Ведение медицинской документации в поликлинике (амбулаториях). Медицинская документация, используемая в стационарах и поликлиниках. Требования к заполнению. Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской. Перечень основной учетной документац

Деятельность всех амбулаторных медицинских организаций в России предусматривает ведение медицинской документации в поликлинике, которое осуществляется в соответствии со стандартными формами, утвержденными профильным министерством.

Ведение медицинской документации в поликлинике: основные виды данных

В поликлиниках ведется учет следующих видов данных:

↯ Больше статей в журнале

1. Сведения о пациентах - то есть паспортные данные (включая место и точную дату рождения), место работы, информация о членах семьи.
2. Сведения об используемых в поликлинике методах диагностики и лечения, а также сведения о применяемых инструментах и оборудовании.
3. Сведения об организационной структуре поликлиники.
4. Информация об уровне точности поставленных диагнозов и о результатах лечения.
5. Информация о работе бухгалтерии и хозяйственной части.

Министерство здравоохранения РФ утвердило альбом, в котором содержатся образцы форм, которые должны применяться, когда осуществляется ведение учетной документации в поликлинике. В этом альбоме также имеются и правила, в соответствии с которыми следует заполнять каждую из утвержденных форм.

Обобщение и статистическая обработка медицинской документации в последнее время всё чаще осуществляется с применением информационных технологий, а для этого необходимо вести учет по единому стандарту, что и достигается при помощи унифицированных форм. Кроме того, такие формы облегчают и обычную работу по контролю.

Ведение медицинской документации в поликлинике: актуальные стандартные формы

В настоящее время ведение медицинской документации в поликлинике осуществляется с использованием следующих стандартных форм:

• Ф. № 025/у - . Используется для учета пациентов поликлиник (амбулаторий).
• Ф. № 025-1/у - талон. Используется пациентами поликлиник (амбулаторий) при посещении врача.
• Ф. № 030/у. Используемая при диспансерном наблюдении контрольная карта.
• Ф. № 030-13/у. Если пациент имеет право на набор социальных услуг, то на него по этой форме оформляется паспорт врачебного участка.
• Ф. № 032/у. При осуществлении на дому родовспоможения учетную запись делают в журнале, заполняемом в соответствии с этой формой.
• Ф. № 070/у. Если пациенту требуется лечение в санаторно-курортных условиях, то для получения соответствующей путевки у него должна быть справка, заполненная по этой форме.
• Ф. № 072/у и № 076/у. Эти формы используются при заполнении санаторно-курортной карты взрослого и несовершеннолетнего пациента, соответственно.
• Ф. № 079/у. Используется для оформления справки, необходимой ребенку для поездки в санаторно-оздоровительный лагерь.
• Ф. № 086/у. Используется для оформления справок, требуемых при оформлении на работу, поступления на учебу и т.д. Такая справка представляет собой профессионально-консультативное заключение, выполненное врачами.
• Ф. № 086-2/у. Используется при заполнении учетного журнала. При каждом оформлении справки по форме №086/у (а также по форме №086-1/у) сведения об этом вносятся в такой журнал.
• Ф. № 043-1/у. Используется при учете пациентов ортодонта, в соответствии с ней заполняется соответствующая медицинская карта.
• Ф. № 025-5/у-88. Используется для учета наркологических больных в поликлиниках как медицинская карта.
• Ф. № 025-1/у. Используется в поликлиниках при заполнении вкладного листа к медицинской карте пациента подросткового возраста.
• Ф. № 026/у-2000. Используется в детских домах, учреждениях среднего профессионального и общего образования, начального образования, школах-интернатах и детских садах как медицинская карта ученика (воспитанника).
• Ф. №112/у. Используется для оформления истории болезни несовершеннолетних пациентов.
• Ф. №065/у и №065-1/у. Используются как медицинские карты пациентов, страдающих, соответственно, венерическими, либо грибковыми болезнями.
• Ф. №081/у. Используется при туберкулезе как медицинская карта пациента.
• Ф. №111/у. Используется для учета родивших и беременных женщин как индивидуальная карта пациентки.
• Ф. №043/у. Используется для учета пациентов стоматологических отделений и поликлиник как форма медицинской карты.
• Ф. №030-1/у-02. Используется для учета пациентов, обратившихся за помощью нарколога, или психиатра как форма медицинской карты.
• Ф. №088/у-06. Если из ЛПУ пациента отправляют на медико-социальную экспертизу, для него нужно составить направление в этой форме.
• Ф. №066-1/у-02. Используется при выписке пациента из наркологического, либо психиатрического персонала для заполнения статистической карты.
• Ф. № 030-6/у. Используется при диспансерном наблюдении пациентов, страдающих от при заполнении контрольной карты.
• Ф. № 030-5/у. Используется при диспансерном наблюдении за онкобольными как контрольный талон к карте пациента.
• Ф. № 030-4/у. Используется при диспансерном наблюдении за пациентами, поставленными на учет в противотуберкулезных учреждениях, как контрольная карта.
• Ф. № 054/у. Используется при направлении на лечение призывников для составления именного списка.
• Ф. № 053/у. Используется при учете призывников для заполнения лечебной карты.
• Ф. № 045/у. Используется при вакцинации от бешенства в качестве карты пациента.
• Ф. № 052/у. Применяется для учета процедуры флюорографии, как карты обследований.
• Ф. № 063/у. Применяется при учете профилактической вакцинации для заполнения карты пациента.
• Ф. № 064/у. В соответствии с этой формой заполняется журнал, в котором делаются записи о выполненных прививках.
• Ф. № 055/у. Если после прививки БЦЖ, сделанной несовершеннолетнему пациенту, наблюдается необычная реакция, эту форму используют для заполнения карты обследования.
• Ф. №№ 061/у и 062/у. Используются для спортсменов и физкультурников при заполнении врачебно-контрольных карт, вторая из форм - при диспансерном наблюдении.
• Ф. №067/у. В том случае, когда в ходе спортивных мероприятий или во время физкультурных занятиях оказывается медицинская помощь, это учитывается в журнале регистрации, заполняемом в соответствии с этой формой.
• Ф. № 068/у. Используется при проведении занятий физической культурой для учета медицинского обслуживания. В соответствии с этой формой заполняется журнал.
• Ф. № 025-4/у-88. Это форма талона, выдаваемого пациенту при записи на прием к врачу.
• Ф. № 040/у. Используется для заполнения карточки, если прием к врачу проходит по предварительной записи.
• Ф. № 031/у. При вызове на дом врача этот факт регистрируется в книге записи, заполняемой в соответствии с этой формой.
• Ф. № 069/у. Используется при проведении операции в амбулаториях (поликлиниках). В соответствии с этой формой заполняется журнал.
• Ф. № 059/у. Используется для заполнения журнала, в котором регистрируются посещения отделения поликлиники, а также изолятора в поликлинике для детей.
• Ф. № 077/у. Используется при оформлении путевки в санаторий для детей.
• Ф. № 078/у. Используется, если пациента с туберкулезом направляют на лечение в санаторий.
• Ф. № 082/у. Используется для оформления справки, требующейся при выезде за пределы страны.
• Ф. № 084/у. Используется, если беременной женщине необходимо перевестись на другую работу для оформления соответствующего врачебного заключения.
• Ф. № 116/у. Применяется патронажными и участковыми медсестрами для заполнения тетради, в которой учитывается их работа на дому.
• Ф. № 085/у. Используется в противотуберкулезных поликлиниках, отделениях диспансерного наблюдения и диспансерах для оформления карты участковой медсестры.
• Ф. № 025-2/у. Используется при записи заключительного диагноза (или диагноза после уточнения) как форма статистического талона.
• Ф. № 071-1/у. Используется при регистрации отравлений, несчастных случаев и травм, происшедших впервые как форма учетной сводной ведомости.
• Ф. № 039/у-02. Используется в поликлиниках(амбулаториях) при заполнении учетной ведомости, в которой регистрируются сделанные на дому у пациента врачебные посещения.
• Ф. № 039-1/у-88. Используется в колхозных роддомах, фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах для заполнения ведомости, в которой учитываются посещения специалистов из числа среднего медицинского персонала.
• Ф. № 083-2/у. При проведении общественного призыва с последующим организованным набором и направлением на работу граждан проводят их осмотр и регистрируют свои заключения в журнале, заполненном в соответствии с этой формой.
• Ф. № 039-3/у. Используется ортодонтами для ведения дневника учета.
• Ф. № 039-4/у. Используется ортопедами для ведения дневника учета.
• Ф. № 037-1/у. Используется ортопедами при ведении ежедневного учета для заполнения соответствующего листка.
• Ф. № 159/у-02. Если детей направляют во Всероссийский детский центр «Орленок» (или в «Океан»), в соответствии с этой формой заполняются их медицинские карты.
• Ф. № 160/у. Используется при усыновлении детей для оформления медицинского заключения.
• Ф. № 025-8/у-95. Используется при работе с амбулаторными пациентами как форма единого талона.
• Ф. № 156/у-93. Форма используется для оформления сертификата, подтверждающего проведение вакцинации.
• Ф. № 131/у-86. Форма используется при диспансеризации для заполнения соответствующей карты учета.

Ведение медицинской документации в поликлинике: медицинская карта

При оказании медицинской помощи пациенту на дому, или в амбулаторных условиях, необходимо вести учет этой помощи в основном первичном медицинском документе - медицинской карте амбулаторного больного. При каждом обращении в поликлинику для учета используется в первую очередь именно этот документ.

Сотрудники регистратуры поликлиники, выполняя утвержденные в нормативных документах требования к оформлению, заполняют титульный лист медицинской карты. Другая информация вносится в этот документ лечащим врачом. При этом фиксации в карте подлежат следующие сведения:

1. Данные, составляющие анамнез (по каждой болезни).
2. Жалобы больного
3. Объективные данные (температура, артериальное давление и т.д.).
4. Диагноз по МКБ-10. Следует указывать, каковы функциональные нарушения и насколько они развиты, имеются ли осложнения и какова их тяжесть.
5. Перечень консультаций и обследований, назначенных лечащим врачом.
6. Перечень оздоровительных и лечебных мероприятий, рекомендованных лечащим врачом.
7. Данные о результатах назначенного лечения и о динамике состояния пациента.
8. Данные, характеризующие временную нетрудоспособность (оформляется также соответствующий лист), а также уточненный диагноз.

При оценке временной нетрудоспособности лечащий врач обязан учитывать следующие параметры:

1. Условия труда и характер выполняемой пациентом работы.
2. Состояние здоровья пациента.
3. Социальные параметры.

Кроме того, учитываются и особенности протекания болезни, индивидуальные для данного больного. Исходя из этого, в частности, определяется срок временной нетрудоспособности. Те проявления болезни, которые делают пациента неспособным к труду, должны быть зафиксированы в диагнозе.

После того, как для пациента оформляется лист временной нетрудоспособности, в медицинскую карту вносятся серия и номер этого документа, а также указывается дата, на которую назначен следующий визит к врачу. Дальнейшие записи о динамике состояния здоровья и эффективности лечения можно использовать в том случае, когда действие листа нетрудоспособности продлевается. Кроме того, эти сведения могут быть использованы при направлении , или на врачебную комиссию.

Оформление направления на врачебную комиссию необходимо в тех случаях, когда нетрудоспособность сохраняется в течение длительного времени. В этот документ переносятся сведения и заболевании из медицинской карты пациента, а также вносится прогноз о длительности последующего периода восстановления трудоспособности. В ходе работы врачебной комиссии оформляется протокол. В этом документе фиксируются сделанные комиссией рекомендации по лечению и диагностике, а также (при необходимости) рекомендация о направлении на медико-социальную экспертизу.

При оказании медицинской помощи в стоматологических отделениях, поликлиниках и кабинетах для учета используется форма № 043/у медицинской карты пациента. В этот документ вносят свои записи врачи, участвовавшие в лечении больного.

Для чего нужно ведение медицинской документации в поликлинике

Предоставление медицинской помощи и качество этой помощи постоянно контролируется государственными органами власти. Инструментом реализации такого контроля является медицинский учет, важной частью которого является ведение медицинской документации в поликлинике, стационаре и других видах медицинских организаций. Информация, зафиксированная в различных видах документов, позволяет не только оценивать работу того или иного лечебно-профилактического учреждения, но и планировать различные профилактические и организационные мероприятия, направленные на улучшение общего состояния здоровья населения страны.

Кроме того, благодаря медицинской документации имеется возможность сбора статистической информации, характеризующей работу сферы здравоохранения в целом. Отдельно оцениваются данные, характеризующие экономическую деятельность (в том числе и бухгалтерские данные).

• Ответы к государственному экзамену по общественному здоровью и здравоохранению.
• 1. Государственная политика Республики Беларусь в области охраны здоровья населения (закон «о здравоохранении»).
• 2. Право граждан Республики Беларусь на охрану здоровья (закон «о здравоохранении»).
• 3. Полномочия государственных органов в области охраны здоровья (закон «о здравоохранении»).
• 4. Права, обязанности и социальная защита медицинских и фармацевтических работников (закон «о здравоохранении»).
• 5. Права и обязанности пациента при обращении за медицинской помощью (закон «о здравоохранении»).
• 6. Основы законодательства Республики Беларусь о здравоохранении.
• 7. Общественное здоровье и здравоохранение как наука и область практической деятельности. Роль ее в работе организаций здравоохранения и врачей. Задачи. Основные методы исследований.
• 8. Здравоохранение. Определение. История развития здравоохранения. Современные системы здравоохранения, их характеристика.
• 1) Органа управления:
• 2) Учреждений системы зо
• 3) Кадрового потенциала системы зо
• 9. Государственная система здравоохранения, организационные принципы. Система здравоохранения в Республике Беларусь.
• 7) Прогнозирование
• 10. Страховая медицина в зарубежных странах. Организационные принципы.
• 11. Частная медицина. Предпринимательская деятельность в здравоохранении. Основные формы предпринимательства.
• 12. Управление здравоохранением в Республике Беларусь. Центральные и местные органы управления. Главные специалисты органов здравоохранения, разделы работы.
• 13. Научные основы управления. Основные методы управления, их характеристика.
• 14. Управленческий цикл. Стиль руководства. Роль руководителя в повышении эффективности работы коллектива.
• II этап – разработка и принятие управленческого решения, включает:
• 15. Автоматизированные системы управления в здравоохранении (асу). Медицинские информационные системы. Классификация.
• 16. Информационное обеспечение процесса управления. Виды информации в здравоохранении. Роль статистической информации в управлении здравоохранением.
• 2. Создание единого информационного пространства отрасли (среды).
• 17. Экономика здравоохранения. Определение, задачи. Понятие о медицинской, социальной, экономической эффективности здравоохранения.
• 18. Планирование здравоохранения. Основные принципы планирования. Виды планов.
• 19. Методы планирования. Нормы и нормативы в здравоохранении. Территориальные программы государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению.
• I. Законодательные акты при составлении тпгг:
• 21. Платные медицинские услуги. Ценообразование в здравоохранении.
• 22. Первичная медико-санитарная помощь. Организации, основные функции. Организация первичной медико-санитарной помощи в рб. Виды медицинской помощи.
• 23. Врач общей практики: определение, виды деятельности. Основные задачи врача общей практики. Роль и место воп в системе пмсп. Амбулатория общей практики, штатные нормативы, организация работы.
• 25. Организация медицинской помощи населению в условиях стационара. Номенклатура больничных организаций. Основные направления совершенствования стационарной помощи в республике.
• 26. Организация специализированной помощи населению. Центры специализированной медицинской помощи, их виды, задачи, структура.
• 27. Охрана здоровья матери и ребенка – приоритетное направление здравоохранения рб. Управление, номенклатура организаций.
• 28. Организация акушерско-гинекологической помощи. Номенклатура организаций. Ведущие медико-социальные проблемы здоровья женщин.
• 29. Организация лечебно-профилактической помощи детям. Номенклатура организаций. Ведущие медико-социальные проблемы здоровья детей.
• 30. Организация медицинской помощи сельскому населению. Принципы, особенности, этапы. Управление здравоохранением в сельском районе.
• II этап – территориальное медицинское объединение (тмо).
• III этап – областная больница и медицинские учреждения области.
• 32. Медико-социальная экспертиза (мсэ), определение, содержание, основные понятия. Управление службой медико-социальной экспертизы и реабилитации в рб.
• 35. Профилактика, определение, современные особенности ее. Национальные программы профилактики, их роль в укреплении и охране здоровья.
• 36. Уровни и виды профилактики. Основные принципы первичной профилактики. Факторы, обусловливающие необходимость усиления профилактики на современном виде.
• 38. Гигиеническое обучение и воспитание населения в Республике Беларусь. Основные принципы. Методы и средства гигиенического обучения и воспитания.
• 39. Врачебная этика и медицинская деонтология. Определение понятий. Основные разделы. Современные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии.
• 40. Болезни системы кровообращения как медико-социальная проблема. Направления профилактики. Организация кардиологической помощи населению.
• 41. Злокачественные новообразования как медико-социальная проблема. Организация онкологической помощи населению.
• 42. Нервно-психические заболевания как медико-социальная проблема. Организация психо-неврологической помощи населению.
• 43. Алкоголизм и наркомания как медико-социальная проблема. Пути профилактики. Организация наркологической помощи.
• 44. Общественное здоровье, факторы его определяющие. Показатели, используемые для оценки здоровья населения. Государственная программа «Здоровье народа».
• 46. Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2010 гг. Цель, задачи. Структура. Ожидаемые результаты.
• 47. Статика населения, методика изучения. Переписи населения. Типы возрастных структур населения. Численность и состав населения Республики Беларусь.
• 50. Общие и специальные показатели рождаемости. Методика вычисления, оценочные уровни. Типы воспроизводства населения. Характер воспроизводства в Республике Беларусь.
• 52. Младенческая смертность, факторы, определяющие ее уровень. Показатели, методика вычисления. Основные причины младенческой смертности в Республике Беларусь. Направления профилактики.
• 54. Естественное движение населения, влияющие на него факторы. Показатели, методика вычисления. Основные закономерности естественного движения населения в Республике Беларусь.
• 55. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), ее роль в статистическом изучении заболеваемости и смертности населения.
• 56. Заболеваемость населения как медико-социальная проблема. Значение данных о заболеваемости для здравоохранения. Современное состояние заболеваемости в Республике Беларусь.
• Показатели общей и первичной заболеваемости.
• Основные показатели для анализа заболеваемости с вут.
• Показатели инфекционной заболеваемости.
• Основные показатели, характеризующие важнейшую неэпидемическую заболеваемость.
• 3) Заболевания у госпитализированных больных
• Основные показатели "госпитализированной" заболеваемости:
• 4) Заболевания с временной утратой трудоспособности (см. Вопрос 58).
• 61. Изучение заболеваемости населения по данным профилактических осмотров. Виды осмотров. Группы здоровья. Учетные документы. Показатели патологической пораженности.
• 2) Моментная пораженность
• 3) Распределение осмотренных по группам здоровья:
• 62. Изучение заболеваемости по данным о причинах смерти. Учетные документы. Роль врача в регистрации умерших. Врачебное свидетельство о смерти, правила заполнения.
• Основные показатели заболеваемости по данным о причинах смерти:
• Тенденции инвалидности в рб.
• 7) Среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию на дому
• 65. Регистратура поликлиники, структура, задачи. Организация записи пациентов на прием к врачу. Хранение медицинской документации в регистратуре поликлиники.
• 67. Диспансерный метод в работе поликлиники. Контрольная карта диспансерного наблюдения. Показатели, характеризующие качество и эффективность диспансеризации.
• 3 Основных направления в профилактической врача:
• Этапы диспансеризации:
• 1Ый этап. Учет, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учет.
• 2Ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
• 68. Основные разделы работы участкового врача-терапевта. Основная документация в работе участкового врача. Показатели деятельности. Методика вычисления.
• 70. Отделение медицинской реабилитации поликлиники, структура, задачи. Принципы, методы медицинской реабилитации. Порядок направления больных на реабилитацию. Индивидуальная программа реабилитации.
• 71. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях. Дневной стационар поликлиники, стационар на дому.
• 72. Кабинет медицинской статистики поликлиники, основные разделы работы. Роль статистической информации в управлении поликлиникой. Основные отчетные формы. Показатели работы поликлиники.
• 73. Городская больница, структура, задачи, управление, организация работы. Показатели деятельности стационара.
• 74. Организация работы приемного отделения больницы. Документация. Лечебно-охранительный режим в больнице. Мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций.
• 76. Детская поликлиника, задачи, структура. Особенности организации лечебно-профилактической помощи детям. Показатели работы детской поликлиники.
• 77. Профилактическая работа детской поликлиники. Патронаж новорожденных. Кабинет профилактической работы с детьми, содержание его работы. Диспансеризация детей. Показатели.
• 79. Детская больница, задачи, структура, организация работы. Особенности приема пациентов в детский стационар. Учетная документация. Показатели работы детской больницы.
• 80. Женская консультация. Задачи, структура, организация работы. Учетная документация. Показатели работы по обслуживанию беременных женщин.
• 81. Родильный дом. Задачи, структура, организация работы. Основная учетная документация. Показатели деятельности родильного дома.
• 85. Врачебно-консультационная комиссия (вкк), состав, функции. Разделы работы вкк. Порядок направления больных на вкк, выдача листка нетрудоспособности через вкк.
• 86. Организация экспертизы инвалидности. Документы, регламентирующие проведение экспертизы инвалидности. Порядок направления больных и инвалидов на мрэк. Направление на мрэк, правила его оформления.
• 90. Отчет о деятельности стационара (ф.14), его структура. Показатели деятельности стационара, методика вычисления, оценка.
• Раздел 1. Состав больных в стационаре и исходы их лечения
• Раздел 2. Состав больных новорожденных, переведенных в другие стационары в возрасте 0-6 суток и исходы их лечения
• Раздел 3. Коечный фонд и его использование
• Раздел 4. Хирургическая работа стационара
• 91. Отчет лечебно-профилактических организаций (ф.30), структура. Основные показатели деятельности. Методика их вычисления.
• Раздел 1. Сведения о подразделениях, установках лечебно-профилактической организации.
• Раздел 2. Штаты лечебно-профилактической организации на конец отчетного года.
• Раздел 3. Работа врачей поликлиники (амбулаторий), диспансера, консультации.
• Раздел 4. Профилактические медицинские осмотры и работа стоматологических (зубоврачебных) и хирургических кабинетов лечебно-профилактической организации.
• Раздел 5. Работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов).
• Раздел 6. Работа диагностических отделений.
• 92. Отчет о медицинской помощи детям (ф.31), структура. Основные показатели. Методика вычисления.
• Раздел I. Число детей, состоящих на учете
• Раздел VI. Отдельные нарушения здоровья у детей
• Раздел II. Родовспоможение в стационаре
• Раздел III. Материнская смертность
• Раздел IV. Сведения о родившихся
• 94. Модель конечных результатов, содержание, роль в повышении эффективности работы лпо. Анализ деятельности лпо на основе модели конечных результатов.
• 1. Показатели здоровья:
• 2. Показатели деятельности:
• 3. Показатели дефектов:
• I этап. Оценка показателей здоровья населения
• IV этап. Комплексная оценка результатов.
• 95. Планирование работы лечебно-профилактических организаций. Годовой план работы лпо, его разделы. Порядок составления. Данные, необходимые для составления годового плана работы лпо.
• 97. Диспансеры. Виды, задачи, структура. Роль диспансеров в повышении качества специализированной медицинской помощи населению. Взаимосвязь в работе с поликлиникой.
• Связь цГиЭ со стационаром:
• 99. Организация скорой медицинской помощи населению. Задачи станции скорой медицинской помощи. Больница скорой медицинской помощи. Задачи, структура.
• 101. Планирование семьи. Содержание работы по планированию семьи в лечебно-профилактических организациях. Роль его в сохранении здоровья женщин и детей.
• 102. Центральная районная больница (црб), структура, функции. Роль в организации медицинской помощи сельскому населению. Показатели деятельности.
• 104. Областная больница, структура, функции. Роль в организации медицинской помощи сельскому населению. Показатели деятельности.
• 105. Показатели развития здравоохранения. Методика вычисления. Современные уровни в Республике Беларусь.
• 106. Медицинская статистика, ее разделы, задачи. Роль статистического метода в изучении здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.
• 107. Статистическая совокупность, определение, виды. Выборочная совокупность. Способы формирования выборки.
• 108. Организация статистического исследования, этапы. План и программа статистического исследования.
• Статистическое наблюдение может быть:
• 110. Интенсивные и экстенсивные показатели. Методика вычисления, использование в здравоохранении.
• 112. Графические изображения в статистике. Виды диаграмм, правила их построения.
• 114. Средние величины, виды, методика вычисления. Использование в медицине.
• Вариационные ряды бывают:
• 115. Характеристика разнообразия изучаемого признака. Среднее квадратическое отклонение, методика вычисления.
• 116. Ошибка репрезентативности, методика вычисления ошибки средней и относительной величины.

• Приемы в поликлинике и посещения на дому терапевтом ведутся в соответствии с графиком, который должен обеспечить доступность медицинской помощи, в том числе в праздничные и выходные дни. В графике предусмотрены часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа.

  Участковый терапевт является, как правило, первым врачом, к которому обращается население участка за медицинской помощью.

  Основные разделы работы участкового врача-терапевта - он обязан обеспечивать :

  Своевременную квалифицированную терапевтическую помощь в поликлинике и на дому

  Своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным обследованием их при плановой госпитализации

  В необходимых случаях консультацию больных заведующим отделением, врачами других специальностей

  Экспертизу временной нетрудоспособности

  Организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации

  Выдачу заключений проходящим медосмотр

  Организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения

  Экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства

  Основная документация в работе участкового врача:

  Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у

  Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у

  Талон на прием к врачу ф. 025-4/у

  Книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у

  Справка для получения путевки ф. 070/у

  Санаторно-курортные карты

  Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у

  Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у

  Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у

  Справки и листы о временной нетрудоспособности и др.

  Показатели деятельности участковых терапевтов и методика их вычисления – см. вопрос 64).

  Противоэпидемическая работа поликлиники. Профилактика инфекций.

  При посещении больного на дому или во время амбулаторного приема врач может встретиться с инфекционным заболеванием или заподозрить его (острый вирусный гепатит, кишечные инфекции, инфекционный мононуклеоз, менингококковая инфекция, СПИД, «детские» инфекции и др.). Большинство инфекционных заболеваний требует как можно быстрой и правильной диагностики, т. к. представляют опасность не только для самого больного в плане тяжести течения и исходов, но и для окружающих из-за возможности распространения инфекции, поэтому участковый терапевт должен обладать глубокими и прочными знаниями в области инфекционной патологии, уметь хорошо собрать эпидемиологический анамнез, знать тактические вопросы при выявлении инфекционного больного.

  Поставив диагноз или заподозрив у пациента инфекционное заболевание, врач немедленно сообщает по телефону ЦГиЭ паспортные данные о больном, о предполагаемом диагнозе, о своем решении в отношении госпитализации или лечения больного на дому. ЦГиЭ сообщает на дезинфекционную станцию о случае инфекционного заболевания, необходимости выслать за больным санитарную машину для транспортировки его в инфекционный стационар и о дезинфекции в очаге. Участковый врач заполняет экстренное извещение (форма 058/у), в котором обязательно отмечает номер наряда (номер, под которым в ЦГиЭ зарегистрировано данное сообщение, и который называется врачу после его информации о больном в данное учреждение). О случае инфекционного заболевания врач информирует заведующего терапевтическим отделением и врача-инфекциониста, сдает экстренное извещение в инфекционный кабинет, где данные из него вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у). При необходимости больной консультируется врачом-инфекционистом.

  Обязательно госпитализируются в инфекционный стационар больные с тяжело протекающими инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, СПИДом, острыми кишечными инфекциями (по эпидемиологическим показаниям – пищевики и др. декретированные контингенты). В случае легких инфекционных заболеваний участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствующее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.

  Оставляя больного дома, участковый терапевт делает все необходимое для максимальной изоляции его от окружающих, объясняет больному и проживающим с ним лицам эпидемическую опасность и меры ее профилактики. При этом в обязанности участкового врача входят динамическое наблюдение за состоянием пациента, контроль за соблюдением режима и назначений, а также наблюдение за всеми лицами, контактировавшими с заболевшими (в течение инкубационного периода данной инфекционной патологии).

  Объем и продолжительность работы участкового терапевта (совместно с участковой медицинской сестрой и эпидемиологом) в инфекционном очаге зависит от конкретного заболевания. Правила работы в инфекционных очагах должны быть записаны в памятку и храниться в папке участкового врача.

  После окончания случая инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, повторно заполняется экстренное извещение (форма 058/у) с пометкой "о подтверждении диагноза" и указанием номера наряда (того самого, под которым зафиксировано в ГЦГиЭ начало данного случая) и отсылается в ЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсылаемом в

  ГЦГиЭ извещении делается пометка "об изменении диагноза" и указывается заключительный диагноз. Отметки о заключительных диагнозах делаются также в журнале инфекционных заболеваний (форма 060/у). Если пациент был госпитализирован в инфекционный стационар, то экстренные извещения в ЦГиЭ с заключительным диагнозом отсылаются лечащим врачом стационара.

  Основные задачи кабинета инфекционных заболеваний:

  Обеспечение своевременного и раннего выявления и лечение инфекционных больных;

  Изучение и анализ динамики инфекционной заболеваемости;

  Диспансерное наблюдение реконвалесцентов, бактерионосителей;

  Пропаганда знаний по профилактике инфекционных заболеваний.

  Порядок получения и хранения прививочных препаратов . В ЦГЭ по получении заявок составляется сводный уточненный план профилактических прививок на данный год на все лечебно-профилактические учреждения района. Поликлиника получает бакпрепараты из ЦГЭ в соответствии с поданной заявкой. Вакцины должны находиться на строгом учете и храниться при определенных условиях, регламентированных инструкциями, прилагаемым к каждому препарату.

  Основная документация кабинета инфекционных заболеваний и связь с ЦГЭ :

  а) учетная:

  Контрольная карта диспансерного больного 030/у;

  Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у;

  Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у;

  Журнал учета профилактических прививок 064/у.

  б) отчетная:

  Отчет о профилактических прививках ф. №5 – представляется в ЦГЭ;

  Отчет о движении прививочных препаратов ф. №20 – представляется в ЦГЭ;

  Отчет о движении инфекционных заболеваний;

  Отчет об обследовании больных на дифтерию – представляется в ЦГЭ.

Сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

• Своевременность и полноту записей.
• Медицинскую грамотность.
• Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется - выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Медицинская документация поликлиники

Документация медицинская – система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Медицинская документация состоит из учетной и отчетной документации .

Всю текущую документацию поликлиники можно условно разделить на следующие группы:

Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:

 Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Она является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.

 Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для контроля за систематическим наблюдением за состоянием лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.

 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).

Оперативно-учетная документация необходима в повседневной работе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:

 Журнал учета процедур (ф. 029/у)

 Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у)

 Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)

 Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)

 Журнал учета профилактических прививок (064/у)

 Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.

Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:

 Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.

 Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.

 Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц,

закончивших лечение.

 Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача.

Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом

активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) : Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции ф.057/у Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции ф.057/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф.027/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф.027/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы ф.113/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы ф.113/у

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Карта больного лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф 042/у Карта больного лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф 042/у Карта больного лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) ф 044/у Карта больного лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) ф 044/у

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Журнал записи рентгенологических исследований ф 050/у Журнал записи рентгенологических исследований ф 050/у Карта больного, подвергающегося лучевой терапии ф 051/у Карта больного, подвергающегося лучевой терапии ф 051/у Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) ф 039-5/у Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) ф 039-5/у Журнал учета процедур ф 029/у Журнал учета процедур ф 029/у

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Карта больного с имплантированным электрокардиостимулято-ром (ЭКС) Карта больного с имплантированным электрокардиостимулято-ром (ЭКС) ф 073/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф 058/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф 058/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы ф 089/у-00 Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы ф 089/у-00

Медицинская первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (продолжение) : Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования ф 090/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования ф 090/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании ф 091/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании ф 091/у Журнал учета инфекционных заболеваний ф 060/у Журнал учета инфекционных заболеваний ф 060/у

Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях) Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у- 87 Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у- 87 Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно - поликлинических учреждениях, на дому ф.039/у-02 Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно - поликлинических учреждениях, на дому ф.039/у-02 Талон амбулаторного пациента ф /у Талон амбулаторного пациента ф /у Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного ф.025-1/1 Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного ф.025-1/1 Медицинская карта ребенка (для школы, школы- интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) ф.026/у Медицинская карта ребенка (для школы, школы- интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) ф.026/у История развития ребенка ф.112/у История развития ребенка ф.112/у и другие (см.приказ 1030) и другие (см.приказ 1030)

В целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, утвердить: Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" Учетную форму N /у "Талон амбулаторного пациента« Учетную форму N /у "Талон амбулаторного пациента« Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

«Медицинская карта амбулаторного больного» предназначена для записи врачебных наблюдений, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Эта форма заводится на каждого больного, обратившегося в поликлинику или вызвавшего врача на дом. В карте содержатся записи врачей всех специальностей при каждом посещении пациента по любому поводу. Медицинская карта амбулаторного больного содержит систематизированные записи заключитель­ных (уточненных) диагнозов зарегистрированных заболеваний, а также результаты анализов, рентгено­логических и других исследований, сведения о стационарном лечении, временной нетрудоспособности. При тщательном и четком ведении медицинская карта, благодаря динамическим данным, облегчает врачу задачу правильной диагностики и назначения лечебно- профилактических мероприятий и способствует преемственности наблюдения и лечения больного.

На «лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» заносятся все диагнозы, установлен­ные при обращении в поликлинику и помощи на дому. «Лист» служит для выполнения двух задач: 1) изучения контингента больных путем регистрации всех заболеваний, по поводу которых больные обращаются в данное лечебно-профилактическое учреждение как самостоятельно, так и по направлениям врачей после профилактических осмотров, 2) изучения заболеваемости населения обслуживаемой территории путем заполнения на основе данных «Листа», статистических талонов, обработки и сводки их, анализа сведений о всех зарегистрированных заболеваниях. «Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» позволяет врачу прослеживать у данного больного диагнозы в их последовательности и взаимосвязи и используется для отбора больных, подлежащих специальному наблюдению и диспансерному обслуживанию.

Одним из важнейших элементов организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещения больных. В этом помогает ряд оперативно-учетных до­ кументов. «Ведомость учета врачебных посещений в поликлинике (амбулатории) диспансере, консультации» (форма 039/у-02) дает возможность видеть объем работы врача, распределения принятых больных по возрасту и составу. Ведомость ведется каждым врачом, который оказывает медицинскую помощь насе­лению в поликлинике и на дому. В этом документе ежедневно указывается число больных принятых в поликлинике, или обслуженных на дому, а также число лиц, посетивших врача с профилактической целью.

Основным документом статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях является «Талон амбулаторного пациента», последняя его модификация12 - форма 025/у- 12 заполняется во всех лечебно- профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента

В стационаре статталон не заполняется. В специализированных учреждениях статталон не заполняется. В стационаре статталон не заполняется. В специализированных учреждениях статталон не заполняется. Статталон заполняется на обращение, а не на посещение. На 1 обращение приходится несколько посещений. Посещения учитывает ф 039/у. Статталон заполняется на обращение, а не на посещение. На 1 обращение приходится несколько посещений. Посещения учитывает ф 039/у.

Изучение заболеваемости населения имеет две основные цели: исследование фундаментальных закономерностей формирования распространенности патологии; исследование фундаментальных закономерностей формирования распространенности патологии; оценка уровней распространенности патологии и состава заболеваний как для оценки тенденций, так и для определения потребностей населения в разных видах медицинской помощи или спроса на медицинские услуги, что особенно актуально в современных условиях. оценка уровней распространенности патологии и состава заболеваний как для оценки тенденций, так и для определения потребностей населения в разных видах медицинской помощи или спроса на медицинские услуги, что особенно актуально в современных условиях.

Болезненность (распространенность, частота всех болезней, общая заболеваемость) – частота всех имеющихся среди населения заболеваний как впервые в данном году выявленных, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в данном году.

В статистике заболеваемости выделяют: 1) заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью: а) общую заболеваемость; б) инфекционную заболеваемость; в) заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями; г) госпитализированную заболеваемость; д) заболеваемость с временной утратой трудоспособности; 2) заболеваемость по данным медицинских осмотров; 3) заболеваемость по данным о причинах смерти.

Методика изучения общей заболеваемости Общая заболеваемость – это совокупность заболеваний (острых и хронических), по поводу которых население впервые обратилось в данном году в амбулаторно-поликлинические учреждения. Изучение общей заболеваемости проводится по данным амбулаторно-поликлинических учреждений. Данные общей заболеваемости необходимы для полной характеристики здоровья населения. Единицей наблюдения является первичное обращение пациента к врачу по поводу конкретного заболевания в данном календарном году. Основным учетным документом является «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф /у). При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она зависит от обращаемости населения за медицинской помощью. На обращаемость, в свою очередь, оказывают влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения, материальное благосостояние, квалификация врачей и другие факторы.

Методика изучения инфекционной заболеваемости Инфекционная заболеваемость – частота всех случаев инфекционных заболеваний, зарегистрированных у населения в течении определенного периода времени. Единицей наблюдения служит каждый случай зарегистрированного инфекционного заболевания за определенный период времени, переданный в районные или городские центры санэпиднадзора (ЦСЭН). Учетными документами являются «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф /у), Журнал регистрации экстренных извещений форма 060 /у, а также «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у), которое заполняется врачами или средним медицинским персоналом лечебно- профилактических учреждений всех ведомств и в течение 12 ч передается в ЦСЭН.

Методика изучения важнейших неэпидемических заболеваний Организация специального учета таких важнейших неэпидемических заболеваний, как туберкулез, венерические заболевания, микозы (трихофития, микроспория, фавус, чесотка), трахома, злокачественные новообразования и психические заболевания, связана с тем, что они требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения и специального лечения, а в ряде случаев – и выявления контактов. Учетный документ - «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 089/у) или «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у). При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются сезонность, частота выявленных бактерионосителей, эффективность профилактических прививок и иное, что дает возможность врачам разработать необходимые мероприятия по борьбе с инфекционными заболеваниями.

Методика изучения госпитализированной заболеваемости Госпитализированная заболеваемость – частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год на 1000 населения Единицей наблюдения служит случай основного заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Учетным документом – «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у), которая составляется на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у) По показателям госпитализированной заболеваемости нельзя судить о распространенности того или иного вида патологии, однако они дают представление о наиболее тяжелой патологии, характере и объеме медицинской помощи, продолжительности и исходах лечения.

Методика изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, среди отдельных групп работающего населения. Единицей наблюдения является каждый законченный случай ВН в течении года у работающего в связи с заболеванием или травмой. Каждый случай утраты трудоспособности регистрируется «Листком нетрудоспособности» ф. 095у, который выдается не только при заболеваниях и травмах, но и при уходе за больными, при беременности родах, карантине, протезировании, санаторно- курортном лечении, а также «Книга регистрации листков нетрудоспособности» ф. 036/у. Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих указывает на уровень заболеваемости рабочих. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих зависит от многих факторов, влияющих на длительность нетрудоспособности, и характеризует тяжесть заболевания.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров Медицинские (профилактические) осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании населения с целью раннего выявления заболеваний. Медицинские осмотры разделяют на: 1) предварительные; 2) периодические; 3) целевые.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров Все контингенты, подвергаемые предварительным и периодическим медицинским осмотрам, можно разделить на три группы: 1) работники предприятий, учреждений и организаций, имеющие контакт с неблагоприятными производственными факторами; 2) работники пищевых, детских и некоторых коммунально-бытовых учреждений, которые при поступлении на работу и впоследствии через определенные сроки проходят бактериологическое обследование для выявления инфекционных болезней или бациллоносительства, поскольку могут стать источником массового заражения; 3) дети, подростки, учащиеся ПТУ и средних специальных учебных заведений, студенты очной формы обучения.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских осмотров Предварительные медицинские осмотры позволяют определить соответствие состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявить заболевания, которые могут обостриться и прогрессировать в условиях работы с неблагоприятными факторами профессионального характера или в процессе учебы. Периодические медицинские осмотры проводят для выявления ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний, этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с неблагоприятными факторами, связанными с профессиональной деятельностью, представляет опасность для здоровья. Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления ряда заболеваний (туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней органов кровообращения, дыхания, гинекологических заболеваний и др.) при одномоментных осмотрах в организованных коллективах или при осмотре всех лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебно- профилактические учреждения (ЛПУ).

Результаты медицинских осмотров фиксируются в: 1) «Карте подлежащего периодическому осмотру» (ф. 046/у) для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры; 2) «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у); 3) «Истории развития ребенка» (ф. 112/у); 4) «Медицинской карте ребенка» (ф. 026/у) для школ, школ-интернатов, детских домов, детских садов, яслей-садов; 5) «Медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения» (ф /у); 6) «Карте учета диспансеризации» (ф. 131/у) для всех лиц, проживающих, учащихся, посещающих детские дошкольные учреждения в районе деятельности поликлиники, работающих на предприятиях и проходящих ежегодные медицинские осмотры; 7) «Карте профилактически осмотренного с целью выявления» (ф. 047/у) – служит для регистрации целевых осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний. Карта не заполняется на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, так как целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в ф. 046/у; 8) «Списке лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), который заполняется вместо ф. 047/у в небольших лечебно- профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Методика изучения заболеваемости по данным о причинах смерти Заболеваемость по данным о причинах смерти – частота случаев заболеваний, выявленных среди умерших и послуживших причиной смерти Единицей наблюдения при изучении этого вида заболеваемости является каждый случай смерти в данном году. Учетными документами являются: «Медицинское свидетельство о смерти» ф. 106/у-08 и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» ф.106/у-08. При учете заболеваемости населения по данным о причинах смерти выявляются наиболее тяжелые заболевания, закончившиеся летальным исходом. Изучение причин смерти позволяет установить не только характер и тяжесть заболевания, но также недостатки в организации медицинской помощи населению.

Общие положения регистрации заболеваний Правила учета заболеваний (методические рекомендации для медицинских статистиков и практикующих врачей) И.В. Виблая, Л.Я. Вдовина, Е.А.Федосова 1. Учету подлежит каждый случай заболевания по поводу которого пациент обращается в ЛПУ в течение года. 2. Регистрация заболеваний производится: в медицинской амбулаторной карте (текущая запись и в лист уточненных диагнозов) и персонифицированной базе данных АСУ «Поликлиника». 3. При регистрации заболеваний необходимо отличать первичность и характер заболевания. 4. Первичность заболевания дифференцируется так: 1 – «впервые выявленное заболевание»; 2 – «ранее известное заболевание. 5. По характеру заболевание может быть «острое» или «хроническое».Характер заболевания отражается в «Листе уточненных диагнозов»

Общие положения регистрации заболеваний (продолжение) 6. «Впервые выявленное заболевание» может быть как острым, так и хроническим. 7. «Ранее известное заболевание » может быть только хроническим. 8. Для острых заболеваний (например, грипп, травма, ангина и т.п.) каждое повторное заболевание является новым случаем. 9. Хронические заболевания (гипертония, язвенная болезнь и др.) рассматриваются как один случай, независимо от повторных обращений в ЛПУ в течение года. 10. Первичным обращением принято считать: для острых заболеваний - каждое обращение по данному заболеванию, для хронических заболеваний – первое обращение по поводу данного заболевания в текущем году.

Правила регистрации острых заболеваний и травм 1. Острые заболевания или травмы могут возникать несколько раз в году. 2. Учету подлежит каждый новый случай острого заболевания и травмы – диагноз уточняется признаком первичности 1 - впервые выявленное заболевание». 3. Возникновение нового случая острого заболевания может быть зарегистрировано только после выздоровления от предыдущего. 4. Для исключения гиперучета случаев регистрации острых заболеваний необходимо ориентироваться на период времени, в течение которого (после выздоровления от предыдущего заболевания) маловероятно возникновение нового случая с этим же диагнозом (скорее речь идет о продолжении недолеченного случая).

Период времени, в течение которого не регистрируется новое острое заболевание по классу болезней органов дыхания с однозначным кодом МКБ (до подрубрики) Наименование групп заболеваний Коды МКБ Период малой вероятности нового возникновения этого же заболевания (после выздоровления от предыдущего заболевания) Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей J00 - J дня Грипп J10 - J день Пневмония J12 - J день Др.острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей J20 - J день Др.болезни верхних дыхательных путей J39 - J дней Астматический статус J46 10 дней Пневмоторакс. Другие поражения плевры J93 - J день Респираторные нарушения после мед.процедур, не классифицированные в других рубриках J95 - J день Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках. J96 - J день Другие респираторные нарушения J98 - J день

Правила регистрации хронических заболеваний 1. Хроническое заболевание возникает один раз в жизни. 2. В первый год выявления хроническое заболевание регистрируется с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание». 3. В следующие годы хроническое заболевание регистрируется ежегодно при первом получении врачебной помощи по этому поводу - с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание». 4. Таким образом, факт регистрации хронического заболевания в течение года может быть только один: либо с признаком первичности 1 - «впервые выявленное заболевание», либо 2 – «ранее известное заболевание».

Правила регистрации хронических заболеваний (продолжение) Гиперучетом (двойным учетом) хронических заболеваний считается: если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание», затем с признаком первичности 2 - «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание», затем с признаком первичности 2 - «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание», затем с признаком первичности заболевания 1 - «впервые выявленное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано сначала с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание», затем с признаком первичности заболевания 1 - «впервые выявленное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 2 – «ранее известное заболевание»; если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание». если в течение года одно и то же заболевание зарегистрировано 2 раза с признаком первичности 1 – «впервые выявленное заболевание».

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ МБУ ЗОТ «КМИАЦ» Тел @ivcgzo.nkz.ru