Из истории создания Катадолона (флупиртина)

Катадолон (флупиртин) синтезирован в 1970-х годах немецким фармацевтом W. von Bebenburg. В 1986 году этот препарат был разрешен для лечения в Федеративной Республике Германии. С тех пор его стали свободно использовать в клинической практике, а полученные при этом новые сведения о его лечебном действии и особенных свойствах способствовали его широкому применению.

Общая характеристика Катадолона (флупиртина)

Катадолон (флупиртин) является прототипом нового класса веществ - селективных активаторов нейрональных калиевых каналов. Относится к неопиоидным анальгетикам центрального действия, не вызывающим зависимости и привыкания.

В опытах на животных установлено, что Катадолон (флупиртин) по выраженности болеутоляющего действия можно поместить между парацетамолом, кодеином и трамадолом, с одной стороны, морфином и метадоном - с другой . В экспериментах на животных Катадолон (флупиртин) вызывает снижение поведенческого ответа (бегство) в ответ на болевое воздействие. После введения интратекальн или в область околоводопроводного серого вещества Катадолон (флупиртин) вызывает подавление ноцицептивного возбуждения в афферентных путях спинного мозга и таламических нейронах .

Полученные результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что обезболивающее действие Катадолона (флупиртина) не связано с взаимодействием с системой опиатных и бензодиазепиновых рецептов, а также метаболизмом арахидоновой кислоты и подавлением синтеза простагландинов .

Отсутствие подавления синтеза простагландинов представляется исключительно важным свойством Катадолона, поскольку означает отсутствие ульцерогенного влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Соответственно, применение Катадолона также не связано с такими осложнениями применения нестероидных противовоспалительных средств, как синдром Лайелла, панцитопения, агранулоцитоз .

Катадолон (флупиртин) не связывается с NMDA (N-метил- D-аспартат)-рецепторами, но из-за селективной активации калиевых каналов происходит стабилизация мембраны и снижается NMDA-зависимый ток ионов кальция внутрь клетки, тормозится возбуждение нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы .

Во время клинических испытаний был отмечен миорелаксирующий эффект Катадолона (флупиртина), который был подтвержден в серии испытаний на животных. Его объясняют торможением полисинаптических рефлексов в спинном мозге, тогда как моносинаптический Н-рефлекс не затрагивается .

P. Hlavica и G. Niebch представили отчет по исследованию фармакокинетики и биотрансформации Катадолона (флупиртина) у здоровых добровольцев после внутривенного, перорального и ректального применения. Показано, что после приема внутрь препарат практически полностью (до 90%) и быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, затем метаболизируется в печени (до 75% от принятой дозы) с образованием активного метаболита М1, который образуется в результате гидролиза уретановой структуры (1-я фаза реакции) и последующего ацетилирования (2-я фаза реакции).
Этот метаболит обеспечивает в среднем 25% анальгетической активности Катадолона (флупиртина). Другой метаболит (М2) - биологически не активный, образуется в результате реакции окисления (1-я фаза) пара-фторбензила с последующей конъюгацией (2-я фаза) пара-фторбензойной кислоты с глицином. Период полувыведения препарата из плазмы крови составляет около 7 часов (10 часов для основного вещества и метаболита М1). Этого достаточно для поддержания концентрации действующего вещества в плазме крови в пропорциональной дозе и обеспечения обезболивающего эффекта.

У пожилых людей (старше 65 лет) по сравнению с молодыми пациентами наблюдается увеличение периода полувыведения препарата (до 14 часов при однократном приеме и до 18,6 часов при приеме в течение 12 дней) и максимальная концентрация препарата в плазме крови соответственно в 2–2,5 раза выше.

Выводится Катадолон (флупиртин) в основном (69%) почками: 27% выводится в неизменном виде, 28% - в виде метаболита М1 (ацетил-метаболит), 12% - в виде второго метаболита М2 (пара-фторгиппуровая кислота), и остальная треть состоит из нескольких метаболитов с невыясненной структурой. Небольшая часть дозы выводится из организма вместе с желчью и калом.

Эффекты основаны на непрямом антагонизме Катадолона (флупиртина) по отношению к NMDA-рецепторам, на активации нисходящих механизмов модуляции боли и ГАМКергических процессов. В терапевтических концентрациях Катадолон (флупиртин) не связывается с альфа1-, альфа2-, 5-НТ1-, 5-НТ2-, дофаминовыми, бензодиазепиновыми, опиатными, центральными мускаринергическими или никотинергическими рецепторами.

Фармакологическое действие Катадолона (флупиртина)

Катадолон обладает анальгезирующим, миорелаксирующим, нейропротективным действием, способствует предотвращению хронизации боли.

Анальгезирующее действие

Это свойство Катадолона (флупиртина) обусловлено преимущественно его непрямым антагонизмом с NMDA-рецепторами. В терапевтических дозах препарат способствует открытию потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки. Установлено, что влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка . Это вызывает угнетение активности NMDA-рецепторов и, как следствие, - блокаду нейрональных ионных каналов кальция, снижение внутриклеточного тока ионов кальция, угнетение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы. В результате нарушается формирование ноцицептивной сенситизации (болевой чувствительности) и феномена «wind up» - увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Это, в свою очередь, предотвращает усиление боли и переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме способствует его уменьшению. Установлено также модулирующее влияние Катадолона (флупиртина) на перцепцию боли через нисходящую норадренергическую систему .

Миорелаксирующее действие

Антиспастический эффект Катадолона обусловлен воздействием на поперечно-полосатую мускулатуру. Этот эффект реализуется благодаря блокированию передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны спинного мозга. В значительной степени миорелаксирующий эффект Катадолона может быть опосредован стимуляцией ГАМК-рецепторов .

Катадолон (флупиртин) снимает региональный мышечный спазм, связанный с болью, при этом не влияя на общий мышечный тонус. Мышечный тонус нормализуется без влияния на общую мышечную силу. Миорелаксирующий эффект Катадолона является ценным дополнением к анальгезирующему действию препарата, так как большинство болевых синдромов сопровождается мышечным спазмом.

Нейропротективное действие

Большой интерес представляют нейропротективные свойства Катадолона, обусловленные существованием антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам и блокированием «глутамат-кальциевого каскада», ингибированием процессов апоптоза, что было убедительно продемонстрировано в эксперименте на культуре нервной ткани . Имеются данные об использовании нейропротективного эффекта Катадолона в условиях ишемии головного мозга, его токсического поражения . Считается также, что Катадолон (флупиртин) обладает и антиоксидантным действием .

Предотвращение хронизации боли

Особенностью многих болевых синдромов является их сочетание с изменениями в эмоциональной сфере, способствующими хронизации состояния. Анальгетическое действие Катадолона основано на активации потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки и торможению возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы.

Сдерживание формирования ноцицептивной сентизации и феномена «wind up» предотвращает усиление боли, переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме ведет к снижению его интенсивности.

Отсутствие опасности злоупотребления

Учитывая центральный - спинальный и супраспинальный - уровни воздействия препарата, важным достоинством Катадолона является отсутствие развития привыкания или зависимости. В ходе опытов на животных (с использованием различных методов исследования) не было получено доказательств развития привыкания или зависимости даже при длительном применении препарата .

Об отсутствии развития зависимости от лекарственного препарата свидетельствуют следующие данные: за период 1986–1990 годов, когда в Германии было разрешено отпускать Катадолон (флупиртин) без рецепта, не было зарегистрировано ни одного случая злоупотребления препаратом, не были выявлены проблемы, связанные с привыканием; не отмечались изменения настроения и, в частности, эйфоризирующее действие. После прекращения приема Катадолона (флупиртина) у пациентов, получавших его около года, симптомы абстиненции не определялись .

Показания к применению Катадолона (флупиртина)

Катадолон применяется для лечения:

острой и хронической боли, вызванной мышечным спазмом,

при злокачественных новообразованиях,

после травматологических или ортопедических операций и вмешательств,

посттравматической боли и др.

головной боли,

Катадолон (флупиртин) выпускается в виде капсул. Препарат следует принимать внутрь, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (100 мл). Начальная доза составляет 200 мг на ночь

Взрослым : по 1 капсуле 3–4 раза в день внутрь через равные промежутки времени. При выраженных болях - по 2 капсулы 3 раза в день. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг (приложение 1).

Больным старше 65 лет : в начале лечения Катадолон (флупиртин) назначают по 1 капсуле утром и вечером. Доза может быть увеличена до 300 мг в зависимости от интенсивности боли и переносимости препарата.

У пациентов со сниженной функцией печени суточная доза не должна превышать 200 мг (2 капсулы).

У пациентов с выраженными признаками почечной недостаточности или при гипоальбуминемии суточная доза не должна превышать 300 мг (3 капсулы).

Длительность терапии определяется лечащим врачом в зависимости от динамики болевого синдрома. Средний курс лечения Катадолоном - 2 недели. При необходимости возможен длительный прием - 6 месяцев и более.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к флупиртину и другим компонентам препарата, печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, холестаз, тяжелая миастения, хронический алкоголизм, беременность, детский и подростковый возраст до 18 лет.

С осторожностью Катадолон (флупиртин) следует назначать при нарушениях функции печени и/или почек пациентам старше 65 лет.

Беременность и лактация

Препарат противопоказан при беременности. При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания на период лечения, так как показано, что незначительное количество Катадолона (флупиртина) выделяется с грудным молоком.

Побочное действие

Побочные явления и нежелательные реакции, встречающиеся в начале лечения и носят транзиторный характер:

• частые (от 1 до 10%): головокружение, изжога, тошнота, рвота, запор или диарея, метеоризм, боли в животе, сухость во рту, потеря аппетита, депрессия, нарушения сна, потливость, беспокойство, нервозность, тремор, головная боль;

  редкие (0,1–1%): спутанность сознания, нарушение зрения и аллергические реакции (повышенная температура тела, крапивница и зуд);

  очень редкие (менее 0,1%): повышение активности печеночных трансаминаз (возвращается к норме после отмены препарата), гепатит (острый или хронический, протекающий с желтухой или без желтухи, с элементами холестаза или без них).

Побочные нежелательные реакции в основном зависят от неадекватно подобранной дозы препарата. Во многих случаях они исчезают сами по себе по мере проведения терапии или после окончания лечения.

Передозировка.

Симптомы : тошнота, тахикардия, состояние прострации, плаксивость, спутанность сознания, сухость во рту.

Лечение : промывание желудка, форсированный диурез, введение активированного угля и электролитов. Проведение симптоматической терапии. Специфический антидот неизвестен.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Катадолон (флупиртин) усиливает действие седативных средств, миорелаксантов, а также этанола. В связи с тем, что препарат связывается с белками плазмы крови, следует учитывать возможность его вытеснения другими, одновременно принимаемыми лекарственными средствами. Так, установлено, что Катадолон вытесняет варфарин и диазепам из связей с белками. В связи с этим при одновременном приеме может произойти усиление их активности.

При одновременном назначении Катадолона (флупиртина) и производных кумарина рекомендуется регулярно контролировать показатель Квика (протромбиновый индекс) для того, чтобы исключить возможное взаимодействие или снизить дозу кумарина. Данные о взаимодействии с другими антикоагулянтными и антиагрегантными средствами (в том числе с ацетилсалициловой кислотой) отсутствуют.

При одновременном применении Катадолона (флупиртина) с препаратами, которые также метаболизируются в печени, требуется регулярный контроль активности печеночных ферментов.

Следует избегать комбинированного применения Катадолона (флупиртина) и лекарственных средств, содержащих парацетамол и карбамазепин.

Особые указания

У пациентов старше 65 лет или при тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности или при гипоальбуминемии требуется коррекция дозы препарата.

При лечении Катадолоном возможны ложноположительные результаты теста с диагностическими полосками на билирубин, уробилиноген и белок в моче. Аналогичная реакция возможна при количественном определении уровня билирубина в плазме крови.

При применении препарата в высоких дозах в отдельных случаях может отмечаться окрашивание мочи в зеленый цвет, что не является клиническим признаком какой-либо патологии.

Контроль лабораторных показателей . У больных с нарушениями функции печени или почек следует контролировать активность печеночных ферментов и содержание креатинина в моче.

Управление автомототранспортом . Учитывая, что Катадолон (флупиртин) может ослаблять внимание и замедлять ответные реакции, рекомендуется во время лечения воздерживаться от вождения транспорта и/или участия в потенциально опасных видах деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Катадолон (флупиртин) в лечении головной боли

Головная боль - наиболее частая жалоба не только в неврологической, но и в общемедицинской практике. К головной боли относят любое неприятное ощущение в области от бровей до затылка .

Наиболее часто в клинической практике встречается головная боль напряжения (ГБН). По данным разных авторов, распространенность ГБН в популяции колеблется от 41 до 87,4% . За последние годы отмечается увеличение встречаемости ГБН. По данным A.C. Lyngberg и B.K. Rasmussen , распространенность эпизодической ГБН в 1989 году составила 79%, а в 2001 году - уже 87%, особенно возросла распространенность частой эпизодической формы ГБН - 29 и 37% соответственно. Распространенность хронической ГБН также выросла с 2% в 1989 году до 5% в 2001 году. При этом подходы к лечению данного состояния все еще ограничены.

Долгое время считалось, что возникновение ГБН обусловлено непроизвольным длительным повышением тонуса мышц в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса. Исследования последнего десятилетия установили, что в реализации болевого синдрома при ГБН участвуют не только периферические механизмы, но и центральные, связанные c развитием центральной сенситизации на уровне ядер задних рогов верхних шейных сегментов спинного мозга и тригеминального комплекса вследствие длительной и избыточной ноцицептивной стимуляции с периферии от напряженных перикраниальных мышц.

Таким образом, Катадолон (флупиртин) - препарат патогенетического лечения ГБН.

Мигрень является вторым по распространенности видом цефалгии после ГБН. Мигренью страдает 12% взрослого населения (18% женщин и 6% мужчин). Однако среди пациентов, обращающихся к врачу, мигрень встречается чаще, чем ГБН, поскольку мигрень характеризуется более выраженными клиническими проявлениями по сравеннию с ГБН.

В последнее время отмечается распространение нового вида головной боли - абузусной головной боли. Абузусная головная боль является результатом избыточного приема лекарственных препаратов, предназначенных для лечения боли (чаще всего комбинированные анальгетики и др. препараты для лечения боли). Распространенность абузусной головной боли в популяции составляет 2–3%, а среди пациентов специализированных центров головной боли, по данным зарубежных исследователей, достигает 30–70%. В первом эпидемиологическом исследовании , проведенном в городе Ростове-на-Дону, частота абузусной головной боли составила 6,4%, а у пациентов неврологического стационара - 20,5%. Лечение абузусной головной боли представляет собой трудную задачу и требует терпения от врача и пациента.

Эффективность Катадолона (флупиртина) в терапии головной боли напряжения оценивалась в исследованиях, выполненных как в Германии, так и в России.

Многоцентровое двойное слепое исследование эффективности и переносимости Катадолона у пациентов с хронической головной болью напряжения (Wörz R. et al., 1995)

R. Wörz и соавторы опубликовали результаты многоцентрового двойного слепого исследования по оценке эффективности Катадолона при сравнении с плацебо среди пациентов с хронической головной болью напряжения.
В ходе исследования проводилась оценка чувствительности к давлению на заднюю поверхность трапециевидной мышцы (безболезненно, умеренная боль, сильная боль) и определялась степень напряжения мышц шеи и плечевого пояса (боли нет, умеренная, сильная боль). Пациентам предлагалось оценить собственное самочувствие (очень хорошо, хорошо, удовлетворительно, плохо, очень плохо) и среднюю интенсивность головной боли в течение последних 2 недель исследования, по 5-балльной вербальной шкале (боли нет, слабая боль, умеренная боль, сильная боль, очень сильная боль).

После 2-недельного вводного периода пациенты получали по 100 мг Катадолона (флупиртина) или плацебо 3 раза в день в течение 3 недель. Из 143 пациентов, включенных в исследование, 53 соответствовали всем критериям протокола исследования (группа флупиртина n=30, плацебо n=23). Из всей группы 4 пациента прекратили участие в исследовании до его окончания (из них 3 - в связи с неэффективностью терапии, все получали плацебо). Катадолон (флупиртин) оказался более эффективным анальгетиком, чем плацебо (по параметрам: суммарная интенсивность головной боли, p=0,013; длительность боли (дни), p=0,019; средняя интенсивность боли, p=0,030). Учитывая другие параметры (такие как ощущение напряжения, чувствительность к давлению на напряженные мышцы, ограничение обычной активности, нарушение сна), результаты психологического тестирования, Катадолон (флупиртин) количественно превосходил плацебо, но статистически значимых различий не было получено. Побочные эффекты наблюдали у 17,6% пациентов в группе активного лечения и у 16,6% в контрольной группе, но они были переносимыми, и ни в одном из случаев пациенты не выходили из исследования из-за тяжести побочных явлений.

Эффективность лечащие врачи оценивали в конце курса терапии в группах Катадолона (флупиртина) и плацебо. Оценки «очень хорошо» и «хорошо» получили 33 и 13%, «удовлетворительно» - 23 и 22%, «неудовлетворительно» - 40 и 65% соответственно. Результаты данного исследования указывают на эффективность Катадолона (флупиртина) при лечении хронической головной боли напряжения.

Открытое исследование эффективности и переносимости Катадолона (флупиртина) при хронической головной боли напряжения (Наприенко М.В. и Филатова Е.Г., 2006)

В исследование было включено 30 пациентов, обратившихся в специализированную клинику головной боли г. Москвы со средней продолжительностью хронической ГБН 10,5 лет. Диагноз ХГБН соответствовал критериям Международной классификации головных болей II пересмотра 2004 года ; приступы у пациентов отмечались за период не менее 6 месяцев, не менее 15 дней в месяц, не менее 4 часов в день. Осмотр и опрос пациентов проводился до лечения, через 7 дней от начала приема препарата и после лечения. Проводилась монотерапия Катадолоном в дозе 300 мг в сутки в течение 8 недель.

Средний возраст больных составил 39±5 лет, в исследованной группе было 28 женщин и 2 мужчин. У пациентов отмечалось 21,6±6,3 приступов ГБ в месяц, в среднем 5,4±6,3 приступов в неделю, приступы длились 5,3±3,7 часов в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,47±0,89 балла, у всех пациентов отмечалось значительное напряжение перикраниальных мышц - 23,4±4,9 балла, при этом 28 пациентов злоупотребляли приемом анальгетических препаратов, среднее количество которых составляло 18,6±10,3. Заболевание протекало до лечения достаточно тяжело - отмечалось значительное снижение качества жизни, повышение уровня тревожности и депрессии.

После окончания курса лечения все клинические показатели достоверно (р<0,05) улучшились, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение перикраниальных и шейных мышц.

Препарат хорошо переносился пациентами. По данным субъективной оценки, 80% пациентов указали хорошую переносимость и эффективность препарата, 20% - удовлетворительную.

В результате лечения Катадолоном был продемонстрирован миорелаксирующий эффект препарата: достоверно снизилось напряжение перикраниальных и шейных мышц, что, по-видимому, способствовало уменьшению сенситизации периферических ноцицепторов у больных с ГБН после лечения. Было получено повышение порогов болевой чувствительности с 5,3±2,3 до лечения - до 6,9±2 после лечения и порога рефлекса до 8,3±1,7 (до лечения 6,3±2,5), что, по мнению авторов, свидетельствует об уменьшении центральной сенситизации ноцицептивных нейронов, стабилизации мембраны афферентных ноцицептивных нейронов и уменьшении передачи ноцицептивных стимулов, играющих ведущую роль в патогенезе ХГБН.

Исследование продемонстрировало наличие анальгетического и миорелаксирующего эффекта Катадолона у больных с ХГБН.

Оценка анальгетического и миорелаксирующего эффекта Катадолона (флупиртина) у больных с головной болью напряжения (Рыбак В.А., Карпова О.В., 2006)

На базе неврологического отделения клинической больницы города Волгограда было проведено клиническое исследование, целью которого явилась оценка миорелаксирующего и анальгетического действия флупиртина у больных с головной болью напряжения. В исследовании участвовало 20 пациентов, из них 15 женщин и 5 мужчин. Средний возраст составил 45 лет. У 50% боль носила подострый характер, у 50% - хронический.

Оценка эффективности и переносимости флупиртина производилась с помощью визуальной болевой аналоговой шкалы, выявления ограничения ежедневной деятельности, включая интеллектуальную и физическую, а также с помощью данных физикального и неврологического обследования. Учитывалось наличие болезненности, степень напряжения перикраниальных мышц, локальных гипертонусов и миофасциальных триггерных точек и очаговой неврологической симптоматики (сглаженность носогубной складки, различная ширина глазных щелей, симптом Хвостека).

Флупиртин показал высокую эффективность и хорошую переносимость в течение 4-недельного курса лечения в суточной дозе 400 мг.

Побочные явления были зарегистрированы у 3 пациентов (15%): слабость - 2 случая, головокружение - 1 случай.
Тяжелых побочных эффектов не выявилось, в том числе и со стороны ЖКТ, которые характерны для НПВП. В результате 4-недельного курса лечения у 90% пациентов наступило улучшение ежедневной активности; значительно уменьшились интенсивность болевого синдрома, степень напряжения и болезненности мышц. К концу 4-й недели не отмечалось наличие гипертонусов и миофасциальных триггерных точек, а также очаговой неврологической симптоматики. Прием других анальгетиков стал более редким: 1–2 раза в неделю, однократно. Данное клиническое исследование характеризует флупиртин как эффективную, безопасную альтернативу лечения ГБН, не сопровождающуюся синдромом отмены, не вызывающую зависимости.

Исследование эффективности и переносимости Катадолона проводилось и при мигрени. Эта болезнь проявляется пароксизмальными приступами пульсирующей односторонней головной боли продолжительностью 4–72 часа, сопровождающейся повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и рвотой. По данным разных авторов, распространенность мигрени среди населения колеблется от 5 до 25%.

Двойное слепое рандомизированное сравнительное исследование Катадолона (флупиртина) и парацетамола в лечении острых приступов мигрени (Million R. et al., 1984)

R. Million и соавторы на базе двух клиник провели двойное слепое рандомизированное исследование с ведением параллельных групп по изучению возможностей медикаментозного лечения острых приступов мигрени. В исследовании принимали участие пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 69 лет. В первой группе, состоящей из 20 пациентов, использовали внутрь Катадолон (флупиртин) в дозировке 100 мг, в другой группе, также состоящей из 20 пациентов, - парацетамол в дозировке 1 г (2 таблетки по 0,5 г). Допускали прием до 4 доз препарата в день в течение 5 дней. Пациентам объясняли, что препарат следует принимать для купирования начинающегося приступа мигрени. По протоколу исследования не разрешалось применять никаких других препаратов с этой целью. При этом не устанавливалось никаких ограничений относительно регулярного приема других препаратов по поводу других заболеваний. Общее употребление анальгетиков было сопоставимым в обеих группах и составило 6,65±1,14 доз Катадолона (флупиртина) и 6,85±1,05 доз парацетамола. Сопоставимыми были и частота эпизодов тошноты и/или рвоты в каждый из дней приступа мигрени.

В первый день исследования, когда все пациенты испытывали боль той или иной интенсивности, среднее ее значение было статистически значимо выше (p<0,02) среди пациентов, случайно отобранных в группу флупиртина (62,5±4,9), от группы участников, принимавших парацетамол (45,9±4,5). В течение последующих дней исследования средние значения интенсивности боли были ниже среди пациентов, получавших флупиртин, но статистической значимости по сравнению с показателями 2-й группы эти различия не достигали.

Тем не менее обращает на себя внимание то, что начальный уровень (в 1-й день) интенсивности боли в группе Катадолона (флупиртина) был статистически значимо выше, чем в группе парацетамола, но на протяжении исследования он постепенно снизился до уровня ниже, чем в группе парацетамола.

Побочные эффекты встречались редко в обеих группах, и их выраженность была незначительной. Из группы Катадолона (флупиртина) 4 пациента предъявили 4 жалобы на побочные эффекты за время исследования, а из группы парацетамола 5 пациентов сообщили о 7 эпизодах нежелательных явлений. Все эти явления были слабо выражены и, возможно, были симптомами мигрени, а не побочными эффектами проводимого лечения.

Лечение абузусной головной боли - сложная терапевтическая задача. Существующие схемы лечения предполагают отмену анальгетических препаратов, вызывавших абузус, и назначение симптоматической терапии, в которой исключено применение каких-либо НПВП или простых анальгетиков.

Применение Катадолона (флупиртина) в лечении абузусной головной боли (Наприенко М.В. и Филатова Е.Г., 2006)

В России имеется опыт оценки эффективности Катадолона при абузусной головной боли. М.В. Наприенко и Е.Г. Филатова проводили исследование на базе Клиники головной боли академика А.М. Вейна (Москва). Наблюдали 16 пациентов (15 женщин и 1 мужчину) с абузусной головной болью в возрасте 38±6 лет. Продолжительность болезни - 10,5 лет. Пациентов обследовали до лечения, спустя 7 дней от начала приема препарата и после 28 дней лечения. Проводили монотерапию Катадолоном по 100 мг 3 раза в сутки, т.е. 300 мг в сутки. Допускали дополнительный прием анальгетиков при недостаточном эффекте препарата (это регистрировали в дневнике). У обследованных частота приступов головной боли в месяц - 24,4±6,3 (в среднем 7±4,2 приступа в неделю), длительность приступа - 7,25±4 часа в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,5±0,7 балла. У всех отметили значительное напряжение перикраниальных мышц (24,37±5,4 балла). В среднем количество дней, когда принимали анальгетик, составило 21,25±4 дня в месяц (8,1±3,2 таблетки в неделю). Чаще всего пациенты употребляли комбинированный анальгетик (пенталгин, седалгин).

До лечения отмечали значительное снижение качества жизни (50,7±13,3 балла), выраженные вегетативные расстройства (30,6±13,46 балла; у здоровых число баллов по СВД обычно не превышает 25). Самооценка тревоги и депрессии по интерактивной госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) составляла 16,7±5,9 балла, что соответствует выраженным тревоге и депрессии, имелись значительные нарушения сна (18,9±2 балла). Интенсивность боли по комплексному болевому опроснику (КБО) составляла 5,2±1,7 балла, интерференция боли - 3,5±0,6 балла, поддержка близкого человека - 5,3±0,88 балла, жизненный контроль - 3,4±0,8 балла, степень эмоционального страдания - 3,55±1 балл.

Все показатели ноцицептивного флексорного рефлекса до лечения были значительно снижены: порог боли 5,6±1, порог рефлекса 6,5±1,6, коэффициент порог боли/порог рефлекса - 0,86±0,19.

За 7 дней лечения Катадолоном у пациентов было зарегистрировано 3,6±1,54 приступа головной боли - достоверно меньше (р<0,05), чем до лечения (7±4,2), значимых различий в длительности приступа и интенсивности боли по ВАШ отмечено не было. Пациенты принимали достоверно меньшее количество анальгетических препаратов в неделю - 3,5±1,6, чем до лечения - 8,1±3,2 (p<0,05).

Таким образом, уже за 1-ю неделю приема Катадолона удалось достоверно уменьшить число приступов головной боли, а также количество анальгетиков, применяемых для купирования приступов.

По окончании курса лечения все клинические показатели значительно улучшились: уменьшилось количество приступов в месяц (24,4±6,3 и 9,0±5,7 соответственно), число принимаемых анальгетических препаратов (8,1±3,2 и 2,0±1,2 соответственно), снизилось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах (24,37±5,4 и 12,25±4,4 баллов соответственно). Достоверных изменений во влиянии на длительность приступа и интенсивность боли по ВАШ не отмечалось. По данным психометрического и анкетного тестирования, при лечении Катадолоном достоверно (р<0,05) улучшились показатели качества жизни, жизненного контроля и снизилась выраженность синдрома вегетативной дисфункции.

Порог болевой чувствительности повысился с 5,6±1 до 6,7±1,8 балла, порог рефлекса - с 6,5±1,6 до 7,9±0,95 балла, что свидетельствует о повышении активности антиноцицептивной системы, играющей основную роль в патогенезе абузусной головной боли. Препарат хорошо переносился пациентами. Только 2 пациента отметили возникновение таких побочных эффектов, как легкая преходящая слабость в течение 1-х суток после приема препарата, у одного пациента было расстройство стула (также в 1-й день приема лекарства).

Таким образом, полученные результаты еще раз свидетельствуют об анальгезирующем и миорелаксирующем действии препарата Катадолон, а также о выраженной эффективности его применения при отмене абузусных препаратов, что облегчает период отмены анальгетических препаратов и дает возможность постепенно сократить их количество.

Частота дорсалгии (боль в спине) в популяции очень высока и составляет 58–84%, поэтому говорят о неинфекционной эпидемии болей в спине, возникновение которой связано с возрастающими нагрузками на человека. Социально-экономические потери огромны. По данным ВОЗ, этот показатель в 2000 году составлял 25–85 млрд долларов в США и 6 млрд фунтов стерлингов в Великобритании, что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих .

В США число обращений к врачу по поводу болей в спине находится на втором месте по частоте (после заболеваний верхних дыхательных путей). Боль в спине - самая частая причина нетрудоспособности населения, причем в возрасте старше 45 лет они занимают 3-е место по значимости (после сердечно-сосудистых болезней и артрита).

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области вертеброгенные (прямо или косвенно связанные с изменением позвоночника и околопозвоночных структур) причины выявляются у 97% пациентов. При этом компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков выявляется в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза - в 3% случаев. Нередко обнаруживаются компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом (4%), и спондилолистез (2%) . Вне зависимости от характера и причины первичного поражения болевой синдром сопровождается формированием стойкого локального мышечного спазма. В связи с этим важной задачей при лечении неспецифической боли в спине (помимо непосредственного анальгетического воздействия) является также и нормализация повышенного мышечного тонуса. Сочетание анальгетического и миорелаксирующего эффекта у Катадолона делают его применение при боли в спине вполне обоснованным.

Мультицентровое рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование Катадолона (флупиртина)с миорелаксантом центрального действия хлормезаноном (Wörz R. et al., 1996) Большой интерес с точки зрения доказательной медицины представляют результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого исследования, выполненного в Германии, посвященного изучению Катадолона (флупиртина) в сравнении с миорелаксантом центрального действия хлормезаноном (транкопалом; в РФ зарегистрирован как метсапал. - ред. ) и плацебо для лечения хронической миофасциальной боли в нижней части спины .

В исследовании приняли участие 184 пациента с хронической болью в нижней части спины. Из числа этих пациентов было отобрано 140 пациентов, полностью соответствующих протоколу исследования. Терапевтический ответ определяли по 5-степенной шкале субъективной оценки симптомов («очень сильная», «сильная», «умеренная», «легкая», «отсутствует»), отмечаемых на 7-й день лечения. В конце фазы лечения врач, участвующий в исследовании, оценивал результат лечения при помощи 5-степенной шкалы оценки эффекта («отличный», «хороший», «удовлетворительный», «недостаточный», «не поддается оценке») и проводил итоговую оценку переносимости. Нежелательные побочные реакции фиксировали и в случае их возникновения в период лечения приписывали действию препарата. Пациенты получали постепенно увеличивавшееся количество Катадолона (флупиртина) до 400 мг в день, хлормезанона (транкопала) - до 800 мг в день или плацебо. В соответствии с планом рандомизации в 1-й и 2-й дни лечения пациенты принимали по 1 капсуле препарата (флупиртин 100 мг, хлормезанон 200 мг или плацебо) 2 раза в день (вечером и перед сном), в 3-й и 4-й дни - по 1 капсуле 3 раза в день (дополнительно 1 капсулу утром), а с 5-го дня - по одной капсуле 4 раза в день.

Установлено, что позитивно отреагировали на терапию флупиртином 60,9% пациентов, на лечение хлормезаноном (транкопалом) - 47,8% пациентов, а при применении плацебо положительный эффект был получен у 43,8% больных. Результат лечения флупиртином был оценен как «очень хороший» или «хороший» у 47,8% пациентов, «удовлетворительный» - у 37% пациентов. При приеме хлормезанона (транкопала) у 45,6% больных результат лечения был оценен как «очень хороший» или «хороший», «удовлетворительный» - у 17,8% больных. В группе, принимавшей плацебо, «очень хорошо» или «хорошо» отмечено в 33,4%, а «удовлетворительно» - в 20,8% случаев.

Таким образом, при итоговой оценке при сравнении с плацебо эффективность Катадолона (флупиртина) была выше. Анализ безопасности лекарственных препаратов в сравниваемых группах выявил наличие нежелательных реакций у 14,8% пациентов, принимавших Катадолон (флупиртин), у 19,3% пациентов - при приеме хлормезанона, в группе плацебо побочные эффекты отметили 7,3% больных. Исследователи констатировали, что Катадолон (флупиртин) обладает адекватным профилем эффективности и безопасности у больных, страдающих хроническими болями в нижней части спины.

Открытое рандомизированное мультицентровое сравнительное исследование 30-дневного курса терапии Катадолона (флупиртина) (300 мг/сутки) и диклофенака (150 мг/сутки) у пациентов с хронической болью в нижней части спины (Эрдес Ш., 2007)

Еще одно открытое рандомизированное мультицентровое исследование эффективности Катадолона при хроническом болевом синдроме в нижней части спины было проведено в Москве, Санкт-Петербурге, Красноярске и Ульяновске . В клиническое исследование было включено 120 пациентов с хронической болью в нижней части спины: 60 больных первоначально получали Катадолон (флупиртин) по 300 мг в сутки (1-я группа) и 60 - диклофенак по 150 мг в сутки (2-я группа). Мужчин было 36, женщин - 84. Средний возраст включенных в исследование составил 44,2±8,2 года (от 25 до 55 лет): в 1-й группе - 45,0±7,9 года, во 2-й - 43,4±8,5 года. К моменту 1-го визита длительность последнего обострения в среднем составляла 40,9 дня. В среднем отмечалось 4 обострения, а длительность жалоб на боль в нижней части спины составила 8,3 года. У 58 (48%) пациентов (в 1-й группе - у 50%, во 2-й - у 47%) боль возникала при движениях и в ночное время, у 44 (37%) - как при движении, так и в покое, а у остальных - только при физической нагрузке. У 59% пациентов болевые ощущения незначительно ограничивали двигательные возможности, а у остальных - существенно.

Для оценки клинической эффективности терапии использовали стандартные методики оценки интенсивности болевого синдрома: ранговая шкала боли по 5 градациям, оценка боли по ВАШ, а также общего состояния здоровья самим пациентом и врачом. Влияние болевого синдрома на повседневную жизнь оценивали с помощью опросника Освестри.

На фоне проводимой терапии у большинства больных обеих групп достигнут хороший анальгетический эффект. Максимальный обезболивающий эффект при приеме обоих препаратов наблюдался в первые дни лечения, в период наибольшей выраженности болевого синдрома; затем динамика постепенно снижалась. Это подтверждает и тот факт, что за 1-ю неделю приема сравниваемых лекарственных средств сила боли в среднем понизилась на 40%, а за последующие 3 недели (2–4-я недели исследования) - всего на 45%, т.е. приблизительно по 15% в неделю. Снижение интенсивности боли на 1-й неделе было несколько более выраженным в 1-й группе (соответственно на 40,6 и 38,2%, р=0,06), а в период между 2-м и 3-м визитами - во 2-й (39,1 и 51,9%, р=0,007). Следовательно, эффективность использования Катадолона выше при назначении его с первых дней болевого синдрома.

В 1-й группе побочные явления на прием Катадолона возникли в течение 1-й недели у 17 (28,3%) пациентов, а к 3-му визиту их отмечали всего у 3 (5%); во 2-й группе - соответственно у 12 (20%) и 6 (10%) пациентов. Среди побочных явлений в 1-й группе незначительные боли или тяжесть в эпигастральной области отмечали 3 больных, жидкий стул - 5, сонливость - 5, головную боль или головокружение - 3, слабовыраженное чувство онемения в конечностях - 1, во 2-й группе боли в эпигастральной области отмечали 10 больных, изжогу - 1, тошноту - 1.

Из-за побочных явлений 8 больных были вынуждены прекратить прием лекарственного препарата (по 4 пациента в каждой группе), однако в 1-й группе отмена была связана в 2 случаях с выраженной диареей (боли в эпигастральной области - 1, развитие выраженной сонливости - 1), в то время как во 2-й группе все пациенты прекратили прием препарата вследствие развития выраженных болей в эпигастральной области.

За месячный курс лечения функциональные возможности больных явно улучшились: в 1-й группе - в 2,3 раза, во 2-й группе - в 2,9 раза.

Авторы сделали вывод о том, что анальгетическая эффективность Катадолона (флупиртина) в средних терапевтических дозах при хронической боли в нижней части спины сравнима с эффективностью диклофенака натрия. При этом спектр побочных явлений при применении сравниваемых лекарственных средств существенно различается: при использовании диклофенака в первую очередь встречаются осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в то время как при применении Катадолона (флупиртина) их частота не превышает 20% всех побочных явлений. Эффективность анальгетической терапии боли в нижней части спины тем более выражена, чем раньше начата. Катадолон (флупиртин) - хорошая альтернатива НПВП при лечении хронической боли в спине.

Клинико-нейрофизиологическое исследование эффективности Катадолона (флупиртина) у пациентов с радикуломиелоишемией (Грибова Н.П. и др., 2005)

В исследовании, проведенном в России на базе кафедры неврологии и психиатрии Смоленской медицинской академии, Катадолон (флупиртин) назначали больным с хроническим болевым синдромом поясничной локализации и клиническими признаками радикуломиелоишемии . Электронейромиографическое обследование включенных в исследование пациентов выявило признаки сенсомоторной радикулопатии в сегментах L5–S1, (блоки антидромной стимуляции с сегмента L5–S1 - более 80%, снижение скорости проведения по корешку - более 50% от нормы), признаки пирамидного синдрома с усилением интернейрональных тормозных механизмов (Н/М-коэффициент с камбаловидной мышцы - более 70%).

После курсового назначения Катадолона (300 мг в сутки) в течение не менее 10 дней все больные отметили клиническое улучшение, в первую очередь за счет уменьшения спастичности, при этом уменьшение интенсивности болевого синдрома было также существенным, что в целом обеспечивало хорошую двигательную функцию пациентов. Контрольное электронейромиографическое обследование показало достаточность эфферентных взаимоотношений на уровне поясничных сегментов за счет изменения пресинаптического торможения 1А-афферентов. Клинически у больных уменьшилась интенсивность боли и сформировалась стойкая тенденция к нормализации мышечного тонуса.

Открытое исследование эффективности и безопасности 14-дневного курса терапии Катадолоном у 40 пациентов с подострой болью в спине (Левин Я.И. и др., 2007)

В клиническое исследование включено 40 пациентов в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст 53 года) с болями в спине длительностью более 7 дней и интенсивностью 4–8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). У 77,5% пациентов болевой синдром локализовался на поясничнокрестцовом уровне, у 15% - на шейно-грудном, и у 7,5% боль носила распространенный характер . Доза препарата составляла 300 мг в сутки (по 100 мг 3 раза в день) с возможным увеличением до 600 мг в сутки при условии, что боль не снизилась на 4-й день приема препарата. Курс лечения - 14 дней.

На фоне терапии достоверно снизилась интенсивность болевого синдрома по ВАШ с 68,7 до 38,8 баллов (р<0,05); отмечено достоверное снижение уровня сонливости, тревоги и некоторое снижение уровня депрессии. В ходе лечения 50% пациентов оценили эффективность терапии Катадолоном как хорошую и 42,5% - как удовлетворительную.

Через 3–4 дня после начала приема препарата 2 пациента отметили дискомфорт и неприятные ощущения в области правого подреберья, которые прошли самостоятельно через 2–3 дня. В дальнейшем суточная доза препарата обоим пациентам была увеличена до 400 мг, при этом переносимость препарата была оценена ими как хорошая. По мнению врачей, связь данных нежелательных эффектов с приемом Катадолона (флупиртина) сомнительная. Переносимость препарата после 14 дней терапии пациенты оценивали в 87,5% случаев как хорошую и в 12,5% - как удовлетворительную. Оценка переносимости препарата врачами соответствовала оценке больных.

Открытое несравнительное исследование 14-дневного курса Катадолона у 90 пациентов со спондилогенной дорсалгией (Камчатнов П.Р. и др., 2006)

В открытом несравнительном исследовании в Москве на базе 5 окружных амбулаторных неврологических отделений оценивали эффективность Катадолона (100 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 недель) у 90 больных со спондилогенной дорсалгией . Хороший эффект в виде полного устранения болевого синдрома, восстановления способности к самообслуживанию и регресса неврологической симптоматики наблюдался у 59 (65,6%) больных, удовлетворительный эффект - полное устранение болевого синдрома при сохранении элементов ограничения повседневной активности и симптомов радикулопатии - имел место у 24 (26,7%) больных. Умеренный эффект - наличие остаточного болевого синдрома, ограничения повседневной активности и присутствие симптомов радикулопатии - был зарегистрирован у 7 (7,8%) пациентов. В результате проводимой терапии выраженность болевого синдрома в целом по группе снизилась в четыре раза (от 69,7±4,3 балла до 17,6±0,11 балла числовой рейтинговой шкалы боли, p<0,01) и в 2,5 раза в соответствии с вербальной ранговой шкалой (от 2,51±0,27 балла до 1,04±0,09 балла; p<0,0001). Терапия Катадолоном повысила способность больных к самообслуживанию в 3 раза по шкале оценки повседневной активности (2,6±0,28 балла, p<0,0001). Авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата и минимальное количество побочных эффектов.

Данные этих исследований еще раз демонстрируют то, что Катадолон (флупиртин) является эффективным средством для лечения больным с вертеброгенными алгическими синдромами.

Анальгетики (фармакология)

Анальгетиками (от греч. – an – отрицание, algesis – ощущение боли) называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют чувство боли. Боль является симптомом многих заболеваний и различных повреждений.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, которые получили названиеноцицепторы (от лат. noc е o – повреждаю). Раздражителями могут быть механические и химические воздействия. Такие эндогенные вещества, как гистамин, серотонин, брадикинин и др., способны вызывать болевые ощущения, воздействуя на ноцицепторы. В настоящее время известно несколько типов и подтипов этих рецепторов.

В организме существуют также антиноцицептивная (противоболевая) система. Основными её элементами являютсяопиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины). Они взаимодействуют со специфическимиопиоидными (опиатными) рецепторами, принимающими участие в проведении и восприятии боли. Опиоидные пептиды, высвобождающиеся как в головном, так и в спинном мозге вызывают анальгезию (обезболивание). Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается при возникновении сильных болевых ощущений.

Анальгетики, в отличие от средств для наркоза, избирательно подавляют только болевую чувствительность и не нарушают сознания.

Наркотические (опиоидные анальгетики)

В эту группу входят вещества центрального действия, способные избирательно подавлять чувство боли за счет влияния на ЦНС. Другие виды чувствительности страдают мало.

Главным в механизме анальгетического действия этих ЛС является их взаимодействие с опиатными рецепторами ЦНС, а также периферических тканей, что приводит к активизации эндогенной антиноцицептивной системы и нарушению межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Опиоидные (наркотические) анальгетики воспроизводят эффект эндогенных опиоидных пептидов, активируя опиоидные рецепторы. При этом устраняют боль любого происхождения и изменяют эмоциональную окраску боли, подавляют чувство страха и ожидание боли.

Их действие сопровождается развитием эйфории (от греч. eu – хорошо, phero – переношу), седативного и снотворного эффекта, угнетением дыхательного центра. К опиоидным анальгетикам развивается психическая и физическая лекарственная зависимость, резкая отмена их вызывает абстинентный синдром.

Показаниями к применению опиоидных анальгетиков являются:

Тяжелые травмы и ожоги;

Послеоперационные боли;

Инфаркт миокарда;

Приступы почечной и печеночной колики, острый панкреатит;

Злокачественные неоперабельные опухоли;

Острый отек легких.

По характеру действия на опиатные рецепторы все опиоидергические средства делятся на следующие группы:

а) агонисты, активирующие все типы опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);

б) агонисты-антагонисты, активирующие одни типы опиатных рецепторов и блокирующие другие (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин);

в) антагонисты, блокирующие все типы опиоидных рецепторов (налоксон, налтрексон).

Растительные наркотические анальгетики

Наибольшее распространение в медицинской практике получил алкалоид

морфин . Его выделяют из опия (высушенного млечного сока мака снотворного). Выпускается в виде солей гидрохлорида и сульфата.

Морфин оказывает множество центральных эффектов. Основным для морфина является его болеутоляющий эффект. Он проявляет успокаивающее и снотворное действие, в терапевтических дозах вызывает сонливость. При введении морфина наблюдается сужение зрачков (миоз), что связано с возбуждением центров глазодвигательного нерва.

Морфин сильно угнетает кашлевой центр и обладает выраженной противокашлевой активностью. При введении морфина всегда имеет место угнетение дыхания в той или иной степени. Оно проявляется в уменьшении частоты и глубины дыхания. Нередко (при передозировке) отмечается неправильный дыхательный ритм.

Морфин угнетает рвотный центр, однако в ряде случаев вызывает тошноту и рвоту, стимулируя триггерную хеморецепторную зону.

Морфин возбуждает центр блуждающих нервов, возникает брадикардия.

Морфин оказывает также выраженное влияние на многие гладкомышечные органы, содержащие опиоидные рецепторы, повышая их тонус. Поэтому возможны запоры, спазм желчных протоков, затруднение мочеиспускания, бронхоспазм. Поэтому при использовании морфина для купирования болей его следует комбинировать с миотропными спазмолитиками или М-холиноблокаторами (атропин и др.)

Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, что приводит к расширению сосудов, снижению давления в малом круге кровообращения, поэтому применяется при отеке легких.

Из желудочно-кишечного тракта морфин всасывается недостаточно хорошо, значительная его часть инактивируется в печени. Длительность анальгезирующего действия морфина 4-6 часов. Вводят его парентерально (подкожно).

Омнопон содержит смесь алкалоидов опия, из них 48-50 % морфина, а также алкалоиды с миотропным спазмолитическим действием (папаверин и др.). Фармакодинамика омнопона аналогична таковой морфина, но он несколько слабее спазмирует гладкомышечные органы.

Морфилонг представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% растворе поливинилпирролидона, обладает пролонгированным действием. Болеутоляющий эффект длится 22-24 часа. Вводят его 1 раз в сутки внутримышечно.

Синтетические наркотические анальгетики

Помимо морфина и его производных, в медицинской практике широко применяются и полусинтетические ЛС.

Тримеперидин (промедол) – один из распространенных ЛС, является производным пиперидина. По обезболивающему действию уступает морфину в 2-4 раза. Длительность анальгетического эффекта 3-4 часа. Несколько меньше угнетает дыхательный центр, оказывает слабое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, расслабляет шейку матки, но повышает тонус и усиливает сократительную активность миометрия.

Фентанил по химическому строению сходен с промедолом. Обладает очень сильным (в 100-400 раз активнее морфина), но кратковременным (20-30 мин.) болеутоляющим эффектом. Применяют главным образом для нейролептоанальгезии в сочетании с дроперидолом (комбинированное ЛС –Таламонал ). Нейролептоанальгезия – общее обезболивание без выключения сознания. Используется для купирования острых болей при инфаркте миокарда и легких, почечных и печеночных коликах.

Бупренорфин (бупренокс, нопан) по анальгетической активности превосходит морфин в 20-30 раз и действует более продолжительно – 6-8 часов. Не угнетает дыхание и не вызывает зависимости.

Трамадол (трамал, синтрадон) является синтетическим анальгетиком смешанного типа действия (опиоидного + неопиоидного), неселективным агонистом опиатных рецепторов. Применяется при болевом синдроме сильной и средней интенсивности различной этиологии. Длительность болеутоляющего действия 3-5 часов. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание и не вызывает лекарственной зависимости. Назначают больным старше 14 лет внутрь, ректально, парентерально.

Пентазоцин (фортрал, фортвин) – агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Является слабым наркотическим анальгетиком, по анальгетической активности уступает морфину, в то же время в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр, вызывает запоры, менее опасен в отношении зависимости. Длительность действия – 3-4 часа.

Буторфанол (морадол, стадол) по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Активнее морфина в 3-5 раз.

Налоксон – специфический антагонист опиоидных рецепторов, блокирует все типы этих рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков. Длительность действия – 2-4 часа. Применяется при отравлениях наркотическими анальгетиками.

Налтрексон в 2 раза активнее налоксона, действует более продолжительно – 24-48 часов. Используется в лечении опиоидных наркоманий.

Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваний брюшной полости, черепно-мозговых травмах, детям до 2 лет, при повышенной чувствительности к лекарственным средствам.

Острое отравление опиоидными анальгетиками

Основными признаками интоксикации являются: спутанное сознание, поверхностное неправильное дыхание (по типу Чейн – Стокса), резко суженные зрачки, синюшность слизистых оболочек, гипотензия, потеря сознания. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра. Помощь заключается в повторных промываниях желудка 0,02% раствором калия перманганата, согревании тела пострадавшего, использовании адсорбирующих средств и солевых слабительных. В качестве антагониста используют налоксон, который устраняет все возникающие симптомы. Вводят аналептики, проводят искусственное дыхание.

Хроническое отравление опиоидными анальгетиками (наркомания) развивается в связи с лекарственной зависимостью, которая возникает в связи со способностью наркотических анальгетиков вызывать эйфорию. При длительном применении этих ЛС развивается привыкание, поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы более высокие дозы этих веществ. Резкое прекращение введения ЛС, вызывает лекарственную зависимость, приводит к явлению абстиненции (лишения).

Лечение наркомании проводится в условиях стационара по специальным методикам.

Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики

К ненаркотическим анальгетикам относятся ЛС различного химического строения, которые в отличие от опиоидных не вызывают эйфории, привыкания и лекарственной зависимости. Они оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Эти ЛС эффективны главным образом при болях воспалительного характера: головной, зубной, суставной, мышечной, невралгической, ревматической, но неактивны при травматических и других сильных болях.

Основные эффекты неопиоидных анальгетиков связаны с их способностью тормозить синтезпростагландинов – веществ, обладающих высокой биологической активностью. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты под влиянием ферментациклооксигеназы (ЦОГ). (Рис. 16). Известны два типа этого фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 обеспечивает синтез простагландинов, которые выполняют регуляторную функцию во многих тканях организма (участвуют в регуляции кровообращения, функций желудочно-кишечного тракта, почек, матки и других органов). Под влиянием ЦОГ-2 при повреждении и воспалении образуются простагландины, которые стимулируют воспалительный процесс, повышают проницаемость сосудов, усиливают чувствительность болевых рецепторов. (Рис. 17).

Рис. 16 Схема образования простагландинов

Неопиоидные анальгетики неизбирательно ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты этих ЛС связаны с угнетением ЦОГ-2, тогда как многочисленные нежелательные эффекты проявляются в связи с ингибированием ЦОГ-1 (гастротоксичность и др.).

Гастропро- Повышение Снижение Воспаление Боль Лихорадка

Протекторное агрегации агрегации

Действие тромбоцитов тромбоцитов

Рис. 17 Классификация циклооксигеназы

Неопиоидные анальгетики в основном подавляют слабую и умеренную боль, в происхождении которой главную роль играют простагландины. ЛС, угнетающие синтез простагландинов, ослабляют воспалительную реакцию, следствием этого является их обезболивающее действие. Кроме того, они устраняют повышенную чувствительность болевых рецепторов, а в ЦНС – тормозят влияние простагландинов на проведение болевых импульсов.

Жаропонижающий эффект неопиоидных анальгетиков проявляется в снижении повышенной температуры тела за счет усиления теплоотдачи (расширяются сосуды кожи, возрастает потоотделение). При лихорадке повышается уровень простагландинов в головном мозге, которые влияют на центр терморегуляции. Неопиоидные анальгетики подавляют синтез и снижают уровень простагландинов в ЦНС. Они эффективны только при повышенной температуре (свыше 38,5 0 С) и не влияют на нормальную температуру тела.

Производные салициловой кислоты

Кислота ацетилсалициловая (аспирин) – синтетическое ЛС, оказывающее болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее действие, а в малых дозах (75–325 мг в сутки) тормозящее агрегацию тромбоцитов и применяемое для профилактики тромбообразований при сердечно-сосудистых заболеваниях. Является селективным ингибитором ЦОГ-1. Аспирин хорошо всасывается при приеме внутрь. Назначается самостоятельно или в сочетании с другими лекарственными средствами в виде комбинированных ЛС: «Цитрамон», «Кофицил», «Аскофен», «Томапирин», «Цитрапар», «Аскафф» и др., а также в виде растворимых таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту – «Аспирин УПСА», «Аспирин-С», «Форталгин-С» и др. Выпускается инъекционная форма аспирина –Аспизол . Из салицилатов используются также Натрия салицилат и Салициламид .

Нежелательные побочные эффекты проявляются диспептическими расстройствами, шумом в ушах, ослаблением слуха, аллергическими реакциями, кровотечениями, бронхоспазмом («аспириновая» астма»). Вследствие нарушения синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка и раздражающего действия салицилаты вызывают ее повреждение: изъязвления, геморрагии. У детей при вирусных инфекциях возможно развитие сндрома Рэйе с поражением головного мозга, печени. В этом случае их не рекомендуется назначать детям до 12 лет.

Таблетки ацетилсалициловой кислоты рекомендуется принимать после еды, размельчать перед употреблением и запивать большим количеством воды.

Производные пиразолона

Метамизол–натрий (анальгин) обладает противовоспалительным, жаропонижающим действием, но в большей степени проявляется болеутоляющий эффект. Хорошо растворяется в воде, поэтому часто используется и для парентерального введения. Входит в состав комбинированных ЛС «Темпалгин », «Пенталгин », «Бенальгин », а также в сочетании со спазмолитиками в состав ЛС «Баралгин », «Спазган », «Максиган », эффективных при спазматических болях.

Нежелательные побочные эффекты: угнетение кроветворения (агранулоцитоз), аллергические реакции, гастротоксичность. В процессе лечения необходим контроль анализа крови.

Производные анилина

Ацетаминофен (парацетамол, панадол) обладает болеутоляющим и жаропонижающим эффектом и почти не оказывает противовоспалительного действия. Применяют его в основном при головной боли, невралгии, травмах, лихорадке. Широко используется в педиатрии в виде сиропов и шипучих таблеток – Эффералган, Тайленол ,Калпол ,Солпадеин ,Парацет и др. ЛС практически не вызывают раздражения слизистой оболочки желудка. Возможно нарушение функции печени, почек. Антагонистом парацетамола является ацетилцистеин.

Ненаркотические анальгетики противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции печени и почек, бронхоспазмах, нарушении кроветворения, беременности, лактации.

Контрольные вопросы

1. Объясните фармакодинамику наркотических анальгетиков.

2. Объясните действие морфина на ЦНС, дыхание, ЖКТ.

3. Дать сравнительную характеристику ЛС опиоидных анальгетиков, особенности их действия.

4. Показания к применению анальгетиков, нежелательные эффекты.

5. Назовите меры помощи при отравлении опиоидными анальгетиками.

6. В чем особенность действия трамадола?

7. Какие лекарственные средства используются в лечении наркомании?

Тесты для закрепления

1. Указать характерные черты наркотических анальгетиков.

а) Устраняют боли, обусловленные воспалительным процессом

Б) Устраняют боли любого происхождения в) Способны вызывать эйфорию г) Увеличивают объем легочной вентиляции д) Оказывают противовоспалительное действие е) Вызывают лекарственную зависимость

2. Какова средняя продолжительность анальгетического действия морфина?

а) 20-30 мин. б) 4-5 час. в) 8-10 час.

3. Какие признаки характерны для острого отравления морфином?

а) Коматозное состояние б) Угнетение дыхания в) Сужение зрачков

г) Потоотделение

4. Отметить основные показания к применению наркотических анальгетиков.

а) Травматические боли б) Головная боль в) Боль при инфаркте миокарда г) Мышечные и суставные боли д) Послеоперационные боли

5. Болеутоляющее действие опиоидных анальгетиков обусловлено:

а) Возбуждением опиоидных рецепторов б) Угнетением опиоидных рецепторов

Фармакологические эффекты оииоидных анальгетиков и их анта­гонистов обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепто­рами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях.

Опиоидные анальгетики угнетают ЦНС, что проявляется аналь-гетическим, снотворным, противокашлевым действием. Кроме того, большинство этих препаратов изменяют настроение (возника­ет эйфория) и вызывают лекарственную зависимость (психическую и физическую).

К опиоидным анальгетикам относится ряд препаратов, получае­мых как из растительного сырья, так и синтетическим путем.

Широкое распространение в медицинской практике получил;шкалоид морфин. Его выделяют из опия 6 - млечного сока из снот­ворного мака. Опий содержит более 20 алкалоидов.

В настоящем разделе из алкалоидов опия рассмотрен только морфин (Morphini hydrochloridum) как типичный представи­тель опиоидных анальгетиков.

Основное свойство морфина - болеутоляющий эффект. Мор­фин обладает достаточно выраженной избирательностью болеуто­ляющего действия. Другие виды чувствительности (тактильную, температурную чувствительность, слух, зрение) в терапевтических дозах он не подавляет.

Механизм болеутоляющего действия морфина складывается из угнетения межнейронной передачи болевых импульсов в цент­ральной части афферентного пути и нарушения субъективно-эмо­ционального восприятия, оценки боли и реакции на нее 7 .

Болеутоляющее действие морфина обусловлено его взаимодей­ствием с опиоидными рецепторами. Это проявляется активацией:шдогенной антиноцицептивной системы и нарушением межней­ронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС.

"" От греч. opos - сок.

7 В последние годы появились данные о периферическом компоненте аналыети-ческого действия опиоидов. Гак, в эксперименте в условиях воспаления опиоиды снижали болевую чувствительность при механическом воздействии. Очевидно, опиоидергические процессы участвуют в модуляции боли в воспаленных тканях.

Изменение восприятия боли связано, по-видимому, не только с уменьшением поступления болевых импульсов в вышележащие отделы, но и с успокаивающим действием морфина. Последнее, очевидно, сказывается на оценке боли и ее эмоциональной окрас­ке, что имеет важное значение для двигательных и вегетативных проявлений боли. Роль психического состояния для оценки боле­вых ощущений очень велика.

Одно из типичных проявлений психотропного действия морфи­на состоит в вызываемом им состоянии эйфории. Эйфория прояв­ляется повышением настроения, ощущением душевного комфорта, положительным восприятием окружающей обстановки и жизнен­ных перспектив независимо от реальной действительности. Эйфо­рия особенно выражена при повторном применении морфина. Однако у некоторых людей бывает обратное явление: плохое само­чувствие, отрицательные эмоции (дисфория?).

В терапевтических дозах морфин вызывает сонливость, а при благоприятных условиях способствует развитию сна 10 .

Одним из проявлений центрального действия морфина являет­ся снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теп-лорегуляции, расположенного в гипоталамусе.

Наблюдаемое при введении морфина (особенно в токсических дозах) сужение зрачков (миоз) также имеет центральный генез и связано с возбуждением центров глазодвигательного нерва.

Существенное место в фармакодииамике морфина занимает его действие на продолговатый мозг и в первую очередь на центр ды­хания. Морфин угнетает центр дыхания, снижая его чувствитель­ность к углекислоте и рефлекторным воздействиям. При отравле­нии морфином смерть наступает в результате паралича центра дыхания.

Морфин угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса и обладает выраженной противокашлевой активностью.

Как правило, морфин угнетает рвотный центр. Однако в части случаев он может вызывать тошноту и рвоту. Это связывают с воз­буждающим действием морфина на хеморецепторы пусковой зоны (trigger zone), расположенной на дне IV желудочка и активирую­щей центр рвоты.

" От греч. ей - хорошо, phero - переношу.

9 От греч. dys - отрицание, phero - переношу.

10 Морфин получил свое название благодаря снотворному действию (в честь сына
греческого бога сна и сновидений Морфея).

Часть 3 Частная фармакология Глава 7

Морфин, особенно в больших дозах, возбуждает центр блужда­ющих нервов. Возникает брадикардия. На сосудодвигательный центр морфин практически не влияет.

Выраженное влияние оказывает морфин на многие гладкомы-шечные органы, содержащие опиоидные рецепторы (стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус).

Под влиянием морфина наблюдаются повышение тонуса сфинк­теров и кишечника, снижение перистальтики кишечника, способ-(твующей продвижению его содержимого, увеличение сегмента­ции кишечника. Кроме того, уменьшаются секреция поджелудоч­ной железы и выделение желчи. Все это замедляет продвижение химуса по кишечнику. Этому способствуют также более интенсив­ное всасывание воды из кишечника и уплотнение его содержимо­го. В итоге развивается запор (обстипация).

Морфин может существенно повышать тонус сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и желчных прото­ков, что нарушает поступление желчи в кишечник. Снижается и выделение панкреатического сока.

Он повышает также тонус и сократительную активность моче­точников, тонизирует сфинктер мочевого пузыря, затрудняя моче­испускание.

Под влиянием морфина повышается тонус бронхиальных мышц.

В желудочно-кишечном тракте морфин всасывается недостаточ­но хорошо. Кроме того, его значительная часть инактивируется в печени при первом прохождении через нее. В связи с этим для более быстрого и выраженного эффекта морфин обычно вводят парентерально. Длительность аиальгезирующего действия морфи­на 4-6 ч. Через гематоэнцефалический барьер морфин проникает плохо (в ткани мозга попадает около 1 % введенной дозы).

Помимо морфина, в медицинской практике применяют многие синтетические и полусинтетические препараты, в том числе про­изводные пиперидина. Одним из широко распростра­ненных в практике препаратов этого ряда является промедол (Promedolum). По обезболивающей активности он в 2-4 раза 11 ус­тупает морфину. Продолжительность действия промедола 3-4 ч. В желудочно-кишечном тракте всасывается хорошо.

Синтетический препарат фентанил (Phentanylum) обладает очень высокой анальгетической активностью. Фентанил вызывает

Для получения эффекта промедол применяют в бо льших дозах, чем морфин.

Фармакология с общей рецептурой

кратковременное обезболивание (20-30 мин), обусловливает выра­женное (вплоть до остановки дыхания), но непродолжительное угнетение центра дыхания.

Ко всем агонистам опиоидных рецепторов развиваются привы­кание (включая перекрестное привыкание) и лекарственная зави­симость (психическая и физическая).

Опиоидные анальгетики применяют при стойкой боли, связан­ной с травмой, перенесенными операциями, инфарктом миокарда, злокачественными опухолями и др. У этих препаратов выражена противокашлевая активность.

Фентанил используют главным образом в сочетании с антипси­хотическим средством (нейролептиком) дроперидолом (оба веще­ства входят в состав препарата таламонал - Thalamonalum) для нейролептанальгезии 12 .

Препарат бупренорфин (Buprenorphinum) по анальгети-ческой активности превосходит морфин в 20-30 раз и действует бо­лее продолжительно. Эффект развивается медленнее, чем у морфи­на. В желудочно-кишечном тракте всасывается относительно хо­рошо. Наркогенный потенциал относительно низкий. Абстиненция менее тягостная, чем при использовании морфина. Вводят парентерально и сублингвально.

Ряд анальгетиков неодинаково действуют на опиоидные рецеп­торы разных типов: одни стимулируют (агонистическое действие), другие блокируют (антагонистическое действие).

К таким препаратам относится буторфанол (Butorphanol). Активнее морфина в 3-5 раз. Дыхание угнетает меньше, а лекар­ственную зависимость вызывает реже, чем морфин. Вводят внутри­венно или внутримышечно, иногда интраназально.

Случайная или преднамеренная передозировка опиоидных анальгетиков приводит к острому отравлению с оглушением, по­терей сознания, коматозным состоянием. Дыхание при этом угне­тено. Минутный объем дыхания прогрессивно падает. Появляет­ся неправильное и периодическое дыхание. Кожные покровы

12 Нейролептапалъгезш - особая разновидность общего обезболивания. Она дости­гается комбинированным применением антипсихотических средств (нейролепти­ков), например дроперидола (см. гл. 10; 10.1), с активным опиоидным анальгети­ком (обычно с фентанилом). При этом антипсихотический (нейролептический) эффект сочетается с выраженной анальгезией. Сознание сохраняется. Оба препа­рата действуют быстро и кратковременно, что облегчает введение в нейролеит-анальгезию.

1 lacib 3 Частная фармакология Глава 7

бледные, холодные, слизистые оболочки цианотичны. Один из диагностических признаков острого отравления морфином и по­добными ему веществами - резкий миоз (но при выраженной гипоксии зрачки расширяются). Нарушается кровообращение. Снижается температура тела. Смерть наступает от паралича ды­хательного центра.

При острых отравлениях ониоидными анальгетиками прежде исего необходимо сделать промывание желудка, а также дать адсор­бирующие средства и солевые слабительные. Это важно в случае литерального введения веществ и их неполной абсорбции.

При развившемся токсическом действии используют специфи­ческий антагонист опиоидных анальгетиков - м а л о к с о н (Naloxoni hydrochloridum), блокирующий все тины опиоидных рецепторов. Налоксон устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов опиоидных анальгети­ков. Налоксон вводят внутривенно и внутримышечно. Действие наступает быстро (примерно через 1 мин) и продолжается до 2-4 ч.

Получен антагонист опиоидных анальгетиков налмефен - (длительным действием (-10 ч). Вводят его внутривенно.

При остром отравлении ониоидными анальгетиками может воз­никнуть необходимость в искусственной вентиляции легких. В свя-:)и со снижением температуры тела пациентов следует держать в тепле.

Как уже отмечалось, при длительном применении опиоидных анальгетиков развивается лекарственная зависимость (психичес­кая и физическая 13), которая обычно становится причиной хрони­ческого отравления этими препаратами.

Возникновение лекарственной зависимости в значительной сте­пени объясняется способностью опиоидных анальгетиков вызы-нать эйфорию. При этом устраняются неприятные эмоции, уста-юсть, появляются хорошее настроение, уверенность в себе, час­тично восстанавливается работоспособность. Эйфория обычно (меняется поверхностным, легко прерываемым сном.

При повторных приемах опиоидных анальгетиков к ним разви-нается привыкание, поэтому для достижения эйфории необходимы более высокие дозы.

Резкое прекращение введения препарата, вызвавшего лекар-(гвенную зависимость, приводит к явлениям лишения (абстинен-

1 " Лекарственная зависимость к морфину называется морфинизмом.

Фармакология с общей рецептурой

ции). Появляются страх, тревога, тоска, бессонница. Возможны двигательное беспокойство, агрессивность и другие симптомы. Нарушаются многие физиологические функции. Иногда возника­ет коллапс. В тяжелых случаях абстиненция может стать причи­ной смерти. Введение опиоидного анальгетика снимает явления лишения. Абстиненция возникает и тогда, когда пациенту с лекар­ственной зависимостью вводят налоксон.

При систематическом приеме опиоидных анальгетиков хрони­ческое отравление постепенно нарастает. Снижается умственная и физическая работоспособность, а также чувствительность кожи, наблюдаются исхудание, жажда, запор, выпадение волос и др.

Лечение зависимости от опиоидных анальгетиков - задача очень сложная. В связи с этим очень важны профилактические мероприя­тия: строгий контроль за хранением, назначением и выдачей опио­идных анальгетиков.

Обезболивающие препараты в виде таблеток – это анальгетики различных фармакологических классов, устраняющие или облегчающие чувство боли. Их можно назвать самыми востребованными для человека, так как боль сопровождает любое заболевание.

Популярные обезболивающие таблетки у всех на слуху. Они широко рекламируются по телевидению и присутствуют в домашней аптечке. Каждый из них имеет свои особенности и общие черты. Важно знать, какие лучше выбрать в конкретном случае.

Классификация обезболивающих препаратов

Большинство “работают” на уровне центральной нервной системы. Именно активация нейронов (в подкорковых структурах и коре мозга) вызывает у человека субъективные болезненные ощущения. Некоторые связывают специфические рецепторы непосредственно в тканях.

В основе деления на группы лежит механизм действия. От него зависит сила болеутоляющего эффекта и серьезность негативного влияния на организм.

• Наркотические . Тормозят рецепторы мозга, причем не только отвечающие за формирование болевого синдрома, но и многие другие. Этим объясняется большое количество побочных реакций: снотворное и седативное, угнетение дыхательного и кашлевого центров, повышение тонуса мышц кишечника и мочевого пузыря, психические расстройства (галлюцинации).
• Ненаркотические . Не угнетают центральную нервную систему и не оказывают психотропного влияния. Привыкания не бывает. Это популярные лекарства, известные большинству людей.
• Смешанного механизма . Самый востребованный – «Трамадол».
• Периферические . Препятствуют распространению патологического возбуждения в тканях организма. Дополнительно снимают воспаление – НПВП, салицилаты, производные пиразолона и другие.

Для пациентов важно не классификационная группа, а особенности применения: в каких случаях лучше использовать, какие побочные реакции оказывает, кому противопоказаны. Остановимся на этих вопросах подробнее.

Список эффективных обезболивающих таблеток

По телевидению часто рекламируются торговые марки, содержащие одинаковое действующее вещество. В данном случае “раскрученность” бренда не является признаком его эффективности. Каждый должен назначаться с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний.

В домашней аптечке есть несколько анальгезирующих средств. Их принимают в различных ситуациях, не подозревая, что большинство из них универсальны. Перечислим эффективные таблетки.

Парацетамол («Эффералган», «Панадол»)

Это анальгетик-антипиретик. Он эффективно снижает температуру. Блокирует образование простагландинов, повышающих чувствительность рецепторов к медиаторам боли, и центр терморегуляции в гипоталамусе.

Назначается в таких случаях: головная, зубная боль, миалгия, болезненные месячные, травмы, геморрой, ожоги. Побочные реакции появляются редко. Выпускается в таблетированной форме и суспензии для детей.

Противопоказан в детском возрасте (до 1 месяца), при беременности (III триместр), почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях жкт. Не сочетается с алкоголем. Назначается коротким курсом – не более 5-7 дней.

Ацетилсалициловая кислота (нестероидные противовоспалительные средства). Назначается при воспалении в суставах и мышцах. Снижает температуру, но применяется в этих целях только у взрослых.

Неблагоприятно действует на желудок и кишечник (при длительном использовании). Запрещен при бронхиальной астме, геморрагических диатезах, эрозивно-язвенных процессах жкт в стадии обострения.

Курс приема не должен превышать семи дней. Из побочных эффектов чаще встречаются тяжесть в животе, тошнота, рвота, головокружения, шум в ушах. Длительное использование должно согласовываться с врачом.

Самый известный анальгетик, снижает температуру тела и проявления воспаления. Назначается так же, как и парацетамол – после хирургических вмешательств (в инъекционной форме), при почечной и печеночной коликах, травматических повреждениях и ушибах.

Форма выпуска: таблетки и раствор для инъекций. Входит в состав литической смеси (совместно с папаверином и димедролом) – экстренная необходимость снизить температуру или снять болевые ощущения.

Противопоказан до 3 месяцев, беременным и кормящим женщинам, при тяжелых поражениях печени и почек. Не совместим с алкоголем. Среди неблагоприятных эффектов выделяют способность снижать давление и вызывать аллергию.

Ибупрофен («МИГ», «Нурофен»)

Комплексное НПВС, блокирует несколько механизмов воспалительной реакции. Эффективно купирует боль в суставах, в спине, головную, зубную, миалгии, неприятные ощущения при дисменореи и ревматоидном артрите.

Существуют таблетированные формы, суспензия, ректальные свечи. Используется в педиатрии в качестве жаропонижающего. Считается одним из безопасных при условии соблюдения возрастных дозировок.

Противопоказания аналогичны аспирину, так как способен вызывать эрозивные изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Нежелательное воздействие возникает при передозировке или приеме больше 3-х дней. Это диспептические явления, слабость, гипотония.

Амидопирин (пирамидон)

Относится к группе пиразолона с выраженным свойством понижать температуру тела. Обезболивание касается всех видов болевого синдрома средней и слабой интенсивности.

Среди показаний на первом месте стоит невралгия (возникающая по ходу нерва), суставные изменения (артриты, артрозы), ревматизм, лихорадочные состояния у взрослых.

Детям назначается редко за счет более сильных побочных влияний: на кроветворение, слизистую оболочку жкт. Запрещен больным бронхиальной астмой, беременным и кормящим. Описаны тяжелые случаи аллергии на амидопирин.

Ортофен («Диклофенак», «Вольтарен»)

НПВП, который эффективен преимущественно при суставных и мышечных болях. Обладает умеренным жаропонижающим эффектом. Блокирует синтез простагландинов на уровне головного мозга и в тканях различных органов.

Снимает припухлость суставов, увеличивает объем движений. Уменьшает отечность тканей при воспалении. Назначается в послеоперационный период и после травм. Для снижения температуры тела обычно не используется.

Противопоказан при бронхиальной астме, проблемах с желудком и кишечником, почечной и печеночной недостаточности. Не назначают женщинам в III триместре беременности, у подростков до 18 лет.

Препарат из группы спазмолитиков. Блокирует гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта, сосудов, в том числе головного мозга, бронхов. Применяют при болях спастического характера (при холецистите, энтероколите, почечной колики, стенокардии).

Кроме анальгезирующего, обладает гипотензивным действием (снижает артериальное давление), купирует судороги, успокаивает (седативный эффект). Замедляя внутрисердечную проводимость, снимает приступ тахикардии.

Противопоказан детям до 6 месяцев, при AV-блокаде сердца, почечной недостаточности, глаукоме и аллергических реакциях на компоненты препарата. Выпускается в различных лекарственных формах.

Комплексный препарат. Содержит НПВС (метамизол натрия, аналогичный пирамидону), спазмолитик (производное пиперидина, которое полностью повторяет эффекты папаверина) и М-холиноблокатор (фенпивериния бромид), усиливающий спазмолитическое действие.

Показания очень похожи на папаверин: заболевания желудка и кишечника (спастический колит, гастрит), желчевыводящих путей, мочекаменная болезнь, дисменорея, патология мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит).

Противопоказания: подозрение на “острый живот” (хирургическая патология, требующая экстренной операции), почечная и печеночная недостаточность, глаукома и другие.

Самые сильные обезболивающие таблетки

К сожалению, многие острые и хронические заболевания сопровождаются сильнейшими болями, которые делают жизнь пациента невыносимой. В таких случаях без сильнодействующих анальгетиков не обойтись. Большинство их них применяются под строгим врачебным контролем в стационаре или выписываются по рецепту.

Пить лекарства из следующего списка нужно осторожно. Большинство имеют сильные побочные реакции и множество противопоказаний. Способны вызывать привыкание при длительном курсе лечения.

Продается в аптеках только по рецепту. Смешанного типа – наркотический и ненаркотический, что делает его эффективным при сильных болях. Не вызывает такого привыкания, как чистые опиоиды, не угнетает дыхательный центр.

Популярен в онкологии, травматологии, хирургии (в послеоперационный период), кардиологии (при инфаркте миокарда в острой стадии), при проведении болезненных медицинских манипуляций. Выпускается в виде капель, раствора для инъекций, ректальных суппозиториев.

Не назначают при состояниях с угнетением нервной системы (отравлении алкоголем и наркотиками), у детей, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. При беременности используют только по жизненным показаниям.

Относится к наркотическим анальгетикам центрального действия. Применяется при состояниях, которые невозможно облегчить с помощью ненаркотических средств: при ожогах, травмах, онкологических заболеваниях, инфаркте миокарда и многих других состояниях.

Выпускается в таблетированной форме и растворе для инъекции. В аптеках продается только по рецепту. Является препаратом, на который распространяется строгая отчетность. Используется обычно в условиях стационара.

Противопоказан при угнетении дыхательного центра, непереносимости отдельных компонентов. Список ситуаций, когда промедол следует использовать с осторожностью, очень обширен. Побочные реакции могут возникать со стороны всех систем организма.

Относится к центральным наркотическим природным анальгетикам. Активно используется для лечения сухого кашля из-за своей способности блокировать кашлевой центр.

Механизм анальгезирующего действия – возбуждение опиатных рецепторов различных органов, в том числе и головного мозга. За счет этого изменяется эмоциональное восприятие ощущений.

По сравнению с другими средствами этой группы меньше угнетает дыхательный центр. Применяется для лечения мигрени, при и (болезненность возникает при сильном мучительном кашле).

НВПП, действующий только как анальгетик. Не способен снижать темепературу тела и бороться с воспалением. По силе приближается к наркотическими анальгетиками, но не обладает их побочными реакциями.

Поскольку не вызывает угнетения центральной нервной системы и привыкания, может применяться длительной время при сильных болях любой локализации: онкология, ожоги, зубная боль, травмы, невралгии.

Противопоказан при язвенной болезни и неперносимости компонентов. Не используется в педиатрии и у беременных женщин (отсутствуют клинические испытания). Неблагоприятное влияние на организм бывает не часто: тошнота, рвота, тяжесть в животе, сонливость.

Нимесулид («Найз», «Апонил»)

НПВС – относится к новому поколению, так как действуют избирательно. Тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления, но здоровые ткани не затрагивает. За счет этого более безопасен и имеет более широкий спектр применения.

Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее и антиагрегационное действие. Популярен при болевом синдроме в опорно-двигательной системе (артриты, артрозы, миалгии, радикулиты и другие заболевания). Эффективен и при головной боли, альгодисменореи.

Противопоказания не отличаются от аналогичных для этой группы. Не применяется при беременности, в детском возрасте, при нарушении функции печени и почек, при эрозивно-язвенных поражениях жкт и бронхиальной астме.

1. Ненаркотические анальгетики цент­рального действия - это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в качестве болеутоляющих веществ.

Парацетамол (ингибитор ЦОГ преим. центрального действия)

Азота закись (средство для наркоза)

Карбамазепин (блокатор Na + -каналов)

Амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА)

Клофелин

2. Раз­нообразные лекарственные средства , у которых наряду с основным эффек­том (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим) имеется и до­статочно выраженная анальгетическая активность.

Парацетамол является активным неопиоидным (ненаркотическим) анальге­тиком. Для него характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. Ме­ханизм действия связан с его ингибирующим влиянием на циклооксигеназа 3 типа (ЦОГ 3), что приводит к понижению синтеза простагландинов в ЦНС.

Применение : при головной боли, миалгии, невралгии, артралгии, при болях в послеоперационном периоде, при болях, вызванных злокачественными опухолями, для снижения температуры при лихорадке. В терапевтических дозах редко вызывает побочные эффекты. Возможны кож­ные аллергические реакции. В отличие от кислоты ацетилсалициловой не ока­зывает повреждающего влияния на слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Основной недостаток парацетамола - небольшая те­рапевтическая широта. Токсические дозы превышают максимальные терапев­тические всего в 2-3 раза.

Клофелин - представитель группы неопиоидных веществ, обладающий аналитической активностью, а2-адреномиметик, применяемый в качестве антигипертензив-ного средства. Анальгетический эф­фект клофелина связан с его влиянием на сегментарном уровнях и проявляется в основном при участии а2,-адренорецепторов. Препарат угнетает реакцию на боль со стороны гемодинамики. Дыхание не угне­тает. Лекарственной зависимости не вызывает.

Болеутоляющая эф­фективность - при инфаркте миокарда, в послеоперационном перио­де, при болях, связанных с опухолями. Применение клофелина лимитиру­ется его седативным и гипотензивным свойствами.

Амитриптилин и имизин : механизм их анальгетического действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина и НА в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах спинного мозга. Указанные антидепрессанты эффективны главным образом при хронических болях.

Закись азота – болеутоляющее, для ингаляцяционного наркоза.

Кетамин – для общего обезболивания. Является неконкурентным антаго­нистом глутаматных NMDA-рецепторов.

Группа противоэпилептических средств, блокирующих натриевые каналы – болеутоляющая активность: карбамазепин, дифенин.

Антипсихотические средства (классификация, механизм действия, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты)

Нейролептики – большая группа психотропных препаратов, обладающая антипсихотическим, транкивилизирующим и седативным эффектом.

Антипсихотическая активность заключается в способности препаратов устранять продуктивную психическую симптоматику – бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, характерные для различных психозов, а также ослаблять расстройства мышления, восприятия окружающего мира.

Механизм антипсихотического действия нейролептиков возможно связан с угнетением дофаминовых Д 2 -рецепторов лимбической системы. С этим связывают и возникновение побочного эффекта этой группы препаратов – экстрапирамидных расстройств лекарственного паркинсонизма (гипокинезия, ригидность и тремор). С блокадой дофаминовых рецепторов нейролептиками связывают снижение температуры тела, противорвотное действие, повышение выделения пролактина. На молекулярном уровне нейролептики конкурентно блокируют дофаминовые, серотониновые, a-адренорецепторы и М-холинорецепторы в постсинапт.мембранах нейронов в ЦНС и на периферии, а также препятствуют освобождению медиаторов в синаптическую щель и их обратному захвату.

Седативное действие нейролептиков связано с их влиянием на восходящую ретикулярную формацию ствола головного мозга.