazno i silazno debelo crijevo). Ako je organ s jedne strane prekriven peritoneumom, onda je to ekstraperitonealni ili retroperitonealni položaj (na primjer, bubrezi, donja trećina rektuma itd.).
Parietalni peritoneum oblaže zidove trbušne šupljine. U tom slučaju potrebno je definirati trbušnu šupljinu.
TRBUŠNA ŠUPLJINA - ovo je prostor tijela, smješten ispod dijafragme i ispunjen unutrašnjim organima, uglavnom probavnim i genitourinarnim sistemom.
Trbušna šupljina ima zidove:
vrh je dijafragma
donja - karlična dijafragma
stražnji - kičmeni stub i stražnji trbušni zid.
anterolateralni - to su trbušni mišići: ravni, vanjski i unutrašnji kosi i poprečni.
Parietalni sloj oblaže ove zidove trbušne šupljine, a visceralni omotač pokriva unutrašnje organe koji se nalaze u njoj, a između visceralnog i parijetalnog sloja peritoneuma formira se uski jaz - PERITONEALNA ŠUPLJINA.
Dakle, sumirajući ono što je rečeno, treba napomenuti da osoba ima nekoliko odvojenih seroznih šupljina, uključujući peritonealnu šupljinu, obloženu seroznim membranama.
Govoreći o seroznim membranama, nemoguće je ne dotaknuti njihov funkcionalni značaj.
FUNKCIONALNI ZNAČAJ PERITONA
1. Serozne membrane smanjuju trenje između unutrašnjih organa, jer luče tekućinu koja podmazuje kontaktne površine.
2. Serozna membrana ima funkciju transudiranja i izlučivanja. Peritoneum luči i do 70 litara tečnosti dnevno, a svu tu tečnost tokom dana apsorbuje sam peritoneum. Različiti dijelovi peritoneuma mogu obavljati jednu od gore navedenih funkcija. Dakle, dijafragmatični peritoneum ima pretežno usisnu funkciju, serozni omotač tankog crijeva ima transudirajuću sposobnost, serozni pokrov anterolateralnog zida trbušne šupljine i serozni pokrov želuca nazivaju se neutralnim područjima.
3. Serozne membrane karakterizira izvođenje zaštitne funkcije, tk. oni su svojevrsne barijere u tijelu: sero-hemolimfatička barijera (npr. peritoneum, pleura, perikard), sero-hematska barijera (npr. veći omentum). Veliki broj fagocita je lokaliziran u seroznim membranama.
4 Peritoneum ima velike regenerativne sposobnosti: oštećeno područje serozne membrane prvo je prekriveno tankim slojem fibrina, a zatim istovremeno cijelom dužinom oštećenog područja - mezotelom.
5. Pod uticajem spoljašnjih podražaja menjaju se ne samo funkcije, već i morfologija seroznog omotača: pojavljuju se adhezije – tj. serozne membrane karakteriziraju sposobnosti razgraničenja; ali u isto vrijeme, adhezije mogu dovesti do brojnih patoloških stanja koja zahtijevaju ponovljene hirurške intervencije. I, unatoč visokom stupnju razvoja kirurških tehnika, intraperitonealne adhezije su česte komplikacije, zbog čega je bilo potrebno izdvojiti ovu bolest kao posebnu nozološku jedinicu - adhezivnu bolest.
6. Serozne membrane su osnova u kojoj leže vaskularni krevet, limfni sudovi i ogroman broj nervnih elemenata.
Dakle, serozna membrana je snažno receptorsko polje: maksimalna koncentracija nervnih elemenata, a posebno receptora, po jedinici površine seroznog omotača naziva se REFLEKSOGENA ZONA. Ove zone uključuju pupčanu regiju, ileocekalni ugao sa apendiksom.
7. Ukupna površina peritoneuma je oko 2 kvadratna metra. metara i jednaka je površini kože.
8. Peritoneum obavlja funkciju fiksacije (pričvršćuje organe i fiksira ih, vraća se u prvobitni položaj nakon pomjeranja).
To. serozne membrane obavljaju nekoliko funkcija:
zaštitni
trofični,
fiksativ,
restriktivni, itd.
HISTOLOŠKA STRUKTURA PERITONA
Histološka struktura peritoneuma zaslužuje pažnju: razmotrit ćemo je na primjeru parijetalnog lista.
Na osnovu nove nomenklature razlikuju se tri glavna morfološki izražena sloja u peritoneumu:
Mezotelijum
Granična bazalna membrana
Vlastiti tanjir.
Prema staroj nomenklaturi, u peritoneumu se razlikuje šest slojeva.
1. Mezotel - dio je seroznog integumenta. Postoje dva gledišta o prirodi mezotela: neki mezotelijum odnose na epitelna tkiva, drugi smatraju da je mezotel vrsta vezivnog tkiva. (Ovo je jednoslojni red ćelija koji propušta seroznu tečnost kroz sebe; mezotel se može odvojiti, ima visok stepen reaktivnosti).
2. Sloj fibrilarnih vlakana graniči sa mezotelom - bazalnom membranom - ima izgled ili kontinuiranog sloja ili fenestrirane strukture. Bazalna membrana sprečava stvaranje nabora na površini mezotela.
3. Površinski vlaknasti kolagenski sloj sastoji se od jednosmjernih snopova kolagenih vlakana. Ovaj sloj potiče istezanje peritoneuma.
4. Površinska neorijentisana elastična mreža sastoji se od tankih i debelih elastičnih vlakana bez specifične orijentacije. Ova mreža doprinosi postepenom otvaranju nabora kada se peritoneum rasteže.
5. Duboko orijentisana elastična mreža se gradi od paralelno orijentisanih snopova. Ova mreža je prilagođena da rasteže peritoneum samo u jednom smjeru.
6. Duboki rešetkasti elastični sloj kolagena dostiže debljinu od 50-60 mikrona. Osnova sloja su kolagena i elastična vlakna. Ovaj sloj peritoneuma sadrži krvne i limfne sudove, kao i nervne elemente.
U nekim dijelovima parijetalnog peritoneuma, sloj labavog retroperitonealnog tkiva može se pridružiti ovom sloju.
Dakle, peritoneum ima složenu strukturu i sastoji se od 6 morfološki izraženih slojeva, čije histološke karakteristike određuju funkciju ovog omotača.
Kao što je već napomenuto, peritoneum pokriva zidove i organe trbušne šupljine. Pri kretanju od zida do dijelova crijevne cijevi nastaju serozni nabori koji se nazivaju mezenterij (mezenterijum), a pri kretanju od zida do organa, odnosno organa do organa (parenhimski) - ligamenti.
Ligamenti peritoneuma su PRIMARNI i SEKUNDARNI.
PRIMARNA nastaje iz ventralnog i dorzalnog mezenterija i sastoji se od dva lista: lig. hepatoduodenale, lig. falciforme hepatis
SEKUNDARNI ligamenti nastaju prilikom prelaska peritoneuma sa organa na organ: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.
Radi praktičnosti proučavanja i savladavanja topografije, sintopije, holotopije trbušnih organa, karakteristika toka peritoneuma, trbušna šupljina je podijeljena na podove:
GORNJI KAT - sadrži jetru, slezinu, želudac, bubrege, nadbubrežne žlijezde, pankreas.
SREDNJI KAT - nalaze se petlje tankog i debelog crijeva, bubrezi, veliki sudovi.
DONJI KAT - organi mokraćnog sistema (mokraćna bešika), završni deo digestivnog creva (rektum), unutrašnji polni organi.
POTKROVLJE ograničeno:
vrh - dijafragma,
ispred - parijetalni peritoneum prednji trbušni zid,
iza - stražnji trbušni zid,
ispod - colon transversum i njegov mezenterijum.
U gornjem spratu trbušne duplje nalaze se tri vrećice:
Bursa pregastrica
bursa omentalis
BURSA OMENTALIS
Ima 6 zidova:
1. Gornji zid je repni režanj jetre.
2. Donji zid je mezenterijum poprečnog kolona.
3. Lijevi zid - lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale.
4. Desno - foramen epiploicum (Winslow otvor).
5. Stražnji - parijetalni peritoneum koji pokriva pankreas, donju šuplju venu, aortu.
6. Prednji zid
gornja trećina - omentum minus: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum.
srednja trećina - zadnji zid želuca
donja trećina - lig. gastrocolicum
Foramen epiploicum se nalazi na desnom zidu vreće za punjenje. Kroz ovaj otvor vreća za punjenje komunicira sa zajedničkom šupljinom potrbušnice; prilikom pregleda trbušnih organa, hirurzi kroz ovu rupu vrše digitalni pregled vrećice za punjenje.
WINSLOW HOLE WALLS
Sprijeda - ograničena lig.hepatoduodenales u ovom snopu s desna na lijevo leži ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.
Iza - parijetalni peritoneum koji pokriva v.cava inferior., lig hepatorenale.
Iznad, repni režanj jetre.
Ispod - pars superior duodeni.
ATursa hepatica
Iznad - dijafragma, lig. coronarium, lig triangulare.
Na lijevoj strani je falciformni ligament jetre.
Sprijeda i desno - parijetalni peritoneum prednjeg zida.
Iza - desni bubreg i nadbubrežna žlijezda.
Sadrži desni režanj jetre.
Komunicira sa vrećom za punjenje i sa desnim bočnim kanalom (nalazi se na srednjem spratu trbušne duplje)
Bursapregatrica
Pokriva lijevi režanj jetre.
Iznad - ograničen dijafragmom;
Sprijeda - parijetalni peritoneum koji pokriva prednji trbušni zid;
Lijevo - lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale;
Iza - želudac, njegov prednji zid.
Ova vreća komunicira sa peritonealnom šupljinom. U gornjem katu polazi veći omentum, sastoji se od 4 sloja peritoneuma i ponekad dopire do stidnih kostiju.
SREDNJI KAT trbušna šupljina je ograničena
iznad mesocolon transversum
sa strane i ispred parijetalnog peritoneuma do linea bispinata (spolja) ili linea terminalis (iznutra).
Sadrži petlje tankog i debelog crijeva, prekrivene omentumom.
Na srednjem spratu između mezenterija i direktno creva nalaze se dva mezenterična sinusa: desni i lijevi.
Desni mezenterični sinus je ograničen:
desno - uzlazno debelo crijevo;
lijevo i ispod - mezenterij tankog crijeva;
iznad - mezenterijum poprečnog kolona.
Zatvoren je, apscesi se ne šire.
Lijevi mezenterični sinus je ograničen:
desno i iznad - mezenterij tankog crijeva;
lijevo - silazno debelo crijevo;
odozdo - prelazi u šupljinu male karlice.
Pored sinusa, u srednjem spratu se nalaze i dva bočna kanala.
DESNI LATERALNI KANAL se nalazi između ascendentnog kolona (lijevo) i parijetalnog peritoneuma anterolateralnih zidova trbušne šupljine (desno).
LIJEVI LATERALNI KANAL se nalazi između silaznog debelog crijeva (desno) i parijetalnog peritoneuma (lijevo).
Dvije vreće gornjeg sprata komuniciraju sa desnim bočnim kanalom: b.omentalis, b. hepatica; i završava u desnoj ilijačnoj jami.
Lijevi kanal počinje slijepo: ligament se nalazi na vrhu. phrenicocolicum, a ispod se otvara u šupljinu male karlice.
Pored sinusa i kanala, na stražnjoj parijetalnoj ploči peritoneuma primjećuje se niz peritonealnih depresija:
Oni su od praktične važnosti: ponekad služe kao izlazno mjesto za retroperitonealnu kilu.
DONJI KAT.
Spuštajući se u donji kat trbušne šupljine, peritoneum pokriva organe male karlice: mjehur i rektum; y žene - materica i jajovodi. Kada se kreće od organa do organa, peritoneum formira udubljenja ili džepove:
Kod žena je od praktične važnosti iskop rektouterine, koji sa strane vagine odgovara njenom stražnjem forniksu. Prilikom punkcije stražnjeg forniksa vagine, oni padaju u excavatio rectouterina - tijekom patoloških procesa u trbušnoj šupljini (na primjer, vanmaternična trudnoća), tamo se nakuplja krv.
Peritoneum, peritoneum, predstavlja zatvorenu seroznu vreću, koja samo kod žena komunicira sa vanjskim svijetom kroz vrlo mali trbušni otvor jajovoda. Kao i svaka serozna vreća, peritoneum se sastoji od dva lista: parijetalnog, parijetalnog, peritoneum parietale i visceralnog, peritoneum viscerale. Prvi oblaže trbušne zidove, drugi pokriva unutrašnjost, formirajući njihov serozni omotač u većoj ili manjoj mjeri. Oba lista su međusobno u bliskom kontaktu, između njih, sa neotvorenom trbušnom šupljinom, postoji samo uzak razmak koji se zove peritonealna šupljina, cavitas peritonei, koja sadrži malu količinu serozne tekućine, koja vlaži površinu organa i tako olakšavajući njihovo kretanje jedno oko drugog. Kada uđe vazduh tokom operacije, obdukcije, ili kada se akumuliraju patološke tečnosti, oba lista se razilaze i tada peritonealna šupljina poprima oblik prave, manje ili više obimne šupljine.
Parietalni peritoneum oblaže prednji i bočni zid abdomena kontinuiranim slojem iznutra, a zatim nastavlja na dijafragmu i stražnji trbušni zid. Ovdje se susreće s utrobom i, omotavajući se na potonje, direktno prelazi u visceralni peritoneum koji ih pokriva. Između peritoneuma i zidova trbušne šupljine nalazi se sloj vezivnog tkiva, obično sa većim ili manjim sadržajem masnog tkiva, tela subserosa, - subperitonealno vlakno, koje nije svuda jednako izraženo. U predjelu dijafragme, na primjer, nema ga, a na stražnjem zidu trbuha je najrazvijeniji, pokrivajući svojim granama bubrege, uretere, nadbubrežne žlijezde, trbušnu aortu i donju šuplju venu.
Duž prednjeg trbušnog zida, u velikoj meri, subperitonealno tkivo je slabo izraženo, ali ispod, u regio pubica, povećava se količina masti u njemu, peritoneum se ovde labavije spaja sa trbušnim zidom, zbog čega se mokraćna bešika , kada se istegne, gura peritoneum od prednjeg trbušnog zida i njegova prednja površina na udaljenosti od oko 5 cm iznad pubisa dolazi u kontakt sa trbušnim zidom bez posredovanja peritoneuma. Peritoneum u donjem dijelu prednjeg trbušnog zida formira pet nabora koji se približavaju pupku, pupku; jedna srednja nesparena, plica umbilicalis mediana, i dva uparena, plicae umbilicales mediales i plicae umbilicales laterales. Ovi nabori omeđuju sa svake strane iznad ingvinalnog ligamenta dvije inguinalne fossae povezane s ingvinalnim kanalom. Neposredno ispod medijalnog dijela ingvinalnog ligamenta nalazi se fossa femoralis, koja odgovara položaju unutrašnjeg prstena femoralnog kanala.
Od pupka, peritoneum prelazi od prednjeg trbušnog zida i dijafragme do dijafragmatičke površine jetre u obliku falciformnog ligamenta, lig. falciforme hepatis, između dva lista čiji je slobodni rub položen okrugli ligament jetre, lig. teres hepatis (prerasla pupčana vena). Peritoneum iza falciformnog ligamenta sa donje površine dijafragme se obavija na dijafragmatičnu površinu jetre, formirajući koronarni ligament jetre, lig. coronarium hepatis, koji na rubovima izgleda kao trokutaste ploče, nazvan trokutastim ligamentima, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Od dijafragmalne površine jetre, peritoneum se preko donjeg oštrog ruba jetre savija do visceralne površine; odavde polazi od desnog režnja do gornjeg kraja desnog bubrega, formirajući lig. hepatorenale, a od kapije - do manje zakrivljenosti želuca u obliku tanke lig. hepatogastricum i na dijelu duodena koji je najbliži želucu u obliku lig. hepatoduodenale. Oba ova ligamenta su duplikatori peritoneuma, jer se dva sloja peritoneuma susreću u predelu kapija jetre: jedan - ide do kapije sa prednje strane visceralne površine jetre, a drugi - od njene nazad. Lig. hepatoduodenale i lig. hepatogastricum, kao nastavak jedan drugog, zajedno čine manji omentum, omentum minus. Na manjoj zakrivljenosti želuca, oba lista malog omentuma se razilaze: jedan list pokriva prednju površinu želuca, drugi - stražnju. Na većoj krivini oba lista se ponovo konvergiraju i spuštaju prema dolje ispred poprečnog kolona i petlji tankog crijeva, formirajući prednju ploču većeg omentuma, omentum majus. Spuštajući se prema dolje, listovi veće ili manje visine se omotavaju natrag, formirajući njegovu stražnju ploču (veći omentum se, dakle, sastoji od četiri lista). Došavši do poprečnog debelog crijeva, dvije ploče koje čine stražnju ploču većeg omentuma stapaju se s transversumom debelog crijeva i sa njegovim mezenterijem i, zajedno s potonjim, zatim se vraćaju u margo anterior pankreasa; odavde se listovi razilaze; jedan je gore, drugi je dole. Jedan, pokrivajući prednju površinu gušterače, ide gore do dijafragme, a drugi, pokrivajući donju površinu žlijezde, prelazi u mezenterij transverzuma debelog crijeva. Kod odrasle osobe, uz potpunu fuziju prednje i stražnje ploče velikog omentuma s transversumom debelog crijeva na tenia mesocolica, tako se spaja 5 listova peritoneuma: četiri lista omentuma i visceralni peritoneum crijeva. Pratimo sada tok peritoneuma od istog lista prednjeg trbušnog zida, ali ne u smjeru gore do dijafragme, već u poprečnom smjeru.
Od prednjeg trbušnog zida, peritoneum, koji oblaže bočne zidove trbušne šupljine i prelazi na stražnji zid s desne strane, sa svih strana okružuje cekum sa svojim apendiksom; potonji prima mezenterij - mezoapendiks. Peritoneum prekriva debelo crijevo ascendens sprijeda i sa strane, zatim donji dio prednje površine desnog bubrega, prolazi medijalno kroz m. psoasa i uretera i na korenu mezenterija tankog creva, radix mesenterii, preklapa se u desni list ovog mezenterija. Nakon što je tanko crijevo opskrbilo potpunim seroznim pokrovom, peritoneum prelazi u lijevi list mezenterija; u korijenu mezenterija, lijevi list potonjeg prelazi u parijetalni list stražnjeg trbušnog zida, peritoneum dalje pokriva donji dio lijevog bubrega lijevo i približava se colon descendens, koji pripada peritoneumu, kao i debelo crijevo ascendens; dalje, peritoneum na bočnom zidu abdomena je ponovo omotan na prednji trbušni zid. Čitava peritonealna šupljina, kako bi se olakšala asimilacija složenih odnosa, može se podijeliti na tri područja, odnosno etaže:
- gornji kat je odozgo omeđen dijafragmom, odozdo mezenterijem poprečnog kolona, mesocolon transversum;
- srednji sprat se proteže od mesocolon transversum dole do ulaza u malu karlicu;
- donji sprat počinje od linije ulaska u malu karlicu i odgovara šupljini male karlice koja se završava nadole sa trbušnom dupljom.
Gornji kat peritonealne šupljine se raspada u tri vrećice: bursa hepatica, bursa pregastrica i bursa omentalis. Bursa hepatica pokriva desni režanj jetre i odvojena je od bursa pregastrica pomoću lig. falciforme hepatis; iza njega je ograničena lig. coronarium hepatis.
U dubini bursa hepatica, jod po jetri, palpira se gornji kraj desnog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom. Bursa pregastrica pokriva lijevi režanj jetre, prednju površinu želuca i slezene; lijevi dio koronarnog ligamenta prolazi duž stražnje ivice lijevog režnja jetre; slezena je sa svih strana prekrivena peritoneumom, a samo u predelu kapije njen peritoneum prelazi iz slezine u želudac, formirajući lig. gastrolienale, a na dijafragmi - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, vreća za punjenje, je dio zajedničke šupljine potrbušnice, leži iza želuca i donjeg omentuma. Sastav malog omentuma, omentum minus, uključuje, kako je naznačeno, dva ligamenta peritoneuma: lig. hepatogastricum, teče od visceralne površine i vrata jetre do manje zakrivljenosti želuca, i lig. hepatoduodenale, koji povezuje kapije jetre sa pars superior duodeni. Između listova lig. hepatoduodenale prolaze kroz zajednički žučni kanal (desno), zajedničku jetrenu arteriju (lijevo) i portalnu venu (straga i između ovih formacija), kao i limfne žile, čvorove i živce. Šupljina omentalne vrećice komunicira sa zajedničkom šupljinom peritoneuma samo kroz relativno uski foramen epiploicum. Foramen epiploicum je odozgo omeđen kaudalnim režnjem jetre, a sprijeda slobodnim rubom lig. hepatoduodenale, odozdo - gornjim dijelom duodenuma, odostraga - listom peritoneuma koji pokriva donju šuplju venu koja prolazi ovdje, i više prema van - ligamentom koji prolazi od stražnjeg ruba jetre do desnog bubrega, lig . hepatorenale. Dio vreće za punjenje, direktno uz otvor za punjenje i smješten iza lig. hepatoduodenale, naziva se predvorje - vestibulum bursae omentalis; odozgo je omeđen kaudalnim režnjem jetre, a odozdo duodenumom i glavom pankreasa. Donja površina repnog režnja jetre služi kao gornji zid vrećice za punjenje, a processus papillaris visi u samoj vrećici.
Parietalni sloj peritoneuma, koji čini stražnji zid omentalne vrećice, prekriva aortu, donju šuplju venu, gušteraču, lijevi bubreg i nadbubrežnu žlijezdu koja se nalazi ovdje. Duž prednjeg ruba pankreasa, parijetalni list peritoneuma odstupa od pankreasa i nastavlja naprijed i dolje kao prednji list mesocolon transversum ili, tačnije, stražnja ploča većeg omentuma, srasla sa mesocolon transversum, formirajući donji zid omentalne vrećice. Lijevi zid vreće za punjenje čine ligamenti slezene: želučano-slezeni, lig. gastrolienale, i dijafragmatično-slezena, lig. phrenicosplenicum. Veći omentum, omentum majus, visi s transversuma debelog crijeva u obliku pregače, pokrivajući u većoj ili manjoj mjeri petlje tankog crijeva; Ime je dobio po prisustvu masti u njemu. Sastoji se od 4 lista peritoneuma, spojenih u obliku ploča. Prednju ploču većeg omentuma opslužuju dva lista peritoneuma koji se pružaju prema dolje od veće zakrivljenosti želuca i prolaze ispred transversuma debelog crijeva, s kojima se spajaju, te prelaze peritoneum iz želuca u poprečni kolon. se zove lig. gastrocolicum. Ova dva lista omentuma se mogu spustiti ispred petlji tankog crijeva gotovo do nivoa stidnih kostiju, zatim se savijaju u zadnju ploču omentuma, tako da se čitava debljina većeg omentuma sastoji od četiri listovi; sa petljama tankog crijeva, listovi omentuma normalno ne rastu zajedno. Između listova prednje ploče omentuma i listova stražnjeg nalazi se šupljina u obliku proreza koja na vrhu komunicira sa šupljinom omentalne vrećice, ali kod odrasle osobe listovi se obično spajaju jedan s drugim, tako da šupljina većeg omentuma je u velikoj mjeri obliterirana. Duž veće zakrivljenosti želuca, šupljina se ponekad nastavlja kod odrasle osobe u većoj ili manjoj mjeri između listova većeg omentuma. U debljini većeg omentuma nalaze se limfni čvorovi, nodi lymphatici omentales, koji dreniraju limfu iz velikog omentuma i poprečnog debelog crijeva.
Srednji dno peritonealne šupljine postaje dostupan za pregled ako su veći omentum i poprečni kolon podignuti prema gore.
Koristeći uzlazno i silazno debelo crijevo sa strane i mezenterij tankog crijeva u sredini kao granice, može se podijeliti na četiri dijela: između bočnih zidova trbuha i debelog crijeva ascendens i descendens su desni i lijevi bočni kanali. , canales laterales dexter et sinister; prostor koji pokriva debelo crijevo podijeljen je mezenterijem tankog crijeva, idući koso odozgo prema dolje i slijeva nadesno, na dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister. Na stražnjoj parijetalnoj ploči peritoneuma uočava se niz peritonealnih jama koje su od praktičnog značaja, jer mogu poslužiti kao mjesto za formiranje retroperitonealnih kila. Na mjestu prijelaza duodenuma u jejunum formiraju se male jamice - udubljenja, recessus duodenalis superior et inferior. Ove jame su s desne strane ograničene pregibom crijevne cijevi flexura duodenojejunalis, s lijeve strane naborom potrbušnice, plica duodenojejunalis, koja ide od vrha krivine do stražnjeg trbušnog zida trbuha neposredno ispod tijela pankreasa i sadrži v. mesenterica inferior.
U području prijelaza tankog crijeva u debelo crijevo nalaze se dvije jame: recessus ileocaecalis inferior et superior, ispod i iznad plica ileocaecalis, prelazeći od ileuma do medijalne površine cekuma. Produbljenje parijetalnog lista peritoneuma, u kojem leži cekum, naziva se fossa cekuma i uočljivo je kada se cekum i najbliži dio ileuma povuku prema gore. Rezultirajući nabor peritoneuma između površine m. iliacus i lateralna površina cekuma naziva se plica caecalis. Iza cekuma, u fosi cekuma, ponekad postoji mali otvor koji vodi do recessus retrocaecalis, koji se proteže prema gore između stražnjeg trbušnog zida i debelog crijeva ascendensa. Na lijevoj strani nalazi se recessus intersigmoideus; ova fosa je uočljiva na donjoj (lijevoj) površini mezenterija sigmoidnog kolona, ako je povučete prema gore. Lateralno od silaznog kolona, ponekad se nalaze peritonealni džepovi - sulci paracolici. Iznad, između dijafragme i flexura coli sinistra, nalazi se nabor peritoneuma, lig. phrenicocolicum; nalazi se odmah ispod donjeg kraja slezene i naziva se i slezena vreća.
Donji sprat. Spuštajući se u šupljinu male karlice, peritoneum prekriva njene zidove i organe koji u njemu leže, uključujući i genitourinarne, pa odnos peritoneuma ovdje ovisi o spolu. Karlični dio sigmoidnog kolona i početak rektuma prekriveni su peritoneumom sa svih strana i imaju mezenterij (nalazi se intraperitonealno). Srednji dio rektuma prekriven je peritoneumom samo s prednje i bočne površine (mezoperitonealno), a donji nije njime prekriven (ekstraperitonealno). Prolazeći kod muškaraca od prednje površine rektuma do stražnje površine mjehura, peritoneum formira udubljenje koje se nalazi iza mjehura, excavatio rectovesicale. Kod nenapunjene bešike, na svojoj gornjoj stražnjoj površini, peritoneum čini poprečni nabor, plica vesicalis transversa, koji se zaglađuje kada se mjehur napuni.
Kod žena je tok peritoneuma u zdjelici drugačiji zbog činjenice da se između mjehura i rektuma nalazi maternica, koja je također prekrivena peritoneumom. Kao rezultat toga, u karličnoj šupljini kod žena postoje dva peritonealna džepa: excavdtio rectouterina - između rektuma i maternice i excavatio vesicouterina - između materice i mjehura. U oba spola postoji prevezikalni prostor, spatium prevesicale, formiran ispred fascia transversalis, koji pokriva stražnji dio poprečnih trbušnih mišića, a iza mjehura i peritoneuma. Kada se mjehur napuni, peritoneum se pomiče prema gore, a mjehur se nalazi uz prednji trbušni zid, što mu omogućava da prodre u mjehur kroz njegov prednji zid tokom operacije bez oštećenja peritoneuma. Parietalni peritoneum prima vaskularizaciju i inervaciju od parijetalnih sudova i nerava, a visceralni peritoneum prima krvne sudove i živce koji se granaju u organima prekrivenim peritoneumom.
Peritoneum, peritoneum, je tanka serozna membrana trbušne šupljine, ima glatku, sjajnu, jednoliku površinu. Peritoneum prekriva zidove trbušne šupljine i male karlice i, u jednom ili drugom stepenu, organe koji su u njemu zatvoreni na svojim slobodnim površinama okrenutim ka trbušnoj ili karličnoj šupljini. Površina peritoneuma je 20400 cm2 i jednaka je površini kože. Peritoneum ima složenu mikroskopsku strukturu.
Njegovi glavni elementi su baza vezivnog tkiva, koja se sastoji od mnogo striktno orijentisanih slojeva određene strukture, i sloj mezotelnih ćelija koji ga prekriva. Peritoneum koji oblaže zidove abdomena naziva se parijetalni peritoneum, peritoneum parietale ili parijetalni list; peritoneum koji pokriva organe je visceralni peritoneum, peritoneum viscerale ili splanhnički list; dio peritoneuma između parijetalnog peritoneuma i seroznog omotača organa ili između pojedinih organa naziva se ligament, ligamentum. nabor, plica, mezenterij, mezenkrium. Visceralni peritoneum bilo kojeg organa povezan je s parijetalnim peritoneumom, zbog čega su svi organi u određenoj mjeri fiksirani peritoneumom za zidove trbušne šupljine. Većina organa je povezana sa stražnjim zidom trbušne šupljine. Organ, sa svih strana prekriven peritoneumom, nalazi se intraperitonealno ili intraperitonealno; mezoperitonealno se nalazi organ koji je sa tri strane prekriven peritoneumom, a s jedne strane nije prekriven peritoneumom; organ prekriven samo jednom, vanjskom, površinom, nalazi se retroperitonealno (ili ekstraperitonealno).
Organi koji se nalaze intraperitonealno mogu imati mezenterij koji ih povezuje s parijetalnim peritoneumom. Mezenterij je ploča koja se sastoji od dva spojena lista peritoneuma - dupliranje; jedan, slobodan, rub mezenterija prekriva organ (crijevo), kao da ga suspenduje, a drugi rub ide do trbušnog zida, gdje se njegovi listovi razilaze u različitim smjerovima u obliku parijetalnog peritoneuma. Obično, između listova mezenterija (ili ligamenta), krv, limfni sudovi i živci se približavaju organu. Linija vezivanja (početka) mezenterija na trbušnom zidu naziva se korijen mezenterija, radix mesenterii; približavajući se organu (na primjer, crijevu), njegovi se listovi razilaze s obje strane, ostavljajući usku traku na mjestu vezivanja - ekstramezenterično polje, područje nuda.
Serozni omotač, ili serozna membrana, tunica serosa, ne graniči direktno sa organom ili trbušnim zidom, već je od njih odvojen slojem subserozne baze vezivnog tkiva. tela suhserosa, koja u zavisnosti od lokacije ima različit stepen razvijenosti. Na primjer, slabo je razvijen ispod serozne membrane jetre, dijafragme, gornjeg dijela prednjeg trbušnog zida i, obrnuto, snažno je razvijen ispod parijetalnog peritoneuma koji oblaže stražnji zid trbušne šupljine (subperitonealno tkivo), tj. na primjer, u predjelu bubrega itd., gdje je peritoneum vrlo pokretljivo povezan sa donjim organima ili njihovim dijelovima kroz labavu subseroznu bazu. Organi koji se nalaze intraperitonealno, intraperitonealno uključuju: želudac, tanko crijevo (osim dvanaestopalačnog crijeva), poprečno kolon i sigmoidni kolon, proksimalni rektum, slijepo crijevo, slezinu, matericu, jajovode; mezoperitonealno locirani organi uključuju: jetru, žučnu kesu, uzlazno i silazno debelo crijevo, srednji (ampularni) dio rektuma; to retro. peritonealni organi uključuju: dvanaestopalačno crijevo (osim njegovog početnog dijela), gušteraču (osim repa), bubrege, nadbubrežne žlijezde, uretere. Prostor trbušne šupljine ograničen peritoneumom naziva se peritonealna, ili peritonealna šupljina, cavum peritonei.
Parietalni peritoneum stražnjeg zida trbušne šupljine graniči peritonealnu šupljinu od retroperitonealnog prostora, spatium retroperitorieale: oba ova prostora čine trbušnu šupljinu, cavum abdominale. Budući da je peritoneum neprekidan pokrov i na zidovima i na organima, peritonealna šupljina je potpuno zatvorena. Jedini izuzetak je komunikacija kroz jajovode kod žena; jedan kraj jajovoda otvara se u peritonealnu šupljinu, a drugi kroz šupljinu materice izlazi van. Organi trbušne šupljine su međusobno susjedni, a prostor između njih i zidova trbušne šupljine, kao i između samih organa, je u obliku proreza i sadrži vrlo malu količinu serozne tekućine (liquor peritonei) Peritonealni poklopac i peritonealni nabori. Parietalni peritoneum prednjeg trbušnog zida formira niz nabora. Ispod pupka u srednjoj liniji je srednja pupčana nabora, plica umhilicalis mediana, koja se proteže od pupka do vrha mjehura; u ovom naboru je vrpca vezivnog tkiva, koja je obliterirani mokraćni kanal, urahus. Od pupka do bočnih zidova mjehura idu medijalni pupčani nabori, posreduje plicae umbilicales, u koje su položene niti praznih prednjih dijelova pupčane arterije. Izvan ovih nabora su lateralni pupčani nabori, plicae umbilicales laterales, koji se protežu od sredine ingvinalnog ligamenta koso prema gore i medijalno do stražnjeg zida ovojnice mišića rectus abdominis. Ovi nabori obuhvataju donje epigastrične arterije, aa .. epigastricae inferiores, koje hrane rektus abdominis mišiće. U osnovi ovih nabora formiraju se jame. Sa obe strane srednjeg nabora, između njega i medijalne, iznad gornjeg ruba mjehura, nalaze se supravezikalne jame, fossae supravesicales; između medijalnog i lateralnog nabora nalaze se medijalne ingvinalne jame, fossae inguinales posreduje: prema van od lateralnih nabora leže lateralne ingvinalne jame, fossae inguinales laterales; ove jame se nalaze uz duboke ingvinalne prstenove.
Parietalni peritoneum prednjeg zida trbuha iznad nivoa pupka tvori srpasti (suspendirajući) ligament jetre, lig. falciforme hepatis. To je izbočina peritoneuma prednjeg zida trbušne šupljine u blizini donje površine dijafragme, smještena u obliku srednjeg sagitalnog nabora; od trbušnog zida i dijafragme, falciformni ligament se spušta na površinu dijafragme jetre, gdje oba njegova lista prelaze u visceralni peritoneum dijafragmalne površine jetre. U slobodnom donjem rubu falciformnog ligamenta prolazi lanac okruglog ligamenta, lig. teres hepatis, što je obliterirana pupčana vena. Okrugli ligament prolazi duž visceralne površine jetre, u fissura lig. teretis, do kapija jetre.
Listovi falciformnog ligamenta pozadi prelaze u koronarni ligament jetre, lig. cogonarium hepatis. Koronarni ligament je prijelaz visceralnog peritoneuma dijafragmalne površine jetre u parijetalni peritoneum stražnjeg trbušnog zida. Listovi koronarnog ligamenta duž rubova jetre čine desni i lijevi trokutni ligament, lig. triangulare dextrum i lig. trouglasti sinistrum. Visceralni peritoneum facies visceralis jetre pokriva žučnu kesu s donje strane. Od visceralnog peritoneuma facies visceralis jetre, peritonealni ligament je usmjeren na manju krivinu želuca i gornji dio duodenuma; radi se o dupliranju peritonealnog lista, počevši od rubova kapije (poprečni žlijeb) i od rubova fisure venskog ligamenta. Lijeva strana ovog ligamenta (od procjepa venskog ligamenta) ide do manje zakrivljenosti želuca i naziva se hepatogastrični ligament, lig. hepalogastricum; to je tanka ploča nalik mrežici. Između listova hepatogastričnog ligamenta, duž manje zakrivljenosti, nalaze se arterije i vene želuca, arteriae et venae gastricae dextra et sinistra, te nervi, kao i regionalni limfni čvorovi.
Desni dio ligamenta, gušći, ide od vrata jetre do gornjeg ruba pylorusa i duodenuma; njegov posljednji dio naziva se hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenale, a uključuje zajednički žučni kanal, zajedničku jetrenu arteriju i njene grane, portalnu venu, limfne žile, čvorove i živce. Na desnoj strani, hepatoduodenalni ligament čini prednji rub omentalnog otvora, foramen epiploicum. Približavajući se rubu želuca i duodenuma, listovi ligamenta se razilaze i leže na prednjim i stražnjim zidovima ovih organa. Oba ligamenta - lig. hepatogastricum i lig. hepatoduodenale, kao i mali ligament od dijafragme do manje zakrivljenosti želuca, gastrofrenični ligament, lig. gaslrophrenicum, čine manji omentum, amentum minus.
Ligament polumjeseca i mali omentum su ontogenetski prednji, ventralni, mezenterijum želuca, mesogastrium ventrale.Između donjeg ruba desnog režnja jetre i susjednog gornjeg kraja desnog bubrega peritoneum čini prelazni nabor, hepato-renalni ligament, lig. hepatorenale. Listovi visceralnog peritoneuma prednje i stražnje površine želuca prelaze u lig duž veće zakrivljenosti želuca. gastrocolicum, nastavljaju se prema dolje u obliku većeg omentuma, omentum majus. Veliki omentum u obliku široke ploče ("pregača") prati se do nivoa gornjeg otvora male karlice. Ovdje se vraćaju dva lista koja ga formiraju, krećući se prema gore iza dva silazna lista. Ova povratna dva lista su spojena sa prednjim listovima.
Na nivou poprečnog kolona, sva četiri lista većeg omentuma prianjaju na tenia omentalis, koja se nalazi na prednjoj površini crijeva. Ovdje se stražnji (rekurentni) listovi omentuma odvajaju od prednjih, spajaju se sa mezenterijem poprečnog debelog crijeva, mesocolon transrersum, i idu zajedno dorzalno do linije spajanja mezenterija duž zadnjeg trbušnog zida do prednjeg margo. pankreat. Tako se formira džep između prednjeg i stražnjeg lista omentuma na nivou poprečnog kolona (vidi dolje). Približavajući se margo anterior pankreatisu, dva stražnja lista omentuma se razilaze: gornji list prelazi u stražnji zid omentalne vrećice (na površini gušterače) u obliku parijetalnog lista peritoneuma, donji list prolazi u gornji list mezenterija poprečnog kolona. Područje većeg omentuma između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva naziva se gastrokolični ligament, lig. gastrocolicum; ovaj ligament fiksira poprečni kolon na veću zakrivljenost želuca. Između listova gastrokoličnog ligamenta, duž veće zakrivljenosti, prolaze desna i lijeva gastroepiploična arterija i vena, leže regionalni limfni čvorovi.
Gastrokolični ligament sa prednje strane pokriva poprečni kolon; da bi se videlo crevo pri otvaranju trbušne duplje potrebno je povući veliki omentum prema gore. Veći omentum pokriva prednji dio tankog i debelog crijeva; leži iza prednjeg trbušnog zida. Između omentuma i prednjeg trbušnog zida formira se uski jaz - preomentalni prostor. Veći omentum je prošireni mezenterij želuca, mezogastrium. Njegov nastavak lijevo je gastro-slezeni ligament, lig. gastrolienale, i slezeno-frenični ligament, lig. phrenicolienale, koji prelaze jedan u drugi. Od dva lista potrbušnice gastrospleničnog ligamenta, prednji prelazi do slezene, okružuje je sa svih strana, vraća se nazad do vrata organa, a zatim se nastavlja u obliku lista slezeno-freničnog ligamenta. . Stražnji list gastrospleničnog ligamenta, došavši do hiluma slezene, okreće se direktno na stražnji trbušni zid u obliku drugog lista slezeno-freničnog ligamenta.
Kao rezultat ovih odnosa, slezena je, takoreći, sa strane uključena u ligament koji povezuje veću zakrivljenost želuca s dijafragmom. Mezenterij poprečnog kolona počinje na stražnjem trbušnom zidu na nivou silaznog dijela duodenuma, glave i tijela gušterače, lijevog bubrega; približavajući se crijevu u tenia mesocolica, dva lista mezenterija se razilaze i pokrivaju crijevo u krug (vidi "Debelo crijevo"). Širina mezenterija od korijena do spoja za crijevo na najširem mjestu iznosi 15 cm i smanjuje se prema rubovima. Sa strane, mezenterij poprečnog debelog crijeva počinje od zavoja debelog crijeva koji se nalazi u hipohondriju, flexurae colicae, i proteže se cijelom širinom trbušne šupljine. Poprečni kolon sa mezenterijumom leži horizontalno, u nivou krajeva X rebara, i deli trbušnu duplju na dva sprata: gornji sprat, gde se nalaze želudac, jetra, slezina, gušterača, gornji dvanaestopalačno crevo i donji sprat. kat, gdje se nalaze tanko crijevo sa donjom polovicom duodenuma i debelo crijevo. Lijeva krivina debelog crijeva povezana je s dijafragmom horizontalno smještenim peritonealnim naborom, ligamentom dijafragma-kolona, lig. phrenicocolicum.
Donji list mezenterija poprečnog debelog crijeva, prema dolje od korijena, prelazi u parijetalni list peritoneuma, oblažući stražnji zid mezenteričnih sinusa abdomena. Peritoneum, koji oblaže stražnji zid trbušne šupljine u donjem katu, u sredini prelazi u mezenterij tankog crijeva, mezenterijum. Parietalni peritoneum desnog i lijevog sinusa, prelazeći u mezenterij tankog crijeva, formira desni i lijevi listovi njegove duplje. Koren mezenterija, radix mesenterii, proteže se od vrha zadnjeg zida trbušne duplje u predelu II lumbalnog pršljena sa leve strane (kraj gornjeg duodenalnog nabora, plica duodenojejunalis) dole i desno do sakroilijakalni zglob (mesto gde se ileum uliva u slepi). Dužina korijena doseže 17 cm, širina mezenterija je 15 cm, međutim, potonji se povećava u područjima tankog crijeva koja su najudaljenija od stražnjeg zida trbuha. Koren mezenterija u svom toku prelazi uzlazni deo duodenuma na vrhu, zatim trbušnu aortu na nivou IV lumbalnog pršljena, donju šuplju venu i desni ureter. Duž korijena mezenterija idu, prateći odozgo prema lijevo dolje i desno, gornje mezenterične žile; mezenterične žile daju crijevne grane između listova mezenterija do crijevnog zida. Osim toga, između listova mezenterija nalaze se limfni sudovi, živci i regionalni limfni čvorovi. Sve ovo u velikoj meri uslovljava da duplirana ploča mezenterija tankog creva postaje gusta, zadebljana.Tako se kroz mezenterijum tankog creva peritoneum zadnjeg zida trbušne duplje deli na dva dela: desni i levi mezenterični sinusi, sinus mesenterici dexter el sinister.
Parietalni peritoneum desnog sinusa prelazi desno u visceralni peritoneum uzlaznog kolona, lijevo i prema dolje - u desni list mezenterija tankog crijeva, prema gore - u mesocolon transversum. Parietalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa prelazi lijevo u visceralni peritoneum silaznog kolona, prema gore u mesocolon transversum; ispod, savijajući se preko rta, u zdjelični peritoneum, i dolje i lijevo, u ilijačnu fosu, u mezenterij sigmoidnog kolona. Peritoneum sa tri strane pokriva uzlazni kolon s desne strane, oblaže stražnji i bočni zid abdomena desno od njega, formirajući desni bočni kanal, canalis lateralis dexter, prelazi naprijed u parijetalni peritoneum prednjeg trbušnog zida, prema gore u peritoneum desne polovice dijafragme; ispod prelazi u peritoneum desne ilijačne jame i ispod cekuma, u predjelu ingvinalnog nabora, na prednji zid trbuha; na medijalnu stranu, savija se preko granične linije u malu karlicu. Desno od uzlaznog kolona formira poprečne nabore koji povezuju vrh flexura colica dextra sa bočnim zidom abdomena i desni frenično-količni ligament, obično slabo izražen, ponekad potpuno odsutan.
Ispod, na mestu gde se ileum uliva u slep, formira se ileocekalni nabor, plica ileocecalis. Nalazi se između medijalnog zida cekuma, prednjeg zida ileuma i parijetalnog peritoneuma, a također povezuje medijalni zid cekuma sa donjim zidom ileuma - iznad i sa bazom slijepog crijeva - ispod. Između gornje ivice slijepog crijeva, ileuma i zida medijalnog dijela dna slijepog crijeva nalazi se mezenterij slijepog crijeva, mezoapendiks. Sudovi za hranjenje prolaze kroz mezenterij, a. et v. appendiculares i regionalnih limfnih čvorova i nerava. Između lateralnog dijela dna cekuma i parijetalnog peritoneuma ilijačne jame nalaze se crijevni nabori, plica cecales. Parietalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa prelazi desno u lijevi list mezenterija tankog crijeva. U regiji flexura duodenojejunalis, parijetalni peritoneum formira nabor oko početne petlje jejunuma, koji graniči sa crijevom odozgo i lijevo, gornji duodenalni nabor (duodenojejunalni nabor), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Lijevo od silaznog debelog crijeva nalazi se nabor peritoneuma koji povezuje lijevu krivinu debelog crijeva sa dijafragmom, ligament dijafragma-kolon, lig. phrenicocolicwn; za razliku od istoimenog desnog ligamenta, lijevi je stalan i dobro izražen.
Lijevo, parijetalni peritoneum prelazi u visceralni peritoneum, koji sa tri strane (osim zadnjeg) pokriva silazno debelo crijevo. Lijevo od silaznog debelog crijeva, formirajući lijevi lateralni kanal, canalis lateralis sinister, peritoneum oblaže stražnji i bočni zid trbušne šupljine i prelazi na njen prednji zid; prema dolje, peritoneum prelazi u parijetalni peritoneum ilijačne jame, prednji zid abdomena i malu karlicu. U lijevoj ilijačnoj jami, peritoneum formira mezenterij sigmoidnog kolona, mesocolon sigmoideum. Korijen ovog mezenterija ide odozgo prema dolje i desno do granične linije i dopire do prednje površine III sakralnog pršljena; ovdje se formira kratak mezenterij za najgornji dio rektuma. Sudovi za hranjenje ulaze u mezenterij sigmoidnog kolona, a. et vv. sigmoideae; sadrži i limfne sudove, čvorove i živce. Peritonealni nabori, ligamenti, mezenterij i organi stvaraju se u peritonealnoj šupljini relativno izolovano jedni od drugih i od zajedničke peritonealne šupljine praznine, džepovi, sinusi, vrećice. Kao što je gore prikazano, peritonealna šupljina je podijeljena na tri glavna područja: gornji pod, donji pod, karličnu šupljinu. Gornji sprat je odvojen od donjeg u nivou II lumbalnog pršljena horizontalno postavljenim mezenterijem poprečnog kolona. Donji pod je odvojen od male karlice graničnom linijom (gornja ivica karličnog prstena).
Granica gornjeg sprata na vrhu je dijafragma, ispod je poprečni kolon sa mezenterijumom; donja granica karlične šupljine je peritonealni nabor njenog dna (rektalno-vezikalni kod muškaraca, rekto-uterina, plica rectouterina, kod žena).U gornjem spratu peritonealne šupljine razlikuju se tri peritonealne vrećice: hepatična, bursa hepatica , smeštena uglavnom u desnoj polovini gornjeg sprata, pregastrična, bursa pregastrica, smeštena uglavnom u levoj polovini gornjeg sprata, i najizraženija vreća za punjenje, bursa omentalis, koja leži iza želuca. Hepatična vrećica, bursa hepatica, prorezni prostor koji pokriva slobodni dio jetre. Pravi razliku između suprahepatične i subhepatične fisure (u praktičnoj medicini su prihvaćeni termini subfrenični prostor i subhepatični prostor). Suprahepatična fisura na lijevoj strani odvojena je od susjedne pregastrične vrećice falciformnim ligamentom; iza nje je ograničen listom koronarnog ligamenta. Komunicira sa donjim peritonealnim prostorima: ispred duž slobodnog donjeg ruba jetre - sa subhepatičnom fisurom, preomentalnom fisurom (vidi dolje); kroz slobodnu ivicu desnog režnja jetre - sa desnim bočnim kanalom, zatim sa ilijačnom fosom i kroz nju - sa malom karlicom. Subhepatičnu pukotinu formira odozgo visceralna površina jetre, a odostraga parijetalni peritoneum i hepato-bubrežni ligament, lig. hepatorenale.
Lateralno, subhepatična fisura komunicira sa desnim lateralnim kanalom, anteriorno sa preomentalnim prostorom, u dubini kroz omentalni otvor sa omentalnom burzom, levo sa pregastričnom burzom.Pregastrična bursa, bursa pregastrica. koji se nalazi ispod lijeve kupole dijafragme, okružuje lijevi režanj jetre s desne strane, a slezinu s lijeve strane. Vreća gušterače je odozgo omeđena dijafragmom, desno falciformnim ligamentom, lijevo freničko-količnim ligamentom, pozadi manjim omentumom (sva tri njegova dijela) i gastrospleničnim ligamentom. Sprijeda, bursa gušterače komunicira s preomentalnom fisurom, desno - sa subhepatičnom i omentalnom burzom; lijevo komunicira sa lijevim bočnim kanalom. Vreća za punjenje, bursa omentalis, nalazi se iza želuca. Desno se proteže do omentalnog otvora, lijevo - do vrata slezene. Prednji zid omentalne vrećice, ako idete odozgo prema dolje, je mali omentum, stražnji zid želuca, gastrokolični ligament, a ponekad i gornji dio većeg omentuma, ako su silazni i uzlazni listovi veći omentum nisu srasli i između njih postoji razmak koji se smatra nastavkom vreće za punjenje prema dolje.
Stražnji zid omentalne vrećice su organi prekriveni parijetalnim peritoneumom, koji se nalaze na stražnjem zidu trbušne šupljine, desno - donja šuplja vena, trbušna aorta sa celijakijskim trupom koji se pruža ovdje, lijeva nadbubrežna žlijezda žlijezda, gornji kraj lijevog bubrega, žile slezene i ispod tijela pankreasa, zauzimaju najveći prostor stražnjeg zida vrećice za punjenje. Gornji zid omentalne vrećice je repni režanj jetre; donji zid se može smatrati poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Dakle, vreća za punjenje je peritonealna fisura, zatvorena sa svih strana, osim s jedne; Izlaz ili, bolje rečeno, ulaz u njega je omentalni otvor, foramen epiploicum, koji se nalazi na desnoj strani vrećice iza hepatoduodenalnog ligamenta. Ova rupa propušta 1-2 prsta. Njegov prednji zid je hepatoduodenalni ligament sa žilama koje se nalaze u njemu i zajedničkim žučnim kanalom. Stražnji zid je hepato-renalni peritonealni ligament, iza kojeg se nalaze donja šuplja vena i gornji kraj desnog bubrega. Donji zid je gornji rub gornjeg dijela duodenuma. Uski dio vreće najbliži otvoru naziva se predvorje vreće za punjenje, vestibulum bursae omentalis; omeđen je kaudalnim režnjem jetre iznad i glavom pankreasa ispod.
Iza kaudatnog režnja jetre, između njega i medijalne pedikule dijafragme prekrivene parijetalnim peritoneumom, nalazi se džep, gornji omentalni reces, recessus superior omentalis. koji je pri dnu otvoren prema predvorju. Dolje od predvorja, između stražnjeg zida želuca - sprijeda i pankreasa prekrivenog parijetalnim peritoneumom i mesocolon transversum - iza, nalazi se donji omentalni recesus recessus inferior omentalis. Lijevo od predvorja šupljina omentalne vrećice sužena je gastropankreasnim naborom peritoneuma, plica gastropancreatica, koja ide od gornjeg ruba omentalnog tuberkula pankreasa prema gore i lijevo, do manje krivine pankreasa. želudac (sadrži lijevu želučanu arteriju, a. gastrica sinistra). Nastavak donjeg udubljenja lijevo je sinus koji se nalazi između lig. gastrolienale i lig. phrenicolienale, koji se naziva udubljenje slezene, recessus lienalis. U donjem katu trbušne šupljine na stražnjem zidu nalaze se dva velika mezenterična sinusa i dva bočna kanala. Mezenterični sinusi se nalaze sa obe strane mezenterija tankog creva: sa desne strane je desni mezenterični sinus, sa leve strane je lijevi mezenterični sinus.
Desni mezenterični sinus je omeđen: odozgo mezenterijem poprečnog kolona, desno uzlaznim kolonom, lijevo i dolje mezenterijem tankog crijeva. Dakle, desni mezenterični sinus ima trokutasti oblik i zatvoren je sa svih strana. Kroz parijetalni peritoneum koji ga oblaže, donji kraj desnog bubrega (desno) je konturisan i proziran na vrhu ispod mezokolona; uz njega je donji dio duodenuma i donji dio glave pankreasa oivičen njime. Ispod desnog sinusa vidljivi su silazni desni ureter i iliokokolna arterija sa venom. Lijevi mezenterični sinus je ograničen: odozgo - mezenterijem poprečnog debelog crijeva, lijevo - silaznim kolonom, desno - mezenterijem tankog crijeva. Od vrha do dna, lijevi mezenterični sinus komunicira preko promontorija sa peritonealnom šupljinom male karlice. Lijevi mezenterični sinus ima nepravilan četverokutni oblik i otvoren je prema dolje. Kroz parijetalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa prozirni su i konturirani: iznad - donja polovina lijevog bubrega, ispod i medijalno - ispred kičme - trbušna aorta i desno - donja šuplja vena sa njihova bifurkacija i početni segmenti zajedničkih ilijačnih sudova. Ispod bifurkacije vidljiv je rt.
Lijevo od kralježnice vidljiva je lijeva arterija testisa (jajnik), lijevi ureter i grane donje mezenterične arterije i vene. Na vrhu lijevog mezenteričnog sinusa, oko početka jejunuma, između flexure duodenojejunalis i plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) koji graniči s njim, nalazi se uska praznina u kojoj se nalaze gornji i donji duodenalni udubljenja, recessus duodenales superior et. Ispod ileocekalnog nabora se nalaze iznad i džepovi ispod ileuma: gornji i donji ileocekalni recesusi, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Ponekad se ispod dna cekuma nalazi retrocenealno udubljenje, recessus retrocecalis. Desno od uzlaznog kolona je desni lateralni kanal; izvana je ograničen parijetalnim peritoneumom bočnog zida abdomena, s lijeve strane - uzlaznim kolonom; prema dolje, kanal komunicira sa ilijačnom fosom i peritonealnom šupljinom male karlice. Na vrhu, desni kanal komunicira sa subhepatičnim i suprahepatičnim prorezima hepatične vrećice. Lijevo od silaznog debelog crijeva je lijevi lateralni kanal; ograničen je lijevo (bočno) parijetalnim peritoneumom koji oblaže bočni zid abdomena. Od vrha do dna, kanal je otvoren u ilijačnu fosu i dalje u šupljinu male karlice. Iznad, na nivou lijeve kolike fleksure, kanal prelazi već opisani dijafragmatično-količni ligament; prema gore i lijevo, komunicira sa pregastričnom vrećicom. Ispod, između koljena mezenterija sigmoidnog kolona, nalazi se peritonealna intersigmoidna depresija, recessus intersigmoideus. Kroz uzlazno i silazno debelo crijevo, lateralni kanali su ponekad izvana začepljeni manje ili više izraženim peritonealnim naborima, a oko njih su prisutni sulci debelog crijeva, suici paracolici. Topografiju peritoneuma u šupljini male karlice kod muškarca i žene, vidi "Urinarni aparat" u istom obimu.
abdomen ( cavitas abdominis) - prostor omeđen odozgo dijafragmom, odozdo - šupljinom male karlice, iza - lumbalnom kičmom s četvrtastim mišićima donjeg dijela leđa koji su uz njega, iliopsoas mišićima, ispred i od sa strane - trbušnim mišićima.
U trbušnoj šupljini nalaze se organi za varenje (želudac, tanko i debelo crijevo, jetra, gušterača), slezina, bubrezi, nadbubrežne žlijezde i ureteri, krvni sudovi i živci.
Unutrašnja površina trbušne šupljine je iznutra obložena trbušnom fascijom ( fascia endoabdominalis), medijalno od koje se nalazi peritoneum.
Shema odnosa organa prema peritoneumu (poprečni presjek)
peritoneum ( peritoneum) - serozna membrana koja oblaže zidove trbušne šupljine (parietalni list peritoneuma) i unutrašnje organe (visceralni list peritoneuma). Između visceralnog i parijetalnog sloja peritoneuma nalazi se peritonealna šupljina ( cavitas peritonei). Peritoneum luči seroznu tekućinu koja ga vlaži i osigurava slobodno klizanje organa prekrivenih peritoneumom:
1- peritoneum parietale- parijetalni peritoneum - pokriva zidove trbušne šupljine;
2 - peritoneum viscerale- visceralni peritoneum, koji različito prekriva organ;
3 - mezoperitonealni položaj. Organ je sa tri strane prekriven peritoneumom (npr. uzlazno i silazno debelo crijevo, jetra);
4 - ekstraperitonealni položaj. Organ je s jedne strane prekriven peritoneumom (na primjer, gušterača i dio dvanaestopalačnog crijeva) ili uopće nije pokriven (na primjer, bubreg), što se naziva retroperitonealni položaj;
5 - intraperitonealni položaj. Organ je sa svih strana prekriven peritoneumom (na primjer, želudac, mezenterični dio tankog crijeva);
6 - mezenterijum- mezenterijum tankog creva;
7 -cavitas peritonei- peritonealna šupljina.
Šema toka peritoneuma na sagitalnom dijelu (kod muškaraca)
Peritoneum, prelazeći od zidova trbušne šupljine do organa i kada se kreće od organa do organa, formira ligamente, koji su duplikat peritoneuma (dva lista):
1 -lig. coronarium hepatis- koronarni ligament jetre, koji nastaje tokom prijelaza peritoneuma iz dijafragme u jetru;
2 - hepar- jetra - mezoperitonealno prekrivena peritoneumom. Peritoneum prelazi od visceralne površine jetre u duodenum ( lig. hepatoduodenale) i manja zakrivljenost stomaka ( lig. hepatogastricum);
3 - lig. hepatogastricum- hepatogastrični ligament, koji zajedno sa lig. hepatoduodenale formira mali omentum ( omentum minus). Iza malog omentuma i želuca je vreća za punjenje;
4 - bursa omentalis - vreća za punjenje - ograničena: iznad - kaudalnim režnjem jetre, dolje - stražnjom pločom većeg omentuma ili, u cjelini, mezenterijem poprečnog debelog crijeva, sprijeda - želucem i manji omentum, iza - parietalni peritoneum i organi koje pokriva ( v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);
5-gaster- želudac - prekriven peritoneumom intraperitonealno. Na tački tranzicije lig. hepatoduodenale na želucu između dva sloja potrbušnice i manje zakrivljenosti želuca nalazi se područje koje nije prekriveno peritoneumom, odnosno golo mjesto;
6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - golo mjesto (mala zakrivljenost stomaka);
7- pars nude (curvatura ventriculi major) - golo mjesto (veća zakrivljenost stomaka). Duž veće zakrivljenosti želuca spajaju se dva lista peritoneuma koji se spuštaju ispred poprečnog kolona i petlji tankog crijeva (prednja ploča velikog omentuma). Zatim se ova dva lista peritoneuma uvlače unazad i podižu prema gore (stražnja ploča većeg omentuma). Tako se od četiri lista peritoneuma formira veliki omentum.
8 - omentum majus- veliki omentum. Stražnja ploča većeg omentuma (dva zadnja sloja peritoneuma) ide do stražnjeg trbušnog zida i dijeli se. Jedan list prolazi do stražnjeg zida peritonealne šupljine, drugi - do poprečnog kolona, povezujući se s drugim listom peritoneuma - formira se mezenterijum poprečnog kolona, koji će se, dakle, sastojati od četiri lista peritoneuma;
9- mesocolon transversum- mezenterijum poprečnog kolona;
10 - debelo crijevo poprečno- transverzalni kolon - prekriven peritoneumom intraperitonealno. Donji list mezenterija poprečnog kolona prelazi na stražnji zid peritonealne šupljine. Gušterača i veći dio duodenuma nalaze se retroperitonealno (ekstraperitonealno);
11 - pankreas- pankreas;
12 - duodenum- duodenum - parijetalni peritoneum, koji pokriva prednju stranu duodenuma; prelazi u tanko crijevo. Njegova dva lista formiraju mezenterij tankog crijeva;
13 - mezenterijum- mezenterijum tankog creva;
14 - jejunum- jejunum - nalazi se u odnosu na peritoneum intraperitonealno; ima jedno golo mesto ( pars nude) u zoni vezanja mezenterija;
15 - rektum- rektum;
16 - vesica urinaria- mokraćna bešika;
17- spatium retroperitoneale- retroperitonealni prostor - ispunjen masnim tkivom. Sadrži bubrege i uretere;
18 - excavatio rectovesicale- rektovezikalno produbljivanje;
19 - os pubis- stidna kost.
Kao što je gore navedeno, peritoneum(peritoneum) to je serozna membrana koja se sastoji od dva sloja parijetalni (parietalni) i visceralni, između kojih se nalazi prostor u obliku proreza - peritonealna šupljina- ispunjen malom količinom serozne tečnosti.
funkcija peritoneuma. 1.Fiksacija trbušnih organa. 2. Visceralni sloj, koji je bogat krvnim sudovima, luči seroznu tečnost, a parijetalni sloj je, zbog limfnih sudova, upija. Serozna tekućina ublažava trenje između organa. Neravnoteža između apsorpcije i izlučivanja može dovesti do nakupljanja tečnosti u peritonealnoj šupljini (ascites). Kod peritonitisa (upala peritoneuma) neophodna je rana drenaža peritonealne šupljine kako bi se uklonili nastali toksični produkti. 3. Peritoneum ima zaštitnu funkciju stvaranjem adhezija i na taj način ograničava širenje infekcije tokom upalnog procesa.
Po razvoju razlikuju se peritonealni ligamenti: primarni, nastali zbog duplikacije (udvostručavanja) peritoneuma - falciformni, hepatogastrični i hepatoduodenalni; sekundarni, formiran od samo jednog lista i predstavlja prijelaz peritoneuma iz organa u organ ( hepato-renalne).
Tok peritoneuma (Sl.).
Parietalni lim pokriva prednji i zadnji trbušni zid, na vrhu prelazi na donju površinu dijafragme, a zatim na dijafragmatičnu površinu jetre, formirajući tako falciformni, koronarni i trouglasti ligamenti. Visceralni peritoneum prekriva jetru intraperitonealno(sa svih strana), osim područja uz dijafragmu - golo polje. Na visceralnoj površini oba lista se konvergiraju na kapiji i idu do manje zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela duodenuma, gdje se razilaze, pokrivajući ih sa svih strana (intraperitonealno).
Rice. 1 - falciformni ligament jetre (lig. falciforme hepatis); 2 - jetra (hepar); 3 - mali omentum (omentum minus); 4 - vreća za punjenje (bursa omentalis); 5 - želudac (želudac); 6 - gušterača (pankreas); 7 - mezenterijum poprečnog kolona (mezokolon); 8 - duodenum (duodenum); 9 - mezenterijum tankog creva (mezenterijum); 10 - mezenterij sigmoidnog kolona (mezosigma); 11 - rektum (rektum); 12 - rekto-uterina šupljina (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 - bešika (vesica urinaria); 14 - vesicouterina šupljina (excavation vesicouterina); 15 - materica (uterus); 16 - veliki omentum (omentum majus); 17 - gastrokolični ligament (lig. gastrocolicum).
U ovom slučaju, između vrata jetre, manje zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela dvanaestopalačnog crijeva, formira se dupliciranje peritoneuma - mali omentum, koji je predstavljen sa dva paketa: hepatogastrične i hepatoduodenalne. U potonjem, s desna na lijevo, nalazi se važna vitalna trijada jetre: žučni kanal, portalna vena, sopstvena hepatična arterija. Pri većoj zakrivljenosti želuca, oba lista peritoneuma ponovo se konvergiraju i spuštaju se ispred poprečnog kolona i petlje tankog crijeva, formirajući tako prednja ploča većeg omentuma. Došavši do nivoa pupka, a ponekad i niže, ova dva lista se uvlače unazad i podižu, formirajući zadnja ploča velikog omentuma. Zatim prednji list stražnje ploče prekriva prednju površinu gušterače i prelazi na stražnji zid trbušne šupljine i dijafragmu. Stražnji list pokriva donju površinu gušterače i vraća se u poprečno debelo crijevo, koje pokriva sa svih strana, formirajući istovremeno mezenterija. Stražnji list, vraćajući se na stražnji trbušni zid, prekriva tanko crijevo intraperitonealno, uzlazno i silazno debelo crijevo - mezoperitonealno(sa tri strane), sigmoidnog kolona i gornjeg dijela rektuma - intraperitonealno. Srednji dio rektuma je prekriven mezoperitonealno, a donji dio - ekstraperitonealno(jedna strana). Kod muškaraca, peritoneum prelazi od prednje površine rektuma do gornjeg zida mjehura i nastavlja se u parijetalni peritoneum, koji oblaže prednji zid trbušne šupljine. Između mokraćne bešike i rektuma formira se rektovezikalna depresija. Kod žena, peritoneum sa prednje površine rektuma prelazi na stražnji zid gornjeg dijela vagine, zatim se uzdiže, pokrivajući stražnji, a zatim prednji dio maternice i prelazi u mjehur. Između materice i rektuma rekto-uterina šupljina (Douglasov prostor)- najniža tačka peritonealne šupljine, te između materice i mokraćne bešike - vezikouterinu šupljinu.
U peritonealnoj šupljini razlikuju se gornji, srednji i donji (zdjelični) kat. Gornji kat je odozgo omeđen parijetalnim peritoneumom uz dijafragmu, a odozdo poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Ovaj pod je podijeljen u tri relativno ograničene vrećice: hepatičnu, omentalnu, preželučanu. Torba za jetru nalazi se desno od falciformnog ligamenta i pokriva desni režanj jetre i žučne kese. Pregastrična vrećica smješten lijevo od falciformnog ligamenta, sadrži želudac, lijevi režanj jetre i slezinu.
Vreća za punjenje nalazi se iza želuca i malog omentuma. Odozgo je omeđen kaudatnim režnjem jetre, odozdo stražnjom pločom većeg omentuma, spojenom s mezenterijem poprečnog kolona. Ispred omentalne vrećice je stražnja površina želuca, manji omentum, gastro-transverzalni ligament, koji se sastoji od 5 listova peritoneuma (4 lista velikog omentuma i 1 list mezenterija poprečnog kolona), i predstavlja mjesto operativnog pristupa omentalnoj vrećici, a iza - list peritoneuma koji pokriva aortu, donju šuplja vena, gornji pol lijevog bubrega, lijeva nadbubrežna žlijezda i pankreas. Vreća za punjenje pomoću otvor za žlijezdu (Winslow otvor) komunicira sa hepatičnom vrećom. Omentalni otvor je odozgo omeđen kaudalnim režnjem jetre, odozdo - gornjim dijelom dvanaestopalačnog crijeva, odostraga - parijetalnim peritoneumom, koji formira hepato-renalni ligament. Srednji kat peritonealne šupljine nalazi se prema dolje od poprečnog kolona i njegovog mezenterija i proteže se do ulaza u malu karlicu (granična linija). U ovoj etaži izolovan je desni lateralni kanal koji je ograničen parietalnim peritoneumom, s jedne strane, slijepim i uzlaznim kolonom, s druge strane. Ovaj kanal komunicira sa jetrenom i omentalnom vrećom, što je važno znati u hirurškoj praksi, jer. uz upalu slijepog crijeva, gnojni sadržaj se može uliti u gornje vrećice, uzrokujući apscese.
Lijevi bočni kanal koji se nalazi između sigmoidnog kolona i parijetalnog peritoneuma. Za razliku od prethodnog kanala, ne komunicira sa gornjim spratom, jer. odvojen od njega dijafragmokolni ligament. Prostor zatvoren između uzlaznog, poprečnog i silaznog debelog crijeva podijeljen je korijenom mezenterija tankog crijeva na dva sinusa: desni i lijevi mezenterični sinusi. Desni mezenterični sinus je zatvoren, a lijevi komunicira sa karličnom šupljinom. U lijevom sinusu nalaze se petlje jejunuma, au desnom - ileum. Peritoneum, koji se spušta u donji kat trbušne šupljine ili šupljinu male karlice, pokriva ne samo gornji, djelomično srednji i donji dio rektuma, već i organe genitourinarnog aparata, formirajući tako udubljenja (vidi gore) .