Кесарево сечение. Виды разрезов при кесаревом сечении. Плюсы и минусы кесарева сечения, основные вопросы о его проведении и восстановление после операции

Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:

А) кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).

Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.

В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

2) Вскрытие нижнего сегмента матки:

а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.

Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

В) определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

3) Извлечение плода и последа :

А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

Б) пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке.

В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина

Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой.

Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

4) Заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :

а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации.

В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо

Г) на брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.

Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку

Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.

Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.

Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.

· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.

· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.

· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.

Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.

· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.

При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.

Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря

При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.

Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.

Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.

Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).

Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.

Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.

· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

Даже при самом твердом настрое беременной родить самостоятельно, иногда обстоятельства складываются так, что помочь родоразрешению может только экстренное кесарево сечение.

Показания к хирургическому вмешательству нередко возникают при начавшихся родах, даже если беременность протекала благополучно и осложнения не предвиделись.

Что такое операция кесарево сечение

Хотя понятие кесарева кажется всем известным, не все женщины сталкиваются с таким методом родовспоможения, и что такое экстренное кесарево сечение, не знают.

— это самая применяемая полостная операция среди женщин, помогающая появиться на свет младенцу при нарушении нормального процесса, связанного с болезнями и патологическими особенности матери и ребенка.

Экстренное кесарево отличается спонтанностью операции, которую проводят по жизненно важным показаниям.

Причины роста числа операций

Кесарево сечение позволяет избежать не просто проблем со здоровьем, основной его задачей является сохранение жизни роженицы и плода.

В последнее время отмечается рост подобных операций. В Европе третья часть родов происходит при помощи кесарева сечения.

Акушеры связывают такой рост с вполне объективными причинами:

1. Возраст первородящих — женщины, рожающие впервые, стремительно стареют. Все чаще первые роды приходятся на возраст за 30 лет. Такие роженицы приобретают множество гинекологических и соматических заболеваний. Это осложняет течение беременности и родов. Беременности часто прерываются, сопровождаются , развития ребенка, его гипоксией. В родах происходит плодной оболочки, наблюдаются в естественном ходе родов, слабая родовая деятельность, незрелость , прочие патологии.
2. Частота таких заболевания, как порок сердца, ожирение, патологии , с каждым годом возрастает. Хронические болезни не способствуют здоровым родам, течение беременности, ухудшают развитие плода.
3. Физиологические причины — роженицы, аномальное предлежание плода и , выпадение пуповины прежде рождения малыша.
4. Причисление к абсолютным показаниям тех, которые ранее классифицировались, как относительные.

Виды кесарева сечения

Виды хирургического родоразрешения классифицируют по месту разреза, технике и срочности проведения.

По технике выполнения различают виды кесарева:

1. Абдоминальный — употребляется чаще остальных. Операцию проводят под наркозом, продолжительность ее 10-15 минут. Разрез выполняют поперечный над лобком или продольный от пупка до лобка. После этого рассекают матку в нижнем сегменте. Плодный пузырь разрывают, извлекают ребенка и послед, зашивают разрез.
2. Влагалищный вид используют при аборте во втором триместре беременности. Выполняется крайне редко — при , рубцевании на шейке матки, тяжелых заболеваниях беременной. Проводят двумя методами. Первый, более щадящий, заключается в рассечении матки по передней стенке. При этом шейка матки и внутренние органы не затрагиваются. происходит в краткие сроки. При втором способе разрез выполняют по стенкам влагалища и матки. Операция очень травматична, период восстановления продолжительный и сопровождается послеоперационными осложнениями.

По отношению к брюшине бывают следующие виды кесарева сечения:

• корпоральное — разрез проводят по срединной линии с рассечением тела матки;
• истмико-корпоральное — рассекают брюшную полость от пупка до лобка, матка при этом рассекается по срединной линии в нижнем сегменте и по телу;
• разрез проводят в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря или без нее.

По срокам проведения:

• планируемая по показаниям;
• экстренная, которую проводят для спасения жизни роженицы и младенца.

Показания для плановой операции

Кесарят по относительным и абсолютным показаниям. Точного подразделения нет, все зависит от женщины, ее состояния здоровья.

Перечень показаний к плановой операции, которые выявлены во время беременности:

• родовые пути, препятствующие прохождению их ребенком — узкий таз, переломы или врожденные патологии костей таза, опухолевые новообразования внутренних органов, расположенных в малом тазу;
• трансплантация почки;
• полное предлежание плаценты;
• рубцы на матке, шейке матки, рубцовые сужения;
• тазовое предлежание плода;
• пластические операции, проводимые на половых органах, разрывы промежности;
• смерть ребенка в предыдущих родах или родовая травма, приведшая к инвалидности;
• многоплодная беременность с тазовым предлежанием первого плода;
• гестоз и эклампсия в тяжелой форме;
• задержка роста плода.

Показания для экстренной операции

Операционное вмешательство проводят в случае осложнений родов или беременности, которые возникли в последний момент.

Показания для экстренного кесарева сечения:

• предлежание плаценты;
• открывшееся кровотечение;
• досрочная отслойка плаценты при нормальном ее расположении;
• разрыв матки по рубцу, его угроза;
• острое кислородное голодание плода;
• предсмертное состояние или смерть роженицы;
• не гинекологические заболевания, приведшие к внезапному ухудшению здоровья беременной;
• слабость родовой деятельности;
• ножное предлежание младенца;
• разрыв матки;
• выпадение пуповины в родах.

Этапы кесарева сечения

Операция совершается в несколько этапов:

• вскрытие брюшины;
• рассечение матки;
• рождение ребенка;
• рождение последа;
• накладывание швов на матку;
• проверка и туалет;
• зашивание разреза брюшной полости;
• обработка антисептиками, накладывание на швы антисептической наклейки.

Околоплодные воды при кесаревом сечении отсасывает хирург перед извлечением ребенка, или они отходят самостоятельно.

Осложнения при кесаревом сечении

Женщины, упорствующие в своем желании родить самостоятельно, не знают, чем опасно экстренное кесарево сечение.

Опасность состоит в самой срочности проведения операции. При планировании кесарева врачи и женщина имеют время на подготовку — гинеколог обследует беременную и плод на предмет возможных осложнений.

Последствия экстренного кесарева сечения более тяжелы, чем при плановой операции — затрудняется выбор наркоза, тяжелее проходит послеоперационный период, чаще диагностируется парез кишечника, повышается риск образования спаек.

Интраоперационные

Осложнения, возникающие во время проведения операции:

• внезапные кровотечения;
• осложнения со стороны наркоза — внезапная аллергическая реакция;
• трудности с извлечением ребенка;
• ранение внутренних органов.

Послеоперационные

• поражение спинного мозга при неправильно проведенной ;
• , спровоцированная кровопотерей;
• развитие гнойно-септических осложнений;
• болезненность швов;
• развитие спаечных процессов;
• затруднения, связанные с грудным вскармливанием, нарушение выработки молока;
• последующие беременности должны планироваться, нельзя беременеть в течение двух лет после кесарева;
• большая вероятность, что следующие роды будут проведены с помощью кесарева сечения;
• запрет на активную физическую деятельность в течение 6 месяцев.

Видео: экстренное кесарево сечение показания

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России 13% детей рождаются путем кесарева сечения, с каждым годом эта цифра растет. Сейчас роды с хирургическим вмешательством проводят не только по медицинским показаниям - некоторые женщины сами выбирают такой способ родоразрешения. Что происходит с организмом во время кесарева сечения? Будет ли больно? Какие показания к операции? Как подготовиться к кесареву сечению? В чем преимущество данного метода родоразрешения перед естественными родами? Какие недостатки у кесарева сечения? Сколько длится реабилитация после таких родов?

В каких случаях требуется проведение операции?

Кесарево сечение проводят планово или срочно. Плановое кесарево сечение назначается по показаниям или по желанию беременной. Однако без медицинских показаний перинатальные центры и родильные дома отказываются проводить кесарево, поэтому многие россиянки уезжают делать операцию в Беларуси.

Решение о проведении срочного КС принимают уже во время родов, если женщина не может самостоятельно родить или возникают осложнения, требующие оперативного вмешательства (гипоксия плода, отслоение плаценты). Подготовка к кесареву сечению, если оно экстренное, не проводится.

Основания для операции бывают абсолютные и относительные. К абсолютным специалисты относят:

• Узкий таз роженицы. Если кости таза недостаточно широкие, голова ребенка не сможет пройти через родовые пути.
• Патологии в строении тазовых костей.
• Опухоль яичников.
• Миома матки.
• Острый гестоз.
• Слабая родовая деятельность.
• Раннее отслоение плаценты.
• Рубцы и швы на матке. Во время родов еще не зажившие раны могут разойтись, что приведет к разрыву тканей мышечного органа.

При наличии относительных показаний у роженицы есть возможность родить самостоятельно, однако естественные роды могут навредить ее здоровью. В этом случае врачам необходимо предусмотреть все риски, перед тем как назначать плановое кесарево. Относительные показания к кесареву следующие:

• Проблемы со зрением у беременной. Когда женщина тужится, нагрузка на глаза увеличивается. По этой же причине не рекомендуется рожать самостоятельно, если роженица перенесла операцию на глазах менее, чем за год до даты родов.
• Болезни почек.
• Дисфункции нервной системы.
• Онкология.
• Болезни сердечно-сосудистой системы.
• Инфекции, передающиеся половым путем, у матери.
• Повторные роды, при условии если первые были с осложнениями.

Есть ли противопоказания?

Противопоказаний, при которых операция кесарево сечение не может быть проведена ни при каких обстоятельствах, нет. Если жизнь женщины под угрозой, кесарево назначают в любом случае. Все противопоказания в основном связаны с риском начала гнойно-септического процесса после родов. Отказать в кесаревом сечении могут, если пациентка перенесла воспалительные заболевания органов малого таза и нижнего отдела половых органов и велика вероятность инфицирования плода.

К факторам, которые могут быть причиной развития осложнений, связанных с воспалительным процессом, относятся:

• роды продолжительностью более суток;
• острая форма хронических заболеваний - ОРВИ, грипп, пиелонефрит и др.;
• длительный период от излития околоплодных вод до рождения ребенка (более 12 часов);
• более 5 обследований влагалища за роды;
• родоразрешение раньше 33-й недели беременности;
• смерть плода внутри утробы матери.

Техника проведения

При родах с хирургическим вмешательством хирург разрезает переднюю брюшную стенку над лобком, затем стенку матки. Где и как сделают разрез, зависит от квалификации врача и типа операции. Существует три техники: классическая, истмикокорпоральная и по Пфанненштилю.

Техника корпорального (классического) кесарева сечения

Корпоральное кесарево сечение назначают только при наличии следующих показаний:

• спаечная болезнь;
• варикоз;
• удаление матки после окончания родов;
• истонченные или видоизмененные рубцы на матке;
• недоношенность плода (до 33-х недель);
• сиамские близнецы;
• есть угроза жизни женщины при возможности сохранить плод;
• расположение плода под углом 90 градусов по отношению к вертикальной оси тела.

По классическому методу доступ к ребенку получают с помощью нижнесрединной лапаротомии. Надрез делают вдоль матки, точно посередине. Полость матки разрезают очень быстро - если резать медленно, роженица может потерять много крови. Плодный пузырь вскрывают скальпелем или вручную, затем из него извлекают плод и пережимают пуповину. Чтобы ускорить процесс, женщине вводят окситоцин внутривенно или внутримышечно. Для предупреждения гнойно-воспалительных процессов делают инъекцию антибиотиков.

Донное кесарево сечение - это разновидность корпорального. При этом виде кесарева сечения доступ к плоду обеспечивается через дно матки.

Швы накладывают, отступая от края разреза 1 см. Каждый слой матки сшивают отдельно. Сразу после наложения швов проводят повторный осмотр органов брюшной полости и зашивают живот.

Разновидность ККС - истмикокорпоральное сечение

Истмикокорпоральное кесарево сечение отличается от классического тем, что акушер разрезает складку брюшины и отодвигает мочевой пузырь вниз. После истмикокорпорального кесарева на коже чуть выше мочевого пузыря остается рубец длиной 12 см. В остальном процедура полностью аналогична корпоральному кесареву.

Операция по Пфанненштилю

По методике Пфанненштиля брюшную стенку разрезают по надлобковой линии на 3 см выше лонного сочленения (соединение тазовых костей над входом во влагалище). Этот метод используют чаще, чем классический, так как после него реже бывают осложнения и короче период восстановления. Шов при таком подходе менее заметен, чем при классическом.

Подготовка роженицы в роддоме

Перед кесаревым сечением, если оно было запланировано, женщина проходит полное обследование в роддоме. Рожениц осматривают терапевт и отоларинголог. Также от беременных требуются электрокардиограмма и УЗИ. Заболевания, которые стали показаниями к КС, необходимо по возможности вылечить. Сюда относятся и состояния, сопутствующие показаниям, например, анемия. Дефицит железа при беременности часто сопровождается недостатком белка, поэтому анемию лечат препаратами, содержащими белковые соединения. Обязательно проверяют свертываемость крови.

Накануне дня родов анестезиолог обследует беременную и подбирает наиболее безопасный для нее способ обезболивания. Благодаря предварительной подготовке риски при плановом КС намного ниже, чем при экстренном.

Виды анестезии

Рассматриваемый способ родов подразумевает хирургическое вмешательство, поэтому родоразрешение не может проходить без обезболивания. Виды анестезии, используемые при кесаревом сечении, отличаются механизмом действия и местом инъекции - анальгетик могут вводить в вену (общий наркоз) или в спинной мозг (эпидуральная и спинальная анестезия).

Эпидуральный наркоз

Перед кесаревым катетер ставят в поясничный отдел позвоночника, где располагаются спинномозговые нервы. В результате болевые ощущения в области таза притупляются, хотя роженица остается в сознании, а значит, может следить за ходом операции. Такой способ обезболивания подходит женщинам с бронхиальной астмой и проблемами с сердцем. Эпидуральный наркоз противопоказан при нарушении свертываемости крови, аллергии на анестетик и искривлении позвоночника.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия - разновидность эпидуральной, при которой препарат вводится в спинномозговую оболочку. Иглу, более тонкую, чем при эпидуральной анестезии, вводят между 2-м и 3-м или 3-м и 4-м позвонками, чтобы не повредить костный мозг. Для спинального наркоза требуется меньшее количество анестетика, к тому же вероятность осложнений невысокая благодаря точному введению иглы, и эффект наступает быстро. Однако действует анестезия недолго - не более двух часов с момента введения.

Общий наркоз

Общий наркоз при кесаревом сечении в настоящее время применяют редко из-за возможных последствий в виде патологий ЦНС у новорожденного и риска гипоксии. Анестетик вводят женщине внутривенно, после чего она засыпает, ей в трахею вставляют кислородную трубку. Общий наркоз показан при ожирении, предлежании плода, экстренном КС или если у роженицы были операции на позвоночнике.

Последовательность проведения

Операция проходит поэтапно. Порядок проведения следующий:

1. Пациентке разрезают стенку брюшины. Эта процедура называется лапаротомией. Разные виды кесарева сечения предполагают разные подходы к лапаротомии. При нижнесрединной лапаротомии разрез делают на 4 см ниже пупка по белой линии живота и заканчивают немного выше лобка. Разрез по Пфанненштилю проводят по надлобковой кожной складке, его длина - около 15 см. Как делают лапаротомию по методу Джоэл-Кохена? Сначала делается поверхностный поперечный надрез на 2,5-3 см ниже самой высокой точки тазовых костей. Затем разрез углубляют до подкожного жира, рассекают белую линию живота и разводят мышцы живота в стороны. Последний метод быстрее, потеря крови меньше, чем при проведении лапаротомии по Пфанненштилю, но шрам от надреза выглядит менее эстетично.
2. Женщине разрезают матку, чтобы обеспечить доступ к плоду. По классической технике надрез делают по средней линии передней стенки матки, от одного маточного угла к другому или на дне матки (донное КС). Иногда разрезают низ матки - место перехода тела репродуктивного органа в шейку.
3. Плод извлекают наружу. Если ребенок лежит головой вверх, его вытаскивают за ногу или за паховый сгиб; если поперек - за голень. Затем пуповину пережимают, а послед удаляют вручную.
4. Хирурги зашивают матку. На разрез накладывают один (мышечно-мышечный) или два (мышечно-мышечный и слизисто-мышечный) ряда швов.
5. В конце брюшную стенку ушивают в два этапа. Апоневроз зашивают непрерывным швом. Кожу ушивают косметическим швом или металлическими пластинами.

Ниже можно ознакомиться с видео по проведению операции.

Период восстановления

Первые 24 часа после КС женщина лежит в реанимационном отделении под капельницами. На вторые сутки роженицу переводят в палату. С этого времени ей разрешают вставать, передвигаться, самостоятельно готовить и употреблять пищу. На 3-й день женщине можно садиться.

В течение суток после операции роженица может пить только воду. Со второго дня в рацион можно вводить продукты, которые не вызывают запор. Список таких продуктов можно спросить у врача.

Менструальный цикл у женщин восстанавливается дольше. Если мать не будет кормить ребенка грудью, менструация вернется примерно через 3 месяца. В противном случае на восстановление цикла может уйти около полугода. Первые 1,5-2 месяца могут выделяться лохии - смесь остатков плаценты, сукровицы, частей слизистой оболочки и крови.

Шов необходимо обрабатывать антисептиками и регулярно менять повязку. Мыться нужно так, чтобы не намочить место рубца на коже. К этому лучше заранее подготовиться и потренироваться дома. Ходить в бассейн и тем более купаться в водоемах нельзя - можно занести инфекцию. Пока шов затягивается (на это требуется 3-4 недели), живот может болеть.

К сожалению, не во всех случаях беременность заканчивается физиологическими родами. Существует ряд причин, по которым естественные роды представляют серьезную угрозу здоровью и даже жизни как плода, так и самой роженицы. В таких случаях специалисты назначают женщине кесарево сечение. Поговорим о том, что это такое, в каких случаях оно является единственным возможным способом рождения ребенка, а когда противопоказано, какие виды бывают, какая анестезия применяется и т.д.

Что такое кесарево сечение

Кесаревым сечение называют метод родоразрешения, при котором ребенок извлекается из тела матери через надрез на стенке матки. Это полостная операция, в ходе которой врач при помощи специального медицинского инструментария делает надрез брюшной стенки, затем - надрез на маточной стенке, и после этого достает ребенка на свет. История кесарева сечения уходит в далекое прошлое. Говорят, что первым таким образом на свет появился сам Цезарь... Пару веков назад эта операция проводилась только лишь умершим женщинам с целью сохранения жизни ребенка. Чуть позднее кесарево стало применяться и у женщин, которые в ходе естественных родов столкнулись с какими-либо осложнениями, которые препятствовали благополучному рождению ребенка. Но если учесть, что тогда об антибактериальных препаратах и антисептических средствах люди понятия не имели, то становится очевидным тот факт, что кесарево в те времена в абсолютном большинстве случаев приводило к смерти роженицы. Сегодня, когда медицина развилась настолько, что вполне способна вылечить самые разные болезни и проводить самые сложные операции, кесарево сечение перестало быть опасным оперативным вмешательством. Более того, сегодня оно становится все более популярным. По статистике, больше 15-ти % всех беременностей заканчиваются не физиологическими родами. Это можно связать с тем, что многие женщины делают выбор в пользу кесарева, ложно считая, что эта операция окажется менее болезненной, чем роды естественным путем . Это неправильно. Природой женщине дана возможность производить на свет потомство только одним путем, и если естественные роды не запрещены акушером, то следует отдавать предпочтение им.

Кесарево сечение: показания

Любая медицинская манипуляция проводится при наличии показаний к ней. А уж полостная операция, которой и является кесарево сечение, тем более. Медиками принято делить показания к проведению этой операции на два типа:

Абсолютные.

Относительные.

Рассмотрим более подробно каждый из этих двух типов.

Абсолютные показания к кесареву сечению

К абсолютным (витальным) показаниям относят такие состояние (как женщины, так и плода), при которых ведение родов естественным путем полностью исключается. К абсолютным показания к кесареву сечению относят:

Анатомическое сужение таза до 2-4 степеней. При данной патологии плод не сможет безопасно пройти через родовые пути матери. Это показание всегда приводит к плановой операции, потому что на протяжении всего периода вынашивания беременной проводят замеры таза, а ультразвуковая диагностика устанавливает размеры головки плода - самой объемной части тела. Если головка плода оказывается больше, чем возможно для безопасных родов, то врач назначает кесарево сечение.

Разрыв матки (как угрожающий, так и начавшийся). Разрыв стенки матки в большинстве случаев происходит по двум причинам: вторая беременность после кесарева, которая наступила раньше, чем спустя два года после операции, и полостные вмешательства, в результате которых на маточной стенке сформировался неполноценный рубец.

Эклампсия беременной. Это состояние еще называют поздним токсикозом или гестозом беременных. Крайне опасное состояние, при котором у женщины повышается артериальное давление до критических отметок, а лабораторные исследования обнаруживают в моче белок.

Предлежание плаценты. В норме плацента крепится либо к передней стенке матки, либо к задней, что встречается гораздо чаще. Если же плацента прикрепилась неправильно, то рождение ребенка естественным путем оказывается невозможным, потому что плацента будет перекрывать родовые пути.

Отслойка плаценты. При нормальных обстоятельствах отслойка плаценты начинается уже после того, как ребенок родился, в последнем этапе родов. В некоторых случаях отслойка происходит раньше, чем это должно было случиться. В таких случаях назначается экстренная операция. Заподозрить эту патологию можно по наличию влагалищных выделений коричневого цвета.

Ярко выраженная варикозная болезнь вен роженицы. В ходе естественных родов состояние вен будет страдать, что в итоге может привести к их тромбозу.

Наличие образований, которые закрывают родовые пути. Сюда относятся миоматозные узлы больших размеров, кисты яичников и прочие.

Деформация костных тканей костей таза вследствие механических повреждений или какого-либо заболевания.

Серьезные почечная и/или печеночная недостаточности.

Наличие у роженицы тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечные пороки .

Неправильное устойчивое положение плода в полости матки. К концу беременности плод занимает свою окончательную позицию. В норме ребенок лежит головкой вниз, а лицом "смотрит" маме в живот. Но когда плод занял поперечную позицию, оказался в полном или ножном ягодичном предлежании, или же повернулся лицом "наружу", то врач назначает кесарево.

Внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Относительные показания к кесареву сечению

К относительным показаниям к проведению кесарева относят такие случаи, когда существует риск того, что физиологические роды окажут негативное воздействие на состояние здоровья матери и/или ребенка. Есть общепринятый список относительных показаний, однако в любом случае выбор в пользу естественных родов или кесарева остается за узким специалистом.

Относительными показаниями могут быть:

Сужение таза 1-2-ой степеней.

Беременность, срок которой составляет более 42-ух недель при условии отсутствия начала родовой деятельности и незрелой шейке матки.

Вес плода более 4.3 кг.

Наличие хронических заболеваний у роженицы.

Герпетическая инфекция. Кесарево поможет предотвратить заражение ребенка.

Заболевания глаз. Например, миопия с серьезным повреждением глазного дна.

Первые роды в 30 лет и старше.

Бесплодие в анамнезе.

Многоплодие.

Эко беременность.

Заключение о целесообразности проведения кесарева ставит тот специалист, который обследовал беременную и сделал выводы о состоянии ее организма, изучил анамнез и оценил соотношение риска/пользы физиологического родоразрешения.

Противопоказания к кесареву сечению

Также, как и многие виды полостных оперативных вмешательств, операция кесарево сечение имеет и свои противопоказания, к которым относятся:

Умерший в полости матки плод.

Пороки в развитии плода, которые оказываются несовместимыми с жизнью.

Тяжелые заболевания роженицы инфекционного характера(кольпит, эндоцервицит, эндометрит и хориоамнионит в родах).

Если плод вошел головкой в родовые пути.

Проведение плодоподготавливающих операций (насечки шейки матки, метрейриз, кожно-головные щипцы по Иванову).

После неудачных попыток оперативного родоразрешения (извлечение за тазовый конец, вакуум-экстракция, акушерские щипцы).

Если присутствуют абсолютные показания к кесареву сечению, даже при наличии противопоказаний к операции, врачам приходится оперировать беременную женщину.

Плановая и экстренная операции кесарево сечения

Операцию разделяют на два типа: кесарево сечение плановое и кесарево сечение экстренное.

При плановой операции показания к ее проведению определяются еще в ходе вынашивания ребенка. Решение о том, что женщина будет рожать не самостоятельно, принимается на основе различных исследований, в которые входят различные лабораторные анализы, ультразвуковая диагностика, а также консультации узких специалистов, чаще всего - офтальмолога, хирурга, эндокринолога, флеболога, гематолога или других врачей, которые занимаются теми заболеваниями и проблемами со здоровьем, которые были диагностированы у беременной.

В экстренном порядке кесарево проводится в тех случаях, когда в ходе беременности (на поздних сроках) возникли такие состояния плода или женщины, при которых возникла угроза их здоровью и/или жизни. А также экстренное кесарево сечение может быть проведено в процессе родов при следующих условиях:

Отсутствие эффекта от родостимуляции в ближайшие 2-4 часа при несвоевременном излитии околоплодных вод и слабости родовой деятельности;

Внутриутробной гипоксии плода в родах.

Анестезия при кесаревом сечении

Времена, когда операции проводились без наркоза, давно прошли. Сегодня медицина предлагает большой выбор анестезирующих препаратов и видов анестезии. При проведении кесарева сечения применяются следующие виды обезболивания:

Общее обезболивание (внутривенный, эндотрахеальный и масочный наркоз)

Региональный вид: эпидуральная и спинальная анестезия.

Местное обезболивание новокаином.

Общее обезболивание при кесаревом сечении

Общим типом является классический наркоз. То есть человек погружается в глубокий сон и ничего не чувствует. Сегодня такой метод обезболивания родов практически не применяется, но в некоторых случаях он все же остается единственным возможным вариантом. Например, при экстренном кесаревом, когда медлить нельзя ни минуты, а также если есть противопоказания к применению регионального обезболивания.

Эпидуральная и спинальная анестезия при кесарево сечение

К региональной анестезии относятся эпидуральное и спинальное обезболивание. Оба вида анестезии похожи между собой по механизму воздействия на организм: происходит потеря чувствительности только определенной части тела, при этом сознание роженицы остается ясным. Региональный тип анестезии осуществляется посредством введения иглы в нижнюю часть позвоночника. Если сравнивать последствия общего наркоза и региональной анестезии на организм женщины, то явное преимущество будет у последней. Хотя бы потому что период восстановления после ее применения будет намного короче, чем при общем наркозе. Плюс мама постоянно находится в сознании и имеет возможность сразу после извлечения ребенка из полости матки посмотреть на него.

Отличие эпидуральной и спинальной анестезии

Во время спинальной анестезии анестетик вводится в спинальное пространство, что приводит к блокаде близлежащего участка спинного мозга. При эпидуральной анестезии анестетик вводится в эпидуральное пространство, и приводит к блокаде нервов выходящих из спинного мозга. Отсюда время наступления обезболивающего эффекта при спинальной анестезии наступает через 5-10 минут, а при эпидуральном обезболивании – через 20-30 минут. Поэтому при экстренном кесаревом сечении применяют спинальное обезболивание. Оба вида анестезии приводят к понижению артериального давления, при этом после спинальной анестезии это происходит резко, а при эпидуральной постепенно и менее выражено. Побочные эффекты могут развиться от обоих видов анестезии.

Местное обезболивание при кесаревом сечении с отсутствием обездвиживания

Местное обезболивание проводится методом послойного введения раствора новокаина с последующим рассечением брюшной стенки, подкожной клетчатки, мышцы брюшной стенки, апоневроз, париетальной брюшины, пузырно-маточную складку брюшины и матки. Женщина находится в сознание, не происходит обездвиживание (пациентка чувствует ноги), не побочных эффектов как от других видов анестезии. При проведение операции женщина должна быть эмоционально и психически здорова.

Дополнительно женщине может подаваться закись азота с кислородом. Применяется редко в условиях современных лечебных заведений, отдается предпочтение эпидуральной или спинальной анестезии.

Подготовка к кесареву сечению

При плановом кесаревом сечении у беременной более тщательно санируют очаги хронической инфекции и проводят обязательное бактериологическое обследование на 36-37 неделе беременности.

В стационаре накануне операции беременной дают легкий обед (жидкий суп или бульон с белым хлебом, кашу), на ужин только сладкий чай. Вечером ставят очистительную клизму, затем ее повторяют утром за 2-3 часа до операции. Вечером накануне операции принимают снотворное - фенобарбитал и антигистаминный препарат. Перед операцией следует санировать зону половых органов раствором хлоргексидина.

Если требуется экстренное кесарево сечение, то перед операцией производят промывание желудка через зонд и проводят очистительную клизму. Беременной дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия для предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед анестезией проводят премедикацию и проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Непосредственно перед началом операции нужно прослушать сердцебиение плода, определить местоположение предлежащей части - если головка войдет в родовые пути, то кесарево сечение становится нецелесообразным.

Кесарево сечение: ход операции

Когда анестезия начнет действовать, врач приступит непосредственно к самой операции. Поверхность брюшной стенки обрабатывается специальным антисептическим средством, после чего специалист делает два надреза. Первый надрез - это рассечение брюшной стенки (эпидермиса, подкожной клетчатки, апоневроза и мышц живота). Именно этот надрез, точнее шов на коже, будет всю жизнь напоминать женщине о ее родах. Второй надрез - это уже непосредственно рассечение стенки матки. После того, как стенка матки будет рассечена и врач получит полноценный доступ в ее полость, он с помощью специального аспиратора отсосет из матки все околоплодные воды и после этого извлечет ребенка наружу.

Затем проводится внимательный осмотр тех органов, которые доступны взору врача, достается детское место (плацента) и надрезы по очереди послойно зашиваются. Интересно, что время всей операции составляет не более 15 минут.

Какие виды разрезов бывают при кесаревом сечении

В зависимости от индивидуальной клинической картины роженицы применяют два типа разрезов:

Вертикальный тип (нижнесрединный разрез).

Поперечный тип (разрез по Пфанненштилю и разрез по Джоэлу-Кохену).

Чаще всего применяют разрезы поперечного типа.

Поперечный разрез по Пфанненштилю делается в области чуть выше лобка по надлобковой складке, длиною 15-16 см. Разрез брюшной стенки имеет дугообразную форму с иссечением кожного лоскута. При таком разрезе производят кесарево сечение со вскрытием пузырно-маточной складки.

Поперечный разрез Джоэла-Кохена выполняется на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, длиною до 12 см. Разрез брюшной стенки имеет прямолинейную форму. При таком разрезе кесарево сечение проводится без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка).

Поперечный разрез Джоэла-Кохена имеет преимущество перед разрезом по Пфанненштилю, а именно:

Отсутствует угроза травмирования мочевого пузыря;

Более легкий и быстрый способ выполнения;

Быстрое извлечение плода;

Меньшая кровопотеря;

Менее травматичный;

Меньше болезненных ощущений в послеоперационном периоде;

Меньший риск развития послеоперационных осложнений.

Главный минус разреза Джоэла-Кохена по сравнению с разрезом по Пфанненштилю в том, что с косметической точки зрения он более заметен, и его труднее спрятать под нижнее белье.

Вертикальные разрезы практически не используются, лишь в редких случаях, к которым относят:

Наличие ярко выраженного спаечного процесса в нижней части матки.

Невозможность полноценного доступа врача в нижний маточный сегмент.

Следующая за кесаревым сечением миомэктомия (удаление матки).

Поперечная позиция ребенка в полости матки.

Наличие полного предлежания плаценты, которое переходит в область передней стенки матки.

Живой ребенок у умирающей/умершей роженицы.

Послеоперационный период

Что происходит с матерью после кесарева сечения

Сразу после того, как врач закончит накладывать швы, на нижнюю часть живота женщины кладется грелка со льдом, которая является средством профилактики маточного кровотечения. Холод улучшает маточные сокращения, что необходимо для предотвращения неприятных последствий в будущем. С холодом на животе женщина лежит в родовой палате 2 часа, после чего ее переводят в специальную палату интенсивной терапии, где она пробудет еще сутки. В течение этих суток за роженицей будет наблюдать медицинский персонал: производить контроль артериального давления, оценивать работу мочевого пузыря, проводить замеры пульса, а также наблюдать за влагалищными выделениями.

После проведения операции женщине назначаются обезболивающие препараты и антибиотики, а также утеротонические средства, действие которых направлено на улучшение активности маточных сокращений и уменьшение кровопотери в послеродовом периоде (окситоцин или динопрост). В течение первых 24 часов после кесарева сечения проводят инфузионнотрансфузионную терапию кристаллоидными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера-Лока, а также 5 % глюкоза) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и улучшения реологических свойств крови. Количество введения жидкости зависит от объёма кровопотери и диуреза. Через 8–12 часов после операции по показаниям могут назначить антикоагулянты.

Через 1-2 суток после кесарева сечения с целью профилактики пареза кишечника назначают метоклопрамид и очистительную клизму.

Вставать с постели можно спустя 6 часов после кесарева.

Что происходит с ребенком

Сегодня активно практикуются совместные роды. Сопровождающим может выступать отец ребенка или любой другой близкий человек. Перед тем, как попасть в родильное отделение, он должен будет пройти флюорографию и посетить терапевта. Сразу после извлечения из полости матки ребенок не отдается матери, как это бывает при естественных родах. Вначале перерезается пуповина, потом его осматривает неонатолог (специалист по новорожденным детям), носовые проходы очищаются от слизи, ребенку измеряют рос и взвешивают. После всего этого он передается отцу или другому сопровождающему роженицу лицу, который будет ухаживать за ним в течение минимум шести часов после операции, до тех пор, пока мама не сможет физически за ним присматривать.

Реабилитация после кесарева сечения

В большинстве случаев реабилитационный период после кесарева не сложнее, чем после физиологических родов.

Диета после кесарево сечения

После операции в течение суток нельзя есть ничего жирного, жареного, копченого, соленого. Первые 12 часов вообще рекомендуется воздержаться от еды. После можно есть каши на воде, бульоны без жира, вареные индейку, говядину или курицу. На третий день можно вводить в рацион и другие блюда. Основное - это отказ от тех продуктов, которые раздражающим образом влияют на слизистую желудка. Также важно помнить о том, что некоторые продукты нельзя есть при грудном вскармливании.

Уход за швом после кесарево сечения

Главное после кесарева - это наблюдение за швом. В первые сутки после операции используется асептическая наклейка. Обычно спустя 4-5 дней после операции роженице проводят ультразвуковую диагностику, которая оценивает состояние шва. Если все хорошо, то еще спустя день-два новоиспеченная мать отправляется домой. Дома необходимо будет также следить за швом, не допускать его расхождения. Обычно внешний шов на брюшной стенке накладывается нитями, которые рассасываются сами, поэтому снимать их не нужно. В противном случае швы или скобки снимают в день выписки (на 5-6 день).

Шов нужно обрабатывать специальным средством, которое порекомендует врач, обычно это раствор бриллиантовой зелени или марганцовокислый калий. В течение полугода нельзя заниматься теми видами спорта, которые дают нагрузку на мышцы живота.

Последствия после кесарева сечения

Удивительно, но те беременные, которые без показаний идут на эту операцию, редко задумываются о ее последствиях, в то время как женщины, которые действительно не могут родить самостоятельно, очень переживают. К счастью, медицина сегодня позволяет снизить риск возникновения неприятных последствий операции, но все же некоторые могут себя проявить. Среди распространенных последствий выделяют:

Сбои в работе ЖКТ матери.

Более долгий период восстановления по сравнению с ЕР.

Последующие роды чаще всего проходят путем кесарева сечения.

Боль в области шва может оставаться ощутимой на протяжении полутора месяцев.

Кесарево сечение: осложнения и их лечение

Хотя кесарево сечение с точки зрения хирургии не считается слишком серьезной и сложной операцией, все же иногда у роженицы могут возникнуть некоторые осложнения. Осложнения принято делить на три типа:

Осложнения внутренних органов.

Осложнения швов (как внешнего, так и внутреннего).

Осложнения, которые наступили в результате применения анестезии.

Осложнениям со стороны внутренних органов

К осложнениям со стороны внутренних органов относят большую кровопотерю, образование спаек, эндометрит и тромбофлебит. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины осложнением является перитонит.

Кровопотеря в родах и послеродовое кровотечение

Большой объем потерянной крови в ходе операции встречается чаще, чем другие осложнения. Разрез мягких тканей приводит к нарушению кровеносных сосудов. Для сравнения: при ЕР роженица теряет примерно 0.25 л крови, в то время как при кесаревом этот объем может увеличиться до 4-ех раз и составить 1 л. Чаще всего сильные кровотечения сопровождаются патологиями плаценты.

Как лечить

Такой объем потерянной крови организм не сможет возместить самостоятельно. Поэтому в этом случае в первые часы после вмешательства роженице вводят специальные препараты кровезамещающего воздействия (вводятся внутривенно, через катетер и капельницу).

Если кровотечение не останавливается, применяют: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, утеротонические средства, инфузионнотрансфузионную терапию с свежезамороженной плазмой. Если эффект от консервативного лечения отсутствует, применяют оперативное вмешательство с целью перевязки внутренней подвздошной артерии или эмболизации маточных артерий.

Образование спаек

Вторым по распространенности осложнением кесарева сечения считается образование спаек. Спайками называют пленки или веревочки, образованные из соединительных тканей. Они соединяют между собой внутренние органы брюшины и являются защитным механизмом организма, который препятствует развитию и распространению воспалительного процесса. В принципе спайки не мешают человеку, но бывает так, что их образовывается слишком много и тогда уже они несколько осложняют функционирование внутренних органов. Образование незначительных спаек сопровождает любое оперативное вмешательство, но они не дают о себе знать какими-либо неприятными симптомами. Но в результате кесарева нередко происходит образование спаек на трубах матки, что в последствие может спровоцировать развитие внематочной беременности.

Как лечить

Единственный метод эффективного лечения спаек - это лапароскопия. Но и после нее также возможно развитие спаечных образований. Поэтому проще предупредить эту проблему.

Профилактикой является специальная гимнастика, а также физиотерапевтические процедуры. Об этом обязательно расскажет врач, проводивший операцию.

Эндометрит

Развитие эндометрита тоже является серьезным осложнением кесарева сечения. Суть патологии заключается в развитии воспалительного процесса непосредственно в самой матке.

Спровоцировать могут попавшие в нее патогенные микробы. Эндометрит проявляется в виде озноба, упадка сил, потери аппетита, повышения температуры тела до 39 градусов, а также болями в нижней области живота и влагалищными выделениями с гнойными примесями. Но может и не проявляться вообще никак. Поэтому даже если молодую мать не беспокоят подобные симптомы, перед выпиской из родильного дома она должна сдать кровь на выявление воспалительных процессов в организме (обычный ОАК).

Как лечить

Лечение эндометрита проводится только антибактериальными препаратами. Сегодня практически всем роженицам, которые прошли через кесарево, сразу после операции для профилактики развития этого заболевания назначаются антибиотики.

Тромбофлебит

Серьезное осложнение, которое может возникнуть после родов - это глубокий венозный тромбофлебит. Тромбы образуются во внутренних венах нижних конечностей, таза или матки. Оторвавшись, они могут с током крови попасть в сердце или легкое, а там закупорить сосуды и остановить поток крови. Это может привести к плачевным последствиям. Симптомы тромбофлебита проявляются повышением температуры тела, ознобом, болью в конечности или животе, учащением пульса, симптомом Щеткина-Блюмберга.

Как лечить

Применяют антикоагулянты, которые вводят внутривенно или в таблетках в зависимости от тяжести состояния.

Перитонит

Серьезное осложнение после кесарева сечения может привести к летальному исходу. Провоцирует развитие перитонита инфицирование брюшной полости в следствие хорионамнионита, эндометрита, воспалительных процессов в придатках, нагноение шва и т.д.

Как лечить

Требуется хирургическое вмешательство, при котором удаляется очаг инфекции (матка и трубы, яичники, как правило, оставляют). Кроме этого требуется антибактериальная, антитоксикационная, противоанемическая терапия, восстановление моторики кишечника и стимуляция иммунитета.

Осложнения со стороны швов

Осложнения швов могут проявить себя как непосредственно после кесарева, так и через какое-то время. Наиболее часто женщины сталкиваются с расхождением швов и их воспалением.

Лечение назначает врач, оно может быть как местным (антисептические мази, крема), так и с применением антибиотиков (в случае, если началось нагноение и распространение воспалительного процесса на соседние ткани). Расхождение внешнего шва устраняется посредством накладывания нового.

Осложнения от применения анестезии

Осложнения от применяемой анестезии встречается у каждой шестой женщины, которая прошла через кесарево. Общий наркоз может вызвать:

Проблемы с сердцем и сосудами у матери.

Повреждения горла в результате введения в него трубки (трахейной).

Подавление нервной, мышечной и дыхательной деятельности у новорожденного.

Аспирацию - проникновение содержимого желудка в органы дыхания роженицы, что чревато тяжелыми последствиями.

Региональная анестезия, как спинальная, так и эпидуральная, часто снижает артериальное давление роженицы до критических отметок. Активность новорожденного может быть несколько угнетена в результате воздействия на его организм анестезирующего препарата. Некоторые женщины отмечают, что после такого обезболивания при кесаревом, у них начинались сильные головные и спинные боли.

Осложнения от применения анестезии требует симптоматическое лечение.

Кесарево сечение: плюсы и минусы

Плюсы для роженицы

Отсутствие боли, которая неизбежна при физиологических родах.

Исключение разреза промежности, что часто применяется при ЕР. Разрез промежности может спровоцировать выпадение матки.

Минусы для роженицы

Длительный период восстановления.

Высокий риск развития воспалительных процессов в организме.

Возможные проблемы с грудным вскармливанием, так как после операции женщине назначают антибиотики, поэтому кормить ребенка первые сутки нельзя.

Возможные осложнения последующих беременностей.

Эстетический минус в виде шва на животе.

Плюсы для новорожденного

Отсутствует риск получения ребенком родовых травм.

Низкая вероятность развития гипоксии, так как при кесаревом ребенок практически никогда не испытывает кислородного голодания.

Минусы для новорожденного

Большая вероятность развития осложнений по части неврологии. Специалисты утверждают, что малыши-кесарята, за счет того, что были лишены возможности пройти родовые пути матери, более уязвимы, чем дети, рожденные естественным путем.

Возможно повышение внутричерепного давления и болей в голове в будущем.

Согласно исследованию американских медиков , высока вероятность развития ожирения во взрослом возрасте по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. По мнению исследователей при кесаревом сечении есть вероятность попадания в кишечник ребенка бактерий, которые с течением времени изменяют скорость обмена веществ в организме, что приводит к появлению чрезмерного чувства голода и перееданию.

Редко, но случается так, что хирург во время надреза на стенке матки может случайно повредить мягкие ткани ребенка.

Грудное вскармливание после кесарева сечения

При использовании регионарной анестезии сразу после операции можно приложить малыша к груди на на 5-10 минут, чтобы стимулировать выработку грудного молока.

Считается, что наладить полноценное естественное вскармливание после кесарева несколько сложнее, чем после физиологических родов. Связано это с тем, что в большинстве случаев роженице для профилактики осложнений прописываются антибактериальные препараты, которые несовместимы с грудным вскармливанием (ГВ). К тому же после операции женщина не всегда в состоянии постоянно находиться рядом с новорожденным и кормить его. Поэтому нередко первые несколько дней ребенка кормят смесями. Большинство детей после смеси неохотно берут грудь и мамы, ввиду своей усталости и общего не совсем нормального самочувствия, сдаются и прекращают попытки наладить ГВ. Но это не всегда оправдано. Имея твердое желание кормить своего ребенка грудью, нужно проявить некоторую настойчивость: не предлагать ребенку смесь даже в том случае, если он наотрез отказывается брать грудь, кормить через боль (которая обязательно будет проявлять себя первое время после начала ГВ). После кесарева полноценное грудное молоко может прийти позже, чем это обычно бывает после естественных родов. Поэтому необходимо первые дни после родов активно кормить ребенка и сцеживаться, таким образом лактация постепенно будет увеличиваться. Рекомендуется горячее питье и теплый душ. Другие рекомендации как увеличить количество грудного молока читайте на нашем сайте.

Женщина редко задумывается о том, как будет выглядеть шрам после операции до того, как родиться ребенок. Вот после рождения роженица уже начинает переживать о том, как некрасиво он выглядит. Стоит сказать, что при плановом кесаревом сечении надрез чаще всего делается поперечным, в самом нижнем сегменте живота. Такой шрам можно спрятать без проблем под нижним бельем. Выглядит он аккуратно, как длинная полоска рубцовой ткани. Экстренное кесарево чаще всего проводится чрез вертикальный надрез на животе, поэтому шрам после него остается заметным и широким. Если вид шрама смущает женщину, то его можно будет в дальнейшем подкорректировать с помощью лазерной шлифовки, микродермабразии, пластического иссечения и химического пилинга. Первые три способа является наиболее эффективными. Пластическое иссечение способно практически полностью убрать шрам, но процедура довольно дорогая и имеет много противопоказаний к проведению.

Как выглядит шрам после кесарева сечения

Шрам от кесарева при горизонтальном разрезе Джоэла-Кохена

Шрам от кесарева при горизонтальном разрезе по Пфанненштилю

Шрам от кесарева при вертикальном разрезе

Беременность после кесарева сечения

Акушеры говорят, что повторная беременность после кесарева не должна быть раньше, чем спустя 2-3 года после операции. Связано это с тем, что на матке должен сформироваться правильный рубец, в противном случае повторная беременность может спровоцировать его расхождение. Именно за 2-3 года шрам рубцуется и можно планировать следующего ребенка. Но перед зачатием важно посетить врача и пройти УЗИ для оценки состояния шва. Особое внимание после операции должно уделяться вопросу контрацепции, так как аборт не менее опасен, чем случившаяся ранняя беременность.

Последующие родоразрешения после кесарева сечения не всегда проводятся операцией, возможны и естественные роды. Все будет зависеть от показаний и противопоказаний к кесареву сечению.