Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.
Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"
Подобные документы
История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований.
презентация , добавлен 03.03.2016
Жалобы на момент поступления пациента. Анамнез заболевания. Результаты лабораторной диагностики. Осмотр всех систем организма. Анализ крови. Диагноз: обморожение 2-3 степени нижних конечностей на двенадцати процентах поверхности тела. Схема лечения.
история болезни , добавлен 09.03.2017
История болезни с диагнозом - насильственный гиперкинез мышц лица и шеи. Обследование черепных нервов больного. Сухожильные и надкостничные рефлексы, координация движения. План дополнительных методов обследования больного, топический диагноз и лечение.
история болезни , добавлен 12.03.2009
Жалобы на распространенные высыпания на волосистой части головы, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом. Бляшки ярко-красного цвета, сливающиеся между собой. Причины развития заболевания. Клинический диагноз и его обоснование.
история болезни , добавлен 14.10.2013
Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.
история болезни , добавлен 01.03.2009
Диагноз клинический, жалобы на момент поступления. Перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Общее развитие мышечной системы. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Методика терапевтического лечения, прогноз для жизни.
история болезни , добавлен 17.04.2011
Анамнез заболевания пациента: семейный и аллергологический, история жизни больного, жалобы и текущее состояние систем организма. Проведение перкуссии живота. Данные лабораторного анализа крови. Постановка диагноза, ведение дневника курации и эпикриз.
история болезни , добавлен 09.02.2011
Аллергологический анамнез становится первым этапом проведения диагностики, его формируют одновременно с клиническим анамнезом и также одновременно анализируют. Главные цели такого анамнеза это обнаружение аллергической патологии, её формы, причинных аллергенов.
12. Влияние разнообразных продуктов питания, напитков, алкогольных напитков на протекания заболевания. Влияние косметических средств и средств от насекомых и других средств бытовой химии. Влияние контактов с различными животными, постельным бельем, одеждой.
Опрос пациента дает возможность определить предполагаемые аллергены и установить предполагаемый тип реакции гиперчувствительности организма. Предположения впоследствии должны быть подтверждены обследованием проведением провокационных, кожных и других тестов.
ООАУ СПО «ЕЛЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
И ПЛАН НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ПЕДИАТРИИ
Составила преподаватель
Ф.И. Зайцева
Елец, 2012 г.
Предисловие
Настоящие методические рекомендации предназначены для помощи студентам специальности «Лечебное дело» при изучении дисциплины «Педиатрия с детскими инфекциями», а так же для студентов, находящихся на производственной практике при написании учебной истории болезни.
Студенты специальности «Лечебное дело» должны показать умение обследовать больного и детально описывать результаты обследования и наблюдения, используя все разделы рекомендаций, включая выделение синдромов по материалам клинического исследования.
При изучении педиатрии студентам необходимо курировать больных по темам дисциплины и правильно заполнять учебную историю болезни. Необходимо выделять синдромы, закрепляя и развивая навыки, с которыми познакомились при изучении пропедевтики в педиатрии, после чего обосновать предварительный диагноз, составить индивидуальный план дальнейшего обследования. Затем по материалам параклинического обследования, выделенным синдромам следует сформулировать клинический диагноз в рамках принятых классификацией, оформить разделы «Лечение» и «Дневник наблюдений за больным». Студенты должны показать, насколько они овладели приемами практической диагностики.
Составляющие учебной истории болезни:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного при поступлении.
3. Анамнез настоящего заболевания.
4. Анамнез жизни больного.
5. Бытовые условия больного.
6. Семейный анамнез.
7. Аллергологический анамнез.
8. Эпидемиологический анамнез.
9. Объективное исследование по системам.
10. Диагностический процесс.
11. Предварительный диагноз
12. Клинический диагноз
13. Лечение
14. Дневник наблюдения
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст, точная дата рождения.
3. Место жительства.
4. Место учебы.
5. Кем направлен больной на стационарное лечение.
6. Диагноз при направлении.
7. Время поступления в стационар.
8. Диагноз при поступлении.
9. Предварительный диагноз.
10. Клинический диагноз.
11. Осложнения.
2. Жалобы больного при поступлении
В начале излагаются жалобы больного или его родителей, высказанные при первом обращении к нему с вопросом: "Что Вас беспокоит?" Затем проводится подробное описание всех жалоб по той системе органов, поражение которой представляется основным, либо со стороны которой имеется наибольшее число жалоб. Нужно помнить, что эта гипотеза о преимущественном поражении той или иной системы может в дальнейшем не подтвердится. Поэтому далее, путем целеустремленного опроса, следует составить четкое представление о функционировании всех систем организма курируемого больного. Запись жалоб в истории болезни должна проводиться по каждой системе органов в отдельности. Для облегчения этой задачи проводится симптоматология систем.
3. Анамнез настоящего заболевания
История настоящего заболевания должна подробно отражать клиническое развитие болезни от времени появления первых симптомов до начала курации. Когда, с каких болезненных проявлений началось заболевание и как (внезапно, остро, постепенно). Указывают предполагаемые больным или родственниками причины заболевания. Когда впервые обратился к врачу, какие диагнозы устанавливались ранее.
Какие медикаменты и лечебные методы применялись, их эффективность, отмечалось ли побочное действие лекарственных средств (антибиотиков, сердечных гликозидов, стероидных гормонов и др.). Сколько времени лечился в поликлинике, когда был направлен в стационар, когда госпитализирован, течение заболевания до начала курации. Если больной госпитализирован повторно, выяснить, когда, где, сколько времени и какими методами лечился раньше. Тут же приводят результаты проводившихся ранее лабораторных и инструментальных исследований, а также сведения о влиянии заболевания на трудоспособность больного.
4 . Анамнез жизни
При сборе анамнеза жизни у детей необходимо уточнить: как протекала беременность, и роды у матери. Чем больна мать. Ребенок закричал сразу после рождения или его пришлось оживлять. Родился ли ребенок в срок или он недоношенный. Не сопровождались ли роды какими-то травмами ребенка.
Необходимо обратить внимание, не было ли болезней у новорожденного ребенка и каких.
Большое внимание уделить вопросам вскармливания ребенка, нервно-психическому и физическому развитию, склонности к часто повторяющимся болезням на первом году жизни и далее, а так же иммунопрофилактике.
Учеба: не отставал ли от сверстников в физическом или умственном развитии.
Выяснить ранее перенесенные болезни: рахит, инфекционные заболевания, пневмония, ангина, эндокринные заболевания, ревматизм, туберкулез и др. Уточнить были ли травмы и хирургические вмешательства.
Эти сведения приводятся в хронологическом порядке. Указывается продолжительность и течение заболеваний, их осложнения, применявшееся лечение.
Бытовые условия
Характеристика жилища, его жилая площадь, водоснабжение, канализация, отопление. Численность семьи и ее общий бюджет. Характер одежды (широкое использование синтетических тканей, манера слишком тепло одеваться в силу индивидуальной привычки или увлечение модой и пр.).
Использование выходных дней или каникул. Занятие физкультурой и спортом (спортивный разряд).
Питание: регулярность, сухоядение, излишество в приеме пищи. Вредные привычки: курение (с какого возраста, сколько сигарет в день).
Употребление алкогольных напитков (периодически, систематически, в каких количествах, с какого времени).
Злоупотребление чаем или кофе. Прием анальгетиков, снотворных, седативных, наркотиков и других медицинских препаратов.
Семейный анамнез
Возраст и состояние здоровья родителей к моменту рождения обследуемого. Болезни родителей, братьев, сестер, дядей и теток, дедов и бабушек, а если умерли, то, в каком возрасте и от чего. Важно иметь в виду заболевания, к которым возможно генетическое предрасположение, ожирение, сахарный диабет, желчно – и мочекаменная болезнь, болезни крови и новообразования, артериальные гипертензии, психоневрозы и вегетодистонии, а также аллергические заболевания и хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис и пр.)
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников в прошлом и в настоящее время. Реакции на введение сывороток и вакцин. В виде чего проявляются аллергические реакции, их частота, чем купировались.
Аллергологический анамнез является первым этапом диагностики, собирается параллельно общему клиническому анамнезу и анализируется вместе с ним. Основными задачами анамнеза являются установление у ребенка аллергического заболевания, его нозологической формы (с учетом клиники) и предположительно природы причинно-значимого аллергена, а также выявление всех обстоятельств (факторов риска), способствующих развитию аллергического заболевания, поскольку их устранение положительно влияет на прогноз заболевания.
С этой целью при сборе анамнеза, наряду с основными жалобами, уделяется внимание изучению преморбидного фона. Выясняется наличие наследственно-конституциональной предрасположенности к . Наличие аллергических болезней в семейном анамнезе указывает на атопический характер заболевания у ребенка, а предшествующий экссудативно-катаральный диатез - на измененную аллергическую реактивность. Выясняется, особенно у детей первых лет жизни, характер течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации, которая развивается вследствие нерационального питания беременной женщины, приема ею лекарственных препаратов, наличия токсикоза беременности, профессиональных и бытовых контактов с химическими и лекарственными веществами. Наши наблюдения показали, что прием лекарственных препаратов беременной женщиной повышает в 5 раз риск развития аллергического заболевания у ребенка на первом году жизни, а ее нерациональное питание обусловливает у 89% детей развитие пищевой аллергии. Выясняется также характер питания ребенка на первом году жизни и рацион кормящей матери, так как раннему развитию пищевой аллергии способствует не только преждевременное введение в рацион ребенка докорма, прикорма, соков, особенно в избыточных объемах, но и нерациональное питание кормящей матери. Сопоставление сроков начала заболевания с введением в рацион ребенка или матери тех или иных продуктов питания позволяет предположительно определить аллергенные для него пищевые продукты.
При оценке преморбидного фона учитываются перенесенные заболевания, характер проводимого лечения, его эффективность, наличие реакций на лекарственные и вакцинальные препараты и т. п. Наличие патологии желудочно-кишечного тракта и печени предрасполагает к развитию пищевой аллергии, в то время как частые ОРВИ облегчают сенсибилизацию ингаляционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми), а имеющиеся у ребенка очаги хронической инфекции могут обусловить развитие бактериальной аллергии.
Выяснение быта ребенка позволяет выявить потенциальные бытовые и эпидермальные аллергены.
Большое внимание уделяется особенностям возникновения и течения аллергического заболевания. Выясняются сроки его начала. У детей этот фактор имеет важное значение для определения причинно-значимых аллергенов, поскольку развитие того или иного вида сенсибилизации имеет возрастные закономерности, которые характеризуются развитием в первые годы жизни пищевой аллергии с последующим наслоением на нее после двух - трех лет бытовой, эпидермальной, а после 5-7 лет - пыльцевой и бактериальной (Потемкина А. М„ 1980).
Выясняется характер течения заболевания - круглогодичность или сезонность обострений. Первый вариант наблюдается при постоянном контакте с аллергеном (домашняя пыль, пищевые), второй - при временных контактах: при пыльцевой аллергии - в весенне-летний сезон цветения растений, при лекарственной - в период их приема, при бактериальной - в холодное весеннее и осеннее время года. Выясняется связь обострения заболевания с конкретными аллергенами: с домашней пылью - обострение только дома, с эпидермальными - после игры с животными, при посещении цирка, зоопарка; с пыльцевыми - появление симптомов болезни только летом, ухудшение состояния на улице в солнечную ветреную погоду; при пищевой и лекарственной - после употребления определенных продуктов и лекарственных веществ. При этом важно установить, наблюдается ли эффект элиминации, то есть исчезновение симптомов заболевания после разобщения с данным аллергеном, и если да - то это дополнительно подтверждает причинную связь обострения болезни с ним.
Аллергия – это реакция организма на контакт с каким-либо веществом в острой форме. Реакцию организма могут вызвать любые аллергены. Известно, что эта предрасположенность бывает врожденной и приобретенной при длительном воздействии аллергена.
Аллергия — большая проблема современных людей
Так как глаз обладает высокой чувствительностью и нежной слизистой оболочкой, он наиболее подвержен воздействию аллергенов, большинство которых находится в воздухе.
Аллергеном может быть:
- продукты, попадающие через пищу;
- декоративная косметика (тушь, крем),
- пыль, плесень, грибок;
- бытовая химия;
- шерсть животных;
- пыльца растений, цветов.
Всемирная организация здравоохранения утверждает, что различными видами аллергии страдает каждый пятый человек планеты.
Данные для аллергологического анамнеза
Аллергический конъюктивит Анамнез аллергологического типа офтальмолог собирает также, как при осмотре больного с любым другим диагнозом. Задаваемые вопросы касаются темы аллергии глаза и общих аллергических реакций. Причин для аллергии очень много, поэтому важно правильно составить опрос, не упуская мельчайших подробностей и моментов.
Собирают сведения такие, как:
- выявления прямой связи между началом болезни и воздействием определенного фактора;
- определение наследственного фактора, наличие патологий у близких и дальних родственников;
- выяснение влияния окружающей среды (погоды, климата, сезонность) на развитие болезни;
- влияние бытовых причин (сырость, наличие ковров, домашних животных);
- соответствия связи между заболеваниями других органов;
- определение вредных условий труда;
- выявление реакций на медикаменты;
- последствие физических перегрузок и негативных эмоций;
- влияние перенесенных заболеваний инфекционного и простудного характера;
- перечень продуктов питания, способных вызвать аллергию.
На основании полученных сведений имеется возможность предварительно установить причины и факторы, влияющие на проявление какой–либо аллергической реакции.
Аллергологический анамнез, аллергические заболевания глаз
Аллергеном могут стать даже лекарственные препараты Форма любой аллергии начинается обычно с ринита и покраснение глаз. Большинство аллергий глазного органа проявляются в виде дерматита век и воспаления конъюнктивы. Причины бывают в использовании лекарственных глазных препаратов в виде капель, мазей.
Аллергические заболевания глаз
Аллергический конъюнктивит начинается с красноты глаз, воспалением век, их покраснением, зудом (блефарит). Реже может развиться воспаление (кератит).
Самая крайняя и восприимчивая часть глазного яблока, благодаря анатомическому расположению, все аллергические реакции отражаются на ее состоянии.
Виды аллергии:
- Аллергический дерматит проявляется при непосредственном контакте кожи и аллергического вещества. Симптомы:
- покраснение век и кожного покрытия вокруг глаз;
- отек глаза;
- высыпание на поверхности век, где ресницы, в виде пузырьков;
- возникновение зуда и раздражения.
- Аллергический конъюнктивит бывает острый и хронический. Имеет следующие симптомы:
- покраснение поверхности конъюнктивы и самого глазного яблока;
- обильное слезотечение;
- наличие густых и слизистых выделений;
- в запущенной стадии имеется стекловидный отек слизистой глаза (хемоз).
- Поллинозный конъюнктивит развивается в период обильного цветения растения и цветов. Имеющиеся симптомы:
- чешутся и слезятся глаза, краснеют;
- резь в глазах, при ярком свете;
- появляется аллергический насморк, беспрерывное чихание;
- приступообразное удушье, кожное высыпание на теле.
- Весенний конъюнктивит связан с повышенной дозой ультрафиолетовых излучений. Симптомы в более, выраженной форме. Поверхность конъюнктивы становится неоднородной.
- Аллергия на материал линз и раствор, которым они обрабатываются.
Аллергические пробы
Аллергия может проявиться в раннем возрасте После посещения офтальмолога, который составляет аллергический анамнез, необходима консультация аллерголога. Он составляет свой анамнез, берет пробы и анализирует результат.
Для процедуры на аллергическую пробу выпускают специальные растворы, в которых находятся мелкие частички разных видов аллергена. На предплечье пациента специальными пластинками делают царапины и наносят по одному виду раствора, номеруя и записывая.
Через 15 минут врач осматривает пациента, его изменения на коже, если есть покраснения, отек, это значит, что на данный аллерген имеется реакция.
Совокупность всех действий: анамнеза, сбор анализов и проб дает четкую картину болезни и причин. Установив причину, устранив факторы раздражения, можно вылечить последствия болезни.
Что такое аденовирусный коньюктивит, объяснит врач: