Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)

Что такое Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) -

Гликогеноз типа I - заболевание, описанное Гирке в 1929 г., однако ферментный дефект был установлен Кори только в 1952 г. Гликогеноз типа I встречается у 1 из 200 000 новорожденных. Заболеваемость мальчиков и девочек одинакова. Наследование аутосомно-рецессивное. При гликогенозе I типа (болезнь Гирке) клетки печени и извитых почечных канальцев заполнены гликогеном, однако эти запасы оказываются недоступными: об этом свидетельствует гипогликемия, а также отсутствие повышения уровня глюкозы в крови в ответ на адреналин и глюкагон. Обычно у этих больных развиваются кетоз и гиперлипемия, что вообще характерно для состояния организма при недостатке углеводов. В печени, почках и тканях кишечника активность глюкозо-6-фосфатазы либо крайне низка, либо вообще отсутствует.

Патогенез (что происходит?) во время Гликогеноза I типа (болезни Гирке):

Заболевание обусловлено дефектами ферментной системы печени, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Нарушается как гликогенолиз, так и глюконеогенез, что приводит к гипогликемии голодания с лактацидозом, гиперурикемии и гипертриглицеридемии. В печени накапливается избыток гликогена.

Ферментная система, превращающая глюкозо-6-фосфат в глюкозу, содержит не менее 5 субъединиц: глюкозо-6-фосфатазу (катализирует гидролиз глюкозо-6-фосфата в просвете эндоплазматического ретикулума), регуляторный Са2(+)-связывающий белок и белки-переносчики (транслоказы), T1, T2 и T3, которые обеспечивают переход глюкозо-6-фосфата, фосфата и глюкозы через мембрану эндоплазматического ретикулума.

Дефект глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз типа Ia) и дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы (гликогеноз типа Ib) проявляются сходными клиническими и биохимическими нарушениями. Чтобы подтвердить диагноз и точно установить ферментный дефект, необходима биопсия печени и исследование активности глюкозо-6-фосфатазы.

Симптомы Гликогеноза I типа (болезни Гирке):

Клинические проявления гликогеноза типа I у новорожденных, грудных детей и детей старшего возраста неодинаковы. Причина - различия рациона и режима питания в этих возрастных группах.

Иногда в первые дни и недели жизни возникает гипогликемия голодания, однако в большей части случаев болезнь протекает бессимптомно, поскольку грудной ребенок часто питается и получает достаточное количество глюкозы. Нередко болезнь диагностируют через несколько месяцев после рождения, когда у ребенка обнаруживают увеличение живота и гепатомегалию. Бывают одышка и субфебрильная температура без признаков инфекции. Одышка вызвана гипогликемией и лактацидозом из-за недостаточной продукции глюкозы. Когда интервалы между кормлениями увеличиваются и ребенок начинает спать ночью, появляются симптомы гипогликемии, особенно по утрам. Тяжесть и длительность гипогликемии постепенно увеличиваются, что приводит к системным метаболическим нарушениям.

Если лечение не проводят, изменяется внешность ребенка. Характерны гипотрофия мышц и скелета, задержка роста и физического развития, отложение жира под кожей. Ребенок становится похож на больного с синдромом Кушинга. Развитие познавательных и социальных навыков не страдает, если только повторные приступы гипогликемии не вызвали повреждения головного мозга. Если ребенок не получает достаточного количества углеводов и гипогликемия голодания сохраняется, то задержка роста и физического развития становится резко выраженной. Некоторые дети с гликогенозом типа I умирают от легочной гипертензии.

Нарушение функции тромбоцитов проявляется повторными носовыми кровотечениями или кровоточивостью после стоматологических и других хирургических вмешательств. Отмечаются нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов; нарушено также высвобождение АДФ из тромбоцитов в ответ на адреналин и контакт с коллагеном. Тромбоцитопатия вызвана системными метаболическими нарушениями; после лечения она исчезает.

УЗИ и экскреторная урография выявляют увеличение почек. У большинства больных выраженных нарушений функции почек не бывает, отмечается лишь повышение СКФ (скорость клубочковой фильтрации) . В очень тяжелых случаях может развиться тубулопатия с глюкозурией, фосфатурией, гипокалиемией и аминоацидурией (как при синдроме Фанкони). У подростков иногда наблюдается альбуминурия, а у молодых людей часто развивается тяжелое поражение почек с протеинурией, повышением АД (артериального давления) и падением клиренса креатинина, обусловленное фокально-сегментарным гломерулосклерозом и интерстициальным фиброзом. Эти нарушения приводят к терминальной почечной недостаточности.

Селезенка не увеличена.

Без лечения резко возрастают уровни свободных жирных кислот, триглицеридов и апопротеина C-III, который участвует в транспорте триглицеридови богатых триглицеридами липопротеидов. Уровни фосфолипидов и холестерина повышаются умеренно. Очень высокий уровень триглицеридов обусловлен их чрезмерной продукцией в печени и снижением их периферического метаболизма из-за снижения активности липопротеидлипазы. При тяжелой гиперлипопротеидемии на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах могут появляться эруптивные ксантомы.

Отсутствие лечения или неправильное лечение приводят к задержке роста и полового развития.

Аденомы печени по неизвестным причинам возникают у многих больных, обычно в возрасте 10-30 лет. Аденомы могут малигнизироваться, возможны кровоизлияния в аденому. На сцинтиграммах печени аденомы выглядят как участки пониженного накопления изотопа. Для обнаружения аденом применяют УЗИ. При подозрении на злокачественный рост более информативны МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография), позволяющие проследить превращение небольшого четко отграниченного новообразования в более крупное, с размытыми краями. Рекомендуется периодически измерять уровень альфа-фетопротеина в сыворотке (это маркер печеночноклеточного рака).

С возрастом тяжесть гипогликемии голодания уменьшается. Вес тела растет быстрее, чем вес головного мозга, поэтому соотношение между скоростью продукции и утилизации глюкозы становится более выгодным. Скорость продукции глюкозы возрастает за счет активности амило-1,6-глюкозидазы в печени и мышцах. В результате уровень глюкозы натощак постепенно повышается.

Клинические проявления гликогеноза типа Iа и типа Ib одинаковы, но при гликогенозе типа Ib наблюдается постоянная или преходящая нейтропения. В тяжелых случаях развивается агранулоцитоз. Нейтропения сопровождается дисфункцией нейтрофилов и моноцитов, поэтому повышается риск стафилококковых инфекций и кандидоза. У некоторых больных возникает воспалительное заболевание кишечника, напоминающее болезнь Крона.

Диагностика Гликогеноза I типа (болезни Гирке):

При лабораторной диагностике гликогеноза типа I проводятся:

• обязательные исследования: измеряют уровни глюкозы, лактата, мочевой кислоты и активность ферментов печени натощак; у новорожденных и грудных детей с гликогенозом типа I уровень глюкозы в крови после 3-4-часового голодания падает до 2,2 ммоль/л и ниже; если продолжительность голодания превышает 4 ч, уровень глюкозы почти всегда меньше 1,1 ммоль/л; гипогликемия сопровождается значительным повышением уровня лактата и метаболическим ацидозом; сыворотка обычно мутная или похожа на молоко из-за очень высокого содержания триглицеридов и умеренно повышенного содержания холестерина; отмечаются также гиперурикемия и повышение активности АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы).
• провокационные пробы: чтобы отличить гликогеноз типа I от других гликогенозов и точно определить ферментный дефект, у грудных детей и детей старшего возраста измеряют уровень метаболитов (глюкозы, свободных жирных кислот, кетоновых тел, лактата и мочевой кислоты) и гормонов (инсулина, глюкагона, адреналина, кортизола и СТГ (соматотропного гормона)) натощак и после приема глюкозы; схема исследования такова: ребенку дают глюкозу внутрь в дозе 1,75 г/кг, затем каждые 1-2 ч берут кровь; в каждой пробе быстро измеряют концентрацию глюкозы; последнюю пробу берут не позже чем через 6 ч после приема глюкозы либо в тот момент, когда концентрация глюкозы снизилась до 2,2 ммоль/л;
• провокационная проба с глюкагоном: глюкагон вводят в/м или в/в струйно в дозе 30 мкг/кг (но не более 1 мг) через 4-6 ч после еды или приема глюкозы; кровь для определения глюкозы и лактата берут за 1 мин до инъекции глюкагона и через 15, 30,45, 60,90 и 120 мин после инъекции. При гликогенозе типа I глюкагон не повышает либо незначительно повышает уровень глюкозы, тогда как исходно повышенный уровень лактата продолжает нарастать;
• специальное исследование: проводят биопсию печени, исследуют гликоген; содержание гликогена сильно увеличено, но структура его нормальная;
• специальные исследования для точного установления ферментного дефекта, лежащего в основе гликогеноза типа I: измеряют активность глюкозо-6-фосфатазы в цельных и разрушенных микросомах печени (по образованию глюкозы и фосфата из глюкозо-6-фосфата); микросомы разрушают повторным замораживанием и оттаиванием биоптата; при гликогенозе типа Iа активность глюкозо-6-фосфатазы не определяется ни в цельных, ни в разрушенных микросомах; при гликогенозе типа Ib активность глюкозо-6-фосфатазы в разрушенных микросомах нормальная, а в цельных микросомах отсутствует или сильно снижена (поскольку дефектная глюкозо-6-фосфат-транслоказа не переносит глюкозо-6-фосфат через мембраны микросом);
• методы молекулярной биологии (выявление генетического дефекта путем ПЦР (полимеразной цепной реакции) и последующей гибридизации со специфическими олигонуклеотидами).

Специальные исследования и методы молекулярной биологии доступны только специализированным лабораториям; в США, к примеру, в лабораториях: Dr. Y. Т. Chen, Division of Genetics and Metabolism, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, U.S.A.; Dr. R. Grier, Biocemical Genetics Laboratory, Nemours Children"s Clinic, Jacksonville, Florida, U.S.A.

Лечение Гликогеноза I типа (болезни Гирке):

Метаболические нарушения при гликогенозе типа I, обусловленные недостаточной продукцией глюкозы, возникают уже через несколько часов после еды, а при длительном голодании значительно усиливаются. Поэтому лечение гликогеноза типа I сводится к частому кормлению ребенка. Цель лечения - предупредить падение концентрации глюкозы в крови ниже 4,2 ммоль/л - порогового уровня, при котором происходит стимуляция секреции контринсулярных гормонов.

Если ребенок своевременно получает достаточное количество глюкозы размеры печени уменьшаются, лабораторные показатели приближаются к норме, кровоточивость исчезает, рост и психомоторное развитие нормализуются.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гликогеноз I типа (болезнь Гирке):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гликогеноза I типа (болезни Гирке), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:

Это нужно знать

Гликогеноз является редким наследственным заболеванияем, которое характеризуется нарушением в синтезе, хранении и расщеплении гликогена. Гликоген является основным источником энергии для организма. Гормон хранится в печени и мышечной ткани. Немного гликогена имеется в почках. Когда организм нуждается в большем количестве энергии, специальные ферменты разрушают гликоген до глюкозы. При гликогенозе отсутствуют ферменты, участвующие в расщеплении гликогена. При некоторых типах недуга гликоген не может сформироваться должным образом. При других типах из-за отсутствия ферментов в печени начинает откладываться бесполезный гликоген. Болезнь чаще всего проявляется у младенцев или детей младшего возраста. Но некоторые формы гликогеноза могут появляться и у взрослых.

Специалисты изучили, по крайней мере, 9 типов гликогеноза. Все типы возникают из-за отсутствия того или иного фермента. Наиболее распространенные типы гликогеноза – болезнь Гирке, болезнь Кори и болезнь Андерсона.

Причины гликогеноза

Гликогеноз возникает из-за наличия у обоих родителей аномального гена, который отвечает за продукцию ферментов, синтезирующих гликоген. В большинстве случаев сами родители не имеют каких-либо симптомов заболевания.

Общие симптомы у детей любого возраста

Симптомы варьируются в зависимости от типа гликогеноза у ребенка.Общая клиническая картина видна из нарушений функции печени или мышечной ткани.

Общие симптомы гликогенозов:

Отставание в физическом развитии Кровоподтеки Гипогликемия Низкий тонус мышц боли в мышцах и судороги непереносимость жары

Диагностика гликогенозаПальпация печени поможет выявить ее увеличение. Визуальный осмотр выявит дисфункцию мышечной ткани. Анализ крови и биопсия печени определят отсутствие того или иного фермента, участвующего в синтезе гликогена.Также существуют предродовые тесты для проверки наличия гликогеноза у плода.

Это наиболее распространенная форма гликогеноза. У людей, страдающих этой формой, полностью отсутствует фермент, преобразующий гликоген в глюкозу. Гликоген в избытке накапливается в печени, приводя к ее дисфункции. Симптомы часто появляются на 3 месяце жизни младенцев.У детей наблюдается низкий уровень сахара в крови (гипогликемия), раздутие живота из-за избытка гликогена, нарушения в работе почек, рвота и отсутствие аппетита.ЛечениеОкончательный диагноз устанавливается после биопсии печени. Больные с данным типом гликогеноза лечатся внутривенной терапией для коррекции гипогликемии. Проводится антибиотикотерапия для контроля инфекций.

Поскольку никакого конкретного лечения не существует, симптоматическая терапия является очень важной.

В прошлом лечение было сосредоточено на коррекции гипогликемии и других метаболических нарушений с помощью использования сырого кукурузного крахмала. В настоящее время в клинической практике используется новая форма модифицированного кукурузного крахмала. Он отличается от классического кукурузного крахмала высоким содержанием амилопектина.

Основными задачами лечения является контроль гипогликемии и других метаболических нарушений, таких как гиперлактатемия, гиперурикемия и гиперлипидемия.

Болезнь Кори

Люди с типом III не имеют достаточного количества фермента, синтезирующего правильный гликоген. В результате возникают нарушения химического строения молекулы гликогена. Гормон в аномальных количествах накапливается в печени, мышечных тканях и в миокарде. Недуг часто возникает в младенчестве. Дети с синдромом Кори отстают в физиологическом развитии. Из-за дефицита сахара в крови происходит частая потеря сознания. Наблюдается уплотнение мышечной ткани и миокарда. Происходят патологии сердечной деятельности.ЛечениеСпецифической терапии не существует. Лечение несколько проще, чем лечение болезни Гирке, когда гипогликемия является острой проблемой. Пациент должен потреблять богатую белком пищу для сохранения глюконеогенеза. Гидролизуемый кукурузный крахмал по особому рецепту употребляется между приемами пищи и на ночь.

Болезнь Андерсона

Данная форма гликогеноза связана с аномальным строением гликогена. Недуг является наследственной патологией. Сразу после рождения возникает сбой в гликогеннакопительной функции печени. Происходит дисфункция гепатоцитов, неправильный отток желчи. Со временем болезнь переходит в гепатит, далее в цирроз. Больные дети умирают в возрасте до 3-8 лет вследствие серьезной дисфункции печени.ЛечениеОсновное внимание уделяется нормализации обмена веществ и уменьшению кисой среды в крови. При необходимости применяют анаболические гормоны и глюкокортикоиды. При гипогликемии необходимо употребление продуктов, богатых быстрыми углеводами и протеинами. При гликогенозе мышечной формы необходим прием фруктозы, комплекс витаминов, микро- и макроэлементов, аденозинтрифосфорной кислоты. Пища должна содержать много белка.

Статья носит информационный характер. Обязательно проконсультируйтесь с врачом

Сайт о здоровье, все о заболеваниях, о правильном лечении, о беременности и родах, о питании и диетах, о красоте

Женские хитрости

Интересныq сайт о строительстве c полезными советами, все об интерьере, сантехнике, строительстве, стройматериалах http://sorokaonline.ru/

Сайт о машинах

Причины возникновения

Единственной причиной развития гликогенозов является генетическая мутация. Наследуется это заболевание по рецессивному типу, т.е. оба родителя могут быть полностью здоровыми, но являться носителями пораженного гена. При этом чаще всего бывает так, что в прошлых нескольких поколениях гликогенозы также не проявлялись и оба родителя не подозревали, что могут получить больного ребенка.

При данном заболевании ни образ жизни, ни сопутствующие патологии не влияют на образование дефектного гена у родителей.

Суть любого гликогеноза практически одинаковая: в организме не происходит расщепление и трансформация гликогена, и, как следствие, гликоген накапливается в тканях, или же практически полностью в них отсутствует, вызывая яркую клиническую картину того или иного типа гликогеноза.

Классификация

Гликогеноз в первую очередь делится на 12 типов (0-11), в зависимости от недостающего фермента в организме. Печень поражают 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11 типы.

Также существует деление на три формы, в зависимости от основной локализации процесса:

• Печеночная форма;
• Мышечная форма;
• Генерализованная форма.

Симптомы гликогеноза

Проявления печеночных гликогенозов несколько отличаются друг от друга, в зависимости от их типов:

• Гликогеноз 0 типа (агликеноз). Наблюдается практически полное отсутствие гликогена в печени, что приводит к практически постоянным гипогликемическим состояниям (недостаток глюкозы в крови), вплоть до гипогликемической комы. Болезнь проявляется с рождения ребенка, первые симптомы возникают в случае, если ребенок поздно был приложен к груди, а в последующем, с прогрессированием болезни такие приступы возникают в перерывах между кормлениями и утром до еды. При отсутствии лечения у ребенка возникает отставание в физическом и психическом развитии, а в тяжелых случаях – летальный исход.
• Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке). Помимо печени поражаются тонкий кишечник и почки. Симптомы возникают в грудном возрасте, а у некоторых в первые дни после рождения. Проявляется снижением аппетита, вплоть до полного отказа от еды, рвота, нарушение дыхания, судороги на фоне снижения сахара крови, гипогликемические комы. Со временем происходит увеличение печени и почек, отставание в развитии (в росте и половом созревании), диспропорциональное тело (небольшие ручки и ножки и большая голова), кукольное выражение лица, сниженный мышечный тонус. Для того, чтобы поддерживать удовлетворительное состояние здоровья такие пациенты практически постоянно принимают пищу.
• Гликогеноз 2 типа (болезнь Помпе). Помимо печени поражаются почки, мышцы, нервная ткань, селезенка и лейкоциты. Первые признаки заболевания возникают от первых недель после рождения до 5-6 месяцев. Ребенка резко начинают беспокоить нарушение дыхания, вялость, плаксивость, нарушение аппетита. Со временем ребенок начинает отставать в росте, снижается тонус мышц, увеличиваются размеры сердца, почек, печени и селезенки. В более взрослом возрасте, при адекватном лечении, такого пациента часто беспокоят бронхиты, воспаления легких, развивается мышечная дистрофия, снижение рефлексов и параличи. Без поддерживающего лечения зачастую ранний летальный исход неизбежен.
• Гликогеноз 3 типа (болезнь Фирбса, болезнь Кори). Нарушение фермента происходит в печени, эритроцитах, лейкоцитах и мышцах. Признаки заболевания возникают в первые месяцы после рождения. Увеличивается печени, наблюдается снижение тонуса мышц, возможно развитие гипертрофии некоторых мышц. Зачастую со временем происходит утолщение мышечного слоя в сердце, аритмии, нарушение кровообращения. После 5-15 лет прогрессирование болезни замедляется.
• Гликогеноз 4 типа (амилопектиноз, болезнь Андерсена). Поражаются печень, лейкоциты, мышцы и почки. Первые признаки уже видны с первых месяцев болезни. Проявляется развитием желтухи, цирроза печени, снижением содержания сахара крови, увеличением печени и селезенки.
• Гликогеноз 6 типа (гепатофосфорилазная недостаточность, болезнь Герса). Поражаются печени и лейкоциты. На первом году после рождения у ребенка увеличивается печени, происходит задержка физического развития (задержка роста, лицо с кукольным выражением), увеличение сахара крови и снижение жиров в крови.
• Гликогеноз 8 типа (болезнь Томсона). Поражается печени и головной мозг. Практически сразу после рождения происходит увеличение печени и развитие всевозможных неврологических симптомов, симптом «танцующих глаз» (нистагм, непроизвольное движение глазных яблок). Симптомы постепенно прогрессируют и могут приводить к значительным отставаниям в развитии.
• Гликогеноз 9 типа (болезнь Хага). Данный тип поражает только печени. Основным симптомом является увеличение размеров печени. Это заболевание является наиболее благополучным среди всех гликогенозов.
• Гликогеноз 10 типа. Поражаются печени и мышцы. Это наиболее редкий тип гликогеноза (был выявлен единожды). Первым признаком является увеличение печени, а спустя 6 лет начинают беспокоить боли в мышцах и их спазм (только после физических нагрузок и упражнений). Достаточно благоприятный прогноз.
• Гликогеноз 11 типа. Происходит поражение печени и почек. Печень приобретает огромные размеры, наблюдается задержка роста, со временем развиваются признаки рахита. В возрасте 12-16 лет в большинстве случаев отмечается уменьшение печени, скачок в росте и снижение признаков рахита (нормализация фосфора в крови).

Диагностика

Единственный тип гликогеноза, который возможно диагностировать еще внутриутробно, это 2 тип, путем амниоцентеза и исследования слущенных клеток с кожи развивающегося плода.

Лечение гликогеноза

Среди лечебных мероприятий на первое место выходит диета. Такие пациенты должны питаться небольшими порциями по 6-8 раз в день. Зачастую необходим прием пищи и в ночные часы. Пища должна содержать большое количество «быстрых» (легких) углеводов, а также белков. При поражении не только печени, но и мышечной ткани, рекомендовано употребление большого количества фруктозы (до 100 г в день).

Достаточно новым методом лечения и дорогостоящим является заместительная терапия – введение недостающих для обмена гликогена ферментов. Такое лечение для достижения максимального эффекта должно быть очень длительным, а в ряде случаев и пожизненным.

В ряде случаев эффективно назначение глюкагона, глюкокортикостероидов и анаболичестких гормонов. Данные средства подбираются строго индивидуально, дозировка рассчитывается после проведения лабораторных исследований.

Осложнения

Наиболее часто встречаемые осложнения гликогеноза:

• Гипогликемическая кома;
• Генерализованные судороги;
• Летальный исход.

Гликогенозы причины

При условии нормального функционирования ферментативной системы человеческого организма, процесс распада глюкозы, которая в некоторых случаях в избыточном количестве поступает с продуктами питания, происходит с образованием некоего запаса гликогена в печеночной паренхиме и мышечных волокнах. Гликоген представляет собой быстротрансформируемое вещество, которое при необходимых условиях расщепляется с обратным образованием глюкозы и поступлением ее в кровоток.

Основным патогенетическим механизмом развития гликогеноза является появления дефективного фермента, участвующего в процессе обмена гликогена. В результате этих нарушений возникает либо избыточное образование гликогена и его повышенная концентрация в тканях, либо нарушение процессов его распада и обратного образования глюкозы.

Существует и другая форма гликогенозов, когда напротив, дефектный фермент не позволяет синтезировать гликоген и возникает его недостаточное содержание в «типичных тканях накопления», так называемый агликогеноз.

Гликогенозы симптомы

Некоторые формы гликогенозов сопровождаются тяжелыми симптомами гипогликемии, обусловленной нарушением синтеза глюкозы из собственных запасов гликогена в тех или иных стрессовых ситуаций.

Гликогенозы у детей отмечаются значительно чаще, нежели у взрослой категории населения, так как это заболевание принадлежит к категории наследственных врожденных нарушений и дебютом клинических проявлений является период новорожденности.

Клинические проявления заболевания специфичны для каждого типа гликогеноза, однако имеется большая группа симптомов, характерных для всех форм данной патологии:

Прогрессирующее значительное увеличение параметров печени, а в некоторых случаях селезенки, выявляемое пальпаторно, а также с помощью лучевых инструментальных методов исследования;

Генерализованное или ограниченное понижение мышечного тонуса с повышенной судорожной готовностью;

Дыхательные расстройства в виде прогрессирующей одышки и явлений гипоксии;

Неврологические симптомы очаговой и общемозговой природы;

Выраженное отставание костного типа возраста от паспортного и полное отсутствие интеллектуально-мнестических нарушений;

Нефропатия, обусловленная избыточным накоплением мочевой кислоты, способствующей образованию конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек.

Диагностика гликогенозов у новорожденного ребенка в большинстве ситуаций не составляет труда, но для подтверждения диагноза рекомендовано исследование гликемического и лактатемического профиля пациента, а в затруднительных случаях использование методы биопсии мышечной или печеночной паренхимы с целью исследования активности ферментов, принимающих опосредованное участие в метаболических превращениях глюкозы.

Гликогенозы лечение

Приоритетным направлением в лечении гликогеноза того или иного типа является коррекция и предупреждение гипогликемических проявлений медикаментозными и не медикаментозными мероприятиями.

Немедикаментозное лечение гипогликемии подразумевает коррекцию пищевого поведения с предпочтительным ежедневным употреблением легкорасщепляемых типов углеводов и увеличенного количества белков с одновременным ограничением физических нагрузок.

Учитывая патогенетические особенности возникновения заболевания, пациента следует подготовить к тому, что полное выздоровление даже при условии применения всех возможных методов лечебных мероприятий не наступит. В связи с этим, лечебные мероприятия направлены на улучшение самочувствия пациента и предотвращение возможных осложнений.

Каждый из отдельных типов гликогеноза нуждается в индивидуальном подходе к назначению лечении. Так, детям с 1 типом гликогеноза показано применение водорастворимого витамина Д (Аквадетрим 1-2 кап./сут. в течение первого года жизни). В связи с тем, что данный тип гликогеноза сопровождается развитием признаков нефропатии, рекомендовано уменьшение концентрации мочевой кислоты, поэтому целесообразно в данном случае назначение Аллопуринола. Для профилактики камнеобразования в просвете желчного пузыря, которое развивается при повышении уровня триглицеридов в крови, необходимым является назначение Никотиновой кислоты. Выраженная нейтропения нуждается в коррекции методом назначения длительного курса колониестимулирующего фактора (Филграстим в минимальной суточной дозировке 2,5 мг на кг веса тела ребенка) с обязательном контролем лечения лабораторными методами диагностики.

В настоящее время в эпоху развития технологий генной инженерии, активно ведутся разработки препаратов, которые могли бы использоваться в качестве заместительной терапии гликогеноза. В США и многих европейских странах получены положительные результаты ферментозаместительной терапии гликогеноза 2 типа с использованием Миозима в дозировке 20 мг на кг веса 2 р/мес длительным курсом. Данное лекарственное средство направлено на уменьшение кардиомегалии, а также улучшение функционирования мышечного аппарата.

Хирургические методики лечения находят свое применение только в случае развития необратимых повреждений печеночной паренхимы, наблюдающихся при 3 и 4 типах гликогенозов, и заключаются в произведении трансплантации печени. Мышечные формы гликогенозов, сопровождающиеся прогрессирующей миопатией и кардиомегалией, не являются показанием для хирургического лечения.

Симптомы болезни Гирке

Гликогеноз 1 типа может проявляться гипогликемией и лактатацидозом у новорожденных, но чаще обнаруживает­ся в 3-4-месячном возрасте, когда увеличивается печень или развиваются гипогликемические су­дороги. Характерные признаки - кукольное лицо с толстыми щеками, относительно тонкие конечно­сти, низкорослость и выпяченный из-за гепатомегалии живот; почки также увеличены, но размеры селезенки и сердца нормальные.

Отличительными чертами болезни Гирке явля­ются гипогликемия, лактатацидоз, гиперурикемия и гиперлипопротеидемия. Гипогликемия и лакта­тацидоз развиваются уже при непродолжительном голодании; подагра, несмотря на гиперурекемию, у маленьких детей развивается редко. Даже при вы­раженной гепатомегалии активность печеночных трансаминаз остается практически нормальной. Периодически возникает понос, механизм которо­го неизвестен. Нарушение агрегации тромбоцитов часто проявляется кровоподтеками и носовыми кровотечениями.

Из-за резкого повышения уровня триглицери­дов плазма может иметь молочный вид. Содержа­ние холестерина и фосфолипидов также увеличено, но в меньшей степени. Изменения липидного про­филя напоминают гиперлипопротеидемию типа IV и характеризуются повышением уровня ЛПОНП, ЛПНП и нарушением соотношения апопротеинов. При гистологическом исследовании печени обнаруживают увеличенные гепатоциты, переполненные гликогеном и жиром. Особенно заметны крупные липидные капли. Иногда отме­чается фиброз.

Хотя при болезни Гирке поражается в основном печень, в патологический процесс вовле­кся и многие другие органы. Часто отмечается задержка полового развития. Почти у всех женщин выявляют признаки СПКЯ, но угри и гирсутизм отсутствуют. Ближе к периоду полового развития возникают симптомы подагры, обусловленной длительной гиперурикемией. Нарушения липидного обмена повышают риск панкреатита. Дислипопротеидемия в сочета­нии с повышенной агрегацией эритроцитов спо­собствует развитию атеросклероза. Однако ранний атеросклероз наблюдается лишь в редких случаях. Возможно, защитную роль играет снижение агре­гации тромбоцитов и нарушение окисления липопротеидов. В зрелом возрасте часто возникают переломы на фоне рентгенологических признаков остеопении, причем значительное снижение мине­ральной плотности лучевой кости отмечается еще до периода полового развития.

К 20-30 годам у большинства больных образу­ются аденомы печени, которые могут кровоточить, а иногда перерождаются в злокачественные опу­холи. К другим осложнениям болезни Гирке относится легочная гипертензия и патология почек.

Практически у всех больных старше 20 лет выявляют протеинурию и у многих находят ар­териальную гипертонию, мочекаменную болезнь, нефрокальциноз и нарушение клиренса креатинина. Протеинурии часто предшествует повышение СКФ, увеличение почечного кровотока и микро­альбуминурия. В молодом возрасте о нарушении работы почек могут свидетельствовать лишь по­вышение СКФ и почечного кровотока. На более поздних стадиях болезни Гирке при биопсии обна­руживается фокально-сегментарный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. В ряде слу­чаев развивается ХПН, требующая гемодиализа и трансплантации почки. К другим нарушениям почек относятся амилоидоз, синдром Фанкони- Биккеля, снижение экскреции цитрата, повыше­ние экскреции кальция и дистальноканальцевый ацидоз.

Диагностика болезни Гирке

Гликогеноз типа I можно запо­дозрить на основании клинических проявлений и повышенного содержания лактата и липидов в сыворотке крови. Введение глюкагона или адре­налина практически не повышает глюкозы в крови, но концентрация лактата при этом значи­тельно возрастает. Окончательный диагноз требует биопсии печени и доказательства сниженной ак­тивности глюкозо-6-фосфатазы или транслоказы в биоптате. В большинстве случаев диагноз можно установить путем выявления мутации генов этих ферментов.

Лечение болезни Гирке

Лечение направлено на поддержа­ние нормальной глюкозы крови. Это достигается либо введением глюкозы через назогастральный зонд, либо приемом внутрь сырого кукурузного крахмала. В раннем детстве кормле­ние по каплям через зонд следует начинать сразу после установления диагноза. В течение ночи вво­дят либо специальные смеси, либо только глюкозу или ее полимеры. В дневные часы ребенок должен часто получать пищу с высоким содержанием угле­водов.

Из сырого кукурузного крахмала глюкоза вы­свобождается медленно, и детям до 2-летнего воз­раста его следует давать в дозе 1,6 г/кг каждые 3 ч. Когда ребенок становится старше, крахмал начинают давать по 1,75-2,5 г/кг каждые 6 ч. Ко­личество фруктозы и галактозы в рационе сводят к минимуму, поскольку они с трудом превращают­ся в глюкозу. Необходимо добавлять к диете муль­тивитамины и кальций. Диетотерапия при болезни Гирке уменьшает степень гиперурикемии и гиперлипопротеидемии, улучшает функцию почек и замедляет развитие ХПН. Однако уровень мочевой кислоты и липи­дов при болезни Гирке, особенно в зрелом возрасте, нормализуется не полностью. Дальнейшего снижения гиперури­кемии можно добиться с помощью ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола. Для борьбы с гиперлипопротеидемией используют статины и производные фиброевой кислоты. При микроальбуминурии (раннем признаке нарушения функции почек) применяют ингибиторы АПФ, например каптоприл. Профилактике или замедлению развития нефрокальциноза и мочекаменной болезни спо­собствуют добавки цитрата.

При гликогенозе подтипа 1b вводят гранулоцитарный (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный (ГМ-КСФ) колониестимулирующие факторы, которые уменьшают степень нейтропении, снижа­ют количество и тяжесть бактериальных инфекций и смягчают течение хронического язвенного ко­лита.

В качестве радикальной меры при болезни Гирке ряд авторов пред­лагают ортотопическую трансплантацию печени, однако ближайшие и отдаленные осложнения этой операции делают ее возможной лишь в исключи­тельных случаях, главным образом - при злокаче­ственных опухолях печени. При крупных аденомах можно использовать чрескожные инъекции этано­ла. Перед любым хирургическим вмешательством необходимо оценить состояние свертывающей системы крови и тщательно компенсировать нарушения обмена веществ. Время кровотечения нормализуют вливанием большого количества глюкозы в течение 24-48 ч перед операцией. Снижению кровоточивости способствует введение десмопрессина. Раствор Рингера с лактатом применять нель­зя, поскольку он содержит лактат, а не глюкозу. На протяжении всей операции следует поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, используя для этого ее 10% раствор.

Прогноз

Раньше болезнь Гирке часто при­водила к смерти больных и прогноз касался лишь выживших. У больных, получавших в детстве не­достаточное лечение, нередко развивались отда­ленные осложнения. В настоящее время ранняя диагностика и эффективное лечение значительно улучшили прогноз этого заболевания. Но серьезной угрозой остается поражение почек и об­разование аденом печени.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕН ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ

Преподаватель - Фомченко Г.Н.

по «Биологической химии»

«Гликогенозы и агликогенозы. Их характеристика»

Исполнитель:

студент 37 группы 2 курса

лечебного факультета

Шустов Д.А.

Витебск, 2015 г.

Введение 2

Классификация 3

II. В зависимости от типа ферментативного дефекта и клиники заболевания: 3

7. VI тип (болезнь Герса) 7

9. VIII тип 8

Сравнительна характеристика 8

Заключение: 9

Литература 10

Введение

Гликогенозы - это заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, которые приводят к чрезмерной концентрации гликогена или изменения его структуры.

Гликоген представляет собой депо углеводородов, которые являются готовыми источниками для немедленного обеспечения энергией. Они расщепляются в печени, обеспечивая бесперебойное снабжение глюкозой мозга и эритроцитов.

Для данной группы заболеваний свойственно накопление гликогена в органах и тканях. Гликогенозы относят к наследственным заболеваниям, вызванных нарушением активности ферментов, участвующих в обмене гликогена. Кроме того, они влияют на образование различных метаболитов. Описано несколько сотен случаев этого заболевания. Распространенность его составляет 1:40000.

Классификация

I. По клиническим признакам :

1) печеночную;

2) мышечную;

3) генерализованную

II. В зависимости от типа ферментативного дефекта и клиники заболевания:

1. 0 тип (Агликогеноз)

2. I тип (болезнь Гирке)

3. II тип (болезнь Помпе)

4. III тип (болезнь Форбса)

5. IV тип (болезнь Андерсена)

6. V тип (болезнь Мак-Ардля)

7. VI тип (болезнь Герса)

Характеристика заболеваний:

1. 0 тип (Агликогеноз) - заболевание, возникающее в результате дефекта гликогенсинтазы. В печени и других тканях больных наблюдают очень низкое содержание гликогена. Это проявляется резко выраженной гипогликемией в постабсорбтивном периоде. Характерный симптом - судороги, проявляющиеся особенно по утрам. Болезнь совместима с жизнью, но больные дети нуждаются в частом кормлении.

2. I тип (нефромегальный гликогеноз, или болезнь Гирке) Она характеризуется недостатком или отсутствием фермента глюкозо-6-фосфатазы в печени и почках, вследствие чего гликоген не расщепляется и накапливается в этих органах. Организм удовлетворяет свои энергетические потребности путем усиления обмена жиров, что ведет к гиперлипидемии, жировой дегенерации печени, почек, ксантоматозу. Патологическая анатомия Заболевание проявляется сразу после рождения или в грудном возрасте отсутствием аппетита, рвотой, понижением веса, гипогликемическими судорогами, комой. Печень увеличена, плотная на ощупь. Увеличение селезенки не отмечается. При пальпации определяется увеличение почек. В большинстве случаев наблюдается диспропорция

тела - туловище длинное, ноги короткие, голова больших размеров, лицо круглое, «кукольное». Если больные долго не едят, могут отмечаться потеря сознания и судороги вследствие гипогликемии и ацетонемии - организм не может использовать накопленный гликоген. В крови при болезни Гирке обнаруживаются гипогликемия, увеличение гликогена, гиперлипемия, гиперхолестеринемия, увеличение мочевой кислоты. Для подтверждения диагноза проводят нагрузочные пробы с адреналином, глюкагоном, галактозой.

Лечение Основной целью лечения является предотвращение развития гипогликемии и вторичных метаболических расстройств. Это осуществляется с помощью частого приема пищи с высоким содержанием глюкозы или крахмала (который легко расщепляется на глюкозу). Чтобы компенсировать неспособность печени обеспечить поддержание нормального уровня глюкозы, общий уровень диетических углеводов должен быть адаптирован к обеспечению 24-часового контроля над уровнем глюкозы. То есть, питание должно содержать примерно 65-70% углеводов, 10-15% белка и 20-25% жира. По крайней мере треть углеводов должна поступать в организм в течение ночи, то есть новорожденный ребенок может без ущерба для здоровья не получать углеводы лишь 3-4 часа в сутки.

3. II тип (болезнь Помне, идиопатический) Она характеризуется задержкой гликогена в лизосомах; гликонен не расщепляется из-за отсутствия кислой мальтазы. Симптомы Заболевания появляются после рождения или через несколько недель. Дети апатичны, плохо едят, отмечается частая рвота. Рано развивается гематомегалия. наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Уже в раннем периоде наиболее заметный признак - гепатомегалия. У больных детей короткое туловище, большой живот, увеличены почки. Больные дети отстают в физическом развитии.

Описанное заболевание иногда обозначают как гликогеноз типа Iа, так как существует его разновидность - тип Ib. Гликогеноз Ib представляет собой редко встречающуюся патологию, которая характеризуется тем, что дефектен фермент транслоказа глюкозо-6-фосфата, обеспечивающий транспорт фос-форилированной глюкозы в ЭР. Поэтому, несмотря на достаточную активность глюкозо-6-фосфатазы, отщепление неорганического фосфата и выход глюкозы в кровь нарушен. Клиническая картина гликогеноза типа Ib такая же, как при гликогенозе Iа.

Патологическая анатомия Ведущим симптомом в клинике является поражение сердца, легких и нервной системы. Сердце увеличено в размерах, наблюдается одышка и интермиттирущий цианоз. Часты повторные бронхиты, ателектазы, воспаление легких. Мышечный тонус резко снижен, вследствие чего заболевание может приобретать миопатические черты, На ЭКГ синусовая тахикардии, повышение зубца Р, отрицательный зубец Т, высокий вольтаж. При исследовании и сыворотке крови, находит увеличение мочевой кислоты, глютаминщавелевоуксусиой трансаминазы и альдолазы, и мышцах и печени дефицит альфа-1,4- гликозидазы. Пробы с глюкагоном и адреналином не изменены. Этот тип глекогеновой болезни прогностически наиболее неблагоприятный. Смерть наступает на 1-м году жизни от сердечной или дыхательной недостаточности, часто с присоединением аспирационной пневмонии.

Лечение В настоящее время создан препарат для фермент-заместительной терапии (препарат "Миозим", фирма "Genzyme"). ФЗТ при болезни Помпе направлена непосредственно на первичный дефект метаболизма путем внутривенного введения рекомбинантной кислой -гликозидазы человека для восполнения недостаточности фермента. Эффективность лечения зависит от стадии заболевания. У некоторых больных наблюдаются заметные клинические улучшения, у других ответ на терапию минимальный. Пересадка костного мозга оказалась неэффективной из-за слабого проникновения фермента в мышечную ткань; возможно, пересадка мезенхимальных стволовых клеток окажется эффективнее.

4. III тип (лимитдекстриноз, болезнь Форбса) В популяции евреев-сефардов (выходцев из Северной Африки) болезнь встречается с частотой 1:5400 новорожденных. Амило-1,6-глкжозидаза участвует в метаболизме гликогена в точках ветвления гликогенового «дерева». Фермент является бифункциональным: с одной стороны, превращает лимит-декстрин в гликоген с наружными цепями нормальной длины и, с другой стороны, освобождает глюкозу путем гидролиза а-1,6-глюкозидной связи. Недостаточность фермента приводит к нарушению гликогенолиза и накоплению в тканях молекул гликогена аномальной формы с укороченными наружными цепями. Также как и при гликогенозах 1 и 2 типов, при этом варианте заболевания нарушение гликогенолиза сопровождается гипогликемией, лактат-ацидозом, гиперкетонемией. весьма распространена. Она составляет 1/4 всех случаев печёночных гликогенозов. Накапливаемый гликоген аномален по структуре, так как дефектен фермент амило-1,6-глюкозидаза, гидролизующий гликозидные связи в местах разветвлений ("деветвящий фермент", от англ, debmnching enzyme). Недостаток глюкозы в крови проявляется быстро, поскольку гликогенолиз возможен, но в незначительном объёме. В отличие от гликогеноза I типа, лактоацидоз и гиперурикемия не отмечаются. Болезнь отличается более лёгким течением

Патологическая анатомия В печени, мышцах и сердце происходит накопление гликогена. При химическом исследовании обнаруживается аномалия структуры гликогена (лимитдекстрин). Гистологически выявляются большие набухшие фибриллы, подвергшиеся вакуолизации. Гепатоциты вакуолизированы и выглядят пенистыми, а в портальных пространствах отмечаются фиброз и круглоклеточная инфильтрация. Отмечается увеличение подкожной жировой клетчатки на лице и на туловище, в связи с чем конечности выглядят тонкими. Важным клиническим симптомом является значительная гепатомегалия, которая отмечается уже на первом-втором месяце жизни. Печень быстро увеличивается и занимает - брюшной полости.

Лечение Из-за нарушения гликогенолиза при гликогенозе типа III продукция глюкозы недостаточна, поэтому у грудных детей и детей младшего возраста после ночного голодания возникает гипогликемия. Усиление глюконеогенеза приводит к снижению уровня аминокислот в плазме (они используются как субстраты глюконеогенеза). Таким образом, цель лечения - предупредить гипогликемию голодания и возместить дефицит аминокислот. Проводится оно следующим образом: 1. прием необходимого количества глюкозы в виде сырого кукурузного крахмала в сочетании с диетой, содержащей достаточное количество белков и других питательных веществ, устраняет метаболические нарушения и задержку роста; 2. больным с выраженной задержкой роста и тяжелой миопатией показано непрерывное ночное зондовое питание смесью, содержащей глюкозу, олигосахариды и аминокислоты, и частый прием богатой белком пищи в дневное время.

5. IV тип (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени) Аутосомно-рецессивная патология, при которой полностью отсутствует в скелетных мышцах активность гликогенфосфорилазы. Поскольку активность этого фермента в гепатоцитах нормальная, то гипогликемия не наблюдается (строение фермента в печени и мышцах кодируются разными генами). Тяжёлые физические нагрузки плохо переносятся и могут сопровождаться судорогами, однако при физических нагрузках гиперпродукция лактата не наблюдается, что подчёркивает значение внемышечных источников энергии для сокращения мышц, например, таких как жирные кислоты, замещающие при данной патологии глюкозу. Хотя болезнь не сцеплена с полом, большая частота заболевания характерна для мужчин.

Лечение Лечение направлено на борьбу с обменными нарушениями, в т.ч. с ацидозом. В некоторых случаях эффективно применение глюкагона, анаболических гормонов и глюкокортикоидов. Частые приемы пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов необходимы при гипогликемии. При мышечных формах гликогенозы улучшение отмечается при соблюдении диеты с высоким содержанием белка, назначении фруктозы (внутрь по 50-100 г в день), поливитаминов, АТФ. Предпринимаются попытки введения больным недостающих ферментов. Больные гликогенозами подлежат диспансерному наблюдению врача медико-генетического центра и педиатра (терапевта) поликлиники.

6. V тип (болезнь Мак-Ардля) Мак-Ардла-Шмида-Пирсона болезнь (гликогеноз V типа) - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное снижением активности мышечной фосфорилазы, в результате чего замедляется расщепление гликогена и происходит накопление его в мышцах. Проявления заболевания у детей становятся очевидными после незначительной физической нагрузки: возникают боль в мышцах, их спазмы, быстрая утомляемость, слабость. Иногда тонические сокращения мышц становятся генерализованными и приводят к общей скованности. Позднее развиваются мышечная дистрофия, сердечная недостаточность. В состоянии покоя дети кажутся здоровыми. Лечение не разработано.

Нарушение метаболизма пуриновых нуклеотидов

Ураты значительно более растворимы, чем мочевая кислота: так, в моче с рН 5,0, когда мочевая кислота не диссоциирована, ее растворимость в 10 раз меньше, чем в моче с рН 7,0, при котором основная часть мочевой кислоты представлена солями. Реакция мочи зависит от состава пищи, но, как правило, она слабокислая, поэтому большинство камней в мочевыводящей системе - кристаллы мочевой кислоты.

Синдром Лёша-Нихена - тяжёлая форма гиперурикемии, которая наследуется как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, и проявляется только у мальчиков.

Болезнь вызвана полным отсутствием активности гипоксантин-гуанинфоефорибозилтранс-феразы и сопровождается гиперурикемией с содержанием мочевой кислоты от 9 до 12 мг/дл, что превышает растворимость уратовпри нормальном рН плазмы. Экскреция мочевой кислоты у больных с синдромом Лёша-Нихена превышает 600 мг/сут и требует для выведения этого количества продукта не менее 2700 мл мочи.

У детей с данной патологией в раннем возрасте появляются тофусы, уратные камни в моче-выводящих путях и серьёзные неврологические отклонения, сопровождающиеся нарушением речи, церебральными параличами, снижением интеллекта, склонностью к нанесению себе увечий (укусы губ, языка, пальцев).

В первые месяцы жизни неврологические расстройства не обнаруживаются, но на пелёнках отмечают розовые и оранжевые пятна, вызванные присутствием в моче кристаллов мочевой кислоты. При отсутствии лечения больные погибают в возрасте до 10 лет из-за нарушения функции почек.

Полная потеря активности аденинфосфорибозилтрансферазы не столь драматична, как отсутствие гипоксантин-гуанинфосфорибозилгрансферазы, однако и в этом случае нарушение повторного использования аденина вызывает гиперурикемию и почечнокаменную болезнь, при которой наблюдается образование кристаллов 2,8-дигидроксиаденина.

Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке)

Недостаточность этого фермента приводит к невозможности превращения глюкозо-6-фосфата в глюкозу, что сопровождается накоплением гликогена в печени и почках.

Болезнь Гирке характеризуется генетически обусловленной почти полной неспособностью клеток продуцировать глюкозо-6-фосфатазу - ключевой фермент как гликогенолиза, так и глюконеогенеза. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поступление глюкозы в организм с пищей, являющееся нормальным возмущающим процессом, в принципе дает возможность поддерживать в крови нормальный уровень глюкозы, однако для этого поступление пищи, содержащей глюкозу, должно быть практически непрерывным. В реальных условиях существования, то есть при отсутствии непрерывного поступления глюкозы, в здоровом организме депонируется и при необходимости используется гликоген, образующийся при ее полимеризации.

Первичное нарушение происходит на генетическом уровне. Оно состоит в полной или почти полной неспособности клеток продуцировать глюкозо-6-фосфатазу, обеспечивающую отщепление свободной глюкозы от глюкозо-6-фосфата. В результате этого гликогенолиз прерывается на уровне глюкозо-6-фосфата и дальше не идет (причинная связь 1-го порядка). Дефосфорилирование с участием глюкозо-6-фосфатазы является ключевой реакцией не только гликогенолиза, но и глюконеогенеза, который, таким образом, при болезни Гирке также прерывается на уровне глюкозо-6-фосфата (еще одна причинная связь 1-го порядка). Возникновение устойчивой гипогликемии, которая в реальных условиях неизбежна из-за непоступления в кровь глюкозы как конечного продукта гликогенолиза и глюконеогенеза (причинные связи 2-го порядка), в свою очередь приводит к постоянной повышенной секреции глюкагона как стимулятора гликогенолиза (причинная связь 3-го порядка). Глюкагон, однако, в условиях прерывания этого процесса способен лишь без пользы для организма непрерывно стимулировать его начальные стадии (причинная связь 4-го порядка).

Причинные связи 1-го порядка и оба патологических явления 1-го порядка свойственны только болезни Гирке. Гипогликемия как патологическое явление 2-го порядка отнюдь не свойственна только болезни Гирке. Поэтому для этой болезни неспецифичны и связанные с гипогликемией явления: устойчивая повышенная секреция глюкагона, устойчивое развитие начальных стадий гликогенолиза. К причинным связям 2-го порядка относятся и связи, вызывающие накопление в организме глюкозо-6-фосфата. Само по себе накопление этого вещества свойственно не только болезни Гирке. Совокупность же причинных связей 2-го порядка, обусловливающих одновременно и устойчивую гипогликемию, и накопление глюкозо-6-фосфата, свойственна только болезни Гирке.

Помимо уже указанной причинной связи 3-го порядка, имеются еще две аналогичные связи: связь, вызывающая устойчивое увеличение содержания в крови молочной кислоты, и связь, вызывающая необратимыйгликогенолиз. Повышение уровня молочной кислоты в крови не характерно только для болезни Гирке. Необратимый гликогенез также неспецифичен для болезни Гирке, он свойствен самым различным формам гликогенозов. Тем не менее совокупность всех патологических явлений, вызываемых причинными связями 3-го порядка, свойственна только болезни Гирке и никакой другой.

Подагра - заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выделения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов - тофусов. Чаще заболевание встречается у мужчин, однако в последнее время возрастает распространённость заболевания среди женщин, с возрастом распространённость подагры увеличивается.

Факторы развития заболевания

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц.

К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, гиперлипидемию, а также:

Повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов),некоторых сортов рыбы, кофе, какао,чай, шоколада, гороха, чечевицы, алкоголя (особенно пива). [источник не указан 239 дней]);

Увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивномапоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);

Торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности);

Повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы).

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

Бессимптомная гиперурикемия,

Острый подагрический артрит,

Межкритический период

Хронические подагрические отложения в суставах.

Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Выделяют первичную и вторичную подагру. Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли бы вызвать ее, не обнаруживается.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело - и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами. Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическомкетоацидозе и лактатацидозе).

Лечение гиперурикемии. Основным препаратом, используемым для лечения гиперурикемии, является аллопуринол - структурный аналог гипоксантина. Аллопуринол оказывает двоякое действие на обмен пуриновых нуклеотидов:

Ингибирует ксантиноксидазу и останавливает катаболизм пуринов на стадии образования гипоксантина, растворимость которого почти в 10 раз выше, чем мочевой кислоты. Действие препарата на фермент объясняется тем, что сначала он, подобно гипоксанти-ну, окисляется в гидроксипуринол, но при этом остаётся прочно связанным с активным центром фермента, вызывая его инактивацию;

С другой стороны, будучи псевдосубстратом, аллопуринол может превращаться в нуклеотид по "запасному" пути и ингибировать ФРДФ синтетазу и амидофосфорибозилтрансферазу, вызывая торможение синтеза пуринов denovo.

При лечении аллопуринолом детей с синдромом Лёша-Нихена удаётся предотвратить развитие патологических изменений в суставах и почках, вызванных гиперпродукцией мочевой кислоты, но препарат не излечивает аномалии в поведении, неврологические и психические расстройства.

Гипоурикемия.

Гипоурикемия и возросшая экскреция гипоксантина и ксантина может быть следствием недостаточности ксантиноксидазы, вызванной нарушениями в структуре гена этого фермента, либо результатом повреждения печени.

Что представляет собой болезнь Гирке? Каковы симптомы и проявления недуга? В чем заключается лечение заболевания? Ответы на эти и другие вопросы рассмотрим в нашем материале.

Общее описание заболевания

Болезнь Гирке - генетическая патология, обусловленная наличием дефектов в функционировании печени. Суть недуга заключается в неспособности органа к преобразованию фермента глюкозо-6-фосфатазы в глюкозу. В свою очередь, это вызывает нарушения протекания процессов жирового и углеводного обмена. Параллельно развивается снижение уровня глюкозы в составе крови, повышается содержание мочевой и молочной кислоты в телесных жидкостях.

Болезнь Гирке, фото проявлений которой представлены в нашем материале, вызывает скопление гликогена в клетках печени и почек. Результатом становится увеличение объемов представленных органов.

Поскольку патология имеет генетическое происхождение, недуг дает о себе знать уже с малых лет. Проявления заболевания имеют существенные отличия в различные возрастные периоды. Связано это с особенностями пищеварения в ходе развития организма.

Болезнь Гирке - симптомы

Специалисты выделяют следующие симптомы недуга:

Гипогликемия - главная проблема при заболевании. Выражается в развитии судорожных состояний. Сопровождается рвотными позывами, ухудшением поступления обогащенной кислородом и полезными веществами крови к жизненно важным органам, частым падением кровяного давления. Симптом дает о себе знать преимущественно в утреннее время, когда происходит продолжительный перерыв между последним приемом пищи.

Повышение температуры тела без видимых причин. На фоне явления развиваются приступы мигрени, возникает общая слабость, нередко формируются высыпания на коже.

Увеличение объема брюшной полости. Причиной выступает рост объемов тканей печени. Край указанного органа может доходить до уровня пупка и ниже.

Изменение функций почек. У многих людей, подверженных болезни Гирке, наблюдается появление белка в составе мочи. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность.

Частые носовые кровотечения, замедленная свертываемость крови при хирургических вмешательствах. Корень проблемы лежит в нарушении функций тромбоцитов.

Возникновение объемных жировых отложений в тканях тела. Причиной является нарушение обмена липидов. Жировые образования зачастую встречаются на бедрах и ягодицах, в области локтей и колен.

Замедленный рост тела, нарушение его естественных пропорций. При болезни Гирке может наблюдаться увеличение головы, наличие слишком короткой шеи, сокращение либо увеличение длины конечностей, ослабление мышц, а также проявляться задержки в половом развитии.

Причины возникновения патологии

Основная причина развития болезни Гирке - мутации в структуре гена, что отвечает за координацию выработки фермента глюкозо-6-фосфатазы. Недуг передается по наследству согласно аутосомно-рецессивному принципу. Другими словами, больные дети могут появиться на свет даже у здоровых родителей. Достаточно, чтобы у одного из взрослых имелся мутировавший ген.

Формы заболевания

Диагностика и лечение болезни Гирке нуждается в определении формы недуга. Специалисты выделяют следующие разновидности заболевания:

Гликогенез La - выражается в недостатке глюкозо-6-фосфатазы.

Гликогенез Lb - ограниченное количество в составе крови глюкозо-6-фосфат-транслоказы.

Для вышеуказанных форм генетической патологии характерны сходные биохимические и клинические проявления. В то же время при развитии гликогенеза Lb нередко проявляются всевозможные осложнения. К последним относится низкая сопротивляемость иммунитета кандидозным и стафилококковым возбудителям заболеваний. Поэтому гликогенез Lb считается более отягощенной формой недуга.

Болезнь Гирке - диагностика

В целях диагностики заболевания пациентов отправляют на анализ крови, в ходе которого определяется уровень мочевой кислоты, глюкозы и лактозы. Метод позволяет выявить степень активности ферментов печени. Процедура проводится натощак.

При диагностике заболевания у грудных детей прибегают к измерению уровня метаболитов в крови - жирных кислот и кетоновых тел, кортизола, инсулина, адреналина. В ходе процедуры в организм пациента вводят инъекцию глюкозы, после чего осуществляется забор крови. Способ позволяет определить, насколько быстро снижается уровень вещества в телесной жидкости.

Выявить болезнь Гирке также дает возможность биопсия печени. При заборе ткани измеряется активность фермента глюкозо-6-фосфатазы. Способствует этому последовательное замораживание и оттаивание пробы.

Консервативное лечение

Вот мы и выяснили суть болезни Гирке и симптомы. Лечение же предполагает, в первую очередь, поддержание нормального, здорового уровня глюкозы в составе крови. Достижимым это становится благодаря введению вещества в организм через назально-гастральный зонд. Альтернативой выступает употребление кукурузного крахмала.

В раннем возрасте применение зонда начинается сразу же после постановления диагноза. На протяжении ночного отдыха в организм ребенка вводятся специфические смеси, которые содержат повышенное количество глюкозы и ее полимеров. Чтобы избежать негативных проявлений недуга во время дневного бодрствования, больной должен регулярно получать пищу, богатую на углеводы.

Применение кукурузного крахмала выступает не настолько действенным методом терапии. Глюкоза медленно высвобождается из такой пищи. Поэтому здесь дополнительно употребляются мультивитаминные комплексы, а также препараты с содержанием кальция. Такие действия дают возможность улучшить работу почек и ускорить выработку необходимых ферментов из печени.

Стоит заметить, что даже в случае своевременного установления диагноза и правильного лечения в детстве, при взрослении уровень липидов и мочевой кислоты в жидкостях тела приходит в норму не полностью. Дальнейшее облегчение состояния больного достигается путем введения в кровь аллопуринола ксантиноксидазы - особого ингибитора. При раннем ухудшении функции почек используют АПФ.

Операционное лечение

Радикальным решением для лечения болезни Гирке выступает хирургическое вмешательство. Существует немалое количество специалистов, которые рекомендуют людям, что страдают от проявлений недуга, трансплантацию печени. Впрочем, идти на такой шаг следует лишь при наличии серьезных осложнений патологии, в частности, возникновении опухолей злокачественного характера.

В случае поражения органов внутренней секреции крупными аденомами, больным назначают инъекции этанола, которые осуществляются через кожу. Прежде чем прибегнуть к методу терапии, врачи оценивают способность крови к свертыванию в целях недопущения внутренних излияний.

Последствия недуга

Отсутствие своевременного лечения, в первую очередь, сказывается на полноценном физическом развитии ребенка. Ближе к достижению зрелого возраста больной начинает страдать от скелетной и мышечной гипотрофии, у него наблюдается наличие существенных жировых отложений в подкожных тканях. Вместе с тем не происходит отставание от сверстников в социальной адаптации и развитии познавательных навыков.

Больной, которому не был своевременно поставлен правильный диагноз, вынужден страдать от увеличения печени и почек. У подростков наблюдается увеличение давления. Все эти нарушения вызывают не только ежедневный дискомфорт, но также выступают основой для развития прочих довольно сложных, опасных для жизни заболеваний.

Прогнозы при заболевании

Ранее недуг часто приводил к смерти больных в раннем возрасте, ввиду отсутствия адекватных методов терапии. Более-менее положительные прогнозы касались лишь людей, которым удавалось выжить. В наши дни, благодаря появлению эффективных диагностических мер и действенных терапевтических решений, удается значительно облегчить жизнь больным. Впрочем, несмотря на наличие современных консервативных и хирургических методов лечения, которые были рассмотрены нами выше, значительной угрозой для большинства пациентов остается высокая вероятность критического поражения почечной ткани и формирования аденом печени в позднем возрасте.

В заключение

Вот мы и рассмотрели, что представляет собой болезнь Гирке, симптомы и лечение. Как видно, важнейшую роль для формирования положительных прогнозов при такой сложной генетической патологии играет своевременное выявление проблемы. Ведь без должной диагностики и применения адекватных методов терапии большинство больных с трудом доживают до зрелого возраста. У пациентов, которые долгое время не догадываются о характере собственного недуга, часто развиваются опухоли печеночной ткани, что трансформируются в злокачественные карциномы.

В целом задачей терапии при болезни Гирке является предупреждение критического падения уровня глюкозы в составе крови ниже показателя в 4,2 ммоль/литр. Именно это значение считается порогом, ниже которого становится невозможной стимуляция выработки жизненно важных гормонов. Если больной ежедневно получает нужный объем глюкозы, объемы печени приходят в норму, а ее функционирование значительно улучшается.